Yılın Makaleleri (Tüberküloz)

Şeref Özkaraozkaraseref@yahoo.com

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve GCEA Hastanesi, Ankara

Kappelman J, et al.

American Journal of Physical Anthropology,

2008; 135:110-6.

Archaeology News Most Ancient Case Of Tuberculosis Found In 500,000-year-old Human;

Points To Modern Health Issues Labels: Homo erectus, Medicine, Paleontology, Science Daily, Tuberculosis, Turkey

ScienceDaily (Dec. 7, 2007)

Human Ancestor Preserved in StoneBy Ann Gibbons

ScienceNOW Daily News7 December 2007

Stone man.

Denizli'de bir traverten mermer ocağında bulunan Türkiye'nin ilk Homo erectus insan fosili bilim dünyasında heyecan yarattı. Fosili bulan Pamukkale Üniversitesi (PAÜ) Jeoloji Mühendisliği Bölümü Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Mehmet Cihat Alçiçek, fosilin yaklaşık 500 bin yaşında olduğunu belirterek, "Daha önce bulunan en eski iki ayağı üzerinde dik durabilen Homo erectus fosili 15 bin yıllıktı. Bu nedenle bu dünyanın en eski Homo erectus fosili oldu. İlk insan fosilleri bilim dünyasında nasıl Afrika insanı, Jawa insanı veya Pekin insanı diye anılıyorsa, Denizli'de bulduğumuz fosil Denizli insanı olarak anılacak" dedi.

FOSİLDE VEREM MİKROBU ÇIKTI Alçiçek, "Bulunan kafatası parçası, 20-40 yaş arası bir erkeğe ait. Dünyadaki bütün insanların Afrika kökenli olduğu ve dağılma sırasında Ortadoğu ve Anadolu'dan geçmiş olmaları gerektiği biliniyor ama kanıtlanamıyordu. Bu kafatası parçası, ilk insanların dağılışları konusunda önemli bir boşluğu dolduruyor" dedi. Fosilde tüberküloz mikrobuna da rastlandığını belirten Alçiçek, "Bugüne kadar veremin, birkaç bin yıl önce çıktığı sanılıyordu" diye konuştu.

Signs of TB in Ancient Skull Support Theory on Vitamin D

Photographs by, left, Marsha Miller/University of Texas, Austin; right, John Kappelman

A replica of the fossil found in a quarry in Turkey, right. A stylus points to lesions from tuberculosis.

By JOHN NOBLE WILFORDPublished: December 18, 2007

Akciğer TB’unda ofloksasin, gatifloksasin ve moksifloksasinin sterilize edici etkisi:

Bir Faz II Çalışma

Rustomjee R et al. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 128-138

• Yeni anti-TB ilaçlar geliştirmenin ana amacı, tedavi süresini 4 aya ya da daha kısa süreye indirmektir.

• Faz IIA: Erken bakterisidal aktivite• Faz IIB: 8 hafta süresince yeni

kombinasyon rejimlerinin, standart rejimlerle karşılaştırılması– Sonra standart idame tedavisi sürdürülür.

• Sonuçlar ile Faz III için daha kısa rejimlerin seçilmesi mümkün olacaktır.

• Gatifloksasin (GTF) ve moksifloksasin (MKF), in vitro yüksek bakterisidal etkilidir.

• Farelerde kronik deneysel TB’da kullanımı, MKF’nin tedaviyi kısaltma potansiyeli olduğunu göstermektedir.

Güney Afrika Tıbbi Araştıra Konseyi (Medical Research Council)

Güney Afrika, Durban

• Başlangıç rejiminde EMB yerine kinolon.

• 8 haftada sterilize edici etkiler.

• Seri halde balgamda koloni sayımı.

• Dört kollu, randomize kontrollü çalışma.

Yöntem, hastalar• Dahil edilen: Yeni olgu AC TB, peşpeşe 2 Y+ • Alınmayan: R direnci, ağır hastalık, HIV evre 4, vd.Tedavi rejimleri: • 2 ay

– HRZ + E kontrol kolu– HRZ + OFL– HRZ + MKF– HRZ + GTF

• Devamında 4 ay HR• Sabit doz preperatlar (HRZE, HRZ) verilmiş • Tüm tedavi DGT ile.

Yöntem, bakteriyoloji

• Balgam mikroskopi ve kültürü– Başlangıçta, 4. haftada ve 8. haftada– Kültür:

a. 7H11 oleic asit albümin agar besiyeri

b. MGIT

MGIT üremelerinde koloni, basil morfolojisi, niasin ve nitrat redüktaz testi ile tür belirleme.

• İDT: HRES ve GTF

Yöntem, bakteriyoloji -2

– Koloni sayımı için gece de süren 16 saatlik balgam toplanması

– Tedavide 0, 2, 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49, 56 günlerde.

• Koloni sayımı için 7H11 plaklarındaki segmenteler 8 kata kadar sulandırmalarla ekim yapılmış.

• Dış kalite kontrolü, Londra’da St. George’s da yapılmış.

Yöntem, istatistik

• “Non-lineer mixed effects” (NLME) model geliştirilmiş (makalede ek bölüm var)

• Analizler, R, versiyon 2.2.1 ile yapılmış.• Kaplan-Meier yöntemi ile balgam kültür

konversiyon zamanı tahmin edilmiş. • Tek tek rejimler ve kontrol arasındaki

karşılaştırmalar log-rank test ile yapılmış.• “Cox proportional hazards” model kullanılmış. • Stata 9.0 ile “survival” analizleri yapılmış.• Khi kare test ile 2 ayda K pozitif kalanların oranı

karşılaştırılmış.

162’si çalışma dışı kalmış ve 89’u uyumsuz.

SONUÇLAR

Hastalık yaygınlığı (kavite) ve HIV pozitifliği oranları yüksek.

Gruplar arasında özellikle farklı olan, hastalığın tek ya da iki taraflı oluşu.

• TOPLAM 2090 balgamdan

• 49’u (%2,3) kültüre gönderilmemiş

• 73’ü (%3,6) kontamine olmuş.

• Kalanlardan, 1,0 log10 cfu/ml balgam düzeyinin altındakiler 665 (%33,8) imiş.

7 günden sonra düşüş azalıyor.

Bütün hastaların sonucu

Cfu/ml balgam

%25 / Ortanca / %75

Son pozitif kültüre göre gruplama:

Bütün hastalar.

Cfu/ml balgam sayımı

Rakamlar: her gruptaki hasta sayısı

Yan etkiler

En az bir yan etki, % Transaminaz yüksekliği Artralji KusmaCiddi bütün yan etkiler Ölümler

OFL: p=0,14

Canlı basil sayımında azalma (log10 cfu/ml/gün)

İkincil analiz

Balgam konversiyon hızı

Balgam konversiyon hızı

8 haftada balgamı negatif olan hastalar

Tartışma

1.

• 8 haftada kültür belirgin pozitif ise– Tedavi sonucu nüks oranı fazla olmaktadır.

• Az miktarda +’lik olan kültür durumunda nüksten ziyade iyileşme görülür. – Bu grubun 8 hf’daki + örneğe eklenmesi,

nüksle ilişkiyi sulandırır ve zayıflatır.

Tartışma 2

• Başlangıç dönemi tedavisinde– GTF ve MKF, M. tb ölümünü hızlandırmakta– OFL değil.

• TB Trials Consortium (TBTC) Study 27’de EMB yerine MKF ile 8 hf’da negatifleşmede fark saptanmadı.

• Bu çalışmada ise 7H11 agarında 8 haftada negatifleşmede MKF istatistiksel anlamlı farklı çıktı. – MGIT tüpünde değil.

Tartışma 32. • “Survival” teknikleri ile balgam kültürlerinin

negatifleşme hızı ölçülmektedir.– Bu çalışmada haftalık balgam kültürleri ile– MKF kolunda daha hızlı kültür konversiyonu olmuştur

(ayarlanmamış p=0,009 ve ayarlanmış p=017)– GTF kolunda da uyarlama sonrasında fark vardır

(p=0,054)

• TBTC Study 27’de MKF kolunda kültür konversiyon hızı fazla idi (p=0,01)

Tartışma 4

3.• Seri balgam koloni sayımında regresyon

modeli bu çalışmada kullanılmıştır. • NLME modellemesi ile basili öldürmede iki

evreli bir durum saptandı:• İlk 7 gün erken evre

– (muhtemelen çoğalan basillere etkili)

• 7 günden sonraki evre, 8 haftaya kadar– (uzun süre kalan basillere etkili)

Tartışma 5

• Erken evrede öldürme MKF ile az bir miktar hızlandırılıyor. (GTF ile değil)

• Geç evredeki öldürmede, tedavi öncesi unsurların dikkate alınması önemli.– Özellikle GTF kolundaki radyolojik yaygınlık.– Düzeltme yapılınca GTF ile MKF farkı ortadan

kalkıyor.

Tartışma 6

• 50 hastalık gruplarla, 4 ilaçlı rejimde E yerine yeni ilaçları koyarak bakteriyolojik yanıt değerlendirilebilmektedir.

• Bu çalışmadaki, yavaş evredeki bakteri öldürme, tedavi süresini %30 kısaltabilir.

• Fakat, aslolan, Faz III çalışmalarda yeni rejimlerin nüks oranı ile değerlendirilmesidir.

SONUÇ

• Akciğer TB’unda tedavi rejimlerinin sterilize edici etkisini MKF ve GTF artırabilir, OFL değil.– Faz III çalışma için bu sonuçlar güçlü destek

sağlamıştır.

Güney Afrika’da fazla miktarda örnek inceleyen bir halk sağlığı laboratuvarında

ÇİD-TB için hızlı moleküler tarama

Barnard M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:787-792

• HIV ve ÇİD-TB birlikte TB kontrolü için büyük sorundur. Özellikle Sahra Güneyi Afrika’da.

• Güney Afrika, dünyadaki– HIV-TB olgularının %20’sini barındırır. – Raporlanan ÇİD-TB’lu sayısı, dünyadaki ikinci en çok

olan ülkedir. – YİD-TB da sorunu büyütmüştür. – KwaZulu-Natal’da 53 YİD-TB’dan 52’si tanıdan sonra

ortanca 16 günde ölmüştür.

• M. tuberculosis ilaç direncini saptamada geleneksel yöntemler sonuç verene kadar haftalar, hatta aylar geçmektedir.

• İlaç direnci için hızlı moleküler testler vardır, fakat, yüksek olgu yükü olan koşullarda uygulanmamıştır.

• Ticari olarak var olan moleküler “line-probe” testinin H ve R direncini hızlı saptamada kullanılması amaçlanmıştır.

• Çalışmadan önce, G. Afrika Ulusal TB Referans Lab. (UTRL) tarafından bir deneme çalışması yapıldı.

• Amaç, rutin tanı laboratuvarında, geleneksel kültür ve İDT ile “line probe” u karşılaştırmaktır. Moleküler testin sonucu kültür ve İDT’den önce alınmaktadır.

Yöntem

• Greenpoint, Cape Town, South Africa

• TB insidansı, tahmini 932/100.000

• 2001-2002, ortalama TB-HIV oranı %28

• Tahmini ÇİD, yeni olgularda %0,9 ve ted görmüşlerde %3,9

• Merkezi bir lab., 4,25 milyon nüfusa hizmet

• Yılda yaklaşık 400.000 yayma, 150.000 kültür ve 50.000 ilk grup ilaç İDT yapılıyor.

• Testler rutin örnekten artan materyal ile yapılmış ve hasta isimleri çıkartılmış

• II. Sınıf güvenlik kabini ile• N-asetil-L-sistein-NaOH• Santrifüj. • Çöküntüye 1,0 ml fosfat tamponu• Auramin boyası, x500 büyütmede floresan

mikroskopla incelenmiş. • IUATLD rehberine göre derecelendirilmiş.• 0,5 ml’si BACTEC MGIT 960 sistemi ile kültür• Katı besiyeri kullanılmamış.• K+, ZN boyası ve p-nitrobenzoik asit testi ile M.

tb kompleksi olduğu gösterilmiş. • İndirekt İDT Middlebrook 7H11 agarı ile,

– RİF 1,0 mikrog/ml, INH 0,2 mikrog/ml

• Yayma +, ++, +++ olan örneklerde MTBDRplus testi yapılmış.

• 536 örnek. 2007 Şubat ayındaki bütün Y+’ler

• Ayrıca laboratuvara K ve İDT için gelen 100 rasgele alınmış Y- örnekte de MTBDRplus testi yapılmış.

MTBDRplus, Hain Lifescience, Nehren, Almanya

• MTBDRplus testi üreticinin önerisine göre yapılmış. İşlemin üç aşaması var: – DNA ayırma, – Multipleks PZR çoğaltması– Ters hibridizasyon (GT Blot 48 ile)

• Değişik basamaklar değişik odalarda yapılmış.• Hibridizasyon, yıkama, şeritlerin çıkartılması,

havada kuruma ve kağıt üzerinde fikse etme. • Bu testler K ve İDT öncesi tamamlandı.

Sonuçların değerlendirilmesi

• Her şeritte 27 bant var.– 6 kontrol: konjugat, çoğaltma, M. tb kompleksi, rpoB,

katG ve inh A kontrolleri– 8 rpoB doğal suş (WT)– 4 mutant (MUT) “probe” – 2 katG doğal suş (WT)– 2 mutant “probe”– 2 inhA doğal suş (WT)– 4 mutant probe

• İstatistik: Intercooled STATA 8.0 programı ile.

M. tb, H ve R duyarlı

M. tb, H dirençli (katG S315T1 mutasyonu)

ÇİD-TB (rpoB S531L, katG S315T2 mutasyonu)

ÇİD-TB (rpoB S531L, katG S315T1, inhA C15T mutasyonu)

M. Tb, R direnci (rpoB 530-533 bölgesi mutasyonu)

ÇİD-TB (rpoB D516V, katG S315T1 mutasyonu)

ÇİD-TB (rpoB S531L, katG S315T2 mutasyonu)

ÇİD-TB (rpoB D516V, katG S315T1, inhA -15/-16 mutasyonu)

Değerlendirilemeyen sonuç, M.tb yok

Negatif kontrol

Sonuçlar

536 hastada MTBDRplus sonuçları

15, %2,8

MGIT

• Klasik İDT: – 88 (%19,2) ÇİD– 9 (%2,0) R direnci– 34 (%7,4) H direnci– 327 (%71,4)HR duyarlı MTBDRplus– 55 %15,4) kontamine -51 R, 52 H sonucu var

• Toplam, değerlendirilen sonuç: – K ve İDT ile %86,6– MTBDRplus ile %96,8 p<0,001

• Y+, ++, +++ arasında değerlendirilen sonuç oranı farklı değil (R için p=0,513, H için p=0,350)

ÇİD-TB saptama sonuçları

MGIT CULTURE and DST

• Süre: – MGIT : 42 ± 9 (ortal. ± SD) (23-99) gün– MTBDR plus : 1-2 gün

• Y- grupta: – 100 örnekten 25’inde K+– 20’sinde MGIT İDT– MTBDRplus ile R için 16, H için 14’ünde sonuç var.– R ve H direnci için MGIT ile %100 uyum var.

Genotip MTBDRplus testi ile dirençli M. tb suşlarındaki gen mutasyon deseni

[sayı (yüzde) ](p=0.0115)

Tartışma

• MGIT ile MTBDRplus arasında Y+ örneklerde uyum çok üksektir.

• İD’ini saptamadaki yüksek duyarlılık ve özgüllük,– Kalite kontrollü lab’lardaki LJ İDT ile aynı. – Kontamine kültürlerde de başarılı, (MGIT’ten

daha üstün)

• rpoB genindeki 81 baz çiftlik bölüm mustayonlarını saptamada çok başarılı– Fakat, başka mutasyonlarda başarı düşük

olabilir.– 531, 526, 516 kodonlarında mutasyon en sık

(diğer çalışmalarla uyumlu)– S531L mutasyonu yüksek (diğer

çalışmalardan farklı)

• inhA mutasyonu – ÇİD-TB’da %24 – H tek ilaç direncinde ise %54

• katG mutasyonu– ÇİD-TB’da %73– H tek ilaç direncinde ise %47 bulunmuştur.

• katG ve inhA gen mutasyon sıklıkları farklı bölgelerde değişik bulunmuştur.

• Yayma –, K+’lerde yüksek oranda (%80) MTBDRplus ile değerlendirme mümkün olmuştur.

• Fakat Y- K- grupta (HIV enfekte TB hastaları için) sonuç olmaması dezavantajdır.

• Bu çalışma, rutin çalışan ve büyük sayıda olgu takip eden bir lab’da yapılmıştır.

• Dekontaminasyon, lab’ın rutin işlemi ile yapılmıştır.

• Moleküler test için eğitimli bir moleküler biyolog çalışmıştır.

• Böyle bir ortamda, bu testin çalışılabileceği görülmektedir, güvenlidir, hızlıdır ve kolay değerlendirilebilir.

• Sonuçlar 8 saatte verilebilir.

• Bu lab’da 2 günde tamamlanmıştır.

• Materyal nakli hesaplanırsa 7 günde sonuç verilebilir.

• Bu test rutinde uygulanabilir.

• Maliyeti, MGIT’in %50’si.

teşekkürler