ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito - · pdf fileakalasia ja muut...

1

Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito

2769

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä


10.6.2013

Koodi Näytön aste Selitys

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Rajaukset

– Hoitosuosituksesta on rajattu pois seuraa-vat: • aikuisten ärtyvän suolen oireyhtymä (ir-

ritable bowel syndrome, IBS)• akuutti vatsa• keliakia (ks. Käypä hoito -suositus Kelia-

kia [1])• vatsan alueen spesifit sairaudet• oireettomien henkilöiden seulonnat• postoperatiiviset vatsaoireet• refluksitaudin erotusdiagnostiikka• Barrettin ruokatorven diagnostiikka ja

seuranta.– Ulkustautia käsitellään kohdassa Heliko-

bakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito.

– Tulehduskipulääkeulkuksen osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Tulehduskipu-lääkkeet [2].

– Hoitosuositus käsittelee sappikivitautia ja kroonista pankreatiittia vain erotusdiagnos-tisesti.

Tavoitteet

– Suosituksen tarkoituksena on auttaa lääkä-reitä ja muita terveydenhuollossa toimivia tutkimaan ja hoitamaan potilaita, joilla on pitkäaikaisia tai toistuvia ylävatsavaivoja.

– Suositus käsittelee dyspepsiaa, helikobak-teeri-infektiota ja refluksitautia (Gastroeso-


Keskeinen sanoma

– Toistuvat ylävatsaoireet ovat väestötasolla yleisiä. Pääosan niistä aiheuttavat dyspep-sia, joka jaotellaan toiminnalliseen ja or-gaaniseen, ja refluksitauti.

– Noin puolet ylävatsavaivoista on toiminnal-lisia.

– Gastroskopiaharkinnassa on huomioitava riskitekijät. Aiemmin tutkimattoman ylä-vatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen kuvataan KAAVIOSSA 1.

– Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoirei-den diagnostiikassa gastroskopian tarkoitus on useimmiten mahasyövän sulkeminen pois. Mahasyöpä on kuitenkin vähentynyt

Suomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden ai-kana.

– Toiminnallisen dyspepsian hoito on oireen-mukaista. Ensisijaisena lääkehoitona käyte-tään protonipumpun estäjiä (PPI).

– Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vain pientä osaa ylävatsaoireisista potilaista, mutta infektion toteamisen jälkeen hoitoa suositellaan mahahaavan ja mahasyövän riskin vähentämiseksi.

– Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeil-lä. Ellei hoidolla saada vastetta, voidaan myös harkita leikkausta.

3


phageal Reflux Disease, GERD).– Lasten ylävatsavaivat käsitellään aikuisten

suosituksen yhteydessä, mutta diagnostiik-kaan ja hoitoon liittyvät eroavaisuudet käsi-tellään erikseen.

Kohderyhmät

– Suosituksen kohderyhminä ovat peruster-veydenhuolto ja erikoissairaanhoito.

– Potilasversion kohderyhmänä ovat toistu-vista ylävatsavaivoista kärsivät ylävatsavai-vaiset potilaat.

Määritelmät

– Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista oireista: • haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyy-

den tunne

• varhainen kylläisyys• ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai

-polttelu.– Kyseessä ovat oireet, jotka toistuvat tai ovat

pitkäaikaisia.– Dyspeptisten oireiden taustalla on orgaani-

nen dyspepsia (jolloin oireiden taustalla on elimellinen syy) tai toiminnallinen dyspepsia.

– Toiminnallinen dyspepsia on oireisto, jonka oletetaan olevan lähtöisin ruoansula-tuskanavan yläosan alueelta ja jonka oireita ei selitä mikään orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus.

– Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva mahansisältö ai-heuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita (useimmiten närästystä ja mahan sisällön käänteisvirtausta) tai ruokatorven limakal-vomuutoksia.

Dyspepsia (aiemmin tutkimaton ylävatsaoire)

– huolellinen anamneesi ja status

Yli 50–55 vuoden ikä tai hälyttävät oireet tai löydökset (oksentelu,

verenvuoto tai anemia, laihtuminen, nielemisvaikeus)

Tulehduskipulääkkeiden käyttö tai säännöllinen ASAn käyttö

Onko johtavana oireena närästys tai mahasisällön takaisinvirtaus?

PPI-hoitokokeilu

Hoida refluksitautinaKatso hoitokaaviota *

Katso tulehduskipulääkkeiden hoitokaaviota *

Tähystystutkimus (gastroskopia) suositeltava

Katso erotusdiagnostiikkaa *- sydänperäinen syy, sappitie-

tai maksasairaus?- lääkityksen aiheuttama vaiva,

imeytymishäiriö tai muu syy?

Tutki ja hoida syyn mukaisesti

Toiminnallinen dyspepsia

Gastroskopia Hp-infektionhoito

Testaa Helicobacter

pylori (Hp)

Ei löydöksiä

Oireet jatkuvat

Ei hoitovastetta

Kyllä

Kyllä

Kyllä

Ei

Ei

Ei

Negatiivinen

© Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Käypä hoito -työryhmä

Positiivinen

* ks. suosituksen sähköinen versio

KAAVIO 1. Ylävatsavaivaisen aikuispotilaan tutkiminen.

4



• Refluksitauti on krooninen sairaus, jolle on tyypillistä oireisten ja oireettomien vaiheiden vuorottelu:

1. Erosiivisessa refluksitaudissa (Ero-sive Reflux Disease, ERD) tähystykses-sä todetaan distaalisessa ruokatorvessa limakalvorikkoumia tai haavaumia.

2. Ei-erosiivisessa refluksitaudissa (Non-erosive Reflux Disease, NERD) on refluksioireita, mutta tähystyksessä ei näy silmämääräisiä löydöksiä.

• Närästys tarkoittaa rintalastan takaista epämiellyttävää tuntemusta tai kipua, joka on luonteeltaan polttavaa.

– Mahan sisällön käänteisvirtaus (regurgi-taatio) tarkoittaa ilman ponnistelua tapah-tuvaa mahan sisällön takaisinvirtausta ma-halaukusta ruokatorveen, kurkkuun ja suu-hun. Mahan sisällön käänteisvirtaukseen ei liity pahoinvointia tai oksentelua.

– Muut määritelmät ja keskeiset ylävatsavai-voihin liittyvät ICD-10-koodit on käsitelty sähköisissä tausta-aineistoissa.

Esiintyvyys

– Länsimaissa dyspepsian esiintyvyys on ai-kuisilla noin 14–26 % [3–5].

– Länsimaissa refluksitaudin esiintyvyys on 10–20 % ja ilmaantuvuus 5/1 000/vuosi [6]. • Ruotsalaisessa väestötutkimuksessa [7]

erosiivisen refluksitaudin (ERD) esiinty-vyys oli 16 %. Heistä kolmanneksella ei ollut refluksitaudin oireita.

– Dyspepsia ja refluksitauti voivat esiintyä sa-manaikaisesti.

– Kehittyneissä maissa helikobakteeri-infek-tio on käynyt nuorissa ikäluokissa harvinai-seksi [8, 9] C. • Henkilöillä, jotka olivat 1990-luvun lo-

pulla 45-vuotiaita, helikobakteeri-infek-tion esiintyvyys on suomalaisen tutki-muksen [8] mukaan 12 %. Nuoremmilla esiintyvyys on alle 10 %.

• Esiintyvyys Itä-Euroopassa, Aasiassa ja Afrikassa on suurempaa kuin Suomessa, joten myös potilaan synnyinmaa on huo-mioitava.

– Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspep-

sian esiintyvyys on 5–25 % [10].– Helikobakteeri-infektion esiintyvyys

3–12-vuotiailla lapsilla on suomalaisen tut-kimuksen mukaan 4,6–5,7 %. Noin kaksi kolmasosaa infektioista on hankittu alle seitsemän vuoden iässä [11, 12].

Etiologia

– Suomalaisen tutkimuksen [13] mukaan ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) [13, 14] C. • Dyspepsiaoire liittyy usein ylipainoon,

tupakointiin ja alkoholinkäyttöön [15, 16].

– Eräät lääkeaineet, kuten tulehdus- ja kipu-lääkkeet ja bisfosfonaatit, aiheuttavat ylävat-saoireita. Ks. myös Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet [2] ja tämän suosi-tuksen TAULUKKO 1.

– Diabeetikoilla tulee muistaa myös gastropa-reesin mahdollisuus.

– Eosinofiilinen esofagiitti (EE) on väestöta-solla harvinainen mutta mahdollinen ylä-vatsaoireiden taustasyy [17].

– Lapsilla ja nuorilla aikuisilla lisääntyvä, dys-pepsian kaltaisia tai dysfagiaa aiheuttavia oireita aiheuttava tekijä on myös eosinofii-linen esofagiitti (EE), joka liittyy atopiatai-pumukseen. Myös gastroenteriitin jälkeen lapsilla voi esiintyä dyspepsiaoireita [18].

Dyspepsia– Toiminnallisen dyspepsian etiologia on

tuntematon, mutta sen syiksi on esitetty muun muassa viskeraalista yliherkkyyttä, viivästynyttä mahan tyhjenemistä ja häi-riintynyttä mahan fundusosan adaptaatiota. • Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla

esiintyy usein myös ärtyvän suolen oi-reyhtymään viittaavia oireita, fibromyal-gia- ja niveloireita ja sydämen palpitaa-tiotaipumusta.

• Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla saattaa olla enemmän psyykkistä kuor-mittuneisuutta kuin verrokkiväestöllä [19–21] C. Masennuksen hoidon osalta

5


ks. myös Käypä hoito -suositus Depres-sio [22]. Lisäksi toiminnallinen dyspep-siaoire on liitetty stressitiloihin, kuten työttömyyteen ja avioeroon [15].

– Orgaanisen dyspepsian etiologisia tekijöitä kuvataan TAULUKOSSA 1.

– Mahan motorisen hermotuksen poikkeavaa

toimintaa on todettu lapsipotilaista jopa 77 %:lla [23]. Viskeraalisen yliherkkyyden lisäksi lapsella ahdistuneisuus ja stressaan-tuneisuus voivat aiheuttaa ylämahan turvot-telua ja kipua [24–26].

– Lisätietoa toiminnallisen ja orgaanisen dys-pepsian etiologiasta on sähköisissä tausta-aineistoissa.

Refluksitauti– Tärkein refluksitaudin etiologinen tekijä on

ruokatorven alasulkijan tilapäinen höltymi-nen, joka aiheuttaa 90 % tapauksista. Vaike-aa refluksitautia sairastavista suurimmalla osalla on myös hiatushernia, joka lisää eri-tyisesti nielemiseen liittyviä refluksijaksoja [27]. • Muita etiologisia tekijöitä ovat vähen-

tynyt syljen eritys, tupakointi, raskaus, skleroderma, Sjögrenin oireyhtymä ja diabeettinen gastropareesi [27].

• Ylipaino on refluksitaudin riskitekijä [28–30] C.

– Dyspepsiapotilaalla voi olla samanaikainen refluksitauti.

– Erotusdiagnostisesti dyspepsiapotilailla patologinen gastroesofageaalinen refluk-si tai refluksitaudin oireet ovat tavallisia [31–33] C.

Oireet

– Dyspepsian pääoireet ovat • ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne• varhainen kylläisyys• ylävatsakipu (epigastrinen kipu) tai• polttelun tunne.

– Lisäksi usein esiintyy ylävatsaturvotusta, pahoinvointia ja närästystä.

– Refluksitaudin pääoire on närästys ja ma-han sisällön käänteisvirtaus.• Muita refluksitautiin liittyviä oireita voi-

vat olla * nielemisvaikeus tai -kipu* rintakipu* ruokatorven ulkopuoliset manifestaa-

tiot.– Ylävatsavaivaisen potilaan hälyttävät oi-

reet ja löydökset luetellaan TAULUKOSSA 2.

TAULUKKO 1. Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia.

Toiminnallinen dyspepsia Hypoteeseja motorisista, sensorisista tai psykogeenisistä syistä

1 Helikobakteeri-infektion, johon ei liity havaittavaa somaattista syytä (esim. ulkus), katsotaan kuuluvan toiminnalliseen dyspepsiaan

Orgaaninen dyspepsia

Maha- tai pohjukaissuolihaava 1)

Refluksitauti

Maha-suolikanavan yläosan kasvaimet

Sappi- ja haimaperäiset syyt

Spesifiset ohutsuolen yläosan tulehdukselliset tilat (Crohnin tauti, infektiot)

Keliakia

Muut esofagiitit kuin refluksi (eosinofiilinen, mikrobien aiheuttama)

Akalasia ja muut maha-suolikanavan yläosan motiliteettihäiriöt

Tilat, jotka aiheuttavat dyspepsian kaltaisia oireita

Ärtyvän suolen oireyhtymä

Krooninen munuaissairaus

Iskeeminen sydänsairaus tai muu iskeeminen tila

Psykiatriset häiriöt (mm. ahdistuneisuushäiriöt, somatoformiset häiriöt)

Aineenvaihduntasairaudet (esim. diabetes, porfyria, kilpirauhas- ja lisäkilpirauhas-sairaudet, kortisoliaineenvaihduntahäiriöt)

Yläkehon tuki- ja liikuntaelinvaivat

Keuhkokuume

Pitkittynyt gastroenteriitti tai infektion jälkeinen motiliteettihäiriö (etenkin lapsilla)

Tiettyjen lääkeaineiden käyttö (ks. sähköinen tausta-aineisto Lääkeaineet ja dyspep-sian etiologia)

6



Ylävatsavaivojen diagnostiikka

– Ylävatsavaivaisen potilaan diagnostiikka ja hoidon pääpiirteet kuvataan KAAVIOISSA 1 jA 2 erikseen aikuisten ja lasten osalta.

– Toiminnallisen dyspepsian diagnostiikkaan työryhmä suosittelee käytettäväksi Roo-ma III -kriteereitä ilman aikarajausta. • Oireilevan potilaan tutkimukset käyn-

nistetään tapauskohtaisesti hoitavan lää-kärin tekemän arvion perusteella.

– Noninvasiivinen diagnostiikka on riittävä sulkemaan pois elimelliset sairaudet lähes kaikilla lapsilla ja nuorilla, joiden oireina ovat ns. toiminnalliset vatsakivut ja dyspep-sia [34, 35].

Anamneesi ja kliininen tutkiminen

– Anamneesissa selvitetään, • mitkä ovat potilaan keskeisimmät oireet

(ks. kohta Määritelmät).• onko kyseessä aiemmin tutkimaton oire• onko potilaalla hälyttäviä oireita: laih-

tumista, verioksentelua tai veriulosteita, toistuvaa oksentelua, ruoan kiinni juut-tumisen tunnetta niellessä, nielemiski-pua, selkään säteilevää ylävatsakipua tai anemiaa; ks. myös TAULUKKO 2. * Lapsilla kiinnitetään erityistä huomi-

ota yli 10 %:n laihtumiseen suhteelli-sesta painosta.

• mitä vatsatutkimuksia ja toimenpiteitä

potilaalle on aiemmin tehty ja mitä mah-dollisia löydöksiä niistä on saatu.

– Kliinisessä tutkimuksessa keskeisiä ovat (sekä aikuisilla että lapsilla) • yleisen terveydentilan selvittäminen

(paino, pituus ja BMI)• huolellinen yleisstatuksen selvittäminen• vatsan tarkastelu ja palpointi peräsuolen

tunnustelua unohtamatta ja suolen sisäl-lön värin ja koostumuksen tarkastelu.

– Tukirankaperäiset syyt ovat harvinaisia ylä-vatsakivun aiheuttajia, mutta ne on syytä pitää mielessä. Esimerkiksi selkärangan tar-kempi tutkiminen saattaa olla aiheellista.

– Jos kohdeväestön helikobakteerin esiinty-vyys on alle 20 %, suositellaan dyspepsian ensisijaiseksi hoitostrategiaksi empiiristä happosalpaajahoitoa eikä helikobakteeri-testausta [36]. • Rutiinimainen helikobakteerin ”test and

treat”strategia (”tutki ja hoida”) ei ole kustannustehokas, koska helikobaktee-rin esiintyvyys on alle 10–20 % [37, 38]. Tämä on sovellettavissa suomalaisiin lap-siin ja nuoriin aikuisiin [39, 40].

• Helikobakteeriseulonta ei ole tarpeelli-nen dyspepsiaoireisilla lapsilla [41, 42].

Laboratoriotutkimukset– Laboratoriotutkimukset kohdennetaan oi-

rekuvan, statuslöydösten, iän ja diagnoosie-päilyn (tulehduksellinen etiologia, vuoto, mahdollinen imeytymishäiriö tai malignin taudin epäily) perusteella. • Perustutkimuksia ovat

* lasko (B-La) tai C-reaktiivinen prote-iini (S-CRP)

* perusverenkuva (B-PVK).• Keliakiaa epäiltäessä tutkitaan

* kudostransglutaminaasi, IgA-vasta-aineet (S-tTGAbA) ja immunoglobu-liini A (S-IgA) (ks. Käypä hoito -suo-situs Keliakia [1]).

• Laktoosi-intoleranssia epäiltäessä teh-dään ruokavaliokokeilu, laktoosikoe (Pt-Lakt-R1) tai laktoosimalabsorptioon liit-tyvä DNA-tutkimus (B-Lakt-D).

– Ulosteen piilevän veren testaaminen oirei-silla potilailla ei ole järkevää, koska negatii-

TAULUKKO 2. Hälyttävät oireet aikuisilla ja lapsilla (sovel-tuvin osin).

Dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran 50–55-vuotiaana tai vanhempana

Nielemisvaikeus tai kipu

Tahaton laihtuminen (yli 3 kg puolessa vuodessa tai lapsilla yli 10 %:n painonlasku)

Toistuva oksentelu tai pahoinvointi

Anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste

Palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma

Vatsasta selkään säteilevä tai jatkuva vatsakipu

7


vinen testi ei sulje vuotoa pois. Luotettavaa tutkimustietoa asiasta ei kuitenkaan ole [43] D. • Vuotoepäilyissä suositellaan jo alkuvai-

heessa oirekuvan edellyttämää endos-kopiatutkimusta (gastro- tai kolonosko-pia).

– Seerumin pepsinogeeni- ja gastriinimääri-tyksiä dyspepsian diagnostiikan yhteydessä ei suositella [44–46] D.

– Seerumin biomarkkereista ei näytä olevan apua myöskään dyspepsiapotilaan lääkehoi-don valinnassa [47] C.

– Lapsilla suositellaan tutkittavaksi laskon (B-La) ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP):n lisäksi perusverenkuva ja leukosyyttien erit-tely (TVK) ja maksa- ja haimaentsyymit (ALAT, ASAT, AFOS, GT ja U-AMYL). Lisäksi suositellaan keliakian ja laktoosi-intoleranssin sulkemista pois.

– Jos lapsen vatsavaivoihin liittyy painonnou-sun vähyys (tai painonlasku), F-kalprotek-tiini voidaan tutkia kroonisen tulehduksel-lisen suolistosairauden sulkemiseksi pois.

– Helikobakteerin ja refluksitaudin diagnos-tiikasta on lisätietoa näiden sairauksien kohdalla (ks. suosituksen kohdat Heliko-bakteerin diagnostiikka ja Refluksitaudin diagnostiikka).

Gastroskopian asema dyspepsian diagnostiikassa ja hälyttävät oireet

– Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia teh-dyistä gastroskopioista kolmasosa ja alle 50-vuotiaille tehdyistä jopa 85 % on nor-maalilöydöksiä [48] (ks. video suosituksen sähköisestä versiosta).

– Merkittäviä hoitoon vaikuttavia löydöksiä, kuten kasvain, ulkustauti tai striktuura, to-detaan 11–23 %:lla dyspepsian takia tähys-tetyistä [49–51].

– Gastroskopia on aiheellinen ilman hälyttä-viä oireita (TAULUKKO 2) vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta [52–54] A. Ks. KAAVIOT 1 jA 2.

– Gastroskopiaa on syytä harkita jo aikaisem-min, jos potilaalla esiintyy syövän tai ulkus-taudin riskitekijöitä [55, 56]. Tulehduski-pulääkkeen ulkusriskistä on selvitys vuonna 2009 päivitetyssä Käypä hoito -suositukses-sa Tulehduskipulääkkeet [2]. • Mahasyövän esiintyvyys on pienentynyt

jyrkästi Suomessa viimeisten 30 vuoden aikana [57].

• Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla har-vinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita (TAULUKKO 2) ei ole [58, 59] C.

Hälyttävät oireet:• rintalastan takaiset kivut tai yölliset kivut• nielemisvaikeus • anemia• oksentelu• hengitysoireet• laihtuminen (ks. suosituksen taulukko [T3])

Pääoireinaoksentelu ja pulauttelu

Hoitokokeilu (PPI)ad 1 kk, hoito ad 3 kk

Gastroskopia biopsioineen

Muu löydös

Löydöksen mukainen hoito

Normaali löydös:seuranta tai hoitokokeilu

PPI:llä ad 1 kkRefluksitauti

Hoito PPI:llä ad 3 kk, tarvittaessa 6

kk

Aiemmin tutkimattomat ylävatsaoireet lapsilla ja nuorilla

© Ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito Käypä hoito -työryhmä

Hoito (PPI)ad 6 kk

Vaste + Vaste −

KAAVIO 2. Ylävatsavaivaisen lapsen tutkiminen.

8



– Varhaisen mahasyövän löytyminen dyspep-siaoireen perusteella tehdyssä gastroskopi-assa on sattuma [59].

– Aikaisempi normaali gastroskopialöydös ja normaali mahalaukun ja ohutsuolen koe-palojen histologinen löydös ovat arvokas tieto, joka tulisi hyödyntää potilasneuvon-nassa, jotta voidaan välttää turhia uusintas-kopioita [60].

– Yleisesti ottaen varhainen gastroskopia dys-pepsiaoireen takia ei ole kustannustehokas-ta.

Hälyttävät oireet– Hälyttäviä oireita pidetään yleensä vakavan

sairauden merkkinä ja aiheena kiireelliseen gastroskopiaan. Ks. TAULUKKO 2.

– Useimmilla mahasyöpää sairastavista on yksi tai useampia hälyttäviä oireita [59, 61] C. Gastroskopiassa todettava mahasyöpä on tällöin useimmiten levinnyt [59, 61].

– Hälyttävä oire ennustaa vain tyydyttävästi merkittäviä löydöksiä gastroskopiassa [50, 62] A.

– Hoitosuosituksissa äskettäin ilmaantuneita dyspepsiaoireita pidetään yleensä gastros-kopian aiheena yli 45–50-vuotiailla [63–66]. • Useissa suosituksissa ikäraja on kuiten-

kin nostettu 55 vuoteen [67–70].• Mahasyöpädiagnoosi saattaa viivästyä,

jos dyspepsiapotilaan gastroskopiain-dikaation ikäraja nostetaan 55 vuoteen [51, 71] C.

Kuvantaminen

– Dyspepsian primaaridiagnostiikassa radio-logisista tutkimuksista on harvoin hyötyä (ks. suosituksen kohta Etiologia).

– Vain vatsan kaikututkimuksen antamaa hyötyä on selvitelty dyspepsian ensitutki-muksena. • Ylävatsan kaikututkimusta suositellaan

dyspepsian ensitutkimukseksi, jos epäil-lään oireista sappikivitautia [72] C.

– Kroonista pankreatiittia tai haiman kasvai-

mia epäiltäessä ylävatsan tietokonekuvaus tai magneettikuvaus ovat ylävatsan kaiku-tutkimusta tarkempia, mutta ne eivät kuulu dyspepsian ensilinjan tutkimuksiin.

Toiminnallisen dyspepsian erotusdiagnostiikka

– Erotusdiagnostiikassa on hyvä huomioida myös ei-ruoansulatuskanavaperäiset syyt.

– Merkittävimpiä aikuisten dyspepsiaoireita aiheuttavia ja erotusdiagnostiikassa huomi-oitavia sairauksia luetellaan TAULUKOSSA 1.

Ulkustauti– Ulkustauti diagnosoidaan gastroskopialla.– Ulkustaudin tärkeimmät syyt ovat heliko-

bakteeri-infektio ja lääkkeiden käyttö.– Ks. suosituksen kohta Helikobakteeri, diag-

nostiikka ja hoito.– Lapsilla ulkustauti on helikobakteeri-infek-

tion yhteydessä harvinainen [10].– Tulehduskipulääkeulkuksen ehkäisystä ja

hoidosta ks. Käypä hoito -suositus Tuleh-duskipulääkkeet [2].

Sappikivitauti ja krooninen pankreatiitti– Oireiden perusteella sappikivitauti jaetaan

oireettomaan, kipuoireita aiheuttavaan ja komplisoituneeseen tautiin. Suurin osa sap-pikivistä pysyy oireettomina [73].

– Kuten muullakin väestöllä, dyspepsiaa esiintyy myös henkilöillä, joilla on sappiki-vet. Dyspepsia ei kuitenkaan ole sappikivi-en oire [74–76] C.

– Potilailla, joilla on sappikivet, dyspepsia pääoireena altistaa huonolle leikkaustulok-selle [77–80] C.

– Vain spesifisiä oireita (sappikoliikki) aihe-uttavat sappikivet tulee leikata.

– Kroonista pankreatiittia sairastaville on teh-ty usein jo gastroskopia hälyttävien oirei-den, kuten jatkuvien kipujen ja laihtumisen, takia.

– Kroonista pankreatiittia tulee epäillä eten-kin tupakoivilla ja alkoholin suurkuluttajilla [81].

9


Toiminnallisen dyspepsian hoito ja ennuste– Kun toiminnallisen dyspepsian diagnoosi

on tehty, hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta. Mahdolli-sella valitulla lääkeaineella ei oireen vaarat-tomuuden vuoksi tule olla vakavien haitta-vaikutusten riskejä. Ks. KAAVIOT 1 jA 2. • Lumeteho toiminnallisen dyspepsian

hoidossa on jopa 30–60 % [82, 83].• Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsi-

an hoidossa on ristiriitaista, joten ruoka-valiosuosituksia ei voida antaa [84].

– Jos lääkehoito katsotaan tarpeelliseksi, suo-sitellaan ensisijaisesti PPI-lääkehoitoa.

– PPI-lääkkeet lievittävät toiminnallisen dys-pepsian oireita [85] C, [86, 87]. • Toiminnallinen dyspepsia on vaaraton

tila, joten lääkehoito on oirelähtöistä, lääke otetaan vain tarvittaessa ja jatku-vassa käytössä käytetään pienintä teho-kasta annosta.

• Jos tutkittuun toiminnalliseen dyspep-siaan ei saada hoitovastetta kuukauden kuluessa, tilanne arvioidaan uudelleen.

• Jos vaste saadaan, hoito voidaan lopettaa ja myöhemmin tarvittaessa aloittaa uu-delleen.

– PPI-lääkehoidon vaihtoehtoja ovat H2-salpaajat [85] C ja psykoterapia [88] C, [89, 90].

– Lapsilla erityisluvalla saatavaa sisapridia voidaan harkita mutta sen käytössä on huo-mioitava sydämen rytmihäiriöriski [85].

– Muista hoitovaihtoehdoista ei ole näyttöä. • SNRI-masennuslääke venlafaksiinilla ei

liene tehoa dyspepsiaoireiden hoidos-sa [91] C. Muiden masennuslääkkeiden osalta ei ole tutkimusnäyttöä.

– Lisätietoa toiminnallisen dyspepsian hoi-dosta on sähköisessä tausta-aineistossa.

– Luontaisvalmisteita, joita on tutkittu yksit-täisissä tutkimuksissa toiminnallisen dys-pepsian hoidossa, käsitellään sähköisessä tausta-aineistossa.

– Toiminnallisessa dyspepsiassa oireet ovat pitkäkestoisia, mutta orgaanisten ylävatsan sairauksien riski on pieni [92–94].

– Toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisen-

nuste on hyvä [93, 94] C. • Nopea PPI-lääkkeen lopetus voi provo-

soida oireita myös aiemmin terveillä [95].

Helikobakteeri

– Helikobakteeri-infektion hoito helpottaa osalla potilaista toiminnallisen dyspepsian oireita [63, 96].

– Koska helikobakteerin hoito pienentää ul-kustautiin, atrofiseen gastriittiin ja maha-syöpään sairastumisen riskiä [63, 97], se on ylävatsavaivapotilailla yleensä aiheellista.

Diagnostiikka– Helikobakteeri-infektio voidaan todeta no-

ninvasiivisella testillä tai gastroskopialla. • Suositeltavia noninvasiivisia testejä sekä

primaaridiagnostiikassa että hoitotulok-sen selvittämisessä ovat 13C-ureahen-gitystesti ja ulosteen antigeenimääritys [63, 98–103] A.

• Helikobakteerin IgG-vasta-ainetesti on myös herkkä testi, mutta sen ongelmana on, että infektion parantumisen jälkeen vasta-aineet jäävät positiiviseksi kuukau-sien tai jopa vuosien ajaksi [63, 102]. Serologisen tutkimuksen tekeminen on suositeltavaa, jos primaaritestaus on an-tanut väärän negatiivisen tuloksen.

– Gastroskopian yhteydessä parhaat mene-telmät ovat histologia ja ureaasitesti [103–106]. • Jos histologisessa tutkimuksessa tode-

taan aktiivinen gastriitti, kudosnäytteen negatiiviseen helikobakteerilöydökseen ei pidä luottaa, vaan helikobakteerin läs-näolo tulee todeta tai sulkea pois muilla menetelmillä [103, 106].

• Väärä negatiivinen tulos johtuu yleensä haponestolääkityksestä tai antibiootti-hoidosta [103].

– Happosalpaajahoito tulee lopettaa 2 viik-koa ja antibioottihoito 4 viikkoa ennen he-likobakteeritestausta.

– Helikobakteerin diagnostiikassa uloste- ja hen-gitystestit soveltuvat käytettäväksi myös lapsilla (aikuisten osalta ks. sähköinen tausta-aineisto).

10



Aikuisen helikobakteeri-infektion hoito– Helikobakteeri on in vitro herkkä useille an-

tibiooteille. • Käytäntö on osoittanut, että hoitoon tar-

vitaan yhden tai useamman antibiootin ja lisäksi mahahapon eritystä vähentävän lääkkeen eli happopumpun salpaajan yh-distelmä [63].

– Hyväksyttävän helikobakteerin häätöhoi-don tulee parantaa infektio yli 80 %:lla [63]. • Antibiooteista parhaiksi ovat osoittautu-

neet amoksisilliini, tetrasykliini, metro-nidatsoli, klaritromysiini ja levofloksasii-ni [63, 107].

– Hoidon valinnassa on syytä ottaa huomi-oon kansalliset tutkimustulokset ja antibi-oottiresistenssi [63, 107]. • Suomessa helikobakteerit ovat metroni-

datsolille resistenttejä noin 40 %:lla, kla-ritromysiinille resistenttejä noin 8 %:lla ja levofloksasiinille resistenttejä noin 7 %:lla [108, 109]. Metronidatsolin in vitro -lääkeresisitenssi ei suoraan kerro in vivo -vastetta [103].

• Naissukupuoli ja aikaisempi metronidat-solin käyttö lisäävät metronidatsoliresis-tenssin todennäköisyyttä. Makrolidien ja fluorokinolonien käyttö puolestaan lisännee helikobakteerin resistenssiä kla-ritromysiinille ja levofloksasiinille [107, 110, 111].

• Hoitomyöntyvyyteen kannattaa kiinnit-tää huomiota.

• Tupakointi ja kahvin juonti voivat hei-kentää hoitotulosta [112].

– TAULUKOSSA 3 esitetään hoitosuositus, jolla pyritään tehokkaaseen primaarihoitoon. • Jos hoito epäonnistuu, valitaan uusi lää-

keyhdistelmä.• Lääkkeiden ohjeen mukaista käyttöä on

syytä korostaa.– Happopumpun salpaajan, klaritromysiinin

ja amoksisilliinin yhdistelmän käyttäminen viikon ajan on tehokasta helikobakteeri-in-fektion hoidossa [107, 109, 112–114] A, ja se on ensisijainen vaihtoehto.• Eradikaatiotulos on Suomessa yli 80 %

[112].• Amoksisilliinin sijaan penisilliiniallergi-

sille suositellaan ensisijaisessa hoidossa metronidatsolia [107, 109, 112–114] A.

– Happopumpun salpaajan, amoksisilliinin (tai klaritromysiinin) ja levofloksasiinin yhdistelmä on suositeltava helikobakteeri-infektion hoidossa [109, 110, 115] A, jos ensisijainen hoito epäonnistuu. Uusinta-hoidossa penisilliiniallergisille suositellaan tetrasykliiniä.

– Häätöhoidon tulos on syytä varmistaa 13C-ureahengitystestillä tai ulosteen anti-geenimäärityksellä, kun hoidon loppumi-sesta on kulunut vähintään 4 viikkoa [63, 101].

– Kahden epäonnistuneen hoitoyrityksen jälkeen on suositeltavaa tehdä mahabiop-sioista helikobakteeriviljely ja antibiootti-herkkyysmääritys. Hoito valitaan näiden

TAULUKKO 3. Suositus aikuisten helikobakteeri-infektion hoidosta.

Primaarihoito Uusintahoito yhden epäonnistuneen hoidon jälkeen

Happopumpun salpaaja, normaali annos1 + klaritromysiini 500 mg + amoksisilliini 1 g, kaikki × 2/vrk viikon ajan

Happopumpun salpaaja, normaali annos1 × 2 + amoksisilliini 1 g × 2 + levofloksasiini 500 mg × 1/vrk, kaikki 10 vuorokauden ajan

Penisilliiniyliherkille2: happopumpun salpaaja, normaali annos1 × 2 + klaritromysiini 250 mg × 2 + metronidatsoli 400 mg × 3/vrk, viikon ajan

Penisilliiniyliherkillä2 amoksisilliinin voi korvata tetrasykliinillä 500 mg × 4/vrk.

1) omepratsoli 20 mg, esomepratsoli 20 mg, lansopratsoli 30 mg, pantopratsoli 40 mg tai rabepratsoli 20 mg 2) Epäselvässä tilanteessa testataan penisilliiniyliherkkyys.

11


mukaisesti. Ongelmatapauksissa on syytä konsultoida gastroenterologia.

– Helikobakteerin aiheuttamaa komplisoitu-matonta pohjukaissuolihaavaa sairastavilla helikobakteerin viikon mittainen häätöhoi-to on riittävä hoito [116–119] A. • Jos potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä

tai hänellä on komplisoitunut ulkustauti, hoitoa kannattaa jatkaa happopumpun salpaajalla endoskopiakontrolliin asti.

• Mahahaavaa sairastavilla PPI-hoitoa on syytä jatkaa, kunnes haavan paranemi-nen on varmistettu.

• Mahahaavan paranemista on syytä seu-rata endoskooppisesti ja histologisesti, koska ulkus voi olla pahanlaatuinen kas-vain.

Refluksitauti

Diagnostiikka– Refluksitauti voidaan diagnosoida ensivai-

heessa anamneesin perusteella, ellei todeta hälyttäviä oireita (ks. TAULUKKO 2) tai sa-manaikaisia dyspepsiaoireita.

– Refluksitaudin diagnostiikassa käytetään 1 viikon mittaista lääkitystä (PPI-annos 2 × normaali hoitoannos (ks. TAULUKKO 4). Refluksitaudissa oireiden tulisi vähentyä 75 %. Negatiivinen testitulos ei varmuu-della sulje pois refluksitautia [120, 121].

– Jos refluksitaudissa tarvitaan toistuvaa tai jatkuvaa lääkitystä, on suositeltavaa tehdä kertaalleen gastroskopia. • Ruokatorven tähystyksellä luokitellaan

refluksitauti (erosiivinen vai ei-erosii-vinen), määritellään erosiivisen refluk-sitaudin vaikeusaste ja todetaan mah-dolliset refluksitaudin komplikaatiot: Barrettin ruokatorvi, ruokatorviulkus tai -striktuura.

• Puolella tai jopa kahdella kolmasosalla refluksitautia sairastavista ei todeta ruo-katorvessa eroosioita, eli heillä on ei-ero-siivinen refluksitauti.

– Ruokatorvibiopsiassa todetun histologisen esofagiitin diagnostinen arvo on vähäinen. Biopsioista on kuitenkin hyötyä eosinofiili-sen esofagiitin erotusdiagnostiikassa ja hoi-dossa [17, 122].

– Ruokatorven pitkäaikainen (24 tunnin) pH-mittaus ja manometria ovat erikois-sairaanhoidon tutkimuksia, joita tarvitaan joskus refluksitaudin erotusdiagnostiikassa (akalasia ja ruokatorven runko-osan mo-toriset häiriöt). pH-mittaus ja manometria tehdään usein myös ennen refluksitaudin leikkauspäätöstä.

Hoito– Lääkkeettömän hoidon periaatteet kuva-

taan TAULUKOSSA 5.

TAULUKKO 4. Suomessa myynnissä olevat protonipumpun estäjät annossuosituksineen (lapset ja aikuiset).

Dyspepsia tai lievä esofagiitti

Vaikean esofagiitin alkuhoito tai helikobakteerin häätö

Esofagiitin estohoito

Lasten annos

Esomepratsoli 20–40 mg × 1 40 mg × 1 (20 mg × 2)

20 mg × 1 0,5–1 mg/kg × 1/vrk, enintään 40 mg/vrk

Lansopratsoli 30 mg × 1 30 mg × 1–2 15 mg × 1 15 mg × 1/vrk, tehostetussa hoidossa 15 mg × 2/vrk

Omepratsoli 20–40 mg × 1 40 mg × 1 (20 mg × 2)

10–20 mg × 1 1 mg/kg × 1 vrk, tehostetussa hoidossa × 2/vrk (sic!), enintään 40 mg/vrk

Pantopratsoli 40 mg × 1 40 mg × 1–2 40 mg × 1

Rabepratsoli 20 mg × 1 20 mg × 1–2 10 mg × 1

12



Lääkehoito– Potilailla, joille ei ole tehty tähystystä, hoi-

toa jatketaan 4–8 viikkoa, jos hoitovaste on saavutettu empiirisessä hoitokokeilussa (KS. TAULUKKO 4).

– Tähystetyllä potilaalla lääkkeen valinnan ja lääkityksen keston määrää erosiivisen eso-fagiitin vaikeusaste, joka määritellään Los Angeles -luokituksen avulla.

– Lääkehoidon periaatteet ovat samat poti-lailla, joilla • tähystyslöydös on normaali tai• tähystyksessä todetaan lievä erosiivinen

esofagiitti (LA-luokitus A–B).– Ensisijainen lääkevalinta on protonipum-

pun estäjä (PPI). Ks. TAULUKKO 4. • H2-salpaajaa voidaan käyttää lyhyinä

kuureina tai tarvittaessa, mutta sille ke-hittyy nopeasti takyfylaksia eli lääkkeen vaikutus heikkenee toistuvassa käytössä nopeasti [123].

– Vaikeassa esofagiitissa (LA-luokitus C–D) ensisijainen lääke on protonipumpun estäjä (PPI), jota otetaan 30–60 minuuttia ennen aamiaista 8–12 viikon ajan [124] B. • Eri protonipumpun estäjillä ei ole klii-

nisesti merkittäviä tehoeroja, kun käyte-tään riittävää annosta [124]. Vaihtoeh-dot esitetään TAULUKOSSA 4.

• 8–12 viikon hoidon jälkeen PPI-annosta titrataan pienemmäksi. Tavoitteena on,

että refluksitaudin oireita esiintyy kor-keintaan kahdesti viikossa.

• Satunnaisia oireita voidaan hoitaa antasi-dilla tai alginaatilla [125].

• Kahdesti päivässä annostelua (PPI puo-li tuntia ennen aamiaista ja päivällistä) käytetään, jos oireet eivät lievity kerran päivässä otettavalla annoksella.

• Vaikean (asteen C–D) refluksiesofagiitin paraneminen on syytä varmistaa seuran-tatähystyksellä.

• Vaikeaa erosiivista esofagiittia sairastavat tarvitsevat pysyvän PPI-hoidon (annos yleensä sama kuin alkuvaiheen oireetto-muuteen tarvittu annos) tai operatiivi-sen hoidon (fundoplikaatio).

– Omepratsolia suositellaan ensisijaiseksi refluksitaudin lääkkeeksi raskauden aikana, koska sen käytöstä on pisin kokemus. Muil-lakaan PPI-valmisteilla tai H2-reseptorisal-paajilla ei ole raportoitu suurentunutta tera-togeenisten vaikutusten riskiä [126, 127].

– Nykytiedon mukaan protonipumpun es-täjien käyttöön raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ei liity lisääntynyttä sikiön epämuodostumariskiä eikä kesken-menon tai ennenaikaisen synnytyksen ris-kiä. Eniten tutkimustietoa on omepratsolin käytöstä raskauden aikana [128].

Refluksiesofagiitin uusiutumisen esto– 60–80 %:lla potilaista oireet uusiutuvat

vuoden kuluessa lääkehoidon lopetuksesta [129].

– Refluksitauti on ainakin osalla potilaista krooninen sairaus. Erosiivinen esofagiitti suurentaa kroonisen oireilun todennäköi-syyttä [130].

– Ei-endoskooppisessa esofagiitissa lääkityk-senä on protonipumpun estäjä kerran päi-vässä tai tarvittaessa.

– Lievässä esofagiitissa lääkityksenä on pro-tonipumpun estäjä kerran päivässä hoito-annoksella tai hoitoannoksen puolikkaalla (ks. TAULUKKO 4). • Lääkitys lopetetaan, kun potilas on oi-

reeton.– Vaikeassa esofagiitissa käytetään aina esto-

hoitoa.

TAULUKKO 5. Refluksitaudin lääkkeetön hoito.

Sängyn pääpuolen kohottaminen (yölliset oireet)

Laihduttaminen, jos BMI ≥ 25,0

Vatsaa kiristävien vaatteiden välttäminen

Ilta-aterioiden välttäminen (yölliset oireet)

Pienten aterioiden syöminen (aterianjälkeiset oireet)

Ärsyttävien ruokien välttäminen (sitrushedelmät, väke-vät alkoholijuomat, tomaatti, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa, minttu)

Tupakoinnin lopettaminen

Alkoholin käytön vähentäminen tai lopettaminen

Refluksille altistavien lääkkeiden (nitrovalmisteet, kalsiuminsalpaajat, antikolinergit, teofylliinivalmisteet) välttäminen

13


• Pitkäaikaisessa estohoidossa protoni-pumpun estäjät ovat osoittautuneet te-hokkaiksi ja turvallisiksi [131].

Refluksitaudin kirurginen hoito– Refluksitaudin leikkauspäätökseen vaikut-

tavat pääasiassa oireet ja lääkityksen vaiku-tus niihin. Päätös perustuu seuraaviin seik-koihin: • Lääkehoito on jostain syystä epäonnistu-

nut. Mahdollisia epäonnistumisen syitä ovat kieltäytyminen lääkityksestä, elä-mänlaadun heikkeneminen lääkityksestä huolimatta (esim. vaikea regurgitaatio), jatkuva lääkityksen tarve ja lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset.

• Esofagiitti jatkuu tai uusiutuu optimaali-sesta lääkehoidosta huolimatta.

– Taudin komplikaatiot, kuten ahtaumat, haavaumat, ekstraesofageaaliset manifes-taatiot (äänen käheys, astma, kiillevauriot, toistuvat keuhkoputkitulehdukset) ja Bar-rettin ruokatorvi, huomioidaan leikkaus-päätöksessä.

– Antirefluksileikkauksella tai lääkityksellä ei voida poistaa Barrettin ruokatorvea [73, 132, 133]. Dysplasian kehittyminen saattaa vähentyä leikkauksella [133], joskin ruoka-torven syöpä voi kehittyä myös leikatuilla [134].

– Antirefluksileikkausten tarkka vaikutusme-kanismi on epäselvä, mutta sen on arvioitu perustuvan muun muassa • palleatyrän korjaukseen• ruokatorven vatsaontelossa olevan osan

pituuden palauttamiseen• ruokatorven mekaaniseen puristukseen

ja intraluminaalisen paineen nousuun alasulkijan kohdalla

• sulkijan relaksaation vähenemiseen• ohimenevien alemman sulkijan relaksaa-

tioiden vähenemiseen.– Refluksitaudin hoitoon on kehitetty useita

erilaisia leikkaustekniikoita. Yleisin niistä on tähystyskirurgisesti tehtävä Nissenin fundoplikaatio (ks. leikkausvideo suosituk-sen sähköisestä versiosta). • Leikkauksessa palleatyrä suljetaan

(hiatoplastia) ja mahalaukun fundusosa

irrotellaan kiinnikkeistään, käännetään ruokatorven alaosan taitse ja kiinnite-tään noin 2 cm korkeaksi mansetiksi ruokatorven ympärille (fundoplikaatio).

– Muita vaihtoehtoja ovat muun muassa Toupet’n fundoplikaatio, jossa fundus kier-retään vain osittain ruokatorven ympärille, ja rintaontelon kautta tehtävä korjaus.

– Kirurgisen hoidon lyhyt- ja pitkäaikaistu-lokset ovat hyvät ja leikkauskuolleisuus vä-häinen [135, 136]. • Tavallisimmat komplikaatiot ovat dys-

fagia, erilaiset ilmavaivat, turvottelu ja ripuli.

• Närästys ja regurgitaatio paranevat tai vähenevät noin 90 %:lla leikatuista. Tu-lokset ovat närästyksen ja regurgitaation osalta paremmat kuin happosalpaajalää-kityksellä, mutta ilmavaivoja on enem-män kuin lääkkeillä hoidetuilla.

• 5–15 vuoden seurannassa tulokset ovat edelleen hyvät, joskin 10–40 % aloittaa hap-posalpaajalääkityksen uudestaan erilaisten vatsaoireiden vuoksi, vaikka objektiivinen näyttö lääkityksen tarpeesta usein puuttuu.

Lasten dyspepsian, refluksitaudin ja helikobakteeri-infektion hoidon erityispiirteitä

– Lasten toiminnallisen dyspepsian lääke-hoidosta on vähän tutkimusnäyttöä, ja sii-hen liittyy huomattava lumevaikutus (20–60 %) [34]. Ensisijaisena hoitona käytet-tävien protonipumpun estäjien annossuosi-tukset lapsille luetellaan TAULUKOSSA 4. • Famotidiinin [34] ja amitriptyliinin

[137] teho ei eroa lumeesta.• Mahan tyhjenemistä nopeuttavia lääke-

aineita (ns. prokineettejä) on käytetty hoidossa jonkin verran.

– Tulehduskipulääkkeiden käyttöä suositel-laan välttämään.

– Rasvaisten ruokien välttäminen voi myös nopeuttaa mahan tyhjenemistä.

– Lactobacillus GG:n käyttö ei vähentänyt maha-suolikanavan oireilua dyspepsiaoirei-silla lapsipotilailla [138]. Erytromysiinillä ei ole todettu suotuisaa vaikutusta aikuisilla

14



tehdyissä tutkimuksissa [139].– Refluksitaudin osalta happopumpun sal-

paajat ovat tehokkaita niin imeväisten kuin vanhempienkin lasten GERD:n ja dyspep-sian oireiden hoidossa [140–147]. Ks. TAU-LUKKO 4. Pantopratsolia on tutkittu eniten lapsilla, ja se on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi GERD:n hoidossa sekä ime-väisillä että isommilla lapsilla [140, 143]. • Pantopratsoli lienee turvallinen ja teho-

kas GERD:n hoidossa sekä imeväisil-lä että isommilla lapsilla [141, 143] C, [148].

• Esomepratsoli lienee hyvin siedetty ja turvallinen endoskooppisesti toden-netun GERD:n hoidossa lapsilla [147, 149] C. Myös H2-salpaajia voidaan käyt-tää GERD:n hoidossa, joskin PPI:t ovat tehokkaampia [145].

• Sisapridista ei ole hyötyä GERD:n hoi-dossa lapsilla [150].

– Lapsilla helikobakteeri-infektion ensisijai-nen lääkehoito kestää 7–14 vuorokauden ajan [151]. • Ensisijaisena hoitona käytetään joko

PPI:n, amoksisilliinin ja metronidatsolin tai kahden edellisen ja klaritromysiinin yhdistelmää. * Jos viljely on otettu, toimitaan herk-

kyysmääritysten mukaisesti.* 14 vuorokauden pituisella kolmois-

hoidolla on joissain tutkimuksissa päästy parempaan hoitotulokseen kuin viikon hoidolla [152].

• TAULUKOSSA 6 esitellään lasten heliko-

bakteeri-infektion lääkehoitoannokset. * Länsimaissa amoksisilliinin rinnalla

suositaan metronidatsolia, kun taas Etelä- ja Itä-Euroopassa resistenssiti-lanteen vuoksi edellisiin yhdistetään klaritromysiini.

• Helikobakteerin häätö onnistuu noin 66 %:lla lapsipotilaista [153]. Hoidon epäonnistuessa suositellaan gastroskopi-aa ja bakteeriviljelyä mahdollisen antibi-oottiresistenssin havaitsemiseksi [23].

– Eosinofiiliseen esofagiittiin liittyy usein ruoka-aineallergioita. Hoitona käytetään sekä happopumpun salpaajia että nieltäviä steroideja [122]. • Eosinofiilisen esofagiitin hoidossa steroi-

deilla (paikallisesti tai systeemisesti) on oleellinen merkitys.

• Myös nieltävästä montelukastista on jon-kin verran hyötyä eosinofiilisen esofagiit-tin hoidossa [154].

Seuranta

– Toiminnallinen dyspepsia ei vaadi rutiinin-omaista seurantaa.

– Jos ylävatsavaivainen potilas on saman oi-reen vuoksi tähystetty lähivuosina ja hä-neltä otettu histologia on ollut normaali, gastroskopiaa ei yleensä tarvitse uusia [60].

– Helikobakteerin häätöhoidon jälkeen ei tar-vita seurantaa, jos hoidon päätyttyä sen on-nistuminen on asianmukaisesti varmistettu ja tulos on ollut negatiivinen.

– Orgaanisen dyspepsian seuranta saattaa olla

TAULUKKO 6. Lasten helikobakteeri-infektion lääkehoitoannokset.

Lääke Annos Hoitoaika (vrk)

omepratsoli 0,5–1 mg/kg (enintään 20 mg) × 2/vrk 7–14

lansopratsoli 0,75 mg/kg (enintään 30 mg) × 2/vrk 7–14

pantopratsoli 1,2 mg/kg (enintään 40 mg) / vrk 10

amoksisilliini 25 mg/kg (enintään 1 g) × 2/vrk 10

metronidatsoli 10 mg/kg × 2/vrk 10

klaritromysiini 7,5 mg/kg × 2/vrk < 50 kg 500 mg × 2 > 50 kg

10

kolloidaalinen vismuttisubsitraatti 8 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen 14

15


aiheellista joissakin tapauksissa (ventrikke-liulkus, krooninen pankreatiitti, spesifiset suolistotulehdukset ja komplisoitunut ref-luksitauti).

– Lasten toiminnallinen dyspepsia ei vaadi seurantaa, kun perusetiologiset selvitykset on tehty.

– Jos kyseessä on tavanomainen antirefluksi-leikkaus, postoperatiivisen seurannan lisäk-si ei tarvita muuta seurantaa.

– Dysplasiatapauksien seuranta suunnitellaan yksilöllisesti.

Hoidon porrastus

– Ylävatsavaivat tutkitaan ja hoidetaan ensisi-

jaisesti perusterveydenhuollossa.– Osa orgaanisista dyspepsioista, komplisoi-

tunut refluksitauti ja vaikeahoitoinen heli-kobakteeri-infektio vaativat erikoissairaan-hoitoa tai sen kannanottoa.

– Erikoissairaanhoidon antamien ohjeiden mukainen seuranta voidaan useimmiten kuitenkin järjestää perusterveydenhuollos-sa.

– Alueelliset hoidonporrastusohjeet täyden-tävät suositusta.

– Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jos tarvitaan tähystystutkimusta esimerkiksi keliakian sulkemiseksi pois, se tehdään eri-koissairaanhoidossa.

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN jA SUOMEN GASTROENTEROLOGIAYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:KRISTER HÖCKERSTEDT, professorijäsenet:MERjA ASHORN, dosentti, ylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri Etelä-Karjalan keskussairaalaMARKKU HEIKKINEN, gastroenterologian dosentti, ylilääkäri KYSANNA-LIISA KARVONEN, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri TaYjARI KOSKENPATO, LT, erikoislääkäri, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri HYKS:n gastroenterologian klinikka ja Lääkärikeskus Aava/GastroLääkärit OyTANjA LAUKKALA, LT, psykiatrian ylilääkäri, Käypä hoito -toimittaja Sotilaslääketieteen keskusSEPPO NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n medisiininen tulosalue, gastroenterologian osastoMARTIN RASMUSSEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Tampereen kaupunki, sosiaali- ja terveystoimiTOM SCHEININ, kirurgian professori, ylilääkäri HYKS:n kirurginen sairaalaRAIjA SIPILÄ, LT, Käypä hoito -toimituspäällikkö Suomalainen Lääkäriseura DuodecimMARKKU VOUTILAINEN, dosentti, johtajaylilääkäri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

16



KIRjALLISUUTTA1. Keliakia (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 2. Tule-hduskipulääkkeet (online). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 3. Agréus L ym. Gastroenterology 1995;109:671-80 4. Talley NJ ym. Gastroenterology 1992;102:1259-68 5. Choung RS ym. Am J Gastro-enterol 2007;102:1983-9 6. Dent J ym. Gut 2005;54:710-7 7. Ron-kainen J ym. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-85 8. Kosunen TU ym. Epidemiol Infect 1997;119:29-34 9. Harvey RF ym. QJM 2002;95:519-25 10. Hyams JS ym. J Pediatr 1996;129:220-6 11. Ashorn M ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:876-9 12. Rehnberg-Laiho L ym. Pediatr Infect Dis J 1998;17:796-9 13. Heikkinen M ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:519-23 14. Ford AC ym. Clin Gastro-enterol Hepatol 2010;8:830-7 15. Zagari RM ym. Gastroenterology 2010;138:1302-11 16. Wiklund I ym. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;220:94-100 17. Sealock RJ ym. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:712-9 18. Saps M ym. J Pediatr 2008;152:812-6 19. Pajala M (b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:277-81 20. Aro P ym. Gastroenterology 2009;137:94-100 21. Pajala M ym. Aliment Pharma-col Ther 2006;24:1241-6 22. Depressio (online). Käypä hoito -suosi-tus. www.kaypahoito.fi 23. Friesen CA ym. Dig Dis Sci 2005;50:1012-8 24. Tack J ym. Gastroenterology 2004;127:1058-66 25. Stanghellini V ym. Gastroenterology 1996;110:1036-42 26. Jones MP ym. J Clin Gastroenterol 2004;38:866-72 27. Voutilainen M. Ruokatorvi. Refluk-sisairaus. Kirjassa: Gastrorenterologia ja hepatologia. Höckerstedt K ym. (toim.) Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä, 2007 28. Fletcher J ym. Gut 2011;60:442-8 29. Breckan RK ym. Scand J Gastroenterol 2009;44:1060-6 30. Nam SY ym. Gastroenterology 2010;139:1902-1911 31. Savarino E ym. Gut 2009;58:1185-91 32. Neumann H ym. Dig Dis 2008;26:243-7 33. Xiao YL ym. Am J Gastroenterol 2010;105:2626-31 34. Ammoury RF ym. World J Pediatr 2009;5:103-12 35. Huertas-Ceballos A ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003017 36. World Gastroenterology Organisation. J Clin Gastroenterol 2011;45:383-8 37. Ladabaum U ym. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1491-501 38. Spiegel BM ym. Gastroenterology 2002;122:1270-85 39. Suomen Syöpärekisteri. www.cancer.fi/syo-parekisteri/tilastot/ 40. Rautelin H ym. Ann Med 2004;36:82-8 41. Sa-lomaa-Räsänen A ym. A ”Screen-and-Treat” Approach for Helicobac-ter pylori Infection: A Population-Based Study in Vammala, Finland 42. Ford AC ym. Helicobacter 2010;15(Suppl 1):1-6 43. Rasmussen M ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:95-8 44. Peitz U ym. J Gastro-enterol Hepatol 2011;26:82-9 45. Irvani S ym. Minerva Gastroenterol Dietol 2010;56:13-7 46. Leung WK ym. Lancet Oncol 2008;9:279-87 47. van Marrewijk CJ ym. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:82-9 48. Voutilainen M ym. Digestion 2000;61:6-13 49. Wallace MB ym. Gut 2001;49:29-34 50. Voutilainen M ym. Dig Liver Dis 2005;37:526-32 51. Vakil N ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:756-61 52. McColl KE ym. BMJ 2002;324:999-1002 53. Arents NL ym. Arch Intern Med 2003;163:1606-12 54. Lassen AT ym. Gut 2004;53:1758-63 55. Heik-kinen M (b) ym. Scand J Prim Health Care 2000;18:99-104 56. Moayyedi P ym. JAMA 2006;295:1566-76 57. Breslin NP ym. Gut 2000;46:93-7 58. Christie J ym. Gut 1997;41:513-7 59. Gillen D ym. Am J Gastroenterol 1999;94:75-9 60. Oksanen A ym. Scand J Gas-troenterol 2008;43:1044-9 61. Bowrey DJ ym. Surg Endosc 2006;20:1725-8 62. Vakil N ym. Gastroenterology 2006;131:390-401; quiz 659-60 63. Malfertheiner P ym. Gut 2007;56:772-81 64. Talley NJ ym. Gastroenterology 2005;129:1753-5 65. Ikenberry SO ym. Gastrointest Endosc 2007;66:1071-5 66. Veldhuyzen van Zanten SJ ym. Can J Gastroenterol 2005;19:285-303 67. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. March 2003, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign68.pdf 68. Talley NJ ym. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37 69. Mason JM ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1135-43 70. Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta. Duodecim 2011;127:143-5 71. Schmidt N ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:813-20 72. Heikkinen MT ym. Scand J Prim Health Care 1997;15:82-6 73. Eipasch E ym. Springer 2006;97-124 74. Berhane T ym. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101 75. Kraag N ym. Scand J Gastroenterol 1995;30:411-21 76. Arendt R. Fortschr Med 1993;111:119-21 77. Mertens MC ym. J Gastrointest Surg

2010;14:1271-9 78. Bates T ym. Br J Surg 1991;78:964-7 79. Ros E ym. Gut 1987;28:1500-4 80. Lorusso D ym. Scand J Gastroenterol 2003;38:653-8 81. Peräaho M ym. Suom Lääkäril 2006;61:435-9 82. Koskenpato J ym. Am J Gastroenterol 2001;96:2866-72 83. Veld-huyzen van Zanten SJ ym. Am J Gastroenterol 1996;91:660-73 84. Lacy BE ym. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:3-15 85. Moayyedi P ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD001960 86. Bolling-Sternevald E ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:1395-402 87. Ki-noshita Y ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(Suppl 2):37-41 88. Soo S ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD002301 89. Calvert EL ym. Gastroenterology 2002;123:1778-85 90. Hamilton J ym. Gastroenterology 2000;119:661-9 91. van Kerkhoven LA ym. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:746-52; quiz 718 92. El-Serag HB ym. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643-54 93. Heikkinen M ym. Scand J Gastroenterol 2002;37:905-10 94. Lindell GH ym. Eur J Gastroen-terol Hepatol 1995;7:829-33 95. Reimer C ym. Gastroenterology 2009;137:80-7 96. Moayyedi P ym. BMJ 2000;321:659-64 97. Born-schein J ym. Helicobacter 2009;14(Suppl 1):41-5 98. Vaira D ym. Lancet 1999;354:30-3 99. Vaira D ym. Aliment Pharmacol Ther 2000;14(Suppl 3):13-22 100. Gisbert JP ym. Helicobacter 2004;9:347-68 101. Veijola L ym. World J Gastroenterol 2005;11:7340-4 102. Veijola L ym. Helicobacter 2007;12:605-8 103. Mégraud F ym. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322 104. De Franc-esco V ym. Ann Intern Med 2006;144:94-100 105. Lerang F ym. Scand J Gastroenterol 1998;33:364-9 106. Cutler AF ym. Gastroen-terology 1995;109:136-41 107. Graham DY ym. Gut 2010;59:1143-53 108. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1009-17 109. Kostamo P ym. Int J Antimicrob Agents 2011;37:22-5 110. Assem M ym. Eur J Intern Med 2010;21:310-4 111. Perez Aldana L ym. Helico-bacter 2002;7:306-9 112. Koivisto TT ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:773-82 113. Huang J ym. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:719-29 114. Wenzhen Y ym. Intern Med 2010;49:1103-9 115. Saad RJ ym. Am J Gastroenterol 2006;101:488-96 116. Gisbert JP (b) ym. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:795-804 117. Arkkila PE ym. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:93-101 118. Ford AC ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003840 119. Higuchi K ym. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:111-7 120. Aanen MC ym. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1377-84 121. de Leone A ym. Dig Liver Dis 2010;42:785-90 122. Furuta GT ym. Gastroenterology 2007;133:1342-63 123. Gillen D ym. Best Pract Res Clin Gastroen-terol 2001;15:487-95 124. Wang WH ym. World J Gastroenterol 2005;11:4067-77 125. Voutilainen M. Duodecim 2010;126:507-14 126. Nava-Ocampo AA ym. Can Fam Physician 2006;52:853-4 127. Garbis H ym. Reprod Toxicol 2005;19:453-8 128. Gill SK ym. Am J Gastroenterol 2009;104:1541-5; quiz 1540, 1546 129. Kahrilas PJ ym. Gastroenterology 2008;135:1392-413 130. Kuster E ym. Gut 1994;35:8-14 131. Nissinen M. Duodecim 2011;127:785-92 132. Fuchs KH ym. Springer 2006;125-42 133. Rees JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD004060 134. Kauttu TM ym. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:1450-4; discussion 1454 135. Salminen P ym. Ann Thorac Surg 2012;93:228-33 136. Galmiche JP ym. JAMA 2011;305:1969-77 137. Saps M ym. Gastroenterology 2009;137:1261-9 138. Gawronska A ym. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:177-84 139. Arts J ym. Gut 2005;54:455-60 140. Tsou VM ym. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:741-9 141. Winter H ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:609-18 142. Lee JH ym. Arch Dis Child 2011;96:9-13 143. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:384-91 144. Kato S ym. J Pediatr 1996;128:415-21 145. See MC ym. Dig Dis Sci 2001;46:985-92 146. Gunasekaran T ym. BMC Gastroenterol 2009;9:84 147. Tolia V ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:593-8 148. Ward RM ym. J Clin Pharmacol 2011;51:876-87 149. Gilger MA ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:524-33 150. Maclennan S ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD002300 151. Drumm B ym. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:207-13 152. Gatta L ym. Am J Gastroenterol 2009;104:3069-79; quiz 1080 153. Oderda G ym. Helicobacter 2007;12:150-6 154. Friesen CA ym. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:143-7

ylävatsavaivaisen potilaan tutkiminen ja hoito - · pdf fileakalasia ja muut...

Documents