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Dr.ssa Alessandra Panchetti
U.O Anestesia e Rianimazione
Ospedale San Jacopo
Pistoia
L’ uso dell’ ECG intracavitario perIl posizionamento degli accessi venosi centrali
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Localizzazione della punta del catetere
e definizione dei suoi rapporti con le
strutture anatomiche circostanti
Finalità: collocare la punta del
catetere nella posizione desiderata
(giunzione atriocavale)
Tip Location
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Metodi di tip location
• Localizzazione direttaAnatomica EcografiaFunzionale ECG endocavitarioImmagine TC, RMN, Fluoroscopia
• Localizzazione indirettaImmagine di sommazione Radiologia ConvenzionaleMetodi di tracking che proiettano la posizione della puntasulla superficie
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Caratteristiche Ideali
✓Facile identificazione della punta del dispositivo✓Intra-procedurale✓Accurato✓Adeguato rapporto costo-efficacia✓Disponibile✓Riproducibile
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Come verificare la corretta posizione della punta?
➢Metodi che riducono il rischio di malposizione
durante la procedura + controllo radiologico
post-procedura
• Reperi anatomici
• Metodo antropometriche
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Sufficientemente fisso e giacente sullo stesso piano (appena dorsalmente) dei grandi vasi
mediastinici in visione frontale (AP)
Visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica
Studi anatomici diretti dimostrano che:
◦ la porzione caudale della vena cava superiore è avvolta da pericardio per un tratto di circa
3 cm.;
◦ tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del
soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea);
◦ la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena
cava superiore;
◦ la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (entro un range di
+/- 1 cm)
Si stima pertanto che la porzione caudale della VCS sia lunga circa 3 cm
Sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena
Piano tracheo-bronchiale
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Obbligatoria LL
Limiti- accuratezza radiologica dei landmarks
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Obbligatoria LL
Limiti- accuratezza radiologica dei landmarks
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Limiti- accuratezza radiologica dei landmarks
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Limiti- accuratezza radiologica dei landmarks
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Necessità
• Immagine panoramica
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Necessità
• Decorsi imprevedibili del catetere
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Necessità
• Decorsi imprevedibili del catetere
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Necessità
• Diagnostica eziologica e di sede di frattura del catetere
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Come verificare la corretta posizione della punta?
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Come verificare la corretta direzione e punta?
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Come verificare la corretta direzione e punta?
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Come verificare la corretta direzione e punta?
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Posizione ottimale giunzione cavo-atriale:
◦ Previene il rischio di trombosi
◦ Previene il rischio di malfunzione
◦ Previene il rischio di ‘tip migration’◦ Previene il rischio di aritmie
Controllo della punta
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2 cm
4 cm
6 cm
86%
31%
16%
14%
1.2%
Controllo della punta
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2 cm
4 cm
6 cm
45.2%
19%
4.2%
1.5%
5.6%
Controllo della punta
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▪ Modificazioni onda P durante progressione dell’elettrodo intracavitario dalla periferia al cuore
▪ Identificazione forma d’onda P target
▪ GIUNZIONE ATRIO-CAVALE:
P massimale (Stas, Yeon,
Schummer, Pittiruti/La Greca)
Controllo della punta: ECG guida
Usato per i CVC in Germania fin dagli anni 70…
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IL METODO EKG
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Sostituendo l’elettrodo rosso (spalla dx) con un elettrodo intracavitario la derivazione D IIregistrerà le variazioni in altezza dell’onda P (= attività elettrica del nodo SA) durante la progressione dell’elettrodo intracavitario nella vena
IL METODO EKG
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P increasing
Maximal P
P decreasing
and/or diphasic
Controllo della punta
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D II è la derivazione consigliata:- parallela all’asse di depolarizzazione atriale- massima visualizzazione onda P
IL METODO EKG
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IL METODO EKG
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IL METODO EKG
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IL METODO EKG
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IL METODO EKG
Il sistema di elettrodi (superficiale + intracavitario) si collega ad un monitor ECG per la lettura della traccia
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IL METODO EKG
Che elettrodo intracavitario usare?
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IL METODO EKG
• Guida metallica
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IL METODO EKG
• Guida metallica
Limiti:• Rischio di aritmia• Necessità di guida marcata• Non utilizzabile con cateteri a punta chiusa• La rimozione accidentale della guida può dislocare
o rimuovere il catetere stesso• Uso sicuro (mani esperte) della guida
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IL METODO EKG
• Colonna idrica con salina
Principio:
◦ Il segnale elettrico viaggia dentro la colonna di fisiologica contenuta nel catetere
Varie opzioni:
◦ La colonna di liquido può essere collegata al monitor ECG con varie tecniche
Trasduttori in commercio
Connessioni ‘home-made’
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IL METODO EKG
• Colonna idrica con salinaVantaggi
• Economica• Sicura• Utilizzabile in tutti i cateteri• Utilizzabile anche nei cateteri a punta chiusa• Ripetibile anche a distanza dall’impianti (
giorni, mesi, anni)
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TRASDUTTORI IN COMMERCIO
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Controllo della punta: ECG guida
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E IL MONITOR ECG?
Qualunque monitor
◦ Purchè settato sulla derivazione II
◦ Purchè a norma per quanto riguarda il rischio elettrico
◦ Purchè protetto da artefatti
◦ Purchè messo in modalità diagnostica
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Controllo della punta: ECG guida
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Controllo della punta: ECG guida
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IL METODO EKG
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IL METODO EKG
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Controllo della punta: ECG guida
ApplicabilitàFattibilità
AccuratezzaSicurezzaFacilità
Costo efficacia