wrap up skenario 1 blok emergensi

8/11/2019 Wrap Up Skenario 1 Blok Emergensi

1/40

Skenario 1

Perdarahan Persalinan

Seorang pasien 17 tahun dating ke IGD RSUD dengan hamil ertama dan keluhan nyeri perut

dan perdarahan pervaginam. Pasien mengaku hamil 32 minggu dihitung dari hari pertamahaid terakhirnya !!p"#. Pasien tidak pernah melakukan antenatal $are %&'#

se(elumnya.

Pasien mengalami kenaikan (erat (adan sampai 2) kg selama kehamilan ini diikuti edema

tungkai dalam * minggu terakhir. Pasien tidak ernah mengkonsumsi suplemen (esi atau

vitamin lainnya.

Dan ri+ayat penyakit keluarga diketahui tidak ada ri+ayat penyakit gin,al- D dan hipertensi

di keluarganya.

Dilakukan pemeriksaan /isik dengan hasil 0 keadaan umum tampak sakit sedang- tekanan

darah 13)) mm!g0 /rekuensi nadi 4menit0 /rekuensi na/as0 254menit0suhu a/e(ris.

Dari status o(stetri$ didapatkan tinggi /undus uteri *2$m0 denyut ,antung ,anin I0 1554menit

dan II0 1754menit. Dilakukan pemeriksaan insekulo tampak darah (er+arna kehitaman

mengalir dari 6UI- pem(ukaan tidak ada.

Selan,utnya dilakukan pemerikasaan penun,ang USG dengan hasil0 kehamilan ganda letak

sungsang dan hasil pemeriksaan la(oratorium urin didapatkan protein 2. Dilakukan

pemeriksaan '"G didapatkan tanda8tanda ga+at ,anin.

Step 1

1


2/40


3/40

Sasaran ?ela,ar

@I 1. emahami dan en,elaskan !ipertensi dalam 9ehamilan

@I 2. emahami dan en,elaskan 9omplikasi 9ehamilan

3


4/40

Step 3

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi dalam Kehamilan

Definisi

!ipertensi dalam kehamilan adalah adanya tekanan darah 1*


5/40

!ipertensi dalam kehamilan A!D9B- adalah suatu keadaan yang ditemukan se(agai

komplikasi medik pada +anita hamil dan se(agai penye(a( mor(iditas dan mortalitas pada

i(u dan ,anin. 9omplikasi hipertensi pada kehamilan ter,adi kira8kira )81


6/40

*. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis

Proteinuria 3


7/40


8/40

Gam(ar 1. Per(edaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normal di(andingkan

dengan preeklamsia.

A. Implantasi tropo(las pada keadaan normal pada trimester ke8tiga ter,adi implantasi

plasenta yang disertai dengan proli/erasi tropo(las ekstravilia- tropo(las terse(ut menginvasi

desidua (asalis dan menginvasi le(ih dalam ke dinding arteriol spiral untuk mengganti

,aringan endotel dan lapisan muskular arteri spiral- proses remodeling ini menghasilkan

pem(uluh darah (aru yang le(ih le(ar dan memiliki resistensi vaskular yang le(ih rendah.

%. Implantasi tropo(las pada keadaan preeklamsia proses implantasi ,aringan tropo(las

mengalami gangguan yang mengaki(atkan tidak ter,adi remodeling pada arteri spiral

sehingga mengaki(atkan pem(uluh darah yang mem(entuk plasenta men,adi (erdiametersempit dengan resistensi vaskular le(ih tinggi sehingga dapat mengaki(atkan peningkatan

tekanan darah.

De ol/ et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang menemukan ter,adinya

kerusakan endotel- insudasi konstituen plasenta kedalam pem(uluh darah- proli/erasi lapisan

muskular pada vaskular- dan nekrosis pada area tertentu- selain itu ter,adi deposit lipid pada

sel miosit tunika intima dan invasi oleh sel makro/ag yang se$ara kolekti/ dise(ut dengan

AatherosisB.A*B

Gam(ar 2. Peru(ahan histopatologis pem(uluh darah plasenta pada pasien preeklamsia

8


9/40


10/40

(er/ungsi menurunakan produksi R6S seperti lipid peroksida yang mengaki(atkan kerusakan

sel endotel yang (erperan dalam patogenesis preeklamsia A*B.

,akt#r-fakt#r genetik

Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang (ersi/at poligenik- artinya dipengaruhi(e(erapa ekspresi gen yang mengaki(atkan serangakian proses kompleks yang menim(ulkan

preeklamsia. ard dan lindheumer meneliti keterkaitan /aktor genetik dengan ke,adian

preeklamsia. Penelitian terse(ut menye(utkan (ah+a ter,adi peningkatan insidensi

preeklamsia se(esar 2aktor genetik yang terdiri dari gen8gen yang diturunkan

>aktor Predisposisi preeklamsi

Penye(a( penyakit ini sampai sekarang (elum (isa diketahui se$ara pasti. &amun (anyak

teori yang telah dikemukakan tentang ter,adinya hipertensi dalam kehamilan tetapi tidak ada

satupun teori terse(ut yang dianggap (enar 8 (enar mutlak.

?e(erapa /aktor resiko i(u ter,adinya preeklamsi

10

"en Kr#m#s#m

MTH,$ /0T2 1p35.3

, /"en Leiden2 1H23

A"T /M3T2 1H*28H*3

(!S3 /"l& 45 Asp2 7H35

, /"616A2 11p118H12


11/40

1BParitas

9ira8kira )C preeklamsi ter,adi pada kehamilan pertama. Paritas 283 merupakan paritas

paling aman ditin,au dari ke,adian preeklamsi dan risiko meningkat lagi pada

grandemultigravida A?o(ak-2


12/40

Genotip i(u le(ih menentukan ter,adinya hipertensi dalam kehamilan se$ara /amilial ,ika

di(andingkan dengan genotip ,anin. "elah ter(ukti pada i(u yang mengalami preeklamsi 25C

anak perempuannya akan mengalami preeklamsi pula- sedangkan C anak menantunya

mengalami preeklamsi . 9arena (iasanya kelainan genetik ,uga dapat mempengaruhi

penurunan per/usi uteroplasenta yang selan,utnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapatmenye(a(kan ter,adinya vasospasme yang merupakan dasar pato/isiologi ter,adinya

preeklamsieklamsi Aikn,osastro-2


13/40


14/40

Gagal gin,al akut aki(at nekrosis tu(ulus gin,al. 9erusakan ,aringan gin,al aki(at vasospasme

pem(uluh darah dapat diatasi dengan pem(erian dopamin agar ter,adi vaso dilatasi pada

pem(uluh darah gin,al.

$Biskositas darah

askositas darah meningkatpada preeklamsi- hal ini mengaki(atkan meningkatnya resistensi

peri/eran menurunnya aliran darah ke organ.

dB!ematokrit

!ematokrit pada penderita preeklamsi meningkat karena hipovolemia yang menggam(arkan

eratnya pre eklamsi.

eBEdema

Edema ter,adi karena kerusakan sel endotel kapilar. Edema yang patologi (ila ter,adi padakaki tanganseluruh tu(uh disertai dengan kenaikan (erat (adan yang $epat.

/B!epar

"er,adi peru(ahan pada hepar aki(at vasospasme- iskemia- dan perdarahan. Perdarahan pada

sel periportal lo(us peri/er- akan ter,adi nekrosis sel hepar dan peningkatan en=im hepar.

Perdarahan

ini (isa meluas yang dise(ut su(kapsular hematoma dan inilah yang menim(ulkan nyeri pada

daerah epigastrium dan dapat menim(ulkan ruptur hepar.

gB&eurologik

Peru(ahan neurologik dapat (erupa- nyeri kepala di se(a(kan hiper/usi otak. %ki(at spasme

arteri retina dan edema retina dapat ter,adi ganguan visus.

hBParu

Penderita preeklamsi (erat mempunyai resiko ter,adinya edema paru. Edema paru dapat

dise(a(kan oleh payah ,antung kiri- kerusakan sel endotel pada pem(uluh darah kapilar paru-

dan menurunnya deuresis.

Diagn#sis dan Diagn#sis %anding

Gestational !ypertension

"D 1*


15/40

"D 1*


16/40


17/40

aintenan$e * gr *rekuensi perna/asan #154menit

o Produksi Urine # 3< $$ dalam 1 ,am se(elumnya A


18/40

Pen$egahan preeklamsi

Pen$egahan preeklamsi ini dilakukan dalam upaya untuk men$egah ter,adinya preeklamsi

pada perempuan hamil yang memiliki resiko ter,adinya preeklamsi. enurut Pra+irohard,o2


19/40

Semua +anita hamil dengan atau tanpa hipertensi harus dian,urkan melakukan latihan

isotonik- $ukup istirahat- meniadakan konsumsi garam (erle(ihan menghindari ka/ein-

merokok- alkohol dan diet dengan makanan yang sehat dan seim(ang.

1. Indikasi Ra+at :alan

Dilakukan pada +anita hamil dengan risiko tinggi untuk (erkem(ang men,adi !D9- kondisi

ini termasuk tekanan darah yang tidak sta(il- kenaikan (erat (adan # 2 kgminggu- edema

pada muka dan ,ari. Penderita diharuskan melakukan pemeriksaan setiap minggu dengan

pemantauan terhadap tekanan darah - ge,ala klinis- la(oratorium A trom(osit- protein- asam

uratB dan (ila perlu pemeriksaan USG. Dalam kondisi ini dian,urkan untuk mem(atasi

aktivitas di rumah dan tirah (aring.

2. Indikasi asuk Rumah SakitDian,urkan untuk pera+atan dirumah sakit ,ika pada

kehamilan didapatkan hal8hal se(agai (erikut

"ekanan darah sistolik # 1*< mm!g dan atau diastolik # < mm!g- dengan ge,ala klinis

proteinuria- trom(osit 1


20/40

8 &yeri epigartium (erat- mual- muntah

8 Suspek a(ruptio pla$enta

8 Edema paru dan sianosis

8 9e,ang dan tanda8tanda perdarahan intra$ere(ral pada eklampsia

Dari Sudut :anin

8 Pergerakan ,anin menurun

8 6lygohidro amnion

B. Pengobatan Medikamentosa

9euntungan pemakaian o(at8o(atan (agi i(u dengan !D9 tidak

dipertanyakan lagi. Dari sudut kepentingan ,anin (anyak pertanyaan yang tidak ter,a+a(

se$ara per$o(aan klinik. alaupun diakui (ah+a dengan penurunan tekanan darah akan

men$egah dan menurunkan angka mor(iditas dan mortalitas i(u dan ,anin serta komplikasi

kardiovaskuler- namun pilihan o(at yang optimal masih harus ditentukan.

9apan +anita dengan !D9 menggunakan o(at8o(at hipertensi masih ada

per(edaan pendapat- namun tu,uan dalam menurunkan tekanan darah telah disepakati

dianggap optimal (ila sistolik 1*< mm!g dan diastolik < mm!g

%da (e(erapa konsensus kapan kita menggunakan o(at anti hipertensi pada

!D9 antara lain

%. Segera

?ila tekanan darah sistolik # 15 mm!g dan diastolik # 1


21/40

Super imposed hipertension

8 ?ila tekanan darah sistolik # 1* mm!g dan atau diastolik # * mm!g

Dalam konsensus yang lain.Adikutip dari B

8 ?ila tekanan sistolik # 15


22/40

1. 9alsium %ntagonis A &i/edipine oral B

8 Dosis a+al )81< mg tiga kali hari

8 9eadaan akut dimulai dengan dosis 1< mg dapat diulang 3


23/40

A. S#l&si# Plasenta /Abr&psi# Plasenta2

Definisi

Solusio plasenta adalah suatu keadaan terlepasnya se(agian atau seluruh permukaan maternal

plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium se(elum+aktunya yakni se(elum anak lahir.

Klasifikasi

1. ?erdasarkan rupturnya plasenta

a. Ruptura sinus marginalis Apada pinggirnya sa,aB

b. Solutio plasenta parsialis Ale(ih luasB

c.Solusio plasenta totalis Aseluruh permukaan maternal plasenta terlepasB

2. ?erdasarkan pengeluaran darah

a. Revealed hemorrage

Perdarahan akan merem(es antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya

menyelinap di (a+ah selaput ketu(an lalu akhirnya memperoleh ,alan ke kanalis

servikalis. :ika perdarahan terse(ut keluar melalui vagina L revealed hemorrhage

b. 'on$ealed hemorrage Aperdarahan tidak keluar sampai ke vaginaB

!al ini dise(a(kan karena

- ?agian kepala ,anin melekat erat terhadap segmen (a+ah rahim

- Perdarahan masuk ke dalam selaput ketu(an setelah ketu(an pe$ah

- Selaput ketu(an masih melekat pada dinding rahim

3. ?erdasarkan (eratnya ge,ala klinis

a. Solusio plasenta ringan

- @uas plasenta yang terlepas 2)C

- :umlah darah yang keluar 2)< ml

- arna darah kehitaman

- 9omplikasi terhadap i(u dan ,anin (elum ada

b. Solusio plasenta sedang

- @uas plasenta yang terlepas 2) J * C.

23


24/40

- :umlah darah yang keluar 2)< J 1.


25/40

- Solutio plasenta le(ih (er(ahaya di(andingkan plasenta previa karena menye(a(kan

perdarahan yang le(ih (anyak.

- Solutio plasenta ter,adi pada 1C kehamilan diseluruh dunia.

Penye(a( ter,adinya solusio plasenta adalah adanya perdarahan ke dalam de$idua (asalis.Selain itu- dapat ter,adi karena adanya spasme pem(uluh darah sehingga (agian distal

pem(uluh darah tidak mendapat perdarahan sehingga pem(uluh darah rapuh dan mudah

pe$ah. Peningkatan tekanan darah i(u mem(uat pem(uluh darah yang sudah rapuh tidak

dapat mengkompensasi tekanan darah terse(ut sehingga akhirnya ter,adi pelepasan plasenta

dari tempat implantasinya. "rauma- yang dapat ter,adi aki(at pergerakan ,anin yang terlalu

he(at ataupun dari /aktor i(u Atidak senga,a ter,atuh atau ter(enturB ,uga dapat mengaki(atkan

solusio plasenta.

Pat#fisi#l#gi

Perdarahan pada desidua (asalis Asalah satunya dapat ter,adi karena rupturnya desidua arteri

spiralisB L desidua (asalis terlepas L lama kelamaan ter(entuk hematoma L pelepasan

le(ih luas- kompresi- dan kerusakan (agian plasenta

@ama kelamaan perdarahan tidak (isa (erhenti karena uterus tidak mampu (erkontraksi untuk

men,epit PD arteri spiralis untuk hentikan perdarahan- kadang perdarahan akan terperangkap

dalam uterus A$on$ealed hemorrhageB !ematom retroplasenta (ertam(ah (esar

menye(a(kan plasenta terlepas seluruhnya- se(agian akan menyelundup di (a+ah selaput

ketu(an keluar dari vaginamenem(us selaput ketu(an masuk ke dalam kantong

ketu(anmengadakan ekstravasasi di antara sera(ut otot uterus (ila ektravasasi he(at

maka seluruh permukaan uterus akan (er(er$ak ungu atau (iru dan terasa sangat tegang serta

nyeri Auterus $ouvelaireB

9erusakan ,aringan miometrium dan hematoma retroplasenta aki(atkan lepasnya

trom(oplastin Amengu(ah protom(in men,adi trom(inB "rom(in Amengu(ah /i(rinogen

men,adi /i(rinB pem(ekuan darah yang luas persediaan /i(rinogen terkuras- kemudian

ter(entuk plasmin untuk /i(rinolisis yang menghan$urkan (ekuan darah yang ter(entuk untuk

pertahankan sirkulasi mikro ter,adi koagulopati konsumti/ Aaktivasi patologis dari

mekanisme pem(ekuan darahB

&asi( ,anin tergantung dari luasnya plasenta yang lepas. %pa(ila se(agian (esar atau

seluruhnya terlepas- anoksia akan mengaki(atkan kematian ,anin. %pa(ila se(agian ke$il

yang lepas- mungkin tidak (erpengaruh sama sekali atau mengaki(atkan ga+at ,anin.

Manifestasi Klinis

"ejala &m&m7

8 perdarahan vagina

8 nyeri a(domennyeri punggung dan uterus

25


26/40

8 /etal distress Akondisi a(normal dari ,anin - (iasanya ditemukan pada kehamilan dan

ditandai dengan denyut ,antung yang a(normalB

8 kontraksi uterus yang a(normal A$th hipertonikB

8 kelahiran prematur yang idiopatik

8 kematian ,anin

1. S#l&si# plasenta ringan

- !ematom (erukuran (e(erapa sentimeter

- Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit

- Darah yang keluar (e+arna merah.

- "" dan 9U i(u ,anin (aik.

- 9adar /i(rinogen darah normal A2


27/40

- 9eadaan umum Syok- hipo/i(rinogenemia- oligouria

- 9adar /i(rinogen darah rendah yaitu kurang dari 1)< mgd@ dan telah ada

trom(ositopenia.

Diagn#sis %anding

8 Plasenta previa L painless uterine (leeding- klo solusio plasenta pain/ul uterine

(leeding

Diagn#sis

1. Pemeriksaan fisik

"idak (oleh melakukan pemeriksaan digital pada pasien dengan perdarahan vagina tanpa

mengetahui lokasi plasenta. Se(elum pemeriksaan pada pelvis dilakukan- pemeriksaan USG

harus dilakukan dahulu untuk mengeksklusi plasenta previa A,ika dilakukan pemeriksaan padapelvis maka dapat ter,adi perdarahanB

8 melihat kontraksi uterus J a(rupsio semakin mele(ar maka dapat ter,adi hipertonus uterus

8 terdapat tanda syok hipovolemik- dengan maupun tanpa perdarahan vagina Akarena mungkin

ter,adi $on$ealed haemorrhageB. Pada kondisi hipovolemik- tekanan darah menurun seiring

dengan meningkatnya denyut ,antung- ada penurunan ,umlah urin- ada penurunan

ke+aspadaan

8 tinggi /undus uteri dapat meningkat karena ada hematoma intrauteri yang semakin meluas

. Pemeriksaan lab#rat#ri&m

8 Penurunan kadar /i(rinogen menun,ukkan adanya koagulopati A 2


28/40

8 9oreksi hipovolemia- anemia- dan hipoksia

8 "okolitik Auntuk supresi kelahiran prematurB pada kelahiran prematur dengan suspek

a(rupsio namun tidak ada tanda hipoksia ,anin

8 9elahiran sesar pada ,anin yang hidup tetapi mengalami /etal distress A$th plasenta yanglepas- perdarahan- hipertonia uteriB

:ika perdarahan setelah proses kelahiran tidak dapat dikontrol- histerektomi dapat dilakukan

untuk menyelamatkan nya+a pasien.

8 9elahiran per vaginam ,ika pelepasan plasenta sudah sangat parah sehingga ,anin sudah

meninggal- (iasanya dilakukan kelahiran per vaginam. Dilakukan stimulasi terhadap

myometrium terle(ih dahulu dan pemi,atan pada uterus sehingga perdarahan dapat

(erkurang.

a. S#l&si# plasenta ringan

- %pa(ila kehamilannya 35 minggu- perdarahannya (erhenti- perutnya tidak sakit-

uterusnya tidak tegang maka penderita dapat dira+at se$ara konservati/ di rumah sakit

dengan o(servasi ketat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus

pada kasus yang ringan atau ,anin telah mati.

Pera+atan konservati/ (erupa

Istirahat

em(erikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia

?erikan progestin atau progesterone o(servasi teliti

em(erikan anti(iotik (ila ada indikasi

Pemeriksaan USG- !(- dan hematokrit

Pera+atan akti/ dilakukan agar ,anin dapat lahir dengan $epat. Dapat dilakukan ligasi arteri

hipogastrika.

>armakoterapi

o 9ortikosteroid A(etametasoneB

o "o$olyti$ untuk memperpan,ang durasi kehamilan dan meningkatkan ?? ,anin

tanpa mem(ahayakan i(u dan ,anin

g S6*

"er(utalin untuk mengurangi kontraksi uterus

28


29/40

b. S#l&si# plasenta sedang dan berat

- %pa(ila perdarahannya (erlangsung terus- dan ge,ala solusio plasenta (ertam(ah

,elas- atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta (ertam(ah luas- maka

harus dilakukan tindakan segera

- %pa(ila ,anin hidup- dilakukan operasi S' dilakukan (ila pem(ukaan serviks (elum

lengkap- ketu(an pe$ah dan pem(erian oksitosin dalam 2 ,am (elum ada his.

- %pa(ila ,anin mati- ketu(an segera dipe$ahkan untuk mengurangi regangan dinding

uterus disusul dengan pem(erian in/use oksitosin ) IU dalam )


30/40

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium

uteri internum A6UIB

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi se(agian 6UI

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya (erada di pinggir 6UI

*. Plasenta letak rendah adalah plasenta (erada di dekat dengan 6UI tapi tidak sampai di

tepi 6UI Ale(ih kurang 2$m dari 6UI- ,arak yang le(ih dari 2$m dianggap plasenta

letak normalB

Gam(ar *. Plasenta Previa

>aktor resiko

- Usia i(u #3) tahun

- ultiparitas

- ulti/etal gestation

- Interval kehamilan 1 dengan yang lain terlalu pendek

- Ri+ayat Se$tio 'aesaria

- Ri+ayat a(ortus

- erokok

- Pengunaan kokain

*pidemi#l#gi

Plasenta previa le(ih (anyak ter,adi pada kehamilan dengan paritas tinggi dan usia diatas 3

wrap up skenario 1 blok emergensi

Documents