xviii. sklíčkový seminář patologie nnb (1. část)
TRANSCRIPT
![Page 1: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/1.jpg)
XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB
2.12.2016
![Page 2: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/2.jpg)
Případ 1
Bio č. 8065/14MUDr. Zuzana Špůrková
![Page 3: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/3.jpg)
• Žena 67 let• Stp. cholecystektomii, pro febrilie po operaci provedeno CT
hrudníku s nálezem tumoru v mediastinu se susp. solitární metastázou v levé plíci
• Operace 9/2014, resekce tumoru mediastina a klínovitá resekce z horního laloku pravé plíce
• Peroperačně vyšetřen tumor mediastina, ložisko z plic dodáno fixované
![Page 4: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/4.jpg)
Makroskopicky
• Tumor mediastina: uzel béžové barvy 60x40x40 mm, dobře ohraničený
• Plíce: resekát 50x35x10 mm s bělavým nodulem 9 mm, nedosahuje do resekčního okraje
![Page 5: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/16.jpg)
CK AE1/3
![Page 17: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/17.jpg)
CK AE1/3
![Page 18: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/18.jpg)
CD 3
![Page 19: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/19.jpg)
CD 20
![Page 20: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/20.jpg)
Ki-67
![Page 21: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/21.jpg)
Thymom, typ AB
![Page 22: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/22.jpg)
• Thymomy jsou v 80% opouzdřené, nodulární, žluto-šedavé tumory, někdy cysticky degenerované
• Lokalizace nejčastěji v horním předním mediastinu• 30 – 40% pacientů má myastenia gravis, vzácněji jiné imunitně
podmíněné choroby• Thymomy mohou metastazovat• Léčba: chirurgická, někdy CHT, RT
![Page 23: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/23.jpg)
Diferenciální diagnóza
• Thymická cysta• Thymický karcinoid• Maligní lymfom• Seminom• Solitární fibrózní tumor
![Page 24: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/24.jpg)
Thymomy – klasifikace (WHO)
![Page 25: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/25.jpg)
Primární tumory mediastina - dospělí
• 46% - epiteliální nádory thymu• 23% - lymfomy• 16% - endokrinní tumory• 15% - germinální tumory
(WHO 2014)
![Page 26: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/26.jpg)
ložisko v plíci
![Page 27: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/29.jpg)
TTF 1
![Page 30: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/30.jpg)
Thyreoglobulin
![Page 31: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/31.jpg)
Ki-67
![Page 32: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/32.jpg)
Shrnutí IHC - plíce
• Pozitivní:
CK7TTF-1Surfaktant A
Ki 67 – cca 10%
• Negativní:
CK20Thyreoglobulin
![Page 33: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/33.jpg)
Diagnóza
Nádorová duplicita:Thymom, typ AB
Papilární adenokarcinom plíce
![Page 34: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/34.jpg)
Další průběh onemocnění
• Pacientka odmítla dokončení lobektomie v druhé době• K onkologické léčbě předána mimo NNB
![Page 35: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/35.jpg)
Případ 2
Bio č. 2468/15MUDr. Marta Hósová
![Page 36: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/36.jpg)
• žena 76 let• tumor proximálního humeru levé paže
![Page 37: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/37.jpg)
Anamnéza
• 09/2014 levostranná nefrektomie pro RCCC• 11/2014 rozvoj bolesti L ramene• RTG- agresivní osteolýza• doplněno CT, MRI a scinti
![Page 38: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/49.jpg)
Aktin
![Page 50: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/50.jpg)
Ki-67
![Page 51: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/51.jpg)
Diagnóza
Dediferencovaný chondrosarkomICD-O code 9243/3
![Page 52: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/52.jpg)
Definice
• vysoce maligní varianta chondrosarkomu s bimorfním histologickým obrazem, který tvoří low grade CHSA a high grade sarkom
• popsán v roce 1971 autory Dahlin a Beabout
![Page 53: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/53.jpg)
Výskyt
• dediferenciace vzniká u 10-15% centrálních CHSA• u periferních CHSA vzácně• lokalizace : femur, pánev, humerus• věk : 15-89 (medián 59 let)
![Page 54: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/54.jpg)
Klinický obraz
• bolest• hmatná rezistence• patologická fraktura• bifazický obraz bývá vidět na 50 %CT a 30% MRI
![Page 55: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/55.jpg)
Mikroskopicky
• G1 nebo G2 chondrosarkom• high grade sarkom (osteosarkom,
nediferencovaný sarkom, leiomyosarkom, rhabdomyosarkom, high grade angiosarkom)• vždy ostrá hranice (na rozdíl od jiných sarkomů
s přítomností maligní chrupavky)
![Page 56: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/56.jpg)
Prognóza
• vždy nepříznivá, 20% pacientů mívá plicní metastázy v době diagnózy• léčba : chirurgická radikální• adjuvantní CHT či RT nemá výrazně zlepšující efekt
![Page 57: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/57.jpg)
Další průběh onemocnění
• 6/2015 několik drobných ložisek v plicích na CT vel. 4-8 mm• 12/2015 patologická zlomenina rádia vpravo
s metastázou sarkomatózní komponenty• 1/2016 preferuje sledování v místě bydliště vzhledem ke
komplikovanému dojíždění• Předána na onkologii České Budějovice, 7/2016 adjuvantní
CHT, onkologická léčba ukončena• Další osud není znám
![Page 58: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/58.jpg)
Případ 3
Bio č. 3627/15MUDr. Zuzana Věcková
![Page 59: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/59.jpg)
• Muž, 68 let• Okcipitálně měkká rezistence cca 10x5cm• Délka trvání 40 let• Dle UZ lipomatózní charakter• RTG: kalva beze změn
![Page 60: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/60.jpg)
• Exstirpovaná šedobělavá tkáň místy tukového vzhledu, místy bělavá, tužší konzistence 70x45x25 mm• Na žádance: susp. liposarkom záhlaví
![Page 61: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/67.jpg)
Histologie
• Neostře ohraničený tumor tvořený vřetenitými buňkami s malými pravidelnými jádry bez atypií, bez mitóz. • Fokálně objemné útvary tvořené lamelárně
uspořádanými eosinofilními strukturami.
![Page 68: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/68.jpg)
S 100
![Page 69: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/69.jpg)
S 100
![Page 70: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/70.jpg)
Diagnóza
Difúzní neurofibrom s tvorbou Wagner - Meissnerových tělísek
![Page 71: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/71.jpg)
• Tato varianta difúzního neurofibromu obsahuje klastry pseudomeissneriánských tělísek, tyto klastry se vyskytují ve variabilním množství• Normální Meissnerova tělíska jsou uložena v kůži
v papilární dermis, jsou to mechanoreceptory (další mechanoreceptory jsou Ruffiniho tělíska, Merkelovy disky, Vater-Paciniho tělíska, Golgiho-Mazzoniho tělíska, Krauseho tělíska)
![Page 72: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/72.jpg)
Případ 4
Bio č. 7164/15MUDr. Hana Koutníková
![Page 73: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/73.jpg)
• Žena 59 let• Částečně rozstřižený resekát močového měchýře
8x7x6 cm. Na zadní stěně exofyticky rostoucí tumor 2,5 cm, prorůstající do stěny močového měchýře, která je výrazně edematózní.
![Page 74: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/74.jpg)
Onkologická anamnéza • 1991 dlaždicobuněčný karcinom čípku děložního,
stp.hysterektomii s adnexektomií bilaterálně, stp. adjuvantní aktinoterapii (FNKV)
• 2012 hemivulvectomie pro VIN III, s následnou reexcizí 2013 do zdravých okrajů (FNKV)
• 3/2015 cystoskopie pro makroskopickou hematurii s nálezem papilomatózního útvaru pravé stěny moč. měchýře
• 4/2015 TURBT- G3 uroteliální karcinom s invazí do svaloviny (pT2)
![Page 75: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/89.jpg)
CK AE1/3
![Page 90: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/90.jpg)
CK AE1/3
![Page 91: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/91.jpg)
CK AE1/3
![Page 92: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/92.jpg)
CK 20
![Page 93: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/93.jpg)
CK 20
![Page 94: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/94.jpg)
CK 7
![Page 95: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/95.jpg)
CK 7
![Page 96: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/96.jpg)
CK 10/13
![Page 97: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/97.jpg)
CK 10/13
![Page 98: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/98.jpg)
LCA
![Page 99: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/99.jpg)
LCA
![Page 100: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/100.jpg)
CD138
![Page 101: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/101.jpg)
Gata3
![Page 102: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/102.jpg)
p63
![Page 103: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/103.jpg)
Shrnutí imunohistochemie
Pozitivní• CKAE1/3• CK7• CK20 • CK10/13• GATA 3• P63• CD138
Negativní• Estrogen• Progesteron• HCG• LCA
![Page 104: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/104.jpg)
Diagnóza
Plazmocytoidní uroteliální karcinoms komponentou high grade uroteliálního
karcinomu
![Page 105: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/105.jpg)
Plazmocytoidní varianta uroteliálního karcinomu
• vzácná varianta uroteliálního karcinomu• buňky připomínají plazmocyty, monocyty nebo prstenčité
buňky, eozinofilní či světlá cytoplasma• jádra buněk centrálně i excentricky, hyperchromatická• cytologické atypie minimální• diskohezivní růst v rozvolněném či myxoidním stromatu• v 50% komponenta high-grade uroteliálního karcinomu, méně
CIS nebo papilární karcinom
![Page 106: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/106.jpg)
Plazmocytoidní varianta uroteliálního karcinomu
• intracytoplazmatické vakuoly neobsahují hlen, není přítomen ani extracelulárně (x dif.dg. špatně kohezivní či difuzní karcinom)
• v době diagnózy bývá v pokročilém stadiu, postihuje svalovinu, prorůstá do perivezikálních tkání, často pozitivní resekční okraje a propagace po peritoneu
• prognóza: špatná, časté rekurence• léčba: radikální cystektomie, chemoterapie
![Page 107: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/107.jpg)
Diferenciální diagnóza
• Špatně kohezivní či difúzní karcinom• Clear cell (glykogen-rich) uroteliální karcinom• Metastáza lobulárního karcinomu prsu• Plazmocytom, lymfom, lymfoepiteliom• Cystitis s přítomností plazmocytů
![Page 108: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/108.jpg)
Následná léčba a současný stav pacientky
• 16.7.2015 - RCYE+pánevní LAD+derivace dle Brickera pro G3 uroteliální karcinom s komponentou plazmocytoidního uroteliálního karcinomu pT3a pN0(0/12), bez prokázaných metastáz
• 1/2016 - stp. adjuvantní CHT cDDP+Gemzar 4 cykly (ukončeno pro hematotoxicitu)
• 9/2016 - CT břicha a pánve: generalizace karcinomu na peritoneu, omentu, lokální recidiva v malé pánvi - nabídnuta paliativní chemoterapie
![Page 109: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/110.jpg)
• 22.9.2016 - chirurgická revize pro ileus a dilataci tenkých kliček s adhezemi:
• nález karcinózy peritonea, četných metastáz v omentu, srůsty s přední stěnou břišní, metastatické postižení c. descendens, peritonea jater, mesenteria tenkých kliček, patrna rezistence v malé pánvi.
• vzhledem k celkovému nálezu řešeno ileostomií • do 10/2016 - ARO NNB, nyní ARO nemocnice Mělník
![Page 111: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/111.jpg)
Případ 5
Bio č. 4605/16, 4544/16MUDr. Veronika Brožová
![Page 112: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/112.jpg)
• Muž 24 let• Přichází v 5/2016• Asi rok pozoruje rostoucí rezistenci na volární straně
distálního předloktí vlevo, progrese bolestivosti při práci (počítačový grafik)
• Váhový úbytek 4kg/rok
![Page 113: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/113.jpg)
Peroperační biopsie
• Z rezistence dodány tři měkké bělavé vzorky 3mm, 3mm, 8mm
• Peroperačně zpracováno celé ve 2 blocích• Hodnoceno jako vřetenobuněčný tumor, spíše sarkom
![Page 114: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/114.jpg)
RZ
![Page 115: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/115.jpg)
RZ
![Page 116: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/116.jpg)
RZP
![Page 117: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/117.jpg)
Definitivní biopsie
• Dva bledé vzorky 10x15x5mm a 5mm
![Page 118: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/118.jpg)
![Page 119: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/119.jpg)
![Page 120: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/120.jpg)
![Page 121: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/121.jpg)
![Page 122: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/122.jpg)
![Page 123: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/123.jpg)
![Page 124: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/124.jpg)
aktin
![Page 125: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/125.jpg)
desmin
![Page 126: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/126.jpg)
myogenin
![Page 127: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/127.jpg)
myoD1
![Page 128: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/128.jpg)
Ki67
![Page 129: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/129.jpg)
Imunohistochemie
Pozitivní:• Aktin – fokálně pozitivní• Desmin – difuzně pozitivní• Myogenin – fokální jaderná
pozitivita• MyoD1 – difuzní jaderná
pozitivita• Ki67 – až 20%
Negativní:• S100, CK AE1/3, CK7, EMA
![Page 130: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/130.jpg)
Diagnóza
G3 vřetenobuněčný rhabdomyosarkom(grade dle FNCLCC)
![Page 131: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/131.jpg)
Rhabdomyosarkom (RMS)
• Embryonální• Alveolární• Pleomorfní• Vřetenobuněčný/sklerozující
![Page 132: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/132.jpg)
Vřetenobuněčný/sklerozující RMS
• 5-10% všech RMS• V dětství i dospělosti• Muži – ženy 6:1• Většinou nebolestivé, mohou být lokální kompresní syndromy
![Page 133: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/133.jpg)
• Dobře ohraničený, neopouzdřený• 4-6cm• Šedobělavý• Mohou nekrózy a hemoragie
![Page 134: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/134.jpg)
Histologie
• Infiltrativní růst• Fascikulární/storiformní uspořádání• Vřetenité buňky s ovoidními až protáhlými jádry, nevýraznými
jadérky, nehojnou světle eozinofilní cytoplazmou• Často nukleární atypie, hyperchromázie, mitózy
![Page 135: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/135.jpg)
• Ojedinělé či hojnější roztroušené rhabdomyoblasty• Rhabdomyoblasty – větší buňky s hojnější, sytě eozinofilní
cytoplazmou, někdy je patrné příčné pruhování, excentricky umístěná hyperchromní jádra
• Může být stromální hyalinizace – pokud je extenzivní, pak sklerozující varianta RMS
![Page 136: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/136.jpg)
• Difuzní pozitivita desminu, aktinů• Jaderná pozitivita myogeninu v rhabdomyoblastech
a variabilním množství menších vřetenitých buněk• Ve sklerozující variantě může být velmi limitovaná exprese
myogeninu a desminu, myoD1 ovšem pozitivní téměř vždy• Vzácně vřetenité buňky fokálně S100, CK pozitivní
![Page 137: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/137.jpg)
Prognóza
• Děti – příznivá, 5leté přežití 95%• Dospělí – podstatně horší prognóza, rekurence a metastázy
v 40-50%
![Page 138: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/138.jpg)
Další průběh onemocnění
• Stav po 6 cyklech CHT (5-10/2016) a HILP (hypertermická izolovaná končetinová perfuze, 7/2016)
• Dle MRI mírná regrese nálezu• V 9/2016 marginální až intralezionální resekce (šetření nervů) –
biopsie č. 8581/16
![Page 139: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/139.jpg)
Biopsie č. 8581/16
• Dva související tumory 95x45x50mm a 70x35x30mm v podkoží a měkkých tkáních předloktí
• Rozsáhle nekrotické, na periferii lem vitálního tumoru 0,5-2mm, na několika místech zasahuje do resekční linie
• Proliferační aktivita (Ki67) v různých místech tumoru 5-15%• Vitální tumor cca 10% celkového objemu
![Page 140: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/140.jpg)
![Page 141: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/141.jpg)
![Page 142: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/142.jpg)
![Page 143: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/143.jpg)
![Page 144: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/144.jpg)
Další postup
• Dokončení CHT• Radikální pooperační zevní RT levého předloktí
![Page 145: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/145.jpg)
Případ 6
Bio č. 10473/14MUDr. Marta Hósová
![Page 146: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/146.jpg)
• žena 73 let rezistence oblasti levého kolene
![Page 147: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/147.jpg)
Anamnéza
• 2 roky rezistence oblasti levého kolene• bez úrazové anamnézy• spádově RTG a následně MRI• subjektivně pomalý růst
![Page 148: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/148.jpg)
![Page 149: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/149.jpg)
![Page 150: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/150.jpg)
![Page 151: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/151.jpg)
![Page 152: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/152.jpg)
![Page 153: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/153.jpg)
![Page 154: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/154.jpg)
![Page 155: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/155.jpg)
![Page 156: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/156.jpg)
![Page 157: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/157.jpg)
Diagnóza
Osteochondrolipom(lipom s kartilaginózní a kostní metaplázií)
![Page 158: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/158.jpg)
Definice
• extrémně vzácná histologická varianta lipomu s oseální a kartilaginózní diferenciací• není WHO jednotka
![Page 159: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/159.jpg)
Popis
• obvykle pomalu rostoucí rezistencev měkkých tkáních • charakteristický MRI a RTG obraz• popsán prakticky ve všech částech těla(hlava, trup, končetiny…)
![Page 160: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/160.jpg)
Mikroskopicky
• dobře ohraničená léze, kterou tvoří zralá tuková tkáň bez přítomnosti lipoblastů, chondroidní matrix a lamelární kost včetně osteoblastů a osteoklastů • žádné atypie • nulová mitotická aktivita
![Page 161: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/161.jpg)
Diferenciální diagnóza
• měkkotkáňový chondrom (mladí dospělí, ruce a nohy)• myositis ossificans (adolescenti a dospělí, typicky „zonální“
uspořádání s periferním lemem osifikace)• chondroidní lipom (mladí dospělí, pletenec HK, hnízda
vyzrálého tuku v myxochondroidní matrix)• dobře diferencovaný liposarkom (atypické adipocyty
a lipoblasty)
![Page 162: XVIII. sklíčkový seminář patologie NNB (1. část)](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102914/589adb521a28abc93a8b73e5/html5/thumbnails/162.jpg)