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PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:
CASO PRÁCTICO
Dr. Manuel Machucawww.farmacoterapiasocial.eswww.manuelmachuca.com
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Conceptos clave
• El propósito es satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas del paciente.
• La identificación de PRM es el indicador de la no satisfacción de las necesidades.
• El proceso trata de:• Identificar necesidades no satisfechas.• Establecer un plan de atención.• Evaluar los resultados.
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Muy importante
• Evaluar los resultados de las intervenciones es un deber incuestionable, ya que no se pueden garantizar nunca los resultados cuando interacciona una entidad química (medicamento) con un sistema biológico complejo (el ser humano).
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DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
PRESCRIPCIÓN
DISPENSACIÓN
RESULTADOS
CLINICAL PHARMACY
EVIDENCE BASED MEDICINE
PHARMACEUTICAL
CARE
COMPLIANCE
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PRM como elemento diagnóstico
• Establece unos criterios homogéneos de carácter epidemiológico acerca de la morbilidad asociada al uso de medicamentos.
• Ayuda a entender las intervenciones para resolver problemas.
• Representa un idioma común entre profesionales, favoreciendo la comunicación entre ellos y el aprendizaje.
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El proceso asistencial
EVALUACIÓN INICIALAsegurar que la farmacoterapia
está indicada, es efectiva y segura,
y el paciente puede seguir las instrucciones.
Identificar PRM
PLAN DE ATENCIÓN
Resolver PRM
Asumir metas terapéuticas
Prevenir PRM
EVALUACIÓNRecopilar resultados actuales
Evaluar status y progreso en las metas terapéuticas
Evaluar nuevos problemas
Establecer una relación terapéutica
Seguimiento continuado en el tiempo
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EVALUACIÓN INICIAL
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EVALUACIÓN INICIAL:CONCEPTOS CLAVE
• Determinar si las necesidades farmacoterapéuticas del paciente están satisfechas.
• Conocer la experiencia farmacoterapéutica del paciente antes de tomar cualquier decisión.
• Escoger la información relevante que se necesite.• Evaluar sistemáticamente las necesidades siempre en el
mismo orden: indicación apropiada, efectividad, seguridad y conveniencia.
• Documentar la evaluación del profesional y determinar si existe algún problema relacionado con la medicación.
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El objetivo filosófico esmejorar la experiencia farmacoterapéutica del paciente.
PresenteExperiencia Expectativas
PRM
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Identificación de PRMs
• Indicación adecuada para cada medicamento.
• Parámetros de efectividad:• Signos y síntomas.• Pruebas de laboratorio.
• Parámetros de seguridad:• Signos y síntomas.• Pruebas de laboratorio.
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Alicia tiene 54 años. Ha solicitado consulta porque cree que toma demasiados medicamentos para su edad, y tiene una gran sequedad de boca, desde hace tres meses.Su médico de familia y después su otorrino,le prescribieron sucesivos tratamientos con vitamina A en grageas, un gel oral de miconazol y nistatina oral en gargarismos, sin que haya desaparecido el problema.También se siente más estreñida últimamente.
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Sus vecinas dicen que su tensión está bien, y que no tiene tanto colesterol.Intenta hacer una dieta adecuada, pero su marido, que es taxista, está obeso y fuma como ella, siempre le incita a preparar comidas que a ella no le vienen bien.Vive en un tercer piso sin ascensor, y se cansa mucho al subir con el carro del supermercado,al que va todos los días con las amigas del barrio y con las que desayuna después de hacer la compra.
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Alicia fuma poco, apenas cinco cigarros al día, y sólo uno en casa, cuando llega su marido de trabajar.
Los datos que facilita son de esta última semana:
Presión arterial: 145/70 mmHg.
COLESTEROL total :220 mg/ 100 ml.HDL- Col: 45 mg/ 100 ml.LDL- Col: 140 mg/ 100 ml.TRIGLICÉRIDOS: 168 mg/ 100 ml.
Es diabética, como su padre. HbA1C: 7,2%Altura: 1,60 m; Peso 68 kg (IMC= 26,56).Diámetro de cintura: 87 cm.
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Su tratamiento farmacológico es:
Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año.
Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses.
Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año.
Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.
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Datos demográficos
• Mujer.
• 54 años.
• Casada.
• Vive en un piso 3º.
• Dirección.
• Teléfono, etc.
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Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año.
Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses.
Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año.
Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.
Experiencia farmacoterapéutica I
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Experiencia farmacoterapéutica II
• Antecedentes: padre diabético.
• Inefectividad de tratamientos para la sequedad de boca.
• Vacunaciones: no se vacuna de la gripe.
• Alergias: no conocidas
• Dificultades y alertas: No conocidas
• Expectativas y preocupaciones:
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Experiencia farmacoterapéutica III
• Expectativas:• Tomar menos medicamentos.• Hacer la compra todos los días con sus amigas.
• Preocupaciones:• Sequedad de boca.• Dificultad respiratoria al subir las escaleras.• La dieta suya y de su esposo.
• Creencias:• La presión está correcta.• Su salud puede hacerle tomar menos medicamentos.• Fuma poco.
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Experiencia farmacoterapéutica IV
Otros aspectos:
• Influencia de las vecinas.
• Influencia del esposo.
• Aficiones: desayunar con sus amigas, y fumar con ellas.
• Fumar con su esposo….
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EVALUACIÓN
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Proceso
• Identificación objetiva de problemas.
• Plan de atención.
• Gravedad:• Objetiva:
– Del profesional (PRMs, riesgos).– Del paciente (signos, síntomas, conocimiento)
• Subjetiva.– Del profesional (experiencia clínica).– Del paciente (experiencia farmacoterapéutica).
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RIESGO CARDIOVASCULAR
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Otros FR e historia de
enfermedad
NormalPAS 120-
129 ó
PAD 80- 84
Normal Alta
PAS 130- 139 ó
PAD 85- 89
Grado 1PAS 140-
159 ó
PAD 90- 99
Grado 2PAS 160-
179 ó
PAD 100- 109
Grado 3PAS≥ 180
Ó
PAD≥ 110
Sin otros FR No intervención
No intervención
CEV 6 m, después fármacos
CEV 3 m, después fármacos
Fármacos inmediato y
CEV
1-2 FR CEV CEV CEV 3 m, después fármacos
CEV 3 m, después fármacos
Fármacos inmediato y
CEV
3 ó más FR ó LOD (B) ó
diabetes (C)
CEV CEV 3 m, después fármacos
CEV 3 m, después fármacos
CEV 3 m, después fármacos
Fármacos inmediato y
CEV
CCA (D) CEV 3 m, después fármacos
Fármacos inmediato y
CEV
Fármacos inmediato y
CEV
Fármacos inmediato y
CEV
Fármacos inmediato y
CEV
CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica;
CEV: cambio en los estilos de vida
Guías europeas. Directrices para la elección del tratamiento para la HTA
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Otros FR (A) ó historia de
enfermedad
Presión arterial (mmHg)
NormalPAS 120-
129 ó
PAD 80- 84
Normal Alta
PAS 130- 139 ó
PAD 85- 89
Grado 1PAS 140-
159 ó
PAD 90- 99
Grado 2PAS 160-
179 ó
PAD 100- 109
Grado 3PAS≥ 180
Ó
PAD≥ 110
Sin otros FR Riesgo promedio
Riesgo promedio
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1-2 FR Riesgo Bajo
Bajo Riesgo
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
Riesgo Muy Alto
3 ó más FR ó LOD (B) ó
diabetes (C)
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto
CCA (D) Alto Riesgo
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica;
Deberían tomarse medidas repetidas para la estratificación
Estratificación del riesgo vascular (ESH- ESC 2003)
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Presión arterial
sistólica
Edad
Colesterol total mmol
MujeresNo fumadoras Fumadoras
65
60
55
50
40
180
160
140
120
4 5 6 7 8
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
4 5 6 7 8
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 00
0
0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 00
0
0
0 0 00
0 0 0 00
0 0 00 0
1110 0
11 11 1
0 0 1
1
11
1 1 1 1
1 1 11
1 1 2
1
2 2
1 1 1 1 1
1 1 1 2 2
2 2 22 3
3 3 3 4 4
1 1 2 2 2
22 2 3 3
3 3 4 4 5
4 5 6 6 7
3 3 3 4 4
4 4 5 6 7
5 6 7 8 10
9 9 11 12 14
1 2 2 2 3
2 2 3 3 4
3 4 4 5 5
5 5 6 7 8
1 1 1 1 1
1 1 1 2 2
2 2 2 3 3
3 3 3 4 4
0 0 10 1
11 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
150 200 250 300mg/dL
Eur Heart J 2003;24:987-1003
<1%
1%
2%
3-4%
5-9%
10-14%
>15%
SCORE (muerte por ECV)
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www.farmacoterapiasocial.es 21/04/23 26Tomado de Anderson KM y cols (Circulation 83:356, 1991)
Panel de predicción del riesgo coronarioEstudio Framingham
1. Puntuar cada Factor de Riesgo
Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos Edad Puntos HDL-col Puntos Col.Total Puntos PAS Puntos Otros Puntos30 -12 47-48 5 30 -2 57-59 13 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaco 431 -11 49-50 6 31 -1 60-61 14 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes (varón) 332 -9 51-52 7 32-33 0 62-64 15 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Diabetes (mujer) 633 -8 53-55 8 34 1 65-67 16 33-35 4 183-199 0 121-129 1 HVI (ECG) 934 -6 56-60 9 35-36 2 68-70 17 36-38 3 200-219 1 130-139 235 -5 61-67 10 37-38 3 71-73 18 39-42 2 220-239 2 140-149 336 -4 68-74 11 39 4 74 19 43-46 1 240-262 3 150-160 437 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 538 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 639 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 640 0 46-47 8 61-66 -341 1 48-49 9 67-73 -4
42-43 2 50-51 10 74-80 -544 3 52-54 11 81-87 -6
45-46 4 55-56 12 88-96 -7
2. Sumar los puntos de cada factor de riesgoEdad HDL-c COL PAS Tabaco Diabetes HVI TOTAL
8 + 1 + 2 + 3 + 4 + 6 + = 24
3. Buscar el riesgo correspondiente a la puntuación totalPuntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a. Puntos 5 a. 10 a.
<=1 <1% <2% 9 2% 5% 17 6% 13% 25 14% 27%2 1% 2% 10 2% 6% 18 7% 14% 26 16% 29%3 1% 2% 11 3% 6% 19 8% 16% 27 17% 31%4 1% 2% 12 3% 7% 20 8% 18% 28 19% 33%5 1% 3% 13 3% 8% 21 9% 19% 29 20% 36%6 1% 3% 14 4% 9% 22 11% 21% 30 22% 38%7 1% 4% 15 5% 10% 23 12% 23% 31 24% 40%8 2% 4% 16 5% 12% 24 13% 25% 32 25% 42%
VaronesMujeres
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RIESGO ALTO
Estratificación del
RIESGO CARDIOVASCULAR:
Criterios de síndrome metabólico:
•Presión arterial superior a 130/85 mmHg
• Triglicéridos > 150 mg/100 ml
•HDL- Col < 50 mg/ 100 ml
•Diabetes
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EVALUACIÓN
DE LAS
NECESIDADES FARMACOTERAPÉUTICAS
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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ENTREVISTA IDENTIFICACIÓNDE RESULTADO
CLÍNICONEGATIVO
IDENTIFICACIÓNDE LA
RESOLUCIÓN
INTERVENCIÓN
PRM CONSENSO DE GRANADA PRM CIPOLLE ET AL.
Momento de identificación de PRM en las dos clasificaciones
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UNIVERSIDAD DE GRANADA(ESPAÑA)
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Necesidad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
medicación que necesita.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita.
Efectividad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no
cuantitativa de la medicación.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación.
Seguridad– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento.– El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.
Segundo Consenso de Granada
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Resultados negativos Categorías de de la farmacoterapia RNM
• NECESIDAD
• EFECTIVIDAD
• SEGURIDAD
1. Problema no tratado
2. Medicación sin indicación
3. Medicación inefectiva
4. Baja dosificación
5. Inseguridad no cuantitativa
6. Inseguridad cuantitativa.
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Efectivos ¿CUANTITATIVO?
Seguro¿CUANTITATIV
O?
¿Más PS?
Si
No
No
NoSi
Si
No
Necesarios PRM 2
NoSi
No
Si
¿Más medicamento
s?Si
Si
No
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 6
PRM 1
Fin de la Evaluación
Sospechas de PRM
No
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UNIVERSIDAD DE MINNESOTA(ESTADOS UNIDOS)
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Indicación:• La medicación es innecesaria porque el paciente no tiene
indicación médica en este momento.• Se necesita medicación adicional para tratar o prevenir el
problema.Efectividad:• El medicamento no es efectivo produciendo la respuesta
deseada.• La dosificación es demasiado baja para producir la respuesta
deseada.Seguridad:• El medicamento está produciendo una reacción adversa en el
paciente.• La dosificación es demasiado alta y produce efectos no deseados
en el paciente.Incumplimiento:• El paciente no es capaz o no desea tomar la medicación como se
pretendía.
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Necesidades Categorías de farmacoterapéuticas PRM
• INDICACIÓN
• EFECTIVIDAD
• SEGURIDAD
• CUMPLIMIENTO
1. Medicación innecesaria
2. Medicación adicional
3. Medicamento inefectivo
4. Baja dosificación
5. Reacción adversa
6. Dosificación elevada
7. Incumplimiento
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
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Detección de problemas relacionados con medicamentos
• HTA• Diabetes.
• Hipercolesterolemia• Depresión• Sequedad de boca• Estreñimiento• ¿Antiagregante
plaquetario?• Vacunación antigripal• ¿Osteoporosis?
• Enalapril 20 (1/2-0-1/2) • Glibenclamida 5 (1/2-0-
1/2)• Lovastatina 20 (0-0-1)• Amitriptilina 50 (1-1-1)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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Detección de problemas relacionados con medicamentos
• Modificación de tratamiento antihipertensivo. Sugerencia: ¿adición de diurético?.FALTA DE EFECTIVIDAD.
• ¿Aumento de la dosificación de glibenclamida en función del perfil glucémico diario?. FALTA DE EFECTIVIDAD.
• ¿Añadir medicación adicional, metformina? aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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Detección de problemas relacionados con medicamentos
• Modificación de tratamiento para hipercolesterolemia. FALTA DE EFECTIVIDAD. Sugerencia: ¿Cambio a simvastatina o atorvastatina?
• Prevención cardiovascular: iniciación de antiagregante plaquetario.
• Vacunación antigripal anual como paciente de alto riesgo.
• Consideración de Omeprazol en caso de iniciar tratamiento con AAS.
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Detección de problemas relacionados con medicamentos
• Posible adición de calcio como suplemento nutricional.
• Sequedad de boca y estreñimiento: sobredosificación de amitriptilina. Riesgoadicional de bloqueo cardiaco.SUGERENCIA: cambio a inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ¿sertralina?
• ¿Consideración del efecto antiagregante de los ISRS caso de su prescripción?
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PLAN DE ATENCIÓN
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Incluye
• Metas terapéuticas a conseguir (QUÉ).• Concreción de las metas terapéuticas.• Basadas en criterios entendibles por los
protagonistas.
• Plazo de tiempo para alcanzarlas (CÓMO).
• Un plan de atención para cada problema de salud con medicación.
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Gravedad percibida
• Objetiva.• Profesional: signo, síntoma, prueba, antedecentes,
enfermedades relacionadas.• Paciente: intensidad de signos, síntomas o
pruebas que sepa interpretar.
• Subjetiva.• Profesional: experiencia clínica.• Paciente: interferencia con su vida, expectativas,
etc.
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Metas
• Curar una enfermedad.
• Reducir/ eliminar signos y/ o síntomas.
• Enlentecer la progresión de la enfermedad.
• Prevenir la aparición de enfermedad.
• Normalizar pruebas de laboratorio.
• Asistir en el proceso diagnóstico.
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PLAN DE ATENCIÓN
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General
• Deberá tomar más medicamentos.
• Reducción del RCV bajando PA y colesterol.
• Modificación estilos de vida: paseos, dietas, estilo de compra en supermercado...
• Concienciación de esposo y vecinas.
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Hipertensión
• Modificación medicación (añadir diurético).
• PRM indicación (UMN), o de efectividad no cuantitativa (UGR).
• Evaluar asifixia al subir escaleras.
• Caminar.
• Dejar de fumar.
• Evaluar descenso PA < 130/80 mmHg en un mes.
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Diabetes
• Evaluación de perfil de glucemia en dos semanas para ajustar la medicación.
• Disminución de HbA1C en tres meses por debajo de 6,0%.
• Evaluación del estilo alimenticio en dos semanas.
• Control anual de órganos diana.
• Control podológico, limar las uñas.
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Hipercolesterolemia
• PRM de inefectividad (UMN y UGR).
• Cambio a simvastatina 20.
• Disminución del LDL < 100 mg/100 ml en tres meses.
• Verificación dieta en dos semanas (con diabetes).
• Reducción a RCV medio.
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Depresión, sequedad de boca, estreñimiento
• Modificar tratamiento antidepresivo por ISRS.
• Desaparición de sequedad de boca y estreñimiento en dos semanas.
• Verificación de aparición de molestias gastro- intestinales en los próximos días (teléfono o cita en dos semanas).
• Evaluación de efectividad de mes y medio.
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Antiagregante plaquetario
• Esperar control de la presión arterial (un mes).• Iniciar tratamiento antiagregante plaquetario
después del control de la PA. (PRM indicación UMN, de necesidad UGR) en un mes.
• Consideración inicial de tratamiento con omeprazol, (PRM indicación UMN o de seguridad UGR), simultáneo al anterior o tras molestias gástricas.
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Vacunación antigripal
• Vacunación en otoño.
• PRM de indicación (UMN), o de necesidad (UGR).
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Prevención de osteoporosis
• Considerar requerimientos nutricionales en dos semanas.
• Adicionar calcio en la dieta.
• Instauración de suplementos de calcio (PRM de indicación (UMN o de necesidad (UGR) si no se superan.
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PLAN DE CUIDADOS
• Escrito.
• Para todos los problemas de salud.
• Adaptado a la cultura del paciente y sus familiares.
• Metas concretas.
• Plazos concretos.
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Comunicación con otros profesionales
• Datos del paciente.• Nombre.• Medicación implicada.• Problemas de salud.
• Motivo de derivación.• Juicio profesional sobre el problema.• Consentimiento del paciente e información
adjunta para éste.
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EVALUACIÓN FINAL
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Objetivos
• Verificar resultados.
• Verificación de metas terapéuticas.
• Identificar nuevos problemas.
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Resultados
• Resuelto: OK,la medicación puede ser suprimida.
• Estable: OK, pero medicación debe continuar.
• Mejorado: progreso. No modificar, pero todavía no se han alcanzado.
• Mejora parcial: necesita algún ajuste.
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Resultados cont.
• Sin mejoría: progreso escaso. Podría mejorar.
• Empeoramiento: deterioro de la salud. Cambios.
• Fracaso: no se alcanzaron las metas.
• Exitus: muerte del paciente.
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La evaluación de resultados constituye el punto de partida
e introducen el proceso en un seguimiento continuado
para seguir satisfaciendo las necesidades farmacoterapéuticas
de los pacientes.
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Resumen
• El proceso asistencial es similar al de otros profesionales de la salud.
• La información necesaria proviene del paciente en esencia.
• El éxito se basa en la relación terapéutica.
• Los PRM tiene categorías taxonómicas que nos ayudan a resolverlos.
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Resumen II
• El plan de atención se hace para todos los problemas de salud.
• Incluye objetivos claros y medibles, y tiempo para alcanzarlos.
• Las evaluaciones de seguimiento intentan comparar la realidad con lo esperado y saber si hay algún problema nuevo.
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS:
CASOS PRÁCTICOS
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