yang harus dan tidak dilakukan dalam tatalaksana dbd

Bambang Haryanto

Yang Harus dan TidakDilakukan dalam tatalaksanaDBD

SMF Kesehatan Anak RSUD H. A. Sulthan Dg. RadjaBulukumba

Seminar Kesehatan Resusitasi Cairan Dan Aspek Medikolegal, Bulukumba 18 April 2015

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue ( DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD) :

Penyebab utama anak di rawat di RS

Penyebab kematian yang tinggi di Asia

..PENDAHULUANvAngka kematian masih tinggi :

Indonesia : CDR ( tertinggi) . CFR ( keempat) CFR : DBD : 2.5 %

SSD : 51.2 %vPenanggulangan : Pengenalan dini syok & terapi cairan cepat dan

akurat Pemantauan dan perubahan pengelolaan terapi cairan

Kasus dan kematian Dengue pertahun menurut negara (1995). Jumlah rata- rata kasus DD + DBD + SSD periode 1995-2005

Peta Insidensi DD/DBD Menurut Provinsidi Indonesia Tahun 2008

< 5 5-19 20-50 > 50

IR=incidence rate (per 100,000 population)

DEFINISI

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit demam akut yang disebakan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes alphopictus.

Jenis Virus Dengue

Virus Dengue mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den -4

Ke empat serotipe dengue terdapat di Indonesia.

den -3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe den-2.

Spektrum Klinis

1. Gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection)

2. Demam dengue (DD)3. Demam berdarah dengue (DBD)4. Demam berdarah dengue disertai syok

(sindrom syok dengue)

Perjalanan Penyakit Dengue

Gambaran Klinis Dengue

Gejala Klinis

Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari, disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah.

Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala , nyeri otot dan nyeri perut.

Diare kadang kadang dapat ditemukan. Perdarahan paling sering dijumpai

adalah perdarahan kulit dan mimisan.Time of fever defervescence

Tinggimendadak

hari sakit

Gejala klinis Diawali demam mendadak

tinggi, facial flush , muntah,

nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan.

Gejala pernyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD

... Gejala Klinis

Fase kritis terjadi sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhunya turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan, tetapi pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

Perdarahan dapat berupa ptekie, mimisan, berak darahataupun kencing darah

Time of fever defervescence

Klinis Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue

Grafik suhu DD Grafik suhu DBD

hari sakit hari sakit

Klinis membaikNafsu makan membaik

Syok

KU memburuk,lemah, kesadaran menurun, sesak, tangan dingin, vulume urinkurang,tidak selera makan

Time of fever defervescence Time of fever defervescence

... Gejala klinis Tanda tanda syok :

Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran dan sianosis Nafas cepat, nadi teraba lembut, kadang tidak teraba Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHG Akral dingin, capillary refill > 3 detik Diuresis menurun sampai anuria

Bila tanpa tatalaksana yang memadai

> 10 jam akan meninggal

> 4 jam :Hepatic failure prognosis 50% survival+ Renal failure prognosis 10% survival+ 3 organ failure prognosis sangat jelek

Kriteria diagnostik

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO 1997)

Dua kriteria klinis utama + satu dari kriterialaboratorium (atau hanya peningkatanhematokrit) cukup untuk menegakkanDiagnosis Kerja DBD.

Bila tersedia konfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi

Kriteria Klinis Utama Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari Terdapat manifestasi perdarahan , termasuk uji

bendung positip, ptekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena.

Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta

penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Uji bendung

Positive : 20 petechiae / inch or 2,5 cm2

Kriteria laboratorium

Trombositopenia(100.000 /l atau kurang)

Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin

Masalah tatalaksana DBD

Diagnosis infeksi Dengue pada fase awal tidakmudah, perlu mengenal indikator diagnosis dini.

Perlu pertimbangan gejala subyektif dan klinis pasien serta pemeriksaan penunjang dan faktorlingkungan

Dalam tatalaksana kasus DBD diperlukanpengetahuan praktis yang harus dan tidakdianjurkan dilakukan oleh tenaga medis

Apa yang Harus Dilakukan ?

Curiga DD/DBD bila terdapat gejala demam+ nyeri perut+ muka kemerahan+ ruam kulit

Kenali indikator Diagnosis diniDemam & muka kemerahan (tanpa Coriza)

Hari sakit sensitivitas Spesifitas

1 73,3 % 93,3%

2 90,5 % 89,2%

3 85,5 % 87,9%

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas


Lakukan uji bendung (Tourniquetetest) Uji bendung positif + demam 13 hari

mempunyai PPV infeksi dengue : 63 % Bila disertai leukopenia < 5000 /mL, PPV

83 %

Hari sakit sensitivitas Spesifitas

1 53,3 % 75,8 %

2 90,6 % 77,8 %

3 98,7 % 74,2 %

Apa yang Harus Dilakukan?Pada fase awal sakit / panas

Perdarahan hati-hati DD/DBD bila: Epistaksis pertama kali Menorrhagia pada anak remaja

Fase ini Perdarahan tidak berat Bentuk perdarahan paling sering:

petekie, epistaksis, hematemesis Stop / meminimalisasi perdarahan Mengurangi faktor-faktor yang dapat

menimbulkan perdarahan

petekie

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Curigai DBD pada anak dengan panas + hepatomegaly (pembengkakan hati) pada akhir periode panas: leucopenia, relative

lymphocytosis

Bila trombosit mendadak turun dengankenaikan Ht (20%) dugaan kuat DBD, lakukan intervensi segera!

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Kasus DD / DBD harus diobservasi ketat Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Ht, leukosit,

hitung jenis dan trombosit Perawatan di rumah: Turunkan suhu, ukur suhu berkala Berikan sebanyak mungkin anak minum (1-2 liter/hari atau

1 sendok makan tiap 5 menit): susu, juice, syrup, air putih, teh manis. Berikan lingkungan yang tenang

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Lakukan pemeriksaan leukosit dan hitung jenis

Kenali Indikator Diagnosis dini leukopenia < 5000 /mL ditemukan pada 70% kasus DengueBila ditemukan bersama:

limfositosis relatiflimfosit atipik meningkat

Indikasi dalam 24 jam kemudian, demam akan turun dan pasien memasuki fase krisis (pada DBD )


LeukopeniaLimfositosis relatif


Bila terdapat gangguan kesadaran + gelisah, bingung,iritabel periksa SGOT & SGPT

Kenali Indikator Diagnosis dini Ditemukan pada 90% pasien DD / DBD SGOT > 60 U : PPV 80% diagnosis infeksi Dengue Umumnya SGOT sedikit meningkat, tak lebih 200 U SGOT > 200 U menyebabkan ensefalopati hepatik


Pemeriksaan Dengue blot =HS 5 Lihat gejala klinis pasien

Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgGIg M Ig G Interpretasi

+ - Infeksi primer

+ + Infeksi sekunder

- + Tsk infeksi sekunder

- - Tidak ada infeksi

Bila hasil IgG & IgM(-) dan klinis (+), ulang pemeriksaan

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisUntuk pasien DBD di RS:

Waspada hari sakit ke 3-5 Monitor tanda vital tiap 1-2 jam (> sering sewaktu syok) Monitor Ht tiap 4-6 jam, dan diuresis Pemantauan intensif oleh dokter & perawat : paling

pentingHs 3-5 : masa krisis ( leakage fase ) Time of fever defervescence Kemungkinan terjadi syok

Demam > 5hari, D/ ragu-ragu? : Foto thoraks RLD

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis Kenali pasien infeksi Dengue risiko tinggi, karena memerlukan perhatian khusus.

1.Bayi < 1 tahun2. Prolonged shock (DBD IV)3. BB overweight / obese4. Perdarahan masif5. Gangguan kesadaran : gelisah, iritabel, koma6. Memiliki penyakit dasar : thalasemia, def G6PD,

kelainan jantung

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis Rawat pasien DBD yang mengalami gangguan

masukan makan dan minum, dan terdapat tanda-tanda syok

Indikasi rawat pasien DBD1. Sangat lemah, tidak dapat makan & minum2. Perdarahan3. Trombosit

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis

8. Waktu pengisian kapiler > 2 detik9. Kulit terba dingin, lembab, & mottle 10. Tekanan nadi menyempit =20 mmHg tanpa

hipotensi11. Hipotensi12. Penurunan keluaran urin / tidak ada urin 4-6 jam 13. Perubahan kesadaran mengantuk-stupor, gelisah,

iritabel (ensefalopaty) 14. Perhatian keluarga kurang & sulit di follow-up

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis

Pemberian cairan IV dibatasi maksimal 48 jam Cairan IV hanya diberikan bila pasien dalam

masa krisis, bila terdapat: Trombositopenia < 100.000 / uL, peningkatan Ht

10-20%, Ht terus meningkat walaupun asupan cairan oral cukup Vomitus yang berlebihan dengan / tanpa atau

disertai diare Syok / impending syok

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisPilih jenis cairan IV yang dipakai sesuai klinis.Tanpa syok Cairan kristaloid-isotonik NS, RL, RA, RA-D5 , Kaen 3B Bayi < 1 tahun Kaen 4B

Disertai syok Cairan kristaloid-isotonik RL,RA ( tanpa D5 ) Bila perburukan setelah pemberian cairan kristaloid 2 kali 20 ml/kgBB

secepatnya, ganti cairan koloid ( Haes 10%, Dextran-40, Gelatin: contoh hemacel, gelofusine).

Bila syok > 60 menit loading 1 kali cairan kristaloid belum adaperbaikan, ganti koloid.

Bila perbaikan & stabil, turunkan kecepatan pemberian cairan IV bertahap dari 20 ml menjadi 10 ml, 7 ml, 5 ml, dan terakhir 3 ml/kgBB/jam

Penggantian Volume Plasma(volume replacement)

Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline )

Memilih jenis cairan perlu diperhatikan Isotonik, mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

Setelah syok teratasi & tanda vital stabil cairan segera distop, pemberi an cairan tidak melebihi 48 jam

What to Do ?Pada fase kritis

Cairan Koloid 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Fresh frozen plasma (FFP) tidak dianjurkan lagi

sebagai pengganti koloid

Hydroxyl ethyl starch(Haes )10 %

Dextran 40 Hemacel Gelofusin

What to Do ?Pada fase kritis

Kapan diperlukan tranfusi darah? Berapa banyak?

1. Kehilangan darah yang signifikan : =.10% (6-8 ml/kg)2. Hemolysis : Def G6PD, Thalasemia, Anemia3. Perdarahan internal yang tersembunyi : syok lama, setelah

resusitasi cairan IV yang cukup, tanda vital tidak stabil + Ht turun

Jumlah darah: small at a time FWB 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kg/kali, bila belum teratasipertimbangkan pemberian obat inotropik.

Perdarahan pada DBD Penyebab perdarahan multifaktor

Trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC

Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,

dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok secepatnya, kuncikeberhasilan mencegah perdarahan

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisPada keadaan SYOK :Bila terjadi syok berikan Oks:igen 2-4 l/menit Dalam 6 jam resusitasi cairan kristaloid & koloid tanda vital

belum stabil, periksa adanya: Hiponatremia Hipokalsemia Hipoglikemia Asidosis metabolik

Monitoring keadaan klinis pasien terus menerus: tanda-tanda vital, Ht, urine output, dan kecepatan cairan selalu disesuaikan klinis merupakan kunci sukses penangananDSS

Mengapa syok pada DBD perlumendapat perhatian serius?

Syok pada DBD ` merupakan kelainan primer diatasi dalam 60, dapat

meninggal dalam 10-24jam Dehidrasi dapat

mempercepat terjadisyok

Prolonged shock (>90 menit) menyebabkanhipoksia berat, memicuDIC

Tidak semua pasientersangka DBD perludirawat, hanya 1/3 kasusakan mengalami syok

Perhatikan hari sakit, apakah masuk fase syok?

Ragu-ragu: rawat one day care: observasi 24 jam, bericairan rumatan

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase penyembuhanHal-hal yang harus diperhatikan: Pasien di poli dengan ruam merah

(convalescen rashes) dan tanda vital stabildapat dipulangkan

Pasien DBD rawat yang mengalamiperbaikan, makan dan minum baik, sertaBAK banyak harus dipertimbangkan untukpulang

Anak besar (>10 th): sinus bradikardi & aritmia

Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase penyembuhan

Pulangkan pasien bila : Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretika Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/ml Tidak dijumpai distres pernafasan

Apa yang tidak Dianjurkan ?

Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase awal sakit / panas

Jangan selalu mendiagnosis DD/DBD padapasien demam dan ISPA

Indikator dini infeksi dengue: Demam tinggiWajah kemerahanTidak ada tanda ISPA Tidak tampak fokal infeksi Uji Tourniquet positifTrombositopenia ( Ht naik )


Jangan lakukan pemeriksaan darah lengkap pada hs 1 dan 2 demam. jangan pula periksa widal bersamaan

Pemeriksaan NS1 bukan untuk mengetahuiberat ringannya penyakit

Foto thoraks RLD jangan dilakukan padasemua kasus tersangka DBD

NS 1 : Non Struktural 1

DD/DBD Demam Tifoid

Tidak boleh memberikan obat penurun panas jenisAspirin atau Ibuprofen

Jangan memberikan antibiotik, kecuali terdapatinfeksi penyerta dengan fokus yang jelasPada ensefalopaty / ensefalitis diberikan

antibiotik Hindari pemberian kortikosteroid tanpa indikasi

jelas, tidak menunjukkan adanya manfaathanya diberikan pada kasus ensefalopaty tanpa

perdarahan


Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase kritis Pada keadaan pasien syok jangan lakukan:

Pemeriksaan test Rumple leede karena akan menunjukkan hasil (-) palsu Pemeriksaan kesadaran, sebaiknya menunggu

syok teratasi

Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada Fase Kritis Hindari pemberian terapi cairan IV sebelum ada

indikasi, atau tidak ada perdarahan nyata Jangan merubah kecepatan pemberian cairan IV dengan cepat Kecepatan cairan IV harus selalu disesuaikan setiap 6jam / 500 ml

Jangan memberikan langsung cairan koloidpada keadaan syok, sebaiknya diawali cairankristaloid Koloid Dextran-40 jangan diberikan pada DIC Pada plasma leakage masif penggunaan koloid iso-onkotik tidak

efektif, pilih koloid hiper-onkotik

02

4

6

8

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Rate

Rate of IV Fluid in Dengue Hemorrhagic Fever grade I & II

Hours after leakage

7 ml/kg/hr

1.5 ml/kg/hr 3- 5 ml/kg/hr

Plt < 100,000 cells/cumm.Hct rising 10-20%

0

2

4

6

8

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Rate

Rate of IV Fluid in Dengue Hemorrhagic Fever grade I & II

Hours after leakage

7 ml/kg/hr

1.5 ml/kg/hr 3- 5 ml/kg/hr

Plt < 100,000 cells/cumm.Hct increase

Rate of IV Fluid in Dengue Shock Syndrome

0

2

4

6

8

10

0 6 12 18 24

Rate

10- 5 ml/kg/hr

5 ml/kg/hr

3 ml/kg/hr 3- 1 ml/kg

Hours after shock

Rate of IV

Shock (Rate in adult)

Indikasi Koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal90 menit, dihitung sejak awal syok sebelumdirawat)

Dosis 10-30 ml/kgBB/jam Melalui jalur infus berbeda dengan cairan

rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

Apa yang tidak Dianjurkan?Pada Fase Kritis

Hindari pemberian tranfusi darah bila tidak adaIndikasi tidak ada penurunan Ht dan Hb yang jelas,

dan perdarahan hebat Nilai trombosit yang rendah tidak selalu harus

diberikan suspensi trombosit suspensi trombosit tidak pernah di berikan

sebagai profilaksis

Tersangka DBD

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan periksa uji torniquet

Uji torniqet (+) Uji torniqet (-)

Jumlah trombosit jumlah trombosit 100,000/l > 100,000/l

Rawat inap rawat jalan

Segera bawa ke Rumah Sakit

Demam tinggi, mendadak terus menerus < 7 hari, tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah, lesu

Rawat jalan Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis, Periksa trombosit & HCT bila demam menetap setelah hari sakit ke 3

Minum banyak 1,5-2 liter/hari Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun, periksa hb, Hct, trombosit tiap kali

Perhatian untuk orang tua Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang Lab : hb & Hct naik, trombosit turun

Tandas yokMuntah terus menerusKejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam

PROTOKOL A

Tersangka DBD

Perbaikan klinis dan laboratoris

PULANG Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I and derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji torniquet positip atau Perdarahan spontan Lab hematokrit tidak meningkat

trombositopenia (ringan)

Pasien masih dapat minum

Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman : air putih, teh manis , sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu > 38,5 0 C beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif

Pasien tidak dapat minum

Pasien muntah terus menerus

Pasang infus Nacl 0,9 % : dextrosa 5% (1 : 3) atau RL/ kaen 3B, tetesan rumatan sesuai berat badan. Periksa Hb, Hct, trombosit tiap 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratorium

Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Hct, trombosit tiap 6-12 jam Hct naikdan atau trombosit turun

Infus ganti RL /RA (tetesan disesuaikan)

PROTOKOL B

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit 20 %

Cairan awal

Monitor tanda vital/nilai Hct dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

*

Tanda vital memburuk Hct meningkat

Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgbb/jam Perbaikan Tetesan dinaikan bertahap

5 ml/kgbb/jam evaluasi 15 menit

Tanda vital tidak stabil

Perbaikan Sesuaikan tetesan

3 ml/kgbb/jam Hb/Hct turun

IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital/Hct stabil Koloid transfusi darah segar Diuresis cukup 20-30 ml/kgbb 10 ml/kgbb

RA/RL/NaCl 0,9 % atau Kaen 3B/Nacl 0,9% +D5, 6-7 ml/kgbb/jam

Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1ml/kgbb/jam) Hct turun (2 kali pemeriksaan)

Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Diuresis kurang/tidak ada Hct tetap tinggi/naik

Distres pernafasan Hct naik Tek nadi < 20 mmHg

Perbaikan

PROTOKOL C

DBD derajat I atau derajat II denganpeningkatan hematokrit

DBD derajad III & IV 1. oksigenasi (berikan O2 2-4 l/menit) 2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer Asetat/ Ringer laktat/NaCl 0,9% 20 ml/kgbb secepatnya (bolus 30 menit)

Evaluasi 30 menit apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok teratasi syok tidak teratasi Kesadaran membaik kesadaran menurun Nadi teraba kuat nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi > 20mmHg tekanan nadi < 20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis distres pernafasan /sianosis Ekstremitas hangat kulit dingin dan lembab Diuresis cukup 1 ml/kgbb/jam ekstremitas dingin Periksa kadar gula darah Cairan dan tetesan disesuaikan lanjutkan cairan 10 ml/kgbb/jam 20 ml/kgbb/jam Tambahkan koloid/plasma Dekstran/Haes Evaluasi ketat 10-20 (max 30)ml/kgbb/jam Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb,hct,trombosit Evaluasi 1 jam Stabil dalam 24 jam/Hct

Take Home Message

Kenali indikator diagnosis dini DBD Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis Waspada terhadap tanda kegawatan

TERIMA KASIH

yang harus dan tidak dilakukan dalam tatalaksana dbd

Documents