XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini 25-28 maggio 2005

Tiroidectomia per cancro

Il nervo ricorrente

Dr. Pier Giorgio Nasi

Ospedale Mauriziano Umberto I° . Torino

La necessità di una ricerca sistematica del nervo ricorrente in chirurgia tiroidea, sia per patologia

benigna che neoplastica, è condivisa da tutti i chirurghi

Esistono diverse tecniche di identificazione del nervo ricorrente, che derivano dalla personale esperienza del chirurgo e dall’appartenenza ad una particolare scuola endocrinochirurgica.

Si va dalla sola visualizzazione, alla preparazione, alla scheletrizzazione

La ricerca del NLI inizia con:

• la lussazione del lobo tiroideo

• la messa in tensione della fascia cervicale media

• l’apertura della fascia e ricerca del nervo

La ricerca inizia all’emergenza dello stretto toracico superiore nello spazio al di sotto dell’incrocio con l’arteria tiroidea inferiore, seguendo il decorso del nervo in senso ascendente, più obliquo a destra e più parallelo alla trachea a sinistra.

Al passaggio tra il terzo inferiore e il terzo medio del lobo tiroideo il NLI è in stretto rapporto con l’arteria tiroidea inferiore:

• A dx 25% anteriore, 30% posteriore, 35% tra i suoi rami

• A sin 15% anteriore, 60% posteriore, 25% tra i suoi rami

Il nervo presenta divisioni in branche ed un piccolo ramo sensitivo che si anastomizza con il NLS

Può presentare anomalie e variazioni anatomiche:

• ramificazione precoce

• modificazioni acquisite del tragitto

• nervo ricorrente che non ricorre

Come fare quando il nervo non è immediatamente identificabile?

• incisione della fascia lungo l’asse carotideo , ricerca dall’arteria tiroidea inferiore, messa in tensione del

vaso

• spostare l’attenzione in alto (corno inferiore della cartilagine tiroidea, tubercolo di Zuckerkandl, legamento sospensore laterale di Berry)

• ricerca a destra del NLI non ricorrente

Un aiuto al reperimento del nervo può essere offerto:

• dalla palpazione, facendo pressione sul tessuto connettivo e adiposo contro la trachea

• dall’uso di occhiali con lenti di ingrandimento

• con il monitoraggio intraoperatorio della attività elettrica del nervo

Quando si descrive la tecnica, l’attenzione viene posta e focalizzata sul nervo, ma nella pratica la dissezione del nervo dalla tiroide non può prescindere da un approccio unitario nel quale è parallelamente necessaria la scrupolosa preservazione delle paratiroidi in condizioni vitali.

Nella tiroidectomia per cancro la tecnica di exeresi estracapsulare della ghiandola è la stessa che viene attuata per la patologia benigna,, ma la percentuale di lesioni ricorrenziali è maggiore

% confronto complicanze chirurgiche per patologia benigna (a sinistra) e maligna (a destra)

62%21%

9%

3% 2% 3%

ipocalcemie sintom. trans. e defin. paralisi trans. e defin. di 1 o 2 corde

emorragie lesioni del laringeo superiore

infezioni altre complicanze

65%

25%

3% 3% 1% 3%

ipocalcemie sintom. trans. e defin. paralisi trans. e defin. di 1 o 2 corde

emorragie lesioni del laringeo superiore

infezioni altre complicanze

World Journal Surg. 2004

La tecnica di preparazione del nervo ricorrente nella tiroidectomia per cancro è la stessa applicata nella chirurgia tiroidea per patologie benigna, ma ci sono alcune situazioni e problematiche peculiari, proprie della patologia neoplastica:

• la scelta di sacrificare il nervo per la radicalità oncologica

• la ricerca del NLI nei reinterventi per recidive loco regionali di tumore

Il problema del sacrificio intenzionale del NLI si pone soprattutto nella chirurgia del tumore differenziato, dove l’ottima prognosi rende imperativa una estrema attenzione alla complicanze

• Paziente con paralisi preoperatoria di una cv e segni intraoperatori di invasione del NLI

• Paziente con paralisi preoperatioria di una cv senza segni intraoperatori di invasione del NLI

• Paziente con normale motilità cordale pre

operatoria e segni apparenti intraoperatori di interessamento del NLI

Falk ha evidenziato in uno studio retrospettivo che nel ca differenziato con invasione del NLI senza invasione di altre strutture loco regionali, l’escissione completa con il sacrificio del nervo non migliora la prognosi (sopravvivenza e recidive loco regionali) rispetto ad un intervento più conservativo associato a terapia radiometabolica.

Falk et AL Management of the ILN in thyroid cancer Otolaryngol Head Neck Surg 1995

Nella tiroidectomia per cancro differenziato la

paralisi preoperatoria della corda vocale non deve esimere di principio il chirurgo dal ricercare e determinare lo stato del NLI

Quando la cv è preoperatoriamente paralizzata raramente c’è una ripresa funzionale della motilità dopo un intervento conservativo di exeresi, ma se il nervo viene sacrificato c’è un peggioramento clinico della motilità laringea, dovuto al sovvertimento del compenso funzionale instaurato

La ricerca del NLI in caso di intervento per recidiva locale di ca tiroideo può essere particolarmente a rischio per:

• la presenza di reazione cicatriziale

• la presenza di tessuto neoplastico

• gli esiti di terapia radiometabolica

In caso di recidiva loco regionale può essere più sicuro cercare il NLI in un’area non interessata da precedenti manovre chirurgiche :

• approccio laterale

• approccio anteriore basso

Approccio laterale:

• si mobilizza il bordo anteriore del m. sternocleidomastoideo spostandolo lateralmente

• si lussa medialmente il m. sternotiroideo e si espone la carotide e la giugulare

• si sposta lateralmente la carotide e si espone il tessuto lasso sottostante che in genere è esente da pregresse manovre chirurgiche

• si ricerca il NLI

Approccio anteriore basso:

• si divaricano i muscoli pretiroidei dalla linea mediana fino allo sterno

• si spostano lateralmente i muscoli pretiroidei

• si esegue la ricerca nella zona paratracheale inferiore che appaia indenne da pregresse manovre chirurgiche.

Nella tiroidectomia per cancro l’intento della radicalità oncologica non può esimere il chirurgo dal mettere in opera tutti gli accorgimenti di tecnica necessari a salvaguardare l’integrità anatomica del NLI