FATTORI TERAPEUTICI NELLA TERAPIA COMUNITARIA

X° Seminari ASL-SPI 2011Firenze

C.T.: la residenza emotiva e i transfert massivi (psicotici)

G. Saraò

relazione introduttiva ai

Seminari ASL-SPI 2011

sulla confusione delle lingue!- Racamier (1997): “con gli operatori mi

esprimo in termini quotidiani pensando in termini psico- analitici”;

- La scommessa , ogni anno, dei seminari asl-spi: la ricerca di un linguaggio possibile e condivisibile;

- Cosa è la cultura di un servizio di salute mentale, oggi?

- Ricerca e valorizzazione della cultura psicodinamica nella salute mentale di comunità;

- Un ponte tra il sapere pubblico e privato;

sulla psicoanalisi oggi - S. Freud (1938): “ Lo spazio può essere la proiezione

dell’estensione dell’apparato psichico. La psiche è estesa , di ciò non si sa nulla”.

- R- Kaes (2010): “ Esistono più spazi per la realtà psichica, diversi inconsci e svariate soggettività,

- 1) quello individuale con la singolarità;- 2) quello del legame intersoggettivo;- 3) quello degli insiemi pluri-soggettivi”- Kaes sostiene che in questi 3 spazi si manifestano inconsci

diversi: la ricerca oggi è quella di studiare quali transiti esistono tra i 3 spazi.

- “L’apparato psichico gruppale non produce solo proiezione degli individui bensì lega e trasforma gli spazi psichici dei soggetti che sono membri del gruppo”.

- Lo spazio del gruppo contiene gli altri due:- - Bion (mentalità e cultura di gruppo)- - Foulkes (matrice gruppale )- - Pichon Riviere (come totalità-campo di forze);- - Anzieu (illusione e involucro gruppale).- Kaes (1967): “L’inconscio è strutturato come un gruppo”.

-

i nostri antenati…….- Maxewell Jones (1976):” La comunità si

sviluppò originariamente come reazione ai sistemi chiusi e gerarchici che caratterizzavano le strutture psichiatriche degli anni ‘50: sistema aperto verso sistemi chiusi, assetto egalitario e democratico verso assetto gerarchico e verticale, esperimento di rin-serimento sociale attivo verso condizioni di isolamento istituzionale o di soggezione, processo trasformativo in un ambiente gruppale versus un modello di cura sanitario. Si potrebbe dire che la comunità è un’istituzione che nasce con la prospettiva di riuscire ad essere il contrario di un’istituzione totale, di ciò che erano e sono le istituzioni psichiatriche tradizionali”

modelli di C.T. = “case famiglia”?

-Condivisione della responsabilità nell’amministrazione giornaliera della vita comunitaria;

- Il rispetto per il punto di vista degli altri, sia del paz. che di un membro dello staff;

- L’accettazione che la C.T. sia una esperienza di apprendimento per tutti quelli che vi partecipano;

- T. Main (1983): C.T. come una cultura dell’indagine;

- Foulkes (1971), parlando del gruppo allargato diceva: “ Ciò non significa che il terapeuta faccia la terapia al gruppo, al contrario si stabilisce una cultura, una tradizione, uno spirito in cui il gruppo si sente libero d’indagare gli eventi accaduti nella comunità e che tutto ciò è basato su una comunicazione spontanea, sciolta, senza vincoli”.

e nella vecchia Europa……- Tosquelles (1961) : “Se nella psicoanalisi è il medico ad

essere l’oggetto delle fantasie transferali, nell’istituzione terapeutica è la vita sociale stessa che è l’oggetto di questi investimenti”. Le strutture sociali di per sé non hanno potere curativo, sono soltanto infrastrutture di diversi processi inconsci di identificazione drammatica, ed è all’interno di questi reti sociali che deve operare il medico”;

- Le comunità come esperienza della psichiatria di settore;

- Esperienze antistituzionali (anni 60-70): Basaglia e collab. . Gorizia, Trieste, Arezzo, Reggio Emilia……: valore dell’assemblea con i pazienti;

- Il potere dei pazienti, la ricerca sulla soggettività con un’attenta ricostruzione delle storie di vita e con la ricerca non sulla malattia bensì sulla storia personali dei ,sui pazienti sui loro bisogni e soprattutto sul rapporto con la comunità di provenienza;

- In Toscana : la psichiatria di settore nella deistituzionalizzazione e nella costruzione dei servizi di comunità;

e in Francia……..- Racamier (1985): “i paz. psicotici non conoscono e non

praticano l’ambivalenza, i sentimenti contrapposti. Non praticano nemmeno l’ambiguità, ciò che è a cavallo tra due verità. Non praticano né la contraddizione né la conflittualità interna: essi si vorrebbero tutti di un pezzo di un’unica pasta, di un solo colore affettivo; e questo sino ad evacuare una parte di loro stessi ad esempio nel delirio e questo al prezzo di immobilizzarsi in una sorta di eternità, e ancora a costo di ridursi e ridurci a dilemmi impossibili in cui siamo costantemente sballottati( da loro e con loro) tra soluzioni estreme che si tra soluzioni estreme che si rinviano l’una all’altra e sono parimenti inadeguate. E’ nostro compito ascoltare questi pazienti con le nostre 2 orecchie. Ci spetta anche preservare e rianimare le complementarietà contraddittorie di cui è tessuta ogni esistenza. Complementarietà che, prima di rianimare nella realtà interna del paziente, dobbiamo far germogliare nell’organizzazione intrinseca della cura”;

- Cultura della sicurezza e della responsabilità.

psicosi: di che cosa parliamo?…- Di sintomi? : DSM 4, ICD 10….- Di esperienze psicopatologiche?- Di quanti stati evolutivi del processo

morboso?- Di nuclei-aree psicotiche, funzionamenti

psichici di tipo prevalentemente psicotici con relativi mecc.di difesa?

- Confusione delle lingue e della modellistica;- Pao (1979): evoluzione e descrizione, psicosi

acuta-sub acuta-cronica;- Le difese tran-spersonali e i bisogni veri del

paziente; sintomi e comportamenti come strategia di sopravvivenza psichica;

1-alle origini del mentale: sulla struttura dell’esperienza

- Come dialettica tra diverse modalità generatrice dell’esperienza (simbolizzazione, metodi di difesa, referenze oggettuali e grado di soggettività);

- Ogden (1992): posizione contiguo-autistica= forme elementari dell’esperienza, domina la sensorialità; ritmo e contatto epidermico (suono parole, odori-puzzi, duro-morbido,caldo-freddo, pelle-pelle…

- Tustin (1984): “dimenticatevi della sedia, percepite piuttosto le vostre natiche che premono contro il fondo della sedia; ne risulterà una forma, se vi muovete la forma cambia. Queste diverse forme , per voi, sono assolutamente personali. Non c’è sedia, né natiche, solo un’impressione sensoriale!”

2-sulla strutt. dell’esperienza- Klein (1948): Posiz. schizo-paranoide =

esperienza attraverso la scissione come difesa; tentativo di padroneggiare la sofferenza psicologica e sforzi per evacuare. Pensiero onnipotente, negazione, creazione di soluzioni di continuità dell’esperienza (sintomi come continuum) proiezione e deposito nell’ambiente;

- Segal (1957): non c’è alcuna differenza tra simbolo e la cosa simboleggiata, sono equivalenti (equazione simbolica): l’operatore non è come se fosse la madre, diventa la madre (transfert psicotico);

- Forma dell’esp. a due dimensioni: ogni cosa è ciò che è.

3- sulla strutt. dell’esperienza- Pos. depressiva (Klein, 1948): il simbolo

rappresenta il simboleggiato, è sperimentato come diverso da esso; il soggetto media tra il simbolo e ciò che rappresenta;

- I pensieri e i sentimenti vengono sperimentati come creazioni personali; responsabilità verso i propri atti psichici;

- L’operatore rappresenta la madre-padre-fratello…; non è: ricorda esperienze precedenti (transfert prevalentemente nevrotico). Si può parlare della relazione attuale senza trasformarsi in una madre intrusiva e tirannica.

- Continuità-discontunità: coesione del sé:

sulla vulnerabilità- Correale (2006): area traumatica come

perdita della realtà, estraneazione, costruzione di deliri-alluc. come continuum dell’esistere rispetto alla discontinuità del vivere;

- Vulnerabilità generica (Zubin e Spring,1977);

- Vulnerabilità specifica : contatto con un oggetto molto amato, che contiene un’area morta, trasformata in domanda enigmatica(psic. fenom.);

- Per ogni paz. esiste una particolare configuraz. relazionale che risulta insopportabile;

- Identificare l’area traumatica specifica, lavorare ai bordi verso il centro, riconoscerla come zona di pericolo; esplorare-ricostruire senza spaventarsi;

-

l’area traumatica e la cronicità- Correale (2006). “ L’area traumatica è un

stanza chiusa di una casa, che non può essere visitata ma che influenza il resto della casa, come il racconto di Barbablù. Bisogna entrarci un po’ alla volta, che la luce filtri lentamente”;

- Fase cronica: gigantesca organizzazione che mira all’evitamento dei fattori scatenanti la fase acuta;

- Cronicità: prevalenza di mecc. con lo scopo di svuotare la vita psichica delle sue capacità di impatto emotivo:

- Attacco al pensiero, al legame, alla verità (Bion, 1959);

la via crucis…della cronicità1) Attaccamento esasperato e tenace

verso tutto ciò che tampona le emergenze di angosce di frammentazione: sintomi, alluc. -pensiero delirante e legame simbiotico;

2) Grandiosità e onnipotenza come costituzione del senso di unicità rispetto alla frammentazione. Autarchia( il bisogno di non aver bisogno);

3) Evitamento del contatto umano, ritiro, postura antalgica;

- Processo terapeutico: attivazione lenta, avvicinarsi alla riacutizzazione senza arrivarci;

il paz. psicotico e i suoi bisogni- Zapparoli (1994): bisogno di un oggetto

inanimato (fase iniziale del rapporto);- Bisogno di continuità;- Bisogno di non aver bisogno ( il mecc.

della negazione); - Sopravvivere in assenza dell’oggetto del

bisogno e del suo eccessivo potere distruttivo;

- Il paz. cerca una risposta alla tirannia del bisogno;

- Bisogno di porre richieste impossibili;- Bisogno di mantenere la fusionalità

psicotica totale o parziale;

ancora Zapparoli (1992)…..- Favorire la competenza di entrambe le aree:- Quella dell’illusione dell’onnipotenza;- Quella della disillusione, nell’accettare i

limiti della realtà;- Funzione di intermediazione tra l’area della

componente psicotica e quella non psicotica del paz., ascoltando l’una e l’altra, accettandone le contraddizioni e garantendo risposte per entrambi;

- Non esistono psicotici cronici: esistono soggetti che a causa di deficit o conflitti sono incapaci di trovare soddisfazioni ai loro bisogni di sicurezza. La produzione psicopatologica come tentativo illusionale per trovare l’oggetto specifico rispetto alla ricerca di sicurezza.

il funzionamento psicotico- Sassolas (2010): “Il funzionamento pichico è diverso

in un paz. psicotico, vivono la loro vita psichica come qualcosa di estremamente pericoloso, di cui diffidare; pensare, provare emozioni è un grosso pericolo. Necessità di esternalizzare la vita psichica (metafora del parlare in pubblico)

- Mecc. del diniego: annullamento non solo della realtà esterna (negazione) ma soprattutto di quella interna. Il risultato è la desertificazione del pensiero e della fondamentale funzione riflessiva;

- Evitamento come sopravvivenza psichica;- Il nostro compito: il paz. comunica con gli agiti,

dobbiamo aiutarlo a mettere i sotto titoli ad un film straniero ( Sassolas): fermezza, costanza, non intrusione, stabilire un limite e area della contrattualità , azioni parlanti;

- Il rischio della pedagogia che infantilizza (genitore che non contiene ma che colonizza l’altro);

sua maestà: il transfert…..- Concetto di Transfert: “Insieme degli

affettti, dei desideri, dei bisogni e delle fantasie che si attivano, quasi sempre molto rapidamente, all’interno di una relazione significativa tra paz. e terapeuta” (Pao, 1979; De Martis, 1984);

- Racamier (1992): “Il transfert è potente ed esplosivo. E’ fondamentale la presenza di un terzo, il gruppo e l’istituzione” . E ancora: “ Il transfert del paz. difficile tende a creare, per l’operatore, il rischio di uno sprofondamento in uno spazio vertiginoso e instabile, per fronteggiare il quale l’operatore può ricorrere a difese fobiche, negative o perverse”;

quali transfert dei paz. psicotici ?- Investimento spontaneo di natura narcisistica;

il paz. investe la realtà e una persona come una parte di loro stessi e ne diventa parte. Sviluppano diffidenza rispetto ad un nuovo investimento perché ciò produce dolore;

- Transfert massivi spesso di natura preverbale; comportamenti e agiti come sostituzione del pensiero e della simbolizzazione;

- Transfert sull’istituzione, sul terapeuta, sul gruppo-organizzazione; transfert verticali-orizzontali;

- Gli importanti e complessi controtransfert degli operatori: risorsa e impedimento;

- Importanza dell’ambiente non umano (Searles); gli oggetti della vita quotidiana come madre-ambiente (Winnicott);

- Punto di forza del nostro lavoro: comunità come luogo privilegiato dell’investimento narcisistico;

holding e vita comunitaria……- Differenza tra il concetto di istituzione e

organizzazione: difficile dialettica (rischi: idealità versus burocrazia);

- Setting della comunità come scenario teatrale: abitudini-consuetudini come invarianti, tappeto sensoriale; il ruolo dell’ambiguità come traccia da rappresentare ogni giorno;

- Bleger (1967): “con ambiguità s’intende quello che può essere inteso in vari modi e prestarsi a varie interpretazioni dando luogo di conseguenza a dubbi, incertezze e talora confusione”;

- Una buona dose di ambiguità colora le abitudini ripetitive;

- Transfert (investimenti emotivi) sull’ambiente comunità (umano e non umano), sull’operatore, sull’istituzione servizio (meta-setting);

- Diffusione nell’anonimato e seduzione narcisistica ;- Funzione direttive (verticalità) e orizzontalità del

gruppo di lavoro: creazione del terzo strutturante e funzione del limite;

- Il meta-setting come garante;

quale terapia? e la comunità?- Badaracco (1997): “ La terapia comunitaria

coincide con il periodo di permanenza in comunità, invece il processo terapeutico può iniziare molto prima o molto dopo l’inizio del trattamento e termina ben oltre le dimissioni o non termina mai. Il percorso comunitario ha una certa relazione con le esperienze di rivelazione e di illuminazione che portano a trasformazioni soggettive e che, non potendo essere trasmesse ed insegnate , devono essere vissute da ognuno in prima persona”;

- “L’esperienza clinica ci indica che è come se mancassero gli anelli intermedi, come se il lavoro terapeutico fosse un lavoro di smontaggio delle produzioni psicotiche al fine di poter ricomporre successivamente gli elementi in altre forme, attraverso il processo terapeutico stesso”

alcuni obiettivi della comunità- Contattare l’area contiguo-autistica

(Ogden); - Offrire ai paz. un’esperienza relazionale

significativa, per favorire una diminuzione delle difese scissionali e reintegrazioni degli oggetti interni e dei ruoli proiettati nel campo del gruppo;

- Il gruppo funge da esperienza emotiva correttiva, da contenitore degli elementi frammentati del mondo dei pazienti;

- Da teatro delle drammatizzazione dei suoi membri, da luogo capace di accogliere parti psicotiche (solitamente rifiutate) per ricondurle ad un senso e patrimonio comune.

comunità versus istituzione- Ferruta (1998): “Comunità come istituzione

che svolge una funzione psichica, quella di organizzare,

attraverso le molteplicità attività e le cadenze della vita gruppale quotidiana, uno spazio e un tempo per lo sviluppo della vita psichica”;

- Hinshelwood (1995): “Comunità non come oggetto troppo buono che pretende di, saturare il disagio, ma come dispositivo che crea e allarga spazi;

- Con Winnicott si può dire che c’è bisogno di restaurare o creare una funzione transizionale: uno spazio per pensare, tenere insieme i collegamenti emotivi, cognitivi, del gruppo”;

lo scenario: 6 ipotesi in cerca di

autore………..proposte1) Setting della contrattualità: paz.-

comunità-csm (presa in carico)-genitorialità originaria;

2) Setting congiunti operatori-pazienti: quale gruppalità si attiva e come si legge? (setting del gruppo degli operatori);

3) Asse individuo-gruppo4) Asse attività interne-esterne;5) Asse temporalità-meta-setting: (quale

temporalità?);6) Asse individuo-famiglia;- Figura-sfondo: la relazione centrale (con il

terapeuta) e la relazione allargata (comunità);