SKENARIO 2RUAM MERAH SELURUH TUBUH

Disusun oleh:KELOMPOK A-1

KETUA: ADELIA PUTRI SABRINA (1102013005)SEKRETARIS: ADELINA ANNISA PERMATA(1102013006)ANGGOTA : ABDUL RAHMAN(1102013001) ABI RAFDI ZHAFARI(1102013002)ABIYYA FARAH PUTRI (1102013003)ANDINI ZULMAETA(1102013027) ANDREW ROZAAN F(1102013028)ANGGIE ELKA PRATIWI(1102013029)ANISA NURJANAH(1102013033)

UNIVERSITAS YARSIJl. Let. Jend. Suprapto. Cempaka Putih, Jakarta Pusat. DKI Jakarta. Indonesia. 10510. Telepon: +62 21 4206675.SKENARIO

Ruam Merah Seluruh Tubuh

Seorang ibu membawa anak perempuan usia4 tahun ke RS dengan keluhan keluar ruam merah di seluruh tubuh sejak tadi malam. Sejak 4 hari yang lalu anak demam disertai batuk, pilek, mata merah, nyeri menelan, muntah, nafsu makan menurun dan buang air besar lembek 2-3 x/hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak lemah, suhu 38,5. Ditemukan ruam makulopapular di belakang telinga, wajah, leher, badan dan ekstremitas. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Hasil laboratorium di temukan leukopenia.

Kata kata sulit1. Koplik spot: Suatu bintik putih keabuan di pangkal lidah / mukosa pipi2. Ruam merah: Bintik-bintik merah3. Leukopenia: Penurunan jumlah sel darah putih4. Makulopapular: Bintik-bintik dan benjolan kecil pad akulit

Brain Storming1. Mengapa pada pemeriksaan lab di temukan leukopenia?2. Mengapa ruam makulopapular di temukan pertama di belakang telinga?3. Mengapa bisa timbul ruam merah?4. Mengapa bisa timbul gejala seperti tersebut?5. Mengapa ruam merah timbul setelah 4 hari gejala timbul?6. Penyaki tapa saja yang di tandai oleh koplik spot?7. Bagaimana cara penularan penyakit ini?8. Apa saja pemeriksaan yang di lakukan?9. Bagaimana cara pencegahaannya?10. Apa saja penyebab penyaki tini?11. Terapi apa yang dapat di terapkan?

Jawaban1. Karena adanya infeksi virus2. Karena adanya hiper-sensitifitas terhad apa virus tinggi3. Karena daya tahan tubuh menurun, sehingga sensitifitas tubuh terhadap virus tinggi maka terjadilah demam dan timbul ruam merah4. Karena adanya penyebaran virus di dalam tubuh yang dapat mengganggu sistem pernafasan, pencernaan, dsb5. Karena sudah masuk pada stadium akhir6. Campak/rubella7. Melalui kontak langsung dengan droplet yang terinfeksi jika bersin, batuk/berbicara8. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang9. Imunisasi pada bayi yang berusia 9bulan, lalu di lakukan lagi setelah 14 tahun kemudian10. Paramyxovirus11. - Antibiotik untuk komplikasi Antipiretik untuk demam Vitamin A

Hipotesa

Campak adalah penyakit yang di sebabkan oleh paramyxovirus yang di tularkan melalui kontak dengan droplet, lalu menyeba ke saluran pembuluh darah, pencernaan, nesofaring, kulit. Sehingga menimbulkan gejala. Daya tahan tubuh menurun lalu muncul ruam merah & koplik spot. Untuk mendukung diagnosa dapat di lakukan pemeriksaan penunjang seperti serologi.

SASARAN BELAJAR

LI.1 Memahami dan Mernjelaskan Paramyxovirus1.1. Definisi Paramyxovirus1.2. Struktur dan Morfologi Paramyxovirus1.3. Siklus Hidup ParamyxovirusLI.2 Memahami dan Menjelaskan tentang Campak2.1. Definisi Campak2.2. Epidemiologi Campak2.3. Etiologi Campak2.4. Cara Penularan Campak2.5. Patogenesis Campak2.6. Manifestasi Klinis Campak2.7. Diagnosis Campak2.8. Prognosis Campak2.9. Komplikasi Campak2.10. Penatalaksanaan Campak2.11. Pencegahan Campak

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Paramyxovirus1.1. Definis iParamyxovirus Paramyxovirus tergolong dalam virus yang mengandung RNA. Manusia adalah host normal dari virus rubeola. Pada genus Morbilivirus, hanya virus campak yang menginfeksi manusia. Paramyxovirus merupakan patogen pernapasan utama pada bayi dan anak kecil.paramyxovirus memulai infeksi melalui saluran pernapasan. Paramyxovirus termasuk dalam familyParamyxoviridae Paramyxovirus atau virus mumps adalah virus penyebab akut , parotitis jinak (pembengkakan yangmenyebabkan sakit kelenjar saliva) atau disebut penyakit gondongan. Penyakit gondongan merupakan suatu penyakit menular dimana seseorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah diantara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah. Pada saluran kelenjar ludah terjadi kelainan berupa pembengkakan epitel, pelebaran, dan penyumbatan saluran. Menyerang anak dibawah usia 2-15 tahun (sekitar 85% kasus). (Arif, 2012)

1.2. Struktur dan Morfologi ParamyxovirusSTRUKTUR

Bentuk : bulat, pleomorfik, berdiameter 150 nm, dengan nucleocapsid helix 13-18 nm) Komposisi : RNA (1%), protein (73%), lipid (20%), karbohidrat (6%) Genom : RNA rantai tunggal, linear, tidak bersegmen Envelope : mengandung glikoprotein virus (G, H, HN), dan glikoprotein fusion (F), bersifat rapuh dan labil

MORFOLOGI

Morfologi paramyxovirus berbentuk bulat,pleomorfik,berdiameter 150-300 nm (nukleokapsid helix 18 nm) dengan ukuran partikel 100-700 nm. Komposisinya terdiri dari RNA (1%),protein (73%),lemak (20%),karbohidrat (6%). Genom virus merupakan RNA untai tunggal,lurus,tidak bersegmen,negative-sense, 16-20 kb, tidak ada kemungkinan penyusunan ulang genetik yang sering terjadi menyebabkan fakta bahwa semua nggota kelompok Paramyxovirus stabil secara antigen.Sebagian besarParamyxovirus mengandung 6 protein struktural:a. 3 protein membentuk kompleks dengan RNA virus berfungsi untuk transkripsi dan replikasi RNA

b. 3 protein berpartisipasi dalam pembentukan selubung virus. Protein matriks (M) mendasari selubung virus, protein tersebut memiliki afinitas terhadap NP dan glikoprotein permukaan virus dan penting dalam perakitan virion.

Virus campak mempunyai 6 protein struktural, 3 di antaranya tergabung dengan RNA dan membentuk nukleokapsid yaitu; Pospoprotein (P), protein ukuran besar (L) dan nukleoprotein (N). Tiga protein lainnya tergabung dengan selubung virus yaitu; protein fusi (F), protein hemaglutinin (H) dan protein matrix (M).

Protein F dan H mengalami glikosilasi sedangkan protein M tidak. Protein F bertanggung jawab terhadap fusi virus dengan membran sel hospes, yang kemudian diikuti dengan penetrasi dan hemolisis. Protein H bertanggung jawab pada hemaglutinasi, perlekatan virus, adsorpsi dan interaksi dengan reseptor di permukaan sel hospes. Protein F dan H bersama-sama bertanggung jawab pada fusi virus dengan membran sel dan membantu masuknya virus. Sedangkan protein M berinteraksi dengan nukleo-kapsid berperan pada proses maturasi virus. Nukleokapsid dikelilingi oleh selubung lipid yang tertancap dengan duri dua glikoprotein transmembran yang berbeda ukuran (8 - 12 mm). Aktivitas glikoprotein permukaan ini yang membantu membedakan genus famili Paramyxoviridae.Glikoprotein dapat atau tidak dapat mengalami aktivitas hemaglutinasi dan neuraminidase serta berperan untuk perlekatan pada sel penjamu. Glikoprotein ini dirakit sebagai tentramer di dalam virion yang matang.

Paramyxovirus mengalami replikasi di sitoplasama; partikel bertunas dari membran plasma, dan yang paling penting adalah ciri khas dari paramyxovirus ini stabil secara antigen, partikel labil juga sangat infeksius. Paramyxovirus merupakan virus penyebab penyakit gondongan(mumps). Adapun virus ini mencakup campak (measles), gondong (mumps), human respiratory syncytial virus, Newcastle disease virus, sendai virus, dan lain-lain yang merupakan agen dari banyak penyakit di manusia dan hewan.1.3. Siklus Hidup ParamyxovirusVirus menyerang sel inang dengan cara menyuntikkan materi genetiknya ke dalam sel inang. Sel yang terinfeksi memproduksi protein virus dan materi genetiknya lebih banyak dibandingkan protein tubuhnya sendiri. Ada beberapa tahap dari siklus hidup virus. Tahap I: ADSORPSI, ditandai dengan melekatnya virus pada dinding sel inangnya. Tahap II: PENETRASI, materi genetik virus disuntikkan kedalam sel inangnya. Tahap III: SINTESIS,merupakan tahap menggandakan komponen-komponen tubuh virus. Tahap IV: MATURASI ATAU PERAKITAN, berupa penyusunan tubuh-virus menjadi satu kesatuan yang utuh. Tahap V : LISIS. Partikel virus yang baru terbentuk memecah sel inang, dan siap menginfeksi sel inang berikutnya. mekanisme reproduksi virus seperti di atas disebutdaur litik.

Siklus hidup paramyxovirus yaitu:1.IKATAN PENETRASI PELEPASAN SELUBUNG VIRUSParamyxovirus berikatan dengan sel inang (reseptornya adalah molekul CD46 membran) melalui glikoprotein hemaglutinin (protein HN). Kemudian, amplop virion berfusi dengan membran sel melalui kerja dari produk pemecahan F1 (fusi oleh F1 terjadi pada pH netral lingkungan ekstraseluler) memungkinkan pelepasan nukleokapsid virus secara langsung ke dalam sel (sitoplasma).2. TRANSKRIPSI, TRANSLASI DAN REPLIKASI DNAParamyxovirus mengandung genom RNA untaian negatif yang tidak bersegmen,transkrip RNA messenger dibuat dalam sitoplasma oleh polimerase RNA virus. Posisi dari gen relatif terhadap ujung 3 genom berkorelasi dengan efisiensi transkripsi.Kelas trasnkripsi yang paling banyak dihasilkan oleh yang terinfeksi adalah dari gen NP (nukleoprotein), sementara yang paling sedikit adalah gen L (polimerase besar) yang berlokasi di dekat ujung 5. Kemudian protein virus di sintesis di sitoplasma dan glikoprotein virus juga di sintesis dan terglikosilasi dalam jalan kecil sekretoris. Genom-genom progen dengan panjang dan penuh kemudian digandakan dari templete antigenom.3. MATURASIVirus matur melalui pertunasan dari permukaan sel. Nukleokapsid progen terbentuk di sitoplasma dan pindah ke permukaan sel.Mereka tertarik ke tempat pada membran plasma yang terpaku oleh duri-duri glikoprotein HN dan F0 virus. Protein M penting untuk pembentukan partikel, mungkin membantu merangkaikan amplop virus pada nukleokapsid. Selama pertunasan, kebanyakan protein inang menjauh dari membran. Aktivasi protein fusi kemudian menyebabkan fusi membran berdekatan,menyebabkan pembentukan sinsitium besar.4. NASIB SELPembentukan sinsitum merupakan respon yang umum pada infeksi paramyxovirus. Partikel virus yang baru terbentuk memecah sel inang, dan siap menginfeksi sel inang berikutnya.

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Campak2.1 Definisi CampakCampak adalah suatu penyakit akut yang sangat infeksius ditandai dengan ruam kulit makulopapular,demam, dan gejala pernapasan umumnya menyerang anak-anak.Campak adalah penyakit infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus, dengan gejala-gejala eksantem akut, demam, kadang kataral selaput lendir dan saluran pernapasan, gejala-gejala mata, kemudian diikuti erupsi makulopapula yang berwarna merah dan diakhiri dengan deskuamasi dari kulit.

2.2 Epidemiologi CampakCampak merupakan penyakit endemis, terutama di negara sedang berkembang. Angka kesakitan di seluruh dunia mencapai 5-10 kasus per 10.000 dengan jumlah kematian 1-3 kasus per 1000 orang. Campak masih ditemukan di negara maju.Di Indonesia campak masih menempati urutan ke-5 dari 10 penyakit utama pada bayi dan balita (1-4) tahun berdasarkan laporan SKRT tahun 1985/1986. KLB masih terus dilaporkan, diantaranya KLB di pulau Bangka pada tahun 1971 dengan angka kematian sekitar 12%, KLB di provinsi Jawa barat pada tahun 1981 (CFR=15%),dan KLB di Palembang ,Lampung, dan Bengkulu pada tahun 1998. Pada tahun 2003 masih terdapat 104 kasus campak dengan CFR 0% di Semarang. Studi kasus campak yang dirawat inap di rumah sakit selama kurun waktu 5 tahun (1984-1988), memperlihatkan peningkatan kasus pada bulan Maret dan mencapai puncak pada bulan Mei, Agustus, September, dan Oktober.Angka kesakitan campak di Indonesia tercatat 30.000 kasus pertahun yang dilaporkan, meskipun kenyataannya hampir semua anak setelah usia balita pernah terserang campak. Pada zaman dahulu ada anggapan bahwa setiap anak harus terkena campak sehingga tidak perlu diobati. Masyarakat berpendapat bahwa penyakit ini akan sembuh sendiri jika ruam merah pada kulit sudah timbul sehingga ada usaha-usaha untuk mempercepat timbulnya ruam.Mereka beranggapan jika ruam tidak keluar ke kulit, maka penyakit ini akan menyerang ke dalam tubuh dan menimbulkan akibat yang lebih fatal daripada penyakitnya sendiri.Kejadian luar biasa campak lebih sering terjadi di daerah pedesaan terutama daerah yang sulit dijangkau oleh pelayan kesehatan, khususnya dalam program imunisasi. Di daerah transmigrasi sering terjadi wabah dengan angka kematian yang tinggi. Di daerah perkotaan khusus,kasus campak tidak terlihat, kecuali dari laporan rumah sakit. Hal ini tidak berarti bahwa daerah urban terlepas dari campak. Daerah urban yang padat dan kumuh merupakan daerah rawan terhadap penyakit yang sangat menular seperti campak. Daerah semacam ini dapat merupakan sumber kejadian luar biasa penyakit campak.2.3. Etiologi CampakPenyakit ini disebabkan oleh virus campak dari family Paramyxovirus. Virus campak adalah virus RNA yang dikenal hanya mempunyai 1 antigen. Struktur virus ini mirip dengan virus penyebab parotitis epidemis dan parainfluenza. Setelah timbulnya ruam kulit, virus aktif dapat ditemukan pada secret nasofaring, darah, dan air kencing dalam waktu sekitar 34 jam pada suhu kamar. Virus campak dapat bertahan selama beberapa hari pada temperature 00C dan selama 15 minggu pada sediaan beku. Di luar tubuh manusia virus ini sudah mati. Pada suhu kamar sekalipun, virus ini akan kehilangan infektivitasnya sekitar 60% selama 3-5 hari. Virus campak mudah hancur oleh sinar ultraviolet.

2.4. Cara Penularan CampakVirus campak mudah menularkan penyakit. Virulensinya sangat tinggi terutama pada anak yang rentan dengan kontak keluarga,sehingga hampir 90% anak yang rentan akan tertular. Campak ditularkan melalui droplet di udara oleh penderita, kontak langsung, melalui secret hidung atau tenggorokan dari orang yang terinfeksi sejak 1 hari sebelum timbulnya gejala klinis sampai 4 hari sesudah munculnya ruam, minimal hari kedua setelah timbulnya ruam. Virus campak berada dalam lendir di hidung dantenggorokan orang yang terinfeksi. Penularan campak dapat terjadi ketika bersin atau batuk. Lendir yang terinfeksi dapat mendarat di hidung orang lain atau tenggorokan ketika mereka bernapas atau memasukkan jari-jari mereka di dalam mulut atau hidung setelah menyentuh permukaan yang terinfeksi. Virus tetap aktif dan menular pada permukaan yang terinfeksi sampai 2 jam. Transmisi campak terjadi begitu mudah kepada siapa pun yang tidak di imunisasi campak. Masa penularan berlangsung mulai dari hari pertama sebelum munculnya gejala prodormal biasanya sekitar 4 hari sebelum timbulnya ruam, minimal hari kedua setelah timbulnya ruam. Masa inkubasinya antara 10-12 hari.Ibu yang pernah menderita campak akan menurunkan kekebalannya kepada janin yang dikandungnya melalui plasenta, dan kekebalan ini bisa bertahan sampai bayinya berusia 4-6 bulan. Pada usia 9 bulan bayi diharapkan membentuk antibodinya sendiri yang secara aktif setalah menerima vaksinasi campak. Dalam waktu 12 hari setelah infeksi campak mencapai puncak titer sekitar 12 hari, IgM akan terbentuk dan cepat menghilang, hingga akhirnya digantikan oleh IgG. Adanya karier campak sampai sekarang tidak terbukti. Cakupan imunisasi campak yang lebih dari 90% akan menyebabkan kekebalan kelompok (herd community) dan menurunkan kasus campak di masyarakat.

2.5 Patogenesis CampakFase inkubasiVirus dapat masuk kedalam tubuh manusia melalui saluran nafas, tempat virus melakukan multiplikasi lokal kemudian infeksi menyebar ke jaringan limfoid regional, tempat terjadinya multiplikasi yang lebih lanjut. Viremia primer yang menyebarkan virus, yang kemudian bereplikasi di dalam sistem retikuloendotelial. Akhirnya viremia sekunder berkembang biak di permukaan epitel tubuh, termasuk kulit, saluran napas, dan konjungtiva tempat terjadinya replikasilokal. Campak dapat bereplikasi ke dalam limfosit tertentu, yang membantu penyebaran keseluruh tubuh. Sel multinukleus raksasa dengan inklusi intraselular terlihat di dalam jaringan limfoid di seluruh tubuh (kelenjar getah bening, tonsil dan apendiks). Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak,sedangkan Limfosit T yang rentan terhadap infeksi turut aktif membelah. Kejadian yang digambarkan tersebut terjadi pada masa inkubasi, yang khasnya berlangsung selama 8 - 12 hari tetapi dapat berlangsung hingga 3 minggu pada orang dewasa. Fase prodromal Pada hari ke 9-10,fokus infeksi yang berada di saluran nafas dan konjungtiva akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Sehingga virus yang jumlahnya banyak masuk kembali ke pembuluh darah yang menimbulkan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah. Maka terjadilah respon imun dengan proses peradangan epitel pada saluran pernapasan diikuti demam tinggi, anak tampak sakit berat dan bercak kopliks pada pangkal lidah. Kemudian daya tahan tubuh menurun,sebagai respon terhadap antigen virus,muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada kulit. Selama fase prodromal (2 4 hari) dan 2 5 hari pertama ruam, virus terdapat didalam air mata, sekret nasal dan tenggorok, urine, serta darah. Ruam makulopapular yang khas muncul sekitar 14 hari ketika antibodi yang bersikulasi terdeteksi, viremia menghilang, dan demam mereda. Ruam terjadi akibat interaksi sel imun T dengan sel yang terinfeksi virus di dalam pembuluh darah kecil dan berlangsung sekitar 1 minggu. Pada pasien dengan gangguan imunitas selular tidak terjadi ruam.

Fase akhir Pada fase akhir suhu biasanya akan menurun dan gejala penyakit mereda. Ruam kulit akan mengalami hiperpigmentasi (berubah warna menjadi lebih gelap) dan mungkin mengelupas. Penderita akan tampak sehat apabila tidak disertai oleh komplikasi seperti konjungtivitis, bronkopneumonia, radang telinga tengah dan peradangan otak. Dalam waktu 12 hari setelah infeksi campak mencapai puncak titer sekitar 21 hari. IgM akan terbentuk dan cepat menghilang, sehingga akhirnya digantikan oleh IgG.

RESPON IMUNITASPada saat terinfeksi, sistem imun tubuh harus mampu menghambat parasit menginfeksi sel yang lain, menghancurkan sel yang sudah terinfeksi dan mencegah infeksi berulang.Respon imunitas yang berperan dalam menghambat masuknya virion ke dalam tubuh adalah Respon Humoral dan Respon Imunitas Seluler.Respon humoral ini biasanya dilakukan dengan cara netralisasi yaitu mencegah virus berkembang ke sel lain, membatasi penyebaran virus, menghambat perlekatan virus pada reseptor yang ada di permukaan sel jadi virus tidak bisa menembus membrane, menghancurkan virus dengan aktivasi komplemen lewat jalur klasik sehingga virus mudah di fagositosis.Antibodi dapat gagal menghalangi penyebaran virus jika virusnya telah mengubah struktur antigennya dan melepaskan diri dari membrane sel sehingga virus dapat menyebar. Jika terjadi infeksi akut, akan muncul sel limfosit T dan sel limfosit B yang membantu pengeluaran antibodi. Antibodi IgM akan muncul, naik dan turun lagi. IgM menunjukan adanya infeksi campak dan akan menghilang selama 4 minggu. IgG akan muncul setelah rash muncul sebagai respon antibody yang akan naik mencapai puncak lalu turun lagi lalu menetap seumur hidup dan akan menjadi kekebalan tubuh bagi manusia. Munculnya rash ini lebih kearah respon imunitas seluler karena timbulnya ruam sebagai hipersensitivitas host pada virus campak. Hal ini terbukti ketika pasien defisiensi imun seluler maka tidak ada ruam yang muncul. 2.6. Manifestasi Klinis CampakDemam, malaise, batuk, fotofobia, konjungtivitis, dan koriza. Gejala khas (patognomonik) adalah timbulnya bercak koplik menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantem. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum, dikelilingi oleh eritema, dan berlokalisasi dimukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah. Ruam eritematosa yang berbentuk makula papula disertai meningkatnya suhu badan. Ruam mula-mula timbul di belakang telinga, di bagian atas lateraltengkuk, sepanjang rambut, dan bagian belakang bawah. Dapat terjadi perdarahan ringan, rasa gatal, dan muka bengkak.

Dapat terjadi pula pembesaran kelenjar getah bening mandibula dan leher bagian belakang, splenomegali, diare, dan muntah. Variasi lain adalah black measles, yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung, dan traktus digestivus.

Penyakit campak mempunyai masa inkubasi 10-14 hari, merupakan jangka waktu dari mulai mendapat paparan sampai munculnya gejala klinik penyakit. Jika ada, hanya sedikit gejala yang muncul pada periode ini. Penyakit ini dibagi dalam 3 stadium :

Stadium Kataral (Prodromal)ryGejala prodromal pertama penyakit adalah demam ringan sampai sedang, lemas,malaise, disertai batuk, coryza, dan konjungtivitis. Gejala prodromal berakhir 3-5hari. Selama periode ini, pada mukosa pipi muncul lesi punctat kecil berwarna putih, yang merupakan tanda diagnostik dini penyakit campak yang disebut Kopliks spots. Bercak Koplik merupakan bintik putih keabu-abuan, biasanya sebesar butir pasir dengan tepi merah mengkilat. Bercak Koplik pertama muncul pada mukosa pipi yang berhadapan dengan molar bawah tetapi dapat menyebar secara tidak teratur padamukosa bukal yang lain. Bercak ini muncul dan menghilang dengan cepat, biasanyadalam 12-18 jam. Ketika menghilang, bintik-bintik perubahan warna merah mukosa mungkin tetap.Konjungtivitis dan fotofobia dapat mengesankan campak sebelum muncul bercak koplik. Kadang-kadang fase prodromal dapat berat, ditunjukkan oleh demam tinggi mendadak, kadang-kadang dengan kejang-kejang dan bahkan pneumonia. Biasanyacoryza, demam dan batuk semakin bertambah berat sampai waktu ruam telah merata diseluruh tubuh.

Stadium ErupsiGejala prodromal berakhir pada saat munculnya ruam pada kulit. Stadium ini berlangsung selama 4-7 hari. Gejala yang biasanya terjadi adalah koriza dan batuk- batuk bertambah. Timbul eksantema di palatum durum dan palatum mole. Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering mencapai 40-40,5oC. Ruam biasanya mulaisebagai makula tidak jelas pada bagian atas lateral leher, dibelakang telinga, sepanjang garis pertumbuhan rambut dan pada bagian posterior pipi. Lesi sendiri-sendiri menjadi semakin makulopapular, sebagai ruam yang menyebar dengan cepat pada seluruh muka, leher, lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam pertama. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar keseluruh punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Ketika ruam akhirnya mencapai kaki pada hari ke 5-6, ruam mulai menghilang sesuai urutan terjadinya. Dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening mandibula dan pada daerah leher bagian belakang, dan splenomegali ringan dapatdicatat. Otitis media, bronkopneumonia, dan gejala-gejala saluran cerna, seperti diaredan muntah lebih sering pada bayi dan anak kecil (terutama anak malnutrisi) dari pada anak yang lebih tua. Pada penyakit yang tanpa komplikasi, penyembuhan secaraklinis segera mulai setelah munculnya ruam pada kulit.

Stadium KonvalesensErupsi berkurang dan meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang lama-kelamaan akan hilang dalam 1-2 minggu. Selain hiperpigmentasi padaanak Indonesia sering ditemukan kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk campak. Pada penyakit-penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Pada stadium ini suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi.

2.7. Diagnosis CampakUntuk menegakkan diagnosis penyakit campak terutama pada penderita dengan gejala klinis yang klasik adalah sangat mudah. Dengan menemukan gejala klinis yangkhas kita sudah dapat menegakkan diagnosis. Tetapi sebagian besar penderita campak menunjukkan gejala subklinis tanpa gejala yang khas, sehingga menegakkan diagnosis penderita hanya berdasarkan gejala klinis sangat sulit. Gejala klinik yang sangat khas dari penyakit campak klasik adalah demam, ruammakulopapuler pada kulit, coryza/pilek, batuk, konjungtivitis, dan adanya enantem dimukosa pipi yang merupakan tanda patognomonik campak (Bercak Koplik). Umumnya dengan menemukan gejala-gejala ini sudah cukup untuk menegakkandiagnosis, terutama pada saat terjadinya wabah di masyarakat. Meskipun demikian menentukan diagnosis perlu ditunjang data epidemiologi. Tidak semua kasus manifestasinya sama dan jelas. Jadi, dapat disimpulkan bahwa diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis, sedangkan pemeriksaan penunjang sekedar membantu.Diagnosis laboratorium mungkin diperlukan pada kasus campak atipikal ata utermodifikasi.

a.Deteksi Antigen Antigen campak dapat dideteksi langsung pada sel epitel dalam sekret respirasi dan urine. Antibodi terhadap nukleoprotein bermanfaat karena merupakan protein virus yang paling banyak ditemukan pada sel yangterinfeksi.

b.Isolasi dan identifikasi virusApusan nasofaring dan konjungtiva, sampel darah, sekret pernapasan, serta urine yang diambil dari pasien selama masa demam merupakan sumber yang sesuai untuk isolasi virus. Namun isolasi virus sulit secara teknik

c.SerologiPemastian infeksi campak secara serologis bergantung pada peningkatan titer antibodi empat kali lipat antara serum fase akut dan fase konvalensi atau terlihatnya antiobdi IgM spesifik campak di dalam spesimen serum tunggal yang diambil antara 1 dan 2 minggu setelah awitan ruam. Yang dapat digunakan untuk mengukur antibodi campak: ELISA, uji HI, dan tes Nt, walaupun ELISA merupakan metode yang paling praktis. Pada pemeriksaan darah didapatkan jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri.

Pemeriksaan antibody IgM merupakan cara tercepat untuk memastikan adanya infeksi campak akut. Karena IgM mungkin belum dapat dideteksi pada 2 hari pertama munculnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan IgM dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. Titer IgM mulai sulit diukur pada 4 minggu setelah muncul rash.

Sedangkan IgG antibodi dapat dideteksi 4 hari setelah rash muncul, terbanyak IgG dapat dideteksi 1 minggu setelah onset sampai 3 minggu setelah onset. IgG masih dapat ditemukan sampai beberapa tahun kemudian. Virus measles dapat diisolasi dari urine, nasofaringeal aspirat, darah yang diberiheparin, dan swab tenggorok selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus dapat tetap aktif selama sekurang-kurangnya 34 jam dalam suhu kamar.

2.8. Prognosis Campak

Prognosis juga baik pada anak dengan keadaan umum yang baik tetapi prognosis buruk bila keadaan umum buruk, anak yang sedang menderita penyakit kronis atau bila ada komplikasi. Morbiditas campak dipengaruihi oleh beberapa faktor seperti : Diagnosis dini, pengobatan yang adekuat terhadapkomplikasi yang timbul. Kesadaran dan pengetahuan yang rendah dari orangtua penderita Penggunaan fasilitas kesehatan yang kurang.Bayi dengan sindroma rubella spectrum komplit mempunyai prognosis yang buruk, terutama bila penyakit terus memburuk selama masa bayi. Prognosis jelas lebih baik pada penderita yang hanya mempunyai sedikit stigmata sindroma, kemungkinan pada mereka terinfeksi pada akhir kehamilan.2.9. Komplikasi Campak

Pada penyakit campak terdapat resistensi imun yang menurun sehingga dapat terjadianergi. Keadaan ini menyebabkan mudahnya terjadi komplikasi sekunder seperti:

1. Laringitis akut Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran napas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distres pernafasan, sesak, sianosis, dan stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala akan menghilang.

2. PneumoniaDapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus. Pada saat suhu turun apabila disebabkan oleh virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali batuk masih dapat berlanjut beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga turun pada saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung, dapat diduga adanya penumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto thoraks dan adanya lekositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara yang sedang berkembang dimana malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia bakteria biasa terjadi dan dapat menjadi fatal bila tidak diberikan antibiotik.

3. EnsefalitisMerupakan komplikasi neurologis yang berat dan lebih sering pada campak daripada eksantem yang lain. Insiden komplikasi ini berkisar antara 0,1-2% dan biasanya timbul pada hari ke 2-6 setelah timbulnya ruam. Patogenesis komplikasi ini belum diketahui secara pasti, beberapa dugaan seperti melalui mekanisme imunologik maupun melalui invasi langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis dapat berupa panas, sakit kepala, muntah, lemah, kejang, koma atau kelemahan umum. Perjalanan penyakit ini bervariasi dari yang ringan sampai berat dan berakhir dengan kematian dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan cairan cerebrospinal menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan protein ringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal.

4. Otitis MediaInvasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan terjadi otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis.

5. KonjungtivitisPada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis yang ditandai dengan matamerah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigennya dapat terdeteksi padalesi konjungtiva pada hari pertama sakit. Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis sehingga menyebabkan kebutaan. Dapat pula timbul ulkus kornea.

6. EnteritisBeberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.

7.Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE)Subacute sclerosing panencephalitis merupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Resiko terjadi SSPE lebih besar pada usia yang lebih muda, dengan masa inkubasi rata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif, diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang. Umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukkan peningkatan globulin dalam cairan cerebrospinal, antibodi terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) menigkat 1 : 1280). Tidak ada terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka panjang waktu timbulnya gejala sampai meninggal antara 6 9 bulan.

2.10. Penatalaksanaan Campaka) Pengobatan bersifat suportif, terdiri dari : Pemberian cairan yang cukup. Kalori yang sesuai dan jenis makanan yang disesuaikan dengan tingkatkesadaran dan adanya komplikasi. b) Campak tanpa komplikasi : Antidemam (seperti parasetamol). Antibatuk (seperti antitusif, antiekspetoran). Vitamin A < 6 bulan : 50.000 IU diberikan satu kali 6-11 bulan : 100.000 IU diberikan satu kali >11 bulan : 200.000 IU diberikan satu kali Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai.Jenis disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan adatidaknya komplikasi.c) Komplikasi Suplemen nutrisi. Antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekunder. Anti konvulsan apabila terjadi kejang. Pemberian vitamin A. Dengan Indikasi rawat inap, jika :1. Campak disertai komplikasi berat2. Campak dengan kemungkinan terjadinya komplikasi, yaitu bila ditemukan: Bercak/eksantem merah kehitaman yang menimbulkan deskuamasi dengan skuama yang lebar dan tebal. Suara parau, terutama disertai tanda penyumbatan seperti laryngitis dan pneumonia. Dehidrasi berat. Hiperpireksia (suhu tubuh > 39oC) Asupan oral sulit Kejang dengan kesadaran menurun MEP yang beratd) Campak dengan komplikasi :-Ensefalopati/ensefalitis Antibiotika bila diperlukan, antivirus dan lainya sesuai dengan penderita ensefalitis. Kortikosteroid, bila diperlukan sesuai dengan penderita ensefalitis. Kebutuhan jumlah cairan disesuaikan dengan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit dan gangguan gas darah.-Bronkopneumonia : Antibiotika sesuai dengan penderita pneumonia Antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena dikombinasikan dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravenadalam 4 dosis sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat peroral. Oksigen nasal atau dengan masker. Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, gas darah dnelektrolit Pada kasus campak dengan komplikasi bronkhopneumonia dan gizi kurang perlu dipantau terhadap adanya infeksi spesifik. Pantau gejala klinis serta lakukan uji Tuberkulin setelah 1-3 bulan penyembuhan.-Enteritis Koreksi dehidrasi sesuai derajat dehidrasi. Pemberian cairan intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dengan dehidarsi.-Otitis media Diberikan antibiotik kortimoksazol-sulfametokzasol (TMP 4mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis) Pantau keadaan gizi untuk gizi kurang atau buruk.

2.11. Pencegahan CampakPencegahannya dengan vaksin morbili hidup yang telah dilemahkan(Attenuvax) harus diberikan pada usia 15 bulan untuk perlindungan maksimum. Idealnya dikombinasikan dengan vaksin untuk parotitis epideika dan rubella (M-M-R II)

Yang Divaksinasi :A. Anak sehat di atas umur 15 bulanB. Bayi-bayi diimunisasi sebelum umur 1 tahunC. Yang diberikan bersamaan gama globulin dan vaksin morbili hidup.D. Orang-orang yang sebelumnya telah diimunisasi dengan vaksin virus mati.E. Orang-orang yang tinggal di derah endemic morbili yang tinggi dapat menerima vaksin pada umur 6 bulan dan divaksinasi ulang pada umur 15 bulan.

Pencegahan Tingkat Awal (Priemordial Prevention)Pencegahan tingkat awal berhubungan dengan keadaan penyakit yang masih dalam tahap prepatogenesis atau penyakit belum tampak yang dapat dilakukan dengan memantapkan status kesehatan balita dengan memberikan makanan bergizi sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention)Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mencegah seseorang terkena penyakit campak, yaitu :a) Memberi penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya pelaksanaan imunisasi campak untuk semua bayi. b) Imunisasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan, yang diberikan pada semua anak berumur 9 bulan sangat dianjurkan karena dapat melindungi sampai jangka waktu 4-5 tahun

Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention)Tingkat kedua ditujukan untuk mendeteksi penyakit sedini mungkin untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Dengan demikian pencegahan ini sekurang-kurangnya dapat menghambat atau memperlambat progrefisitas penyakit, mencegah komplikasi, dan membatasi kemungkinan kecatatan, yaitu:

A. Menentukan diagnosis campak dengan benar baik melalui pemeriksaan fisik atau darah.B. Mencegah perluasan infeksi. Anak yang menderita campak jangan masuk sekolah selama empat hari setelah timbulnya rash. Menempatkan anak pada ruang khusus atau mempertahankan isolasi di rumah sakit dengan melakukan pemisahan penderita pada stadium kataral yakni dari hari pertama hingga hari keempat setelah timbulnya rash yang dapat mengurangi keterpajanan pasienpasien dengan risiko tinggi lainnya.C. Pengobatan simtomatik diberikan untuk mengurangi keluhan penderita yakni antipiretik untuk menurunkan panas dan juga obat batuk. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder untuk mencegah komplikasi.D. Diet dengan gizi tinggi kalori dan tinggi protein bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita sehingga dapat mengurangi terjadinya komplikasi campak yakni bronkhitis, otitis media, pneumonia, ensefalomielitis, abortus, dan miokarditis yang reversibel.

Pencegahan Tingkat Ketiga ( Tertiary Prevention)Pencegahan tingkat ketiga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian. Adapun tindakan-tindakan yang dilakukan pada pencegahan tertier yaitu : Penanganan akibat lanjutan dari komplikasi campak. Pemberian vitamin A dosis tinggi karena cadangan vitamin A akan turunsecara cepat terutama pada anak kurang gizi yang akan menurunkan imunitas mereka.

Selain itu untuk pencegahan umunisasi terdiri dari imunisasi aktif dan imunisasi pasif serta isolasi. Untuk imunisasi aktif, imuniasi campak awal dapat diberikan pada usia 12-15 bulan tetapi mungkin diberikan lebih awal pada daerah dimana penyakit terjadi (endemik) pada usia 9 bulan. Imunisasi aktifdilakukan dengan menggunakan strain Schwarz dan Moraten. Vaksin tersebut diberikan secara subcutan dan menyebabkan imunitas yang berlangsung lama. Sedangkan untuk imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum konvalesens, globulinplasenta ataugamma globulin kumpulan plasma adalah efektif untukpencegahan dan pelemahan campak. Pada Isolasi ; Penderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang terkena penyakitcampak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak untukdiisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar.1.Imunisasi aktif.Imunisasi aktif dapat dirangsang dengan memberikan virus campak hidup yangdilemahkan, yang tidak menyebar melalui kontak dengan individu yang divaksin. Imunisasi campak awal dapat diberikan pada usia 12-15 bulan tetapi mungkin diberikan lebih awal pada daerah dimana penyakit lebih sering terjadi. Imunisasi kedua terhadap campak biasanya diberikan sebagai campak-parotitis-rubella terindikasi. Dosis ini dapat diberikan ketika anak masuk sekolah dasar atau nanti padasaat masuk sekolah menengah. Program imunisasi campak secara luas baru dikembangkan pelaksanaannya pada tahun 1982. Pada tahun 1963 telah dibuat dua macam vaksin campak, yaitu : Vaksin yang berasal dari virus campak yang hidup dan dilemahkan- Live Attenuated Measles Vaccine (tipe Edmonstone B). Vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan (virus campak yang berada dalam larutan formalin yang dicampur dengan garam aluminium).

Sejak tahun 1967 vaksin yang berasal dari virus campak yang telah dimatikan tidak digunakan lagi oleh karena efek proteksinya hanya bersifat sementara dan dapat menimbulkan gejala atypical measles yang hebat. Sebaliknya, vaksin campak yang berasal dari virus hidup yang dilemahkan, dikembangkan dari Edmonstone strain menjadi strain Schwarz (1965) dan kemudian menjadi strain Moraten (1968).

Menurut WHO (1973) imunisasi campak cukup dilakukan dengan 1 kali suntikan setelah bayi berumur 9 bulan. Lebih baik lagi setelah ia berumur lebih dari 1 tahun.Karena kekebalan yang diperoleh berlangsung seumur hidup, maka tidak diperlukan revaksinasi lagi.Di Indonesia keadaannya berlainan. Kejadian campak masih tinggi dan seringdijumpai bayi menderita penyakit campak ketika ia berumur antara 6-9 bulan, jadi pada saat sebelum ketentuan batas umur 9 bulan untuk mendapat vaksinasi campak seperti yang dianjurkan WHO. Dengan memperhatikan kejadian ini, sebenarnya imunisasi campak dapat diberikan sebelum bayi berumur 9 bulan, misalnya pada umur antara 6-7 bulan ketika kekebalan pasif yang diperoleh dari ibu mulai menghilang. Akan tetapi kemudian ia harus mendapat satu kali suntikan ulang setelah berumur 15 bulan.Dosis baku minimal untuk pemberian vaksin campak yang dilemahkan adalah 1.000TCID-50 atau 0,5 ml. Tetapi untuk vaksin hidup, pemberian dengan 20 TCID-50.Cara pemberian yang dianjurkan adalah subkutan. Pemberian vaksin Edmonstone Zagreb mendapatkan respon antibodi yang baik pada anak dibawah usia 9 bulan. Kombinasi vaksin dapat menghemat biaya.

Kegagalan vaksinasi dibedakan antara : Kegagalan primer : Tidak terjadi serokonversi stelah imunisasiKegagalan sekunder : Tidak ada proteksi setelah terjadi serokonversi danvaksin yang kurang kuat sehingga respon imun tidak adekuat. Pada saat ini di negara yang berkembang, angka kejadian campak masih tinggi danseringkali dijumpai penyulit, maka WHO menganjurkan pemberian imunisasi campak pada bayi berumur 9 bulan. Untuk negara maju imunisasi campak (MMR) dianjurkan pada anak berumur 12-15 bulan dan kemudian imunisasi kedua (booster) juga denganMMR dilakukan secara rutin pada umur 4-6 tahun, tetapi dapat juga diberikan setiap waktu semasa periode anak dengan tenggang waktu paling sedikit 4 minggu dari imunisasi pertama.

Imunisasi campak tidak dianjurkan pada ibu hamil, anak dengan imunodefisiensi primer, pasien TB yang tidak diobati, pasien kanker atau transplantasi organ, merekayang mendapat pengobatan supresif jangka panjang atau anak imunocompromised yang terinfeksi HIV. Anak yang terinfeksi HIV tanpa imunosupresi berat dan tanpa bukti kekebalan terhadap campak, bisa mendapat imunisasi campak.

Reaksi Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) campak yang banyak dijumpai pada imunisasi ulang pada seseorang yang telah memiliki imunitas sebagian akibat imunisasi dengan vaksin campak dari virus yang dimatikan. Kejadian KIPI imunisasi campak telah menurun dengan digunakannya vaksin campak yang dilemahkan. Gejala KIPI berupa demam yang lebih dari 39,5C yang terjadi pada 5-15% kasus, dan mulai dijumpai pada hari ke 5-6 sesudah imunisasi dan berlangsung selama 2 hari.

2.Imunisasi pasif.Imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum konvalesens, globulin plasenta atau gamma globulin kumpulan plasma adalah efektif untuk pencegahan dan pelemahan campak. Campak dapat dicegah dengan menggunakan imunoglobulin serum dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara intramuskuler dalam 5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin. Proteksi sempurna terindikasi untuk bayi, anak dengan penyakit kronis dan untuk kontak di bangsal rumah sakit anak.

3.IsolasiPenderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang terkena penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar.

DAFTAR PUSTAKA

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembrantasannya Edisi 2. Jakarta: Erlangga. lizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. USA: EGC Janet,S, dkk. 2005. Mikrobilogi Kedokteran Edisi 2. Jakarta: SalembaMedika Handayani, Sarwo. 2005. Infeksi Campak, Karakteristik danRespon Imunitas yang Ditimbulkan. Cermin Dunia Kedokteran volume 148 tahun 2005. Poorwo Soedarmo, SS., dkk. (Ed.). Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) Maldonado, Y. 2002. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC. Hassan, et al. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Infomedika http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20116/4/Chapter%20II.pdf (Diaksespada 8 April 2014 pukul 11:35) www.files. /2009/11/files_of_drsmed_morbili.pdf(Diaksespada 8 April 2014 pukul 11:35) http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/kulit/2010/11/27/campak-manifestasi-klinis-tatalaksana/ (Diaksespada 8 April 2014 pukul 11:35)20

2