zamówienia (espd) jednolity europejski dokument część i ... · jednolity europejski dokument...

Jednolity europejski dokumentzamówienia (ESPD)Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzieleniezamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotuzamawiającego

Informacje na temat publikacjiW przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszeniedo ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym UniiEuropejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane,pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiegodokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis ESPD. Adrespublikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:Otrzymany numer ogłoszenia2018/S 066-146367Numer ogłoszenia w Dz.U. S:2018/S 066-146367URL Dz.U. SNational Official Journal-W przypadku gdy zaproszenie do ubiegania się o zamówienie nie zostałoopublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej bądź gdy jego publikacjaw Dzienniku Urzędowym nie jest wymagana, wówczas instytucja zamawiającalub podmiot zamawiający musi podać informacje umożliwiające jednoznacznezidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjnyna poziomie krajowym).

Tożsamość zamawiającegoOficjalna nazwa:Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med.Eleonory ReicherPaństwo:Polska

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

-1-

Type of procedureNot specifiedTytuł:Dostawa leków w podziale na zadaniaKrótki opis:Przedmiotem zamówienia jest dostawa leków do Apteki Narodowego InstytutuGeriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w podziale na 2 zadania. Szczegółowyopis przedmiotu zamówienia stanowi Formularz asortymentowo – cenowystanowiący załącznik nr 2 do SIWZ. Zamawiający zastrzega sobie możliwośćdokonywania zmian ilości zamawianego asortymentu w ramach całkowitejwartości zadania. Zamawiający zastrzega sobie prawo rezygnacji z zakupuczęści asortymentu wynikającej z braku zapotrzebowania. Leki stanowiąceprzedmiot zamówienia muszą być dopuszczone do obrotu i stosowania na terenieRzeczypospolitej Polskiej na podstawie wpisu w Urzędowym Wykazie ŚrodkówFarmakologicznych i Materiałów Medycznych. Dostarczany asortyment musi byćnowy i posiadać co najmniej 6 miesięczny okres zdatności do użycia liczony oddnia jego dostarczenia Zamawiającemu. Termin realizacji dostawy 24 godziny oddaty złożenia zamówienia. Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych.Za ofertę równoważną uznaje się lek o takiej samej nazwie międzynarodowej idawce oraz drodze podania. Oznakowanie dostarczonych wyrobów, instrukcjeużytkowania, opis wyrobu, etykiety (oryginalne) muszą być sporządzone w językupolskim.Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lubpodmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):12/PN/2018/BK

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcyNazwa:-Ulica i numer:-Kod pocztowy:-Miejscowość:-

-2-

Państwo:---Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):-E-mail:-Telefon:-Osoba(-y) wyznaczona(-e) do kontaktów:-Numer VAT (jeżeli dotyczy):-Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numeridentyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.-Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnimprzedsiębiorstwem?❍ Tak❍ NieJedynie w przypadku, gdy zamówienie jest zastrzeżone: Czy wykonawcajest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lubczy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnieniachronionego?❍ Tak❍ NieJaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lubdefaworyzowanych?-Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub którychkategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należądani pracownicy.-

W stosownych przypadkach, czy wykonawca jest wpisany do urzędowegowykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważnezaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego)kwalifikowania)?❍ Tak

-3-

❍ Nie

• Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, wsekcji B oraz (w odpowiednich przypadkach) w sekcji C niniejszej części,uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadkuwypełnić i podpisać część VI.

a) Proszę podać odpowiedni numer rejestracyjny lub numerzaświadczenia, jeżeli dotyczy:-b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jestdostępne w formie elektronicznej, proszę podać:-c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu dowykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach,klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:-d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkiewymagane kryteria kwalifikacji?❍ Tak❍ Nie

• Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A,B, C lub D, w zależności od przypadku, WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane wdanym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia

e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszącesię do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lubprzedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lubpodmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednioza pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwieczłonkowskim?❍ Tak❍ NieJeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej,proszę wskazać:-

-4-

Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówieniawspólnie z innymi wykonawcami?❍ Tak❍ Nie

• Proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednoliteeuropejskie dokumenty zamówienia.

a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny zaokreślone zadania itd.):-b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział wpostępowaniu o udzielenie zamówienia:-c) W stosownych przypadkach, nazwa grupy biorącej udział:-

W stosownych przypadkach, wskazanie części zamówienia, w odniesieniudo której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę:-

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy #1

• W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska)oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowaniawykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Imię-Nazwisko-Data urodzenia-Miejsce urodzenia-Ulica i numer:-

-5-

Kod pocztowy:-Miejscowość:-Państwo:---E-mail:-Telefon:-Stanowisko/Działający(-a) jako:-W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotycząceprzedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):-

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotówCzy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celuspełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz(ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?❍ Tak❍ Nie

• Proszę przedstawić odrębne formularze ESPD zawierające informacjewymagane zgodnie z sekcjami A i B niniejszej części oraz częścią III dlakażdego z podmiotów, których to dotyczy, należycie wypełnione i podpisaneprzez dane podmioty.Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznychlub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwadanego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolęjakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, doktórych wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polegawykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy –informacje wymagane zgodnie z częściami IV i V.

-6-

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolnościwykonawca nie polega

• (Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy instytucjazamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwojakiejkolwiek części zamówienia?❍ Tak❍ NieJeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanychpodwykonawców:-

• Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żądaprzedstawienia tych informacji, dodatkowo oprócz informacji wymaganych wczęści I, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategoriipodwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszejczęści sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwoW art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powodywykluczeniaudział w organizacji przestępczejCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczychwykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za udział w organizacji przestępczej, orzeczeniem sprzednajwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio wwyroku nadal obowiązuje? Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowejRady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczaniaprzestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ Nie

-7-

data wyroku-powód-kto został skazany-O ile została określona bezpośrednio w wyroku – długość okresuwykluczenia.-Czy przedsięwzięto środki w celu wykazania Państwa rzetelności(„samooczyszczenie”)?❍ Tak❍ NieProszę je opisać-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-korupcjaCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczychwykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za korupcję, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub wktórym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcjiurzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich UniiEuropejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady

-8-

2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorzeprywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmujerównież korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej(podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.



Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-nadużycie finansoweCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych

-9-

wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za nadużycie finansowe, orzeczeniem sprzed najwyżejpięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyrokunadal obowiązuje? W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesówfinansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).



Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-

-10-

przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnościąterrorystycznąCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczychwykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związanez działalnością terrorystyczną, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub wktórym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Tapodstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa,pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o którychto czynach mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.



Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak

-11-

❍ NieURL-kod-Wydający-pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmuCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczychwykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu, orzeczeniemsprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośredniow wyroku nadal obowiązuje? Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r.w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu praniapieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).



-12-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-praca dzieci i inne formy handlu ludźmiCzy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącejczłonkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczychwykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnieniado reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany zostałprawomocny wyrok za pracę dzieci i inne formy handlu ludźmi, orzeczeniemsprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośredniow wyroku nadal obowiązuje? Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywyParlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawiezapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar,zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s.1).


data wyroku-powód-kto został skazany-O ile została określona bezpośrednio w wyroku – długość okresuwykluczenia.-Czy przedsięwzięto środki w celu wykazania Państwa rzetelności(„samooczyszczenie”)?

-13-

❍ Tak❍ NieProszę je opisać-


B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek naubezpieczenie społeczneW art. 57 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powodywykluczeniapłatność podatkówCzy wykonawca dopuścił się naruszenia swoich obowiązków dotyczącychpłatności podatków, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwieczłonkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest onoinne niż państwo siedziby?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ Niepaństwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy---kwota, której to dotyczy----Czy to naruszenie obowiązków zostało ustalone za pomocą środków innych niżdecyzja sądowa lub administracyjna?❍ Tak❍ Nie

-14-

Jeżeli naruszenie obowiązków zostało ustalone w trybie decyzji sądowej lubadministracyjnej, czy decyzja ta była ostateczna i wiążąca?❍ Tak❍ NieProszę podać datę wyroku lub decyzji-W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona,długość okresu wykluczenia:-Proszę opisać, jakie środki zostały wykorzystane-Czy wykonawca spełnił swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatkówlub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumieniaw celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłeodsetki lub grzywny?❍ Tak❍ NieProszę je opisać-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-płatność składek na ubezpieczenie społeczneCzy wykonawca dopuścił się naruszenia swoich obowiązków dotyczącychpłatności składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którymma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotuzamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak

-15-

❍ Niepaństwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy---kwota, której to dotyczy----Czy to naruszenie obowiązków zostało ustalone za pomocą środków innych niżdecyzja sądowa lub administracyjna?❍ Tak❍ NieJeżeli naruszenie obowiązków zostało ustalone w trybie decyzji sądowej lubadministracyjnej, czy decyzja ta była ostateczna i wiążąca?❍ Tak❍ NieProszę podać datę wyroku lub decyzji-W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona,długość okresu wykluczenia:-Proszę opisać, jakie środki zostały wykorzystane-Czy wykonawca spełnił swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatkówlub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumieniaw celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłeodsetki lub grzywny?❍ Tak❍ NieProszę je opisać-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod

-16-

-Wydający-

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lubwykroczeniami zawodowymiW art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powodywykluczenianaruszenie obowiązków w dziedzinie prawa ochrony środowiskaCzy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinieprawa ochrony środowiska? O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, wprawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądźw art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-Czy przedsięwzięto środki w celu wykazania Państwa rzetelności(„samooczyszczenie”)?❍ Tak❍ NieProszę je opisać-upadłośćCzy wykonawca znajduje się w stanie upadłości?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiająrealizację zamówienia. Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeliwykluczenie wykonawców w tym przypadku stało się obowiązkowena mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwościodstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w staniezrealizować zamówienie.

-17-

-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-niewypłacalnośćCzy wykonawca jest objęty postępowaniem upadłościowym lub likwidacyjnym?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiająrealizację zamówienia. Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeliwykluczenie wykonawców w tym przypadku stało się obowiązkowena mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwościodstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w staniezrealizować zamówienie.-


-18-

układ z wierzycielamiCzy wykonawca zawarł układ z wierzycielami?


Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-inna sytuacja podobna do upadłości wynikająca z prawa krajowegoCzy wykonawca znajduje się w innej sytuacji podobnej do upadłości wynikającejz podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych iwykonawczych?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiająrealizację zamówienia. Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeliwykluczenie wykonawców w tym przypadku stało się obowiązkowe

-19-

na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwościodstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w staniezrealizować zamówienie.-

Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-aktywami zarządza likwidatorCzy aktywami wykonawcy zarządza likwidator lub sąd?


Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod

-20-

-Wydający-działalność gospodarcza jest zawieszonaCzy działalność gospodarcza wykonawcy jest zawieszona?


Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający-porozumienia z innymi wykonawcami mające na celu zakłóceniekonkurencjiCzy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celuzakłócenie konkurencji?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-

-21-

Czy przedsięwzięto środki w celu wykazania Państwa rzetelności(„samooczyszczenie”)?❍ Tak❍ NieProszę je opisać-konflikt interesów spowodowany udziałem w postępowaniu o udzieleniezamówieniaCzy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów – jak wskazano w prawiekrajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia – spowodowanymjego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-bezpośrednie lub pośrednie zaangażowanie w przygotowanieprzedmiotowego postępowania o udzielenie zamówieniaCzy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) winny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzieleniezamówienia?

Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ NieProszę je opisać-winien wprowadzenia w błąd, zatajenia informacji lub niemożnościprzedstawienia wymaganych dokumentów lub uzyskania poufnychinformacji na temat przedmiotowego postępowaniaCzy wykonawca znalazł się w jednej z poniższych sytuacji:a) był winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacjiwymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacjispełnienia kryteriów kwalifikacji;b) zataił te informacje;c) nie był w stanie niezwłocznie przedstawić dokumentów potwierdzającychwymaganych przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz

-22-

d) przedsięwziął kroki, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowaniadecyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskaćinformacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniuo udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzającew błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawiewykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?


D: Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowymCzy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłączniekrajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentachzamówienia?Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowymInne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowychpaństwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego.Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowymokreślone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?



-23-

Część IV: Kryteria kwalifikacji

ɑ: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacjiW odniesieniu do kryteriów kwalifikacji wykonawca oświadcza, żeSpełnia wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji.Proszę podać odpowiedź❍ Tak❍ Nie

Zakończ

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatówWykonawca oświadcza, że:W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryterialub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczbykandydatów:

W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub innerodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdegoz nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:

Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentówsą dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich:


Czy informacje te mogą zostać bezpłatnie uzyskane przez instytucje z bazydanych państwa członkowskiego UE?❍ Tak❍ NieURL-kod-Wydający

-24-

-

Część VI: Oświadczenia końcoweWykonawca oficjalnie oświadcza, że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomościąkonsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Wykonawca oficjalnie oświadcza, że jest w stanie, na żądanie i bez zwłoki,przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, zwyjątkiem przypadków, w których:a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskaniaodpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocąbezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim(pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adresinternetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjnedokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowizamawiającemu tę czynność; w razie potrzeby musi temu towarzyszyćodpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu), lubb) najpóźniej od dnia 18 października 2018 r. (w zależności od wdrożeniaw danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE),instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiedniądokumentację.Wykonawca oficjalnie wyraża zgodę na to, aby [wskazać instytucjęzamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A]uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, którezostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy]niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby[określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adrespublikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)]

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y):data-Miejsce-Podpis

-25-

zamówienia (espd) jednolity europejski dokument część i ... · jednolity europejski dokument...

Documents