/ 351

Yrd. Doç. Dr. Turan SET

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aile Hekimliği AD

TIBBİ KAYITLARTIBBİ KAYITLAR

/ 352

Amaç

• Tıbbi kayıt tutma hakkında bilgi vermek ve kayıt tutmanın önemini kavratmak

/ 353

Hedefler

– Kayıt tutmanın birinci basamak sağlık hizmetlerindeki önemini fark etmek,

– Kayıt tutma gerekçelerini anlatabilmek,– Kayıt çeşitlerini sayabilmek– “Probleme dayalı kayıt”ı açıklayabilmek.– PSOAP akronimini açıklayabilmek

/ 354

Elde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolayElde bir yol haritası olunca çıkışı bulmak ne kadar hızlı ve kolay

/ 355

Neden kayıt tutuyoruz?

/ 356

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?

• Tıbbi karar vermede yardımcı olur

– Birçok hastalıkta veriler ancak hastanın eski verileri ile

karşılaştırılabildiğinde anlam kazanmaktadır

– Örneğin; akciğer ve memedeki lezyonun veya tiroid nodülünün

büyüklüğü geçen yıla göre değişmiş mi?

• Bireyin, sağlık sorumluluğunu paylaşmamıza yardım eder

/ 357

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?

• Yasal bir zorunluluktur.

• Yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur.

• Ekonomik yararları vardır.

/ 358

Kayıt Tutmak Neden Önemlidir?

• Sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar.

• Epidemiyolojik veri sağlar.

• Kurum yönetimine destek olur.

• Kalite iyileştirme aracıdır.

• İletişim aracıdır.

/ 359

Kayıt Çeşitleri

Metoda göre;

– Kaynağa dayalı

– Probleme dayalı

/ 3510

Kaynağa dayalı

Kaynaktan alınan veriler olduğu gibi, sırayla

kaydedilir (Kaynak; hasta, hasta yakını,

laboratuar v.s.)

Kolay ve çabuk yazılabilir, esnektir.

Eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksektir,

Bilgiye ulaşmak zordur.

/ 3511

Probleme dayalı

Tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir.

Problemi olan hasta ön plandadır.

Sistematiktir, verilere ulaşmak

kolaydır.

Esnek değil, kaydetmek eğitim ve

zaman gerektirir.

/ 3512

Kullanılan malzemeye göre;– Kağıda dayalı tıbbi kayıt

• hasta dosyaları,

• hasta kartları,

• bilgi notları…

– Elektronik tıbbi kayıt

/ 3513

Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa

kullanılsın, önemli olan hasta kaydının

• Sistematik,

• Mantıklı,

• Sürekli olmasıdır

/ 3514

Hangi Verileri Kaydedelim?

• Tanıtıcı bilgiler: yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı...• Risk faktörleri: alkol, sigara, yaşam tarzı ...• Alerji ve ilaç reaksiyonları• Problem listesi• Özgeçmiş: hastalıklar, ameliyatlar . . .• Hastalık Süreci: esas problem, hikaye, muayene, lab. • Tedavi ve bakım planı: danışmanlık, eğitim, ilaç . . .• Seyir notları: P S O A P formatında

/ 3515

PSOAP• Problem

– Hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey

• Subjektif

– Hastanın hissettikleri veya düşündükleri

• Objektif

– Hekimin bulguları

• Assesment (Değerlendirme)

– Hekimin değerlendirmesi

• Plan

– Reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi..

/ 3516

Viziteler21 Şubat 1996: nefes darlığı, öksürük ve ateş. Koyu renkli gaita. FM: TA 150/90, nabız 95/dk, Ateş: 39.3 oC.Ronküsleri var, batın hassasiyeti yok.Kullandığı ilaçlar 64 mg Aspirin/gün. Muhtemelen akut bronşit ve kardiyak dekompansasyon.Muhtemelen Aspirine bağlı kanama.Reçete: Amoksisillin 500 mg 2x1, Aspirin 32 mg/gün.

4 Mart 1996: öksürük yok, hafif nefes darlığı var, gaita normal.FM: hafif ronküsler var, TA 160/95, nabız 82/dk.Reçete: Aspirin 32 mg/gün devam.

Laboratuvar21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb 7.8, GGK +.4 Mart 1996: Hb 8.2, GGK:-.Röntgen21 Şubat 1996: Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.

Patient -Source-Oriented Medical Record

/ 3517

Problem 1: Problem 1: ÖksürükÖksürük21 Şubat 1996S: nefes darlığı, öksürük, ateş.O: nabzı 95/dk, Ateş: 39.3 oC.Ronküsler. ESR 25 mm.Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.A: Akut bronşit.P: Amoksisillin 500 mg 2x1.

4 Mart 1996S: öksürük yok,hafif nefes darlığı var.O: Nabız 82/dk. Hafif ronküsler var.A: Minimal bronşit bulguları var.

Soruna Dayalı Tıbbi Kayıt

Problem 2: Problem 2: Nefes darlığıNefes darlığı21 Şubat 1996S: Nefes darlığı.O: Ronküs, TA 150/90.Akciğer grafisi: atelektazi yok, hafif kardiyak dekompansasyon bulguları var.A: Hafif dekompansasyon bulguları.

4 Mart 1996S: Hafif nefes darlığı.O: TA: 160/95, nabız 82/dk.A: Dekompansasyon yok.

/ 3518

 Problem 3: Problem 3: Koyu renkli gaitaKoyu renkli gaita

21 Şubat 1996S: Koyu renkli gaita.Kullandığı ilaç Aspirin 64 mg/gün.O: Batın hassasiyeti yok, rektal muayenede eldivene kan bulaşmadı, Hb 7.8.A: Muhtemelen Aspirine bağlı intestinal kanama.P: Aspirin dozunun 32 mg/gün dozuna düşürülmesi.

4 Mart 1996S: Gaita normal.O: Gaitada gizli kan (-).A: İntestinal kanama bulguları yok.P: Aspirin dozunun 32 mg/gün olarak devam etmesi.

/ 3519

Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.Bu bilgiler hasta dosyasının başında olmalı ve problem listesi ilk bakışta görülmeli.

/ 3520

İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır. İyi bir tıbbi kayıtta verilerin kaydedilecekleri yerler belli olmalıdır.

/ 3521

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• Her sayfada hasta adı ve dosya numarası yazılmalı, • Kişisel biyografik bilgiler (adresi, telefonları, işi, medeni

hali…) yazılmalı,• Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi yazılmalı,• Kayıt okunaklı olmalı,

• Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli,

• İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli.

/ 3522

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar hastalıklar, ve aşılar, alkol ve madde kullanımı, gibi önemli konular sorgulanmalı.

• Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı.

• Laboratuar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli.

• Tanı ve tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı.

/ 3523

Kayıt Tutarken Nelere Dikkat Etmeliyiz?

• Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı.

• Bir önceki vizitte çözülmemiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli.

• Konsültasyon istenmişse konsültan notu da dosyada bulunmalı.

• Koruyucu bakım ve tarama hizmetleri, kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

/ 3524

Yasal Sorunlar

Kimi durumlarda, hiç beklemediğimiz bir anda mahkemeye çağrılabiliriz. Yaptığımız işlemleri hatırlamamız mümkün olmayabilir.

KAYDEDİLMEMİŞ = YAPILMAMIŞ !

/ 3525

Yasal Sorunlarla Karşılaşmamak İçin;

Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz.(Telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil)

Dosyanın her sayfasına hastanın adını yazmalısınız.

Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız.

Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız

/ 3526

Hasta kendini daha iyi hissediyor gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız.

Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Kesinlikle daksil kullanmamalısınız.

Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız.

Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

/ 3527

Akış şemaları

DM, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi uzun süreli takip gerektiren durumlarda genel bir bakış sağlayacak olan akış şemalarını kullanmak çok pratik olabilir ve bazı önemli konuların gözden kaçmasını engeller.

/ 3528

Akış şemaları (Örnek; Diyabetes Mellitus)

• Semptomların sıklığı

• Kilo, ödem, kan basıncı gibi fizyolojik veriler,

• Kan şekeri, üre gibi laboratuar bulguları,

• İlaçlar ve ilaç dozları,

• Diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı tedaviler,

• Hasta uyumu,

• Hasta eğitimi kaydedilir,

/ 3529

Elektronik Sağlık Kaydı

• Kayıtların bilgisayar ortamına geçirilmesidir.

• Hangi ortama kaydettiğimizden çok nasıl kaydettiğimiz önemlidir.

• Avantaj ve dezavantajları var

/ 3530

KAYIT BİZİ HEDEFİMİZE GÖTÜRECEK BİR YOL HARİTASIDIR.

/ 3531

Özet

• Kayıt tutmanın ne gibi yararları vardır?

/ 3532

Özet

• Kaynağa dayalı kayıt tutmak kolaydır, bilgiler çabuk girilebilir ve esnektir

A. Doğru

B. Yanlış

/ 3533

Özet

• Probleme dayalı kayıtlar sistematiktir ve verilere ulaşmak kolaydır.

A. Doğru

B. Yanlış

/ 3534

Özet

• Kaynağa dayalı bir tıbbi kayıtta kişisel problem listesi bulunur.

A. Doğru

B. Yanlış

/ 3535

Özet

• PSOAP formatında tutulması önerilen takip kayıtlarında P, S, O, A ve P nelere karşılık gelmektedir?