Popunjava Podnosilac zahtjeva:

Primanje SMS obavijesti o minimalnom mjesečnom iznosu za uplatu po računu kreditne kartice

Primanje SMS obavijesti poslije svake transakcije (moguće samo za Mastercard Shopping kreditnu karticu)

Slanje upita putem SMS-a o stanju na računu

SMS obavijest (Označiti vrstu obavijesti po računu kreditne kartice, koju želite dobivati putem SMS-a. Moguće je odabrati više polja.):

Odaberite jednu od ponuđenih kreditnih kartica:

Visa

Installment

VISA

kreditna

Mastercard

kreditna

Mastercard

ZAHTJEV ZA KREDITNU/CHARGE/DEBITNU KARTICU

Za ovaj proizvod Raiffeisen banke sam saznao preko:

Pisma ponude TV Reklame na internetu Uličnih plakata Preporuke zaposlenika Banke

Preporuka prijatelja Radio Brošura i letaka Telefonski poziv iz Banke Ponuda upućena Poslodavcu

Poleđine izvoda računa Novine Web stranica Banke Agent prodaje Reklama na bankomatu Banke

1. OSNOVNI PODACI O KORISNIKU KARTICE (popunjava Podnosilac zahtjeva):

1.1. Podnosilac zahtjeva

Stručna sprema:

kod roditelja

1.2. Podnosilac zahtjeva - podaci o mjestu stanovanja

Dostava izvoda*:

Telefoni (lični):

Telefoni (poslovni):

1.3. Podnosilac zahtjeva - podaci o radnom mjestu

Radni status: :

nezaposlen navediteBIZ / RVI ostalopoduzetnik

kuća

Prezime

M

Osnov stanovanja

učenik student zaposlen

Prijavljena adresa stanovanja

mobilni

Broj L.K. / Pasoša (za nerezidente)

Trenutna adresa stanovanja

Ime oca

Djevojačko prezime majke

Bez izvoda

posao lokal

Djevojačko prezime

Općina:

Država:

Entitet/Kanton:

Zanimanje

Trenutna adresa stanovanja

JMBG

Mjesto:

Pošta br:

Stanujete od:

Mjesto i država rođenja

Ime

Mjesto izdavanja L.K. / pasoša

NK NSS KV VKV SSS VŠS VSS MR DR OST

Mjesto: Općina:

Pošta br: Država:

Entitet/Kanton:

Prijavljena adresa stanovanja (CIPS)

E-izvod (prijava putem web stranice Banke www.raiffeisenbank.ba)

E mail:

Telefon (inostranstvo):

Ž Datum rođenja

podstanar vlastita kuća / stan

penzioner

Kontakt

Filijala: Broj Zahtjeva:

Agencija: Datum prijema Zahtjeva:

Zahtjev primio:

Broj telefona: Datum obavještenja o odluci:

Šifra kampanje: Broj kreditne partije:

Šifra Agenta:

Paket računa u korištenju:

Verifikator (ime i prezime)

Podaci o zahtjevu (popunjava Banka)

Vrijeme prijema Zahtjeva: sati minuta

klasik trendi trendi plus elegant nema paket računa

Overdraft SP: ______ %

charge

VISA Gold

kreditna

Odaberite jednu od ponuđenih debitnih kartica:

Debit

Mastercard

VISA

Traženi LIMIT:

Molimo da se izjasnite da li želite karticu i u slučaju da se odobri limit manji od traženog:Da Ne

100% od iznosa primanja 200% od iznosa primanja

Classic

za kreditnu karticu

KM

za debitnu karticu za debitnu karticu

MC Shopping

kreditna

Odaberite jednu od ponuđenih beskontaktnih narukvica Mini Tag:

Debit Mastercard

mini

VISA Classic

mini

MC Shopping

kreditna mini

VISA Gold

mini

za debitnu karticu za kreditnu karticu

Bračno stanje:

Istek L.K. / Pasošaudata razvedena

Državljanstvo oženjen/ razveden/

udovica

udovac/

neudata

neoženjen/Dvojno državljanstvo

2. PODACI O ČLANOVIMA DOMAĆINSTVA (popunjava Podnosilac zahtjeva):

2.1. Ostali članovi domaćinstva (podatke ispuniti samo za punoljetna lica)

Broj članova porodice koji izdržavate: Broj djece u domaćinstvu:

2.2. Ekonomsko stanje korisnika kartice

Prosječni mjesečni troškovi: Dodatni mjesečni prihodi:

KM Prihodi od izdavanja imovine: KM

Penzija/e: KM

Fiksni mjesečni troškovi: Prihod od članstva u UN/NO: KM

KM Honorar: KM

Drugo _________________: KM

U K U P N O : KM

UKUPNO:

UKUPNO:

SrodstvoJMBGPrezime i Ime Firma uposlenja

POPUNJAVA I OVJERAVA RAČUNOVODSTVO FIRME / PIO / MIO

Adresa firme

Država

Ukupno radnog staža (mjeseci)

godine

Ukupno obustave na platu:

FIRMA ODGOVARA ZA TAČNOST NAVEDENIH PODATAKA ŠTO OVJERAVA PEČATOM I POTPISIMA OVLAŠTENIH OSOBA

Kontakt osoba:

MP

Pošta br.

Naziv firme

Općina

Zaposlen od (mjesec i godina)

Entitet / Kanton

Radni odnos na određeno vrijeme / mandat: Podaci o plati

KM

do

JIB broj

Iznos toplog obrokaIznos plata / penzijaNE

Radno mjesto

2Datum:

Kontakt telefon:

Banka preko koje se vrši isplata

1

DA

Lokal:

Svojim potpisom ovog Zahtjeva izjavljujem:

- da sam u pregovaračkoj fazi prodajnog razgovora upoznat sa Opštim uslovima poslovanja u kreditnom poslovanju Raiffeisen BANK d.d. Bosna i Hercegovina, te da mi je uručen Informacioni list,- da sam od strane Banke prethodno obaviješten o razlozima prikupljanja podataka, a u skladu sa članom 22. Zakona o zaštiti ličnih podataka (Službeni glasnik BiH br. 49/06), te u svrhu uspostavljanja kao i tokom trajanja poslovne saradnje dajem saglasnost da Banka može vršiti uvid i koristiti podatke o mojoj kreditnoj eksponiranosti koji se nalaze u Centralnom registru kredita Centralne banke Bosne i Hercegovine.

Potpis podnosioca zahtjevaMjesto i datum

POPUNJAVA BANKA :

Karticu izdao:

Filijala: Šifra koverte izdatog IB-a:

Agencija: Odobreni LIMIT: KM

Službenik:

Br. telefona:

Svojim potpisom potvrđujem da: - odgovaram za tačnost navedenih podataka;- preuzimam punu odgovornost za korištenje kartice od strane dodatnog korisnika;- sam upoznat sa uslovima korištenja kartice, kamatama i naknadama (putem Informacionog lista, Opštih uslova korištenja individualne kartice i Cjenovnika);- sam upoznat sa Opštim uslovima za korištenje Raiffeisen Direkt SMS usluge;- su mi uručeni navedeni dokumenti, te Ugovor o transakcijskom računu fizičkih lica, da sam iste proučio i razumio, te ih u cijelosti prihvatam;- mi je uručena kartica;- mi je prilikom uručenja kartica od strane Banke omogućeno kreiranje pripadajućeg ličnog PIN-a.

Potpis službenika Banke

Mjesto i datum preuzimanja kartice Potpis korisnika osnovne kartice

Pošta br:

Adresa za izvode:Poštom

Mjesto:

3. KRATKOROČNA POZAJMICA

3.1. Zahtjev za kratkoročnu pozajmicu

U slučaju da Vam je potrebno i jednostavno rješenje za izmirenje duga po odobrenom prekoračenju u drugoj banci

Iznos pozajmice/Iznos duga po odobrenom prekoračenju u drugoj banci: KMVrsta kredita: Kratkoročna pozajmica

Naziv banke u kojoj koristite prekoračenje po debitnoj kartici:

POPUNJAVA BANKA :

Datum obavještenja o kreditnoj odluci: Broj kreditne partije:

Karticu preuzeo:

*Dostava izvoda (popunjava se samo na izričit zahtjev klijenta):Moguće obezbjeđenje po Kreditnoj/Charge kartici

Mjenica Zapljena po pristanku dužnika Depozit