WOUND HEALING AND WOUND CARE

ผศ.นพ.อจฉรย สาโรวาท สาขาวชาศลยศาสตรตกแตง

ภาควชาศลยศาสตร วตถประสงค

- เขาใจทฤษฎในขบวนการของ WOUND HEALING - สามารถน าความรไปใชในการดแลแผลไดอยางถกตอง - สามารถเขาใจการเกดและวธการรกษาแผลเรอรงได

ACUTE WOUND HEALING โดยทวไปในคนปกตทแขงแรง เวลาเกดบาดแผล (มการบาดเจบตอผวหนงถงชน dermis) จะมกลไกการหายของแผลเกดขนไดเอง โดยธรรมชาต ซงจะมขนตอนการหายของแผลดงน (Phase of wound healing) 1. Phase of coagulation เมอมบาดแผลเกดขน จะมการฉกขาดของเสนเลอด ท าใหเกด Bleeding รางกายจะมปฏกรยาตอเสนเลอดท าใหเกด Vasoconstriction และม Platelets aggregation ซงเกดขนไดโดยอาศย Chemical substance จาก cell ทเกด injury เปนตวกระตน น าไปสการเกด blood clot (Coagulation cascade) ซงม Coagulation factor ตาง ๆ รวมดวย ใน Blood clot จะประกอบดวย Fibrin ซงอยในรปของ Meshwork ท าใหเลอดหยดและจะปกคลมบาดแผลในระยะแรก นอกจากนยงจะเปน Frame work ให cell ตาง ๆ ใน Process ของ Wound healing เขามา ถา Fibrin meshwork ไมสมบรณ กจะมผลตอ Wound healing ได Platelets นอกจากจะเปน cell เรมตนของ Wound healing process แลวโดยการเกด Aggregation ตวมนเองยงมการปลอย Cytokine ตาง ๆ มากระตนท าใหกระบวนการของ Wound healing ด าเนนตอไปดวย เชน Platelet – Drived Growth Factor (PDGF), Transforming growth factors, Fibroblast Growth Factor -2 (FGF-2) เปนตน

รปท 1 acute wound healing cascade ทมา: reference ท 2

2. Inflammatory Phase เรมเกดขนภายใน 10-30 นาท หลงจากเกดบาดแผล ซงจะมการเกด Vasodilation, Increased Capillary Permeability, Complement Activation, White Blood Cell (PMN, Monocyte) Migration ท าใหเกดอาการ ปวด บวม แดง รอน ทบรเวณแผล เมอ White Blood Cell มาทแผล กจะท าลาย Cell Debris, Bacteria และ Extracellular Matrix ท Injured โดยการปลอย Enzyme Protease มายอย นอกจากน Macrophage ซงเปน Cell ทส าคญตอ Wound Healing ยงหลง Growth Factor ตาง ๆ อกหลายตวมากระตนการเกด proliferation เชน Angiogenesis Epithelization Fibroblast Proliferation and Migration และ Collagen Synthesis เปนตน

รปท 2 cell interactions in wound healing ทมา: Reference ท 2

ตารางท 1 Growth factor and biological activities ทมา Reference ท 7

ตารางท 2 Cytokine activity in the wound healing process ทมา Reference ท 7 3. Proliferation Phase บาดแผลจะมการเกด Granulation Tissue, Angiogenesis, Wound Contracture และ Epithelization ซงจะม Cell ตาง ๆ เขามาแทนท Inflammatory Cell การสราง Granulation Tissue ความหมายคอการม New Extracellular Matrix เกดขน สวนใหญกคอ Collagen ซงถกสรางโดย Fibroblast โดยม Cytokine มาเปนตวกระตนท าใหเกด Fibroblast

Proliferation, Fibroblast Migration และ Collagen Synthesis นอกจากนในกระบวนการสราง Collagen ยงมสารตาง ๆ ทมความส าคญตอกระบวนการน เชน Vitamine C, Iron, Oxygen ซงเปน Co-Factor ส าคญในการเกด Hydroxylation ของ Prolene และ Lysine เปนตน

รปท 3 Collagen synthesis ทมา Reference ท 1 การเกด Angiogenesis ซงถกกระตนโดย Macrophage และภาวะ Tissue Hypoxia โดย Macrophage ซงเปน Cell ทมบทบาทส าคญในทกกระบวนการของ Wound Healing จะหลงสารพวก Transforming Growth Factor มากระตน Endothelial cell สรางเสนเลอดใหมเกดขน การเกด Wound Contraction Fibroblast นอกจากจะสราง Collagen และ Extracellular matrix อน ๆ แลว (Fibronectin, Proteoglylan) ยงมบทบาทส าคญในการเกด Wound Contracture โดยตวมนเองจะเคลอนไปทขอบของแผล และเปลยนเปน Myofibroblast ซงจะมพลงในการดงขอบแผลเขาหากน ในแผลทปลอยใหหายเอง (2nd Healing) จะม Wound Contracture มากกวาในแผลทเยบปด (Primary Closure) การเกด Epithelization Keratocyst หรอ Epithelial cell จะ Migrate มาปกคลม Granulation Tissue โดยท Migrate และ Proliferate มาจากบรเวณขอบแผล และในสวนของ skin appendage ( Hair Follicle, Sebaceous Gland, Sweat Gland) ทยงหลงเหลออยในบาดแผล โดยการกระตนของ Growth Factor ตาง ๆ ทหลงจาก Macrophage เชน Fibroblast Growth Factor, Insulin-like Growth Factor, Epidermal Growth Factor เปนตน นอกจากน Epithelization ยงเกดไดดในแผลทม Moist Wound Environment และเกดไดชาถาม Necrotic Tissue และ Scab ขวางอย Epithelial Cell จะแบงตวและ

Migrate มาปกคลม Granulation Tissue จนหมด ถ งจะหยดกระบวนการซงเรยกกระบวนการนวา Contract inhibition 4. Remodelling Phase หรอ Maturation Phase เปนระยะสดทายของกระบวนการ Wound Healing ซงจะเรมประมาณ 20 วน หลงการเกดบาดแผลและด าเนนตอไปได ตงแตหลายเดอนไปจนถงหลายป ขนอยกบบาดแผลนน ๆ เชน ต าแหนง , ระยะเวลาการหายของแผล, ความรนแรงของบาดแผล ระยะนแผลจะมความแขงแรงขน (Increase Tensile Strength) โดยมการเกด Collagen Cross Link และมการลดจ านวน Cell ตาง ๆ ของบาดแผลลง (Decreasing Cellularity) ซงชวงนแผลเปน (Scar) จะม Blood supply ลดลง, การสราง Collagen ลดลง และมการท าลายของ Collagen มากขน จนถงภาวะสมดลของการสรางและท าลาย Collagen ท าให Scar นมลง, แบนลง, เรยบ และมสจาง ซง Process เหลานถกควบคมโดย Macrophage ส าหรบ Scar ท mature แลว ความแขงแรงกไมเกน 80% ของผวหนงปกต และเปนสวนทไมม sebaceous, sweat gland, hair follicle จงท าใหมการแหงและแตกงายกวาผวหนงปกต

รปท 4 process of wound healing ทมา Reference ท 5

รปท 5 แผนภมสรปการเกด Normal wound healing ทมา Reference ท 6 ซงถากระบวนการตาง ๆ เหลาน (Wound Healing Process) ถกรบกวนกจะท าใหเกด Chronic Wound ได

รปท 6 แผนภมการเกด Chronic wound ทมา Reference ท 5 Chronic Wound Healing Chronic wound healing หรอ non-healing ulcer เกดจากทแผลไมสามารถหายตามกระบวนการของ Acute wound healing ไดแตจะมการหยดท Phase ใด Phase หนง ดงน ม Prolonged หรอ Repeated ของ Inflammatory phase ซงอาจเกดจากม Infection, ม Repeated trauma หรอม Necrotic tissue เหลออย ท าใหมการกระตน PMN และ Macrophage หลง Enzyme Protease อยตลอดเวลา ท าใหมการท าลายของ Extracellular matrix (ECM) ตาง ๆ และเกดการ Degrade ของ Growth factor ท าใหเกดความผดพลาดและผดปกตของขนตอน Proliferative phase ไมสามารถเกด Granulation tissue formation หรอ epithelization ได นอกจากน Chronic wound fluid กมคณสมบตแตกตางตรงกนขามกบ Acute wound fluid คอใน Acute wound fluid จะม Pro-inflammatory cytokines (TNF-2 และ IL-1) สงสดใน 2-3 วน หลงจากเกดบาดแผลและจะลดลงอยางมากในระยะตอมา ซงกระบวนการหายของแผลกจะด าเนนไปตามปกต สวนใน Chronic wound fluid จะมระดบ Pro-inflammatory cytokines อยในปรมาณทสงอยตลอดเวลา และใน Acute wound fluid กจะม Growth factor เชน PDGF, IL-6, TGF-2, TGF-β จ านวนมาก เพอกระตนขนตอน Proliferate phase ตรงกนขามกบ Chronic wound fluid ซงม Growth factor เหลานปรมาณทนอย และ ยงม Protease Enzyme [matrix metalloprotease (MMPS)] ซงไปท าลาย ECM และ

Degrade growth factor ดวย ท าใหกระบวนการหายของแผลผดปกต ดงนนการควบคม Exudate ใน Chronic wound จงมความส าคญในการรกษาแผล

รปท 7 The molecular environment of healing and nonhealing chronic wounds

ทมา : Reference ท 4 การดแลผปวย Chronic wound การดแลรกษาผปวย Chronic wound ตองเปนลกษณะ Holistic approach คอ ตองประเมนและรกษาผปวยในทกดานไมใชเฉพาะทบาดแผล โดยใหผปวยเปนศนยกลาง (Patient-Centered) ซงตองค านงถง Quality of life และความเจบปวยของผปวยดวย ดงนนการดแลรกษาผปวย Chronic wound ตองประเมนถง 1. ผปวยรายนมความสามารถทจะท าใหแผลหายหรอไม เชน ในผปวยทเปน Pressure sore ขนาดใหญ และม Underlying เปน CVA ไมสามารถเคลอนไหวและดแลตวเองได โอกาสทดแลรกษาแผลใหหายคงท าไดยาก หรอมโอกาสเปนไปไมได แตเรากสามารถทท าใหเปนแผลทสะอาด ไมม infection ไมม Necrotic tissue และไมเลวลงกวาเดมได 2. พจารณาเปาหมายของการดแลรกษาผปวย เชน ในผปวยทเป น Terminal case มแผลจาก Malignancy ทไมสามารถผาตดได เราคงจะตองรกษาไปตามอาการ โดยไมความหวงวาแผลจะหาย 3. หาสาเหตขอแผลวาเกดจากอะไร (Etiology of the wound) เกดจาก - Mechanical เชน Pressure sore - Aterial or venous deficiency - Diabetic ulcer - Malignancy

- Vasculitis 4. หา Factor ตาง ๆ ทท าใหเกด impair wound healing และแกไข ซงมทง local และ systemic factors

ตารางท 3 Factors that interfere with wound healing ทมา : Reference ท 1 หลงจากทเราประเมนผปวย และใหการรกษาแกไขสาเหตของแผล และก าจด Factor ตาง ๆ ทท าใหเกด impair wound healing แลว ในการดแลรกษาบาดแผลทดตองท าควบคไปดวย (Local wound care)

รปท 8 แผนภมการดแลบาดแผลเรอรง ทมา : Reference ท 6 Wound Bed Preparation เปนกระบวนการเตรยมบาดแผล (wound bed) ใหอยในสภาวะทเหมาะสมทสดตอกระบวนการหายของบาดแผล โดยการสรางพนผวแผลใหมเลอดมาหลอเลยงทด (Well vascularized) มเสถยรภาพของพนแผล (Stable wound bed) และมสารคดหลงจ านวนนอยทสด (Minimal exudate) ซงผทใหแนวคดในการดแลรกษาแผลดวยหลกการของ wound bed preparation คอ DR. Falanga และ DR. Gary sibbald ในป ค.ศ. 2000 ซงเปนแนวคดในการดแลรกษาบาดแผลในสมยใหม การดแลรกษาบาดแผลดวยหลกการของ Wound bed preparation ประกอบดวยการจดการแผลใน 3 เรอง คอ

1. การจดการกบเนอตาย (Management of necrosis) โดยการ Debridement 2. การจดการกบสารคดหลง (Exudate Management) 3. การควบคมการตดเชอ (Resolution of bacteria balance)

ตารางท 4 The principles of wound bed preparation ทมา : Reference ท 6 การจดการกบเนอตาย (Management of necrosis) คอการ Debridement แผล โดยก า จดสงแปลกปลอม และเนอตายออก การ Debridement ท าไดหลายวธ ดงน 1. Autolytic debridement ซงเปนการก าจดเนอตาย (Dead tissue, cell debris) ดวยกระบวนการของแผลเอง โดย Macrophage และ PMN จะหลง Enzyme protease มาท าลาย Necrosis tissue ท าใหเกด Liquify และหลดลอกออกไป ดงนนการทแผลม moist wound environment กจะชวยสงเสรมใหเกดกระบวนการนไดดขน 2. Surgical and sharp debridement คอการ Debride โดยการตดเนอตายออก ซงเปนวธทท าไดเรว และไดผลด สามารถเปลยน Chronic wound bed เปน Acute wound bed ได ท าใหเกด Wound healing ไดดขน เหมาะสมในแผลทมเนอตายมาก , ม widespread infection, ม Hyperkeratosis callus ทขอบแผล แตตองระวงในผปวยทม Immuno compromised เพราะมโอกาสเกด Bacteremia ได, ผปวยทม Vascular insufficiency และในการผาตด มการเจบปวดและ Bleeding ได จงควรใหยาระงบปวดทเพยงพอ และควรท าโดยศลยแพทยทมความช านาญ 3. Enzymatic debridement คอการใช enzyme จากภายนอกรางกาย (ธรรมชาต) มายอย necrotic tissue, cell debris ในบาดแผล enzyme ทใชเปนพวก Proteolytic enzyme ขอดของการ debride โดยวธนคอ ท าแผลงาย ไมเจบปวด ไม trauma แตตองไมใชกบแผลทตดเชอ

ตารางท 5 Product available for enzymatic debridment ทมา : Reference ท 6 4. Mechanical debridement คอการก าจด foreign material, dead tissue โดยการใช physical force ซงในปจจบนมวธท าอย 3 วธ - Hydrotherapy, whirlpool คอการแชแผลในอางน า ซงอาจจะเปนน าวนดวยกได ซงจะท าให Eschar ยยงายขน เหมาะส าหรบแผลทอยในชวง Inflammation phase คนไขจะไมเจบ แตใชเวลามาก - Irrigation การฉดน าช าระลางเนอตาย foreign body ออกจากแผล - Wet to dry dressing การใชผา gauze ชบน าเกลอปดแผลปลอยให gauze แหงแลวดงออกจากแผล จะม Necrotic tissue หลดออกมาดวย ตองท าวนละหลายครง ซงวธนรบกวนการหา ยของแผลไดในกรณทแผลไมม Necrotic tissue แลว เนองจากมการเกด Repeated trauma กบแผล - Biological debridement การใช Lavae ของแมลงวน (Maggot) มาชวย Debride แผล โดยจะท าลายเนอตาย แตไมท าลายเนอด และ Granulation tissue นอกจากนยงท าลาย Bacteria ดวย แตขอเสยมอาการคน และร าคาญตอผปวยได

ตารางท 6 Selecting a method of debridement ทมา : Reference ท 7

การจดการกบสารคดหลง (Exudate management) จากทกลาวมาขางตน chronic wound fluid มผลท าให delay wound healing เนองจากม Enzyme MMPS ซงท าลาย ECM และ Growth factor ดงนนการ control fluid ใน chronic wound จงมความจ าเปนตองท าใหเกดความชมชนทพอเหมาะ (moist balance) ในแผล

รปท 9 Wound healing versus moisture balance ทมา : Reference ท 4 การจดการสารคดหลง (Exudate management) โดยใช Dressing ทเหมาะสมจงมความจ าเปน

ตารางท 5 Guidelines for the use of wound dressing ทมา : Reference ท 6

ตารางท 8 Wound dressing ทมา : Reference ท 4 นอกจากนในกรณทผปวยม Edema หรอม Venous insufficiency กสามารถท าใหเกด Exudate มากขน ดงนนการแกไขปญหาเหลานรวมดวย เชน การยกขาสง , การใช Compressive banding ใน venous leg ulcer กจะท าใหควบคม Exudate ไดดขน และในปจจบนกมการใช Vaccuum assisted closure dressing ในการท าแผล chronic wound ทม exudates มาก เชน Pressure sore ซงผลการรกษาคอนขางดและไมตองเปลยนแผลบอย การจดการกบ Bacteria (Resolution of bacteria imbalance) ส าหรบแผล Chronic wound นน ถอวาม Bacteria อยตลอด แตวามระดบความรนแรงทตางกน โดยทแบงการตดเชอ Bacteria ไดเปน 4 ลกษณะ คอ

1. Wound contamination

2. Wound colonization 3. Critical colonization 4. Wound infection - Wound contamination มจ านวน bacteria ไมมาก ไมมการแบงตว ไมมปฏกรยาตอ

แผล ไมมผลตอ Wound healing organism มกเปน normal flora - Colonized จ านวน Bacteria มากขน มการแบงตวและเพมจ านวนของ Bacteria แตไม

มผลตอ Wound Healing ไมมปฏกรยาของแผล - Critically Colonized (Bacteria burden) ม Bacteria มากขน มปฏกรย าตอแผล ท าลาย

เนอเยอ มผลตอ Wound healing ถาท า Culture จะพบวาม bacteria > 105 cell/GRAM tissue

- Infection ม bacteria จ านวนมาก ท าใหแผลเลวลง ไมสามารถเกด wound healing ได สามารถมปฏกรยาเฉพาะแผล (Local infection) หรอท าใหเกด systemic infection ได

รปท 10 Criteria for identified wound infection ทมา : Reference ท 4 นอกจากจ านวนของ bacteria แลว wound infection ยงขนกบความร นแรงของเชอ

bacteria และความแขงแรงของผปวยดวย Infection = number x virulence Host resistance ดงนน การจดการกบ bacteria ใน chronic wound ใหอยในสภาพทเหมาะสม (bacteria balance) กจะท าใหแผลม healing ทปกต

รปท 11 ทมา Reference ท 8 Management of infection wound

1. Identified infection organism โดยใช Tissue Bx และ Culture (ไมใช Swab culture) 2. ลางแผล และ debride เนอตาย 3. ให Tropical antibiotic ทเหมาะสม จะให systemic antibiotic เมอม systemic

symptoms รวมดวย เชน ไข sepsis หรอ cellulites มากกวา 2 ซม. จากขอบแผล 4. เพมความแขงแรงของผปวย Enhance host defence mechanism 5. การให Tropical antiseptic เชน Betadine, alcohol, H2 O2 chlorhexidine, Dakin’s

solution ยง controversy เพราะนอกจากมผลท าลาย Bacteria แลว ยงม toxicity ตอ normal wound cell ดวย แตในปจจบนมผลตภณฑออกมาใหม เชน Nanocrystall ine silver dressing และ cardexomer-iodine พบวามผลท าให Bacteria ลดลงและเกด wound healing ไดดขน

6. Control exudates โดยใช Dressing ทเหมาะสมและปองกนไมใหเกด Maceration ทผวหนงรอบแผล

การรกษาแผล chronic wound โดยหลกการของ wound bed preparation จ าเปนตองก าจดเนอตาย (Debridement) ควบคมสารคดหลง (Exudate management) และรกษาภาวะ Bacteria burden และ infection เพอท าให wound bed มความเหมาะสมทสดตอกระบวนการหายของแผล หรอพดอกในหนงกคอ ท าใหขนตอนของ wound healing ด าเนนตอไปเปนปกต

รปท 12 แผนภม Wound bed preparation ทมา : Reference ท 4

Advanced wound healing technology ในปจจบนไดมการพฒนา Technology ตาง ๆ เพมขน เพอเรงใหเกด wound healing ไดดขน เชน - การใช Growth factor ตาง ๆ โดยเฉพาะใน Chronic wound ซงพบวามปรมาณ Growth factor ทลดลง และอาจม cell ท phenotype ผดปกต ท าใหสราง Growth factor ไดนอยลง แตเนองจากม Growth factor ทเกยวของกบ process ของ wound healing หลายตว และมการท างานทซบซอน จงตองมการศกษาเพมเตมอยางตอเนองตอไป - การใช Tissue engineering เชน Keratolyte cultured, fibroblast cultured ปดแผลขนาดใหญ โดยในปจจบน ไดมผลตภณฑทเปน Fibroblast culture บน Bioabsorbhble scaffold (Derma graft) เกดเปน Living dermis น าไปปลกถายบนแผลไดส าเรจ - นอกจากนยงมการศกษาถงการใช Gene therapy, การใช matrix material หรอ MMPS inhibitor ใน chronic wound สรป Wound healing process เปนกระบวนการหายของบาดแผลตามธรรมชาตซงมความซบซอนมาก การศกษาใหเขาใจ กจะท าใหการดแลรกษาแผลไดดขน โดยเฉพาะ แผลเรอรง ซงหลกการของ wound bed preparation มความส าคญอยางยงในการดแลแผลใหหาย นอกจากนปจจบนมนวตกรรมใหม ๆ เพมขน ทงในดาน Bioengneering , Biochemistry และ biotechnology เพอใชในการดแลรกษาแผล ดงนนเราจงจ าเปนทจะตองศกษาและคนควาเพมเตม เพอทจะน าสงเหลานมาประยกตใชใหเหมาะสมกบแผล และวจยคดคนสงใหม ๆ เพมเตมเพ อใหการหายของแผล ดขน, เรวขน และเหลอรองรอยของแผลนอยทสด Reference

- Cohen IK, Diegelmann RF, Yager DR, Wornum III IL, Graham MF, Crossland MC : Schwartz principles of surgery 7th Edition : wound care and wound healing. 1999, PP 263-290

- Catherine dang, Kang ting, Chiasoo, Michael T. Longaker, and H. Peter Lorenz : Acute wound healing : An overview. Clin plast Surg 30:1,2003 PP1-13

- John L. Burns, Johns. Mancoll, and Linda G. Phillips : Impairments to wound healing. Clin plast surg, 30:1, 2003, PP47-57

- Paul M. Glat, Michael T. longaker : wound healing : Grabb and Smith’s plastic surgery 5th edition . 1997,PP3-12

- Flanagan M(2003) The philosophy of wound bed preparation in clinical practice. Smith&Nephew Medical LTD:1-34

- วชย ศรมนนทรนมต , ศรชย ชยพฤกษ : Update wound management in practice. CME, พ.ย. 46, หนา 5-18

- สมบรณ ชยศรสวสดสข : Wound bed preparation : Asystemic approach to wound management. CME, ก.ค. 47 , หนา 35-54

- จอมจกร จนทรสกล : A new concept in wound care “wound bed preparation”. CME, ก.ย.46, หนา 5-10