______________________________________________________________________imię i nazwisko/nazwa firmy

______________________________________________________________________adres

______________________________________________________________________PESEL

______________________________________________________________________dane pojazdu: marka, typ i model

______________________________________________________________________numer rejestracyjny pojazdu

Do _______________________________________________

nazwa ubezpieczyciela

_______________________________________________ulica numer budynku

_______________________________________________kod pocztowy miasto

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC O NUMERZE ……………………………. nr polisy

art. 28 ust. 1 Ustawy*, tj. powiadamiam o wypowiedzeniu aktualnej umowy z końcem ostatniego dnia okresu,

na który została zawarta, w celu uniknięcia jej automatycznego zawarcia na kolejne 12 miesięcy.

art. 28a ust. 1 Ustawy*. Jednocześnie informuję, że OC posiadacza w/w pojazdu jest w tym samym czasieubezpieczona w następujących zakładach ubezpieczeń :1. ________________________ - numer umowy ubezpieczenia: _________________________2. ________________________ - numer umowy ubezpieczenia: _________________________tj. wypowiadam umowę zawartą w trybie art. 28 ust. 1 Ustawy* (odnowioną) w celu uniknięcia podwójnegoubezpieczenia OC.

art. 31 ust. 1 Ustawy*, tj. jako nabywca pojazdu wypowiadam umowę zawartą przez zbywcę. Umowaubezpieczenia OC ulegnie rozwiązaniu z dniem jej wypowiedzenia.

……………………………….. ……………………………….. (data i miejscowość) (czytelny podpis)

* - ustawa z dnia 22.05.2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim BiurzeUbezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z późn. zm.)

..........................................................................................data wpływu, podpis i pieczątka imienna przyjmującego wypowiedzenie

wypowiedzenie pobrane ze strony POLISAO.pl