workshop: dietary recall and nutritional assessment · workshop: nutritional assessment and dietary...
TRANSCRIPT
Workshop: Nutritional Assessment and Dietary Intervention
⚫ Asst.Prof. Dr. CHANIDA PACHOTIKAN Ph.D., CDT
⚫MAJ. KORRAKOT WERATEAN Ph.D., CDT
⚫ KALLAYA KANSUMRIT M.SC., CDT
⚫ EKHATHAI SAETIE M.SC., CDT
วตถประสงค
● เพอใหสามารถประเมนภาวะโภชนาการในผปวย CKD โดยใชแบบฟอรม MIS และ EDAได● เพอใหสามารถแนะน าการเพมโปรตน และพลงงานในอาหารแกผปวยทมภาวะProtein Energy Wasting(PEW) ได
Case Study
❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป
❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk
เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58
❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ
ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย
รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ
Parameters 2/1/61 2/2/61
BUN (mg/dl) 61 44
Cr (mg/dl) 8.29 7.82
Alb (g/dl) 3.6 3.3
K (mg/dl) 4.4 4.3
Ca (mg/dl) 8.8 8.9
PO4 (mg/dl) 4.8 3.4
Cholesterol (mg/dl) 134 154
TIBC (mg/dl) - 82
Hb (g/dl) 10.6 8.9
Hct (%) 31.2 27.3
Pre-dialysis blood test
การรบประทานอาหาร❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย
❖ไมคลนไส ไมอาเจยน
❖Diet History:
เชา กลางวน เยน
• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว
• โจกหม 1/3 ถง
• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน
• ปลานงซอ ว 1 ชอน
ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอด
ดวยเครองไตเทยมพ.ศ. 2557
ขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
Nutritional Assessment
ขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม พ.ศ. 2557
Nutrition Assessment
Dialysis Weekend 2018 “Comprehensive ESRD Care”
การประเม นภาวะโภชนาการคออะไร
กระบวนการทเปนระบบเพอใหไดขอมล สาเหต และการด าเนน
โรค ของภาวะทพโภชนาการ เพอน าไปแปลผลและตดสนใจเกยวกบปญหาทพโภชนาการนนๆ
วธการประเมนภาวะโภชนาการแบงเปนสองข นตอน
1.การคดกรอง (nutritional screen) เพอคนหาผท มความเสยงทาง โภชนาการ
วระเดช พศประเสรฐ การคดกรองและประเมนสภาวะโภชนาการ “Nutrition Update” สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดด า และ ทางเดนอาหารแหงประเทศไทย บรษท พราว เพรส (2002) จ ากด งานประชมวชาการประจ าป 12 พฤศจกายน 2556
2.การประเมนภาวะโภชนาการ (nutrition assessment)ประเมนอยางละเอยด
10
11
HD Patient
and
Care giver
Nutrtional Management : Multi disciplinary team
Dietitian
dialysis Nurse
Nephrologist
Social worker / Others
Pharmacist
Case Study
❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป
❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk
เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58
❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ
ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย
รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ
dialysis Nurse
ชวงนทานอาหารเปนยงไงมงคะ
รสกเบออาหารมาก ไมอยากกนอะไร แลวกไมหวดวย
dialysis Nurse เอา MIS มาประเมนเบองตน
ตามทตกลงกบ team
MULTI DISCIPLINARY TEAM : DIALYSIS NURSE
คนไขคนน IDWG นอยจงวนน+ 0.2 kg เอง ดง UF กนอยลงกวาเดม ตดๆกน 2-3คร งแลว....
2 Feb 2018
MISลองคดกรองคนไขกน
เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58
2/2/61 2/1/61 1/8/60
41.0 kg 43.9 kg 44.0 kg
%Wt loss = (last 6 mo DW - ADW)*100/ last 6 mo DW
= (44 – 41)*100/44
= 6.82%
C: Clinical sign
ประเมนใน SGA, MIS
• ใตตา Tricep หนาอกSubcutaneous
Fat :
• ขมบ ไหปลารา สะบกซโครง หนาขา หวเขาระหวางมอ
Sign of muscle wasting :
บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (1)
Eye Pad ไขมนใตตา
0 Well Nourished
1 to 2Mild to Moderate malnutrition
3Severe malnutrition
A
B
C
บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (2)
0 Well Nourished
3Severe malnutrition
1 to 2Mild to Moderate malnutrition
A
B
C
บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (3)
Clavicle กระดกไหปลารา กระดกสะบกขมบ
บรเวณทสงเกต Muscle wasting(1)
3 Severe malnutrition
0 Well Nourished
A
1 to 2Mild to Moderate malnutrition
B
C
interosseous muscle wasting
interosseous muscle
บรเวณทสงเกต Muscle wasting(2)
A
B
C
A
A C
B
บรเวณทสงเกต Muscle wasting(3)
เขา
กลามเนอหนาขา
A
B
C
C
การประเม นภาวะโภชนาการคออะไร
กระบวนการทเปนระบบเพอใหไดขอมล สาเหต และการด าเนน
โรค ของภาวะทพโภชนาการ เพอน าไปแปลผลและตดสนใจเกยวกบปญหาทพโภชนาการนนๆ
วธการประเมนภาวะโภชนาการแบงเปนสองข นตอน
1.การคดกรอง (nutritional screen) เพอคนหาผท มความเสยงทาง โภชนาการ
วระเดช พศประเสรฐ การคดกรองและประเมนสภาวะโภชนาการ “Nutrition Update” สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดด า และ ทางเดนอาหารแหงประเทศไทย บรษท พราว เพรส (2002) จ ากด งานประชมวชาการประจ าป 12 พฤศจกายน 2556
คดกรองแลว2.การประเมนภาวะโภชนาการ (nutrition assessment)ประเมนอยางละเอยด
Let go !
Nutritional Assessment
• A: Anthropometry
• B: Bio Chemical
Laboratory
• C: Clinical Sign
• D: Dietary
ใชประเมนรวมกน
E: Emotional
F: Finance
A: Anthropometry❖Ht: 155 cm
❖DW:
❖BMI: 41/(1.55)2 = 17.07 kg/m2
❖Percent Weight Loss:
2/2/61 2/1/61 1/8/60
41.0 kg 43.9 kg 44.0 kg
%Wt loss = (last 6 mo DW - ADW)*100/ last 6 mo DW
Mahan LK, Escott-Stump S, 2000
= (44 – 41)*100/44 = 6.82%
B: Blood biochemistry
Parameters 2/1/61 2/2/61
BUN (mg/dl) 61 44
Cr (mg/dl) 8.29 7.82
Alb (g/dl) 3.6 3.3
K (mg/dl) 4.4 4.3
Ca (mg/dl) 8.8 8.9
PO4 (mg/dl) 4.8 3.4
Cholesterol (mg/dl) 134 154
TIBC (mg/dl) - 82
Hb (g/dl) 10.6 8.9
Hct (%) 31.2 27.3
Pre-dialysis blood test
C: Clinical Sign
ไดประเมนไปแลวในแบบคดกรอง
ม Subcutaneous fat loss และ Muscle wasting อยางรนแรง
Grade C
D: Dietary❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย
❖ไมคลนไส ไมอาเจยน
❖Diet History:
เชา กลางวน เยน
• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว
• โจกหม 1/3 ถง
• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน
• ปลานงซอ ว 1 ชอน
❖EDA เปนแบบฟอรมทได ถกจดท าขนเพอใหงายตอการประเมนการบรโภคอาหาร โดยเฉพาะในผปวยโรคไตเรอรง
❖EDA ใชในการค านวณปรมาณเฉลยของสารอาหารทผปวยบรโภคใน 1 วน โดยเฉพาะพลงงาน โปรตน โซเดยม
© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG
Easy Dietary Assessment (EDA)
✓Dietary record
✓Dietary assessment
หนา 1✓ขอมลผปวย
✓การวางแผนการใหMNT
✓Dietary assessment
✓Dietary planning
หนา 2 - 3 หนา 4✓ แบบฟอรมการค านวนสารอาหาร
✓ แบบแผนการรบประทานอาหารทแนะน า
© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG
สวนท 1: ขอมลของผปวย
EDA หนาท 1
สวนท 2: การก าหนดปรมาณโปรตนทควรบรโภค
ตอวนตามระยะของโรคไตเรอรง
EDA หนาท 1
หมายเหต: การค านวณหาอตราการกรองอยางงายตามสตรCrockcoft-Gault equation
EDA หนาท 1
สวนท 3: เปาหมายในการก าหนดโปรตน และการก าหนดพลงงานตอวน
EDA หนาท 1
สวนท 4: ปรมาณ โปรตน พลงงานและโซเดยม
ทบรโภคจรงตอวนท ค านวณไดจากการซกประวตการบรโภค24 ชม.(24 hr-recall) โดยใชหนา 2-3
EDA หนาท 1
สวนท5: สรปผลการประเมนปรมาณ โปรตน พลงงานและโซเดยมทบรโภคจรงตอวน เปรยบเทยบกบปรมาณ โปรตน
พลงงานและโซเดยมทก าหนด
EDA หนาท 1
สวนท 6: ค าแนะน าในการรบประทานอาหาร
และการตดตามผล
EDA หนาท 1
หมวด: อาหารจานเดยว
EDA หนาท 2
หมวด: ขาวและแปง
หมวด: แปงปลอดโปรตน
© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG
หมวด: ไขมน
EDA หนาท 2
EDA หนาท 2หมวด:
กบขาวรวมส ารบ
ชองรวม: พลงงาน โปรตน โซเดยม หนาท 2
หมวด: เนอสตว
หมวด: ผก
EDA หนาท 3
หมวด: ผลไม
หมวด: ขนม
EDA หนาท 3
หมวด: เครองดม
EDA หนาท 3
ชองรวมปรมาณพลงงาน โปรตน โซเดยมทค านวณไดจากหนา 2 และหนา 3
หมวด: เครองปรง
ชองรวม พลงงาน โปรตน โซเดยม หนาท 3
แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค
EDA หนาท 4
การปรมาณ โพแทสเซยมและฟอสฟอรสเพมเตม
EDA หนาท 4
Case Study
❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป
❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk
เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58
❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ
ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย
รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ
✓88
✓5
155 41
50
HT, Nephrotic syndrom
XXX
4.3 3.4
3.3
8.9
8.9 44 7.82 - 154
-
-XXXX 2/2/2561
✓ 1.0-1.2
✓
✓
30 ˣ 41=120030 *50 = 1500
Activity ลดลงแตถามการผาตดพจารณาเพมพลงงานเปน 35 kcal/kg/dหรอมากกวา
DW 41 kg Ht 155 IBW = 155 – 105 = 50 kgควรไดรบโปรตน: (41*1) ถง (50*1) = 41 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ: (41*30) ถง (50*30) = 1200-1500 Kcal ตอวน
แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค
EDA หนาท 4ควรไดรบโปรตน 40 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ 1200-1500 Kcal ตอวน
D: Dietary❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย
❖ไมคลนไส ไมอาเจยน
❖Diet History:
เชา กลางวน เยน
• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว
• โจกหม 1/3 ถง
• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน
• ปลานงซอ ว 1 ชอน
จะไดโปรตน พลงงานเทาไหร ?
Diet History
เชา กลางวน เยน
• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว
• โจกหม 1/3 ถง
• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน
• ปลานงซอ ว 1 ชอน
หมวด: อาหารจานเดยว
เชา: โจก 1/3 ถง หนา 2
1/3117 4 303
หมวด: เนอสตว
1
เชา:ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง หนา 3
35 3.5 30
หมวด: เครองดม
1
เชา:โอวลตน 3 in 1 1 แกว หนา 3
220 5 90
หมวด: อาหารจานเดยว
1/2
กลางวน: บะหมหมแดง หนา 2
1/3117 4 303
190 8 435
หมวด: ขาวและแปง
1/2
หมวด: กบขาวรวมส ารบ
1
เยน: ขาวตม 1 ทพพ + จบฉาย 1 ชอน + ปลานงซอ ว 1 ชอน
35 1 3.5
8 0.8 40
หมวด: เนอสตว
1
1
หมวด: เครองปรง
0.5
เยน: ปลานงซอ ว 1 ชอน
35 3.5 17.5
35 3.5 30
200
รวมสารอาหารหนา 2 และ 3 พลงงาน 654 Kcal โปรตน 25.2 ก. โซเดยม 1250 มก.
วธท 2
การปรมาณ โพแทสเซยมและฟอสฟอรสเพมเตม
EDA หนาท 4
ลองใสสดสวนอาหารลงในตาราง
น าเสนอแบบน าไปท าใน Excel งายๆ
68
69
ไดโปรตน 25 กรม พลงงาน 441 Kcal
ซงใกลเคยงกบทใชอาหารจานเดยว/ กบขาว (โปรตน 25.2 ก. พลงงาน 654 Kcal)
แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค
EDA หนาท 4ควรไดรบโปรตน 40 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ 1200-1500 Kcal ตอวน
เนอสตว(ชต)
ขาวแปง(ทพพ)
แปงปลอด(ทพพ)
ผก(ทพพ)
ผลไม(สวน)
น ามน(ชช.)
น าตาล
(ชช.)
3.95 1.75 - 0.25 - 1 4
4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด
แยกสดสวนอาหาร
655
25.2
1250
✓✓
✓
✓
ขาดโปรตนอก 50 -25 = 25 กรมขาดพลงงาน 1200 – 655 = 545 KCal
เชา กลางวน เยน
• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว
• โจกหม 1/3 ถง
• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน
• ปลานงซอ ว 1 ชอน
อาหารทรบประทานปจจบน
เนอสตว(ชต)
ขาวแปง(ทพพ)
แปงปลอด(ทพพ)
ผก(ทพพ)
ผลไม(สวน)
น ามน(ชช.)
น าตาล
(ชช.)
3.95 1.75 - 0.25 - 1 4
4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด
แยกสดสวนอาหาร
ชนดา ปโชตการ
การเลอกวธการใหอาหารในผปวย
ทางเดนอาหารใชไดหรอไม
ใชได
ใหอาหารทางหลอดเลอดด า(Parenteral Nutrition)
หรอ IDPN
ใชไมได
กนเองไดเพยงพอไหม
กนได > 75% ใหกนเอง
กนได 50-75% ใหกนเอง+oral supplement
กนได < 50% ใหอาหารทางสายใหอาหาร (Enteral Nutrition)
ทมา รศ.พญ.ปรยานช แยมวงศ รพ.ศรราช
ชนดา ปโชตการ
1. ผปวยทไดรบค าแนะน าดานโภชนาการแลว แตไดรบปรมาณพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลลอร/น าหนกตว 1 กก./วน หรอไดรบปรมาณโปรตนนอยกวา 1.1 กรม/น าหนกตว 1 กก. จากการประเมนดวยวธ dietary recall หรอจากการประเมนดวยการตรวจวด nPNA
สมาคมโรคไต
ชนดา ปโชตการ
2. ดชนมวลกายในภาวะทไมมอาการบวม (Edema-free BMI) ≤ 18.5 กก./ตร.ม.
3. ระดบอลบมนในซรมต ากวา 3.5 กรม/ดล.
สมาคมโรคไต
ชนดา ปโชตการ
4. มน าหนกตวลดลงอยางมนยส าคญตามล าดบระยะเวลาตาง ๆ ตามตารางโดยไมมอาการบวมรวม
ระยะเวลาน าหนกตวลดลงอยางมนยส าคญ (รอยละ)
น าหนกตวลดลงอยางรนแรง (รอยละ)
1 สปดาห 1 >1
1 เดอน 5 >5
3 เดอน 7 >7
6 เดอน 10 >10
เลอก supplement ตามความเหมาะสม
- ความเหมาะสมของสารอาหาร
- ความเขาถงไดงายของอาหาร
- ผปวยรบประทานได
- งบประมาณ
สมมตวาเลอก Commercial
Commercial formulas (Complete Diet : Polymeric form)
ชนด co
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O
สวนประกอบ Mineral content
Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal Mg/1000 Kcal
Blendera MF (powder)
1.0 310 41 33 137 784 1088 900 533 557 247
Ensure Vanilla(powder)
1.0 466 37 33 134 842 1565 1287 1052 630 187
Ensure chocolate(powder)
1.0 466 37 33 134 817 1870 1287 1030 552 170
Ensure Strawberry(powder)
1.0 466 67 33 134 843 1565 1287 1050 630 187
Isocal (powder) 1.0 300 33 41 126 500 1250 1000 600 500 200
Nutrenoptimum (powder)
1.0 340 40 39 123 382 972 593 473 666 77
Pan-enteral(powder)
0.67 180 30 50 107 440 1100 850 860 430 80
Fresubin 2 Kcal(liquid)
2.0 510 50 39 109 230 800 300 763 600 80
สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560
Commercial formulas (Pediatric formula)
ชนด
co
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O สวนประกอบ Caloric
DistributionMineral content
Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal
Enfalac A+Soy careLactose free,sucrosefree(poeder)
0.68 ND 25 53 106 10 48 42 360 1200 800 1050 690 80
สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560
ชนด
co
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O สวนประกอบ Caloric
DistributionMineral content
Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal
Peptamen(powder)
1.0 375 40 38 125 16 34 50 727 1270 1023 810 712 407
Commercial formulas (Elemental diet)
Commercial formulas (Incomplete diet/ Disease Specific Formula)
ชนดco
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O สวนประกอบ Caloric
DistributionMineral content
Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal
AminolebanOral (powder)
1.0 600 64 17 154 25 15 60 226 771 1043 328 399 96
สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าท มจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560
Hepatic Formula
Diabetic Formula
ชนด
co
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O สวนประกอบ Caloric
DistributionMineral content
Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal
GlusernaSR Triple care(powder)
0.95 592 45 37 95 20 37 43 937 1642 1389 747 747 263
Gen DM(powder)
1.0 300 38 34 136 15 30 55 700 1300 1000 500 500 200
Nutren balance(powder)
1.0 350 38 44 112 15 40 45 870 1260 1204 680 680 272
Commercial formulas (Immune formula)
ชนด
co
nc.
Kcal/
ml
Osm
ola
lity
mO
sm
/kg
.H2O สวนประกอบ Caloric
DistributionMineral content
Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg
gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal
Neo-mune(powder)
1.0 400 63 28 125 25 25 50 805 1055 888 600 600 270
ProsureVanilla (liquid)
1.25 474 53 20 145 21 18 61 1190 1587 1206 1175 835 333
ImpactTropical fruit flavor(powder)
1.0 620 56 28 134 22 25 53 1059 1323 1188 723 713 228
Renal formula
Nepro HP(liquid)
1.8 ND 45 53 89 18 47 35 588 588 471 588 400 118
สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560
Extra Additive in Enteral Nutrition
(เฉพาะทมใชในโรงพยาบาลศรราช สงหาคม 2560)
สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560
Source Type Composition Price(Baht)
Protein
ไขขาว(ไขไก)
1 ฟอง (25 gm) ใหโปรตน 2.7 gm -
Amiyu granule 1 ซอง (2.5 gm)ให Essential amino acid 2.12 gm 38 บาท/ซอง
Whey ProteinIsolate Powder(fresubin)
1 ชอนตวงใหโปรตน 4.4 กรมK 50 mg Na 25 mgP 10 mg Ca 5 mg
620บาท/300 gm
(1กป. ม 60 ชอนตวง)
Fat MCT oil(oral)
ใหพลงงาน 8.3 Kcal/g 70 บาท/60ml
สวนประกอบของสารอาหารทางการแพทย #3
Protein
-Short chain peptides
-Oligo peptides
-Tri/Di peptides
-Amino acid
-Oligo peptides
โมเลกล
เลก
ใหญ
-Protein
Protein
hydrolysated
milk Amino acid
fresh
pasteurized
powdered
Soy protein isolated
Soy protein hydrolysated
Egg white soy
casein
Whey protein isolated
Whey protein hydrolysated
Protein
แหลงโปรตน
สารอาหาร
Protein(gm)
P(mg)
Ca(mg)
K(mg)
Na(mg)
พลงงาน(Kcal)
P:Protein(mg/protein 1 gm)
นมผง full cream 24.6 688 647 944 339 504 28
นมผงพรองมนเนย 30.4 828 1734 1322 338 406 27.2
แปงถวเหลองพรองไขมน 47 674 241 2384 20 329 14.3
จงหรด 12.9 185 76 306 87 134 14.3
จโปม 12.8 163 88 277 57 125 12.7
ดกแดไหม 12.2 167 42 139 14 127 13.7
แมงกระชอน 15.4 254 76 268 97 136 16.5
แมงกดจ 17.2 158 31 288 293 136 9.2
หนอนไมไผ 15.3 155 42 139 14 ND 10.1
แมลงตบเตา 21 205 37 198 62 198 9.8
แมลงดานา 19.8 226 44 192 84 182 11.4
ตารางแสดงปรมาณสารอาหารในอาหารน าหนก 100 กรม สวนทกนได
และ สดสวนฟอสฟอรสตอโปรตน(มลลกรมตอโปรตน 1 กรม)
Prapasri Puwastein Monthip Raroengwichit Pongtorn Sungpuag Kunchit Judprasong.Thai Food Composition Tables 1999. 1 st.ed.Insitiue Of Nutrition Mahidol University.
< 10 เปนแหลงโปรตนทเหมาะกบผท ตองควบคมปรมาณฟอสฟอรส
ขาดโปรตนอก 25 กรม
ขาดพลงงาน 545 Kcal
เน อสตว
(ชต)
ขาวแปง
(ทพพ)
แปงปลอด
(ทพพ)
ผก(ทพพ)
ผลไม(สวน)
น ามน
(ชช.)
น าตาล(ชช.)
4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด
ลองเลอกอาหารเสรมด
Nutrients 1 ขวด (200 ml)
พลงงาน (กโลแคลอร) 400
โปรตน (กรม) 20
ไขมน (กรม)-ไขมนอมตว
-ไขมนไมอ มตวเชงเดยว
-ไขมนไมอ มตวเชงซอน
15.6-1.2
-10.8
-2.6
คารโบไฮเดรต (กรม)-น าตาล
-แลคโตส
-fiber
44-19
-0
-3.16
น า (มล.) 136
Osmolality (mOsmol/l) 510
เกลอแร-แคลเซยม (มก.)
-เหลก (มก.)
-โซเดยม (มก.)-ฟอสฟอรส (มก.)
-โพแทสเซยม (มก.)
-305
-5
-92 -240
-320
วตามนเอ (ไมครกรม) 300 (50-60% WHO)
เสรม Energy Protein
35 3.5
140 1
Total 175 4.5
Total Energy 575 kcal Total Protein 24.5 g
วธท 1
***คอยๆให***
อาหารเสรมทางการแพทยยหอหนง
Formula Density
(Kcal/ml)
Percentage of free water
1.0 84 %
1.2 81 %
1.5 75 %
2.0 70 %
Percent of free water in enteral formulas
Pamela Charney and Ainsley Malone.Formulas and calculation in ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment .American Dietetic Association . 2004.:p.189.
ค านวณปรมาณน าท ไดรบใหถกตอง
วธท 2 เสรมโปรตนลงในอาหารทรบประทานอย
Nutrients
Protein (g) 4.4 3.5 3.5 3.5
Potassium (mg) 50 35 60 35
Phosphorus(mg) 10 6 35 90
Calcium (mg) 5 - - -
Na(mg) 25 30 17.5 30
หรอ
ตารางแสดงสารอาหารในเฟรซบน ไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล
*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2
Whey protein Isolate
Nutrients
Protein (g) 1 1 1 1
Potassium (mg) 11.4 10 17 10
Phosphorus(mg) 2.3 1.7 10 25.7
Calcium (mg) 1.1 - - -
Na(mg) 5.7 8.6 5 8.6
หรอ
ตารางแสดงสารอาหารในเฟรซบน ไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล ตอปรมาณโปรตน 1 กรม
*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2
Whey protein Isolate
Nutrients
1 scoop โปรตน1 ก. 1 ฟอง โปรตน1 ก. 1 ชต. โปรตน1 ก. 1ชต. โปรตน1 ก.
Protein (g)
4.4 1 3.5 1 3.5 1 3.5 1
Potassium (mg)
50 11.4 35 10 60 17 35 10
Phosphorus(mg)
10 2.3 6 1.7 35 10 90 25.7
Calcium (mg)
5 1.1 - - - - - -
Na(mg)
25 5.7 30 8.6 17.5 5 30 8.6
หรอ
*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2
Whey protein Isolate
ตวอยางการใช
Whey Protein Isolate เพอเสรมโปรตนในอาหาร
อาหารปกต1 มอ : บะหมเก ยวน าปากซอย (ยงไมเตมน าซป)
เนอสตว 2½ ชต.
อาหาร โปรตน(ก.) พลงงาน(Kcal)
บะหมทพพคร ง 3 105
น ามน2ชช. - 90
เนอสตว 2½ ชต. 8.75 87.5
ผก ½ ทพพ 0.5 12.5
รวม 12.25 295
Whey 2 scoop
อาหาร โปรตน
(ก.)
พลงงาน
(Kcal)
บะหมทพพคร ง 3 105
น ามน2ชช. - 90
เนอสตว 2½ ชต. 8.75 87.5
ผก ½ ทพพ 0.5 12.5
Whey2 scoops 8.8 35
รวม 21 330
*โพแทสเซยมเพมข น 100 มก.
ผสมในอาหารทรบประทานตามปกต
Tip ผสมกบน าซป / น าเลกนอย
Whey2 scoops
น าย า
สบปะรด
1 จานเลก
whey3 scoops
ปนรวมกน
สบปะรดปน Nutrients สบปะรดศรราชา
1 จานเลก
Whey2 scoops
รวม
Protein (g) 0.5 8.8 9.3
Potassium(mg) 62* 100 162
Phosphorus(mg) 25 20 45
Calcium (mg) 10* 10 20
Sodium (mg) 4* 50 54
Kcal 60 35.2 95.2
* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.
ผสมในเครองด ม
แชแขง
แตงโม
1 จานเลก
whey 3 scoops
แตงโมปน
Nutrients แตงโมจนตรา
1 จานเลก
Whey 3
scoops
รวม
Protein (g) 0.5 13.2 13.7
Potassium(mg) 204* 150 354
Phosphorus(mg) 25 30 55
Calcium (mg) 11* 15 26
Sodium (mg) 9* 75 84
Kcal 60 53 113
* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.
Nutrients แอปเปลฟจ 1 จานเลก
น ามะนาว1 ชช.
Whey2
scoops
รวม
Protein (g) 0.5 0 8.8 9.3
Potassium(mg)
30* 5 100 130
Phosphorus(mg)
25 0 20 45
Calcium (mg) 4* 1 10 15
Sodium (mg) 2* 0 50 52
Kcal 60* 0 35.2 95.2
ใยอาหารรวม 3.5 ก.
* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.
แอปเปลแดงปน
-ถาตองการความเยนแนะน าใหเตมน าแขงกอน
-แอปเปล 1 จานเลก
-Whey 2 scoops
-น า 50 มล. (ปรบเพมได ตามความเหมาะสม)
-น าตาลเทยมตามชอบ
Nutrients แอปเปลเขยว1 จานเลก
น ามะนาว1 ชช.
Whey 2 scoops
รวม
Protein (g) 0.5 0 8.8 9.3
Potassium(mg)
29* 5 100 129
Phosphorus(mg)
25 0 20 45
Calcium (mg) 5* 1 10 16
Sodium (mg) 2* 0 50 52
Kcal 60* 0 35.2 95.2
ใยอาหารรวม 4.1 ก.
* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.
แอปเปลเขยวปน
-ถาตองการความเยนแนะน าใหเตมน าแขงกอน
-แอปเปล 1 จานเลก
-Whey 2 scoops
-น า 50 มล. (ปรบเพมไดตามความเหมาะสม)
-น าตาลเทยมตามชอบ
โกโกผง 1 ชช. Whey 2 scoops น ามน 1 ชอนชา
คนใหเขากน
ใชเครองตฟอง(ไมตองตนาน)
Nutrients โกโก 1 ชช.
น ามน1 ชช.
Whey 2 scoops
รวม
Protein (g) 0.4 0 8.8 9.2
Potassium(mg) 27 0 100 127
Phosphorus(mg)
13 0 20 33
Calcium (mg) 2.3 0 10 12.3
Sodium (mg) 0.3 0 50 50.3
Kcal 4 45 35.2 84.2
โกโกรอน
น า 100 มล.
Tip! ใชน าตาลเพอเพ มพลงงงานได นาตาลทราย 1 ชช. ใหพลงงาน 16 Kcal
Nutrients กาแฟผง
1 ชช.
whey
2 scoops
รวม
Protein (g) 0.12 8.8 8.92
Potassium (mg) 35 100 135
Phosphorus (mg) 5 20 25
Calcium (mg) 1 10 11
Sodium (mg) 0 50 50
Kcal 4 35.2 39.2
ลาเตรอน
น า 100 มล.
กาแฟผง 1 ชช.Whey 2 scoops คนใหเขากน
ใชเครองตฟองเบาๆ
Tip! - ชน าตาลเพอเพ มพลงงงานได นาตาลทราย 1 ชช. ใหพลงงาน 16 Kcal
-ใชน ามนเพ มความมน และพลงงานได โดยน ามน 1 ชช. ใหพลงงาน 45 Kcal
หรอ เลอก Oral Blenderized diet
พลงงานและสารอาหารตอ 1,000 มลลลตร
(5 แกว)ตอ 200 มลลลตร
(1 แกว)
พลงงาน (กโลแคลอร) 1,000 200
คารโบไฮเดรต (กรม) 125 25
โปรตน (กรม) 50 10
ไขมน (กรม) 33.33 6.67
โซเดยม (มลลกรม) 1,450 290
โพแทสเซยม (มลลกรม) 1,150 230
ฟอสฟอรส (มลลกรม) 675 135คณคาทางโภชนาการ
สวนผสมเคร องด มเสรมทางปาก (Oral supplement) สตร PMK Smoothies
สวนผสม 5 แกว(1,000 มล.) ปรมาณ
โยเกรต สตรไขมน 0% และน าตาลต า (Lower sugar) 5 ถวย
Isolated whey protein 25 กรม
หรอ ไขขาวตน (ไขไก ขนาดเบอร 2) 5 ฟอง
น าตาลทราย หรอ น าตาลฟรคโตส (ในกรณผปวยเปนเบาหวาน) 5 ชอนชา
มอลโตเดกซตรน 50 กรม
น ามนร าขาว 7.5 ชอนชา
น ามะนาว 5 ชอนชา
ฝายเกยกกายโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
วนสตรอเบอรHi Proใสผงวน
พดดงHi Proใสเจลลาตน
หวานเยน Hi Proน าไปแชแขง
สวนผสมเคร องด มเสรมทางปาก (Oral supplement) สตร PMK Smoothies
ดดแปลงเปนรปแบบตางๆ ฝายเกยกกายโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
ดดแปลงอาหาร
สตรจากฝายโภชนาการโรงพยาบาลราชวถ
ซ อ ร เ บ ท ม ะ น า ว
ไ อ ศ ค ร มช า ไ ท ย
ไอศครมโปรตนสงฟอสฟอรสและโพแทสเซยมต า
พ ล า ไ ข ข า วโ ซ เ ด ย ม ต า
น า จ ม ไ ก โ ซ เ ด ย มต า
เ ต า ห ไ ข ข า วท อ ด
เ ส น ใ ห ญ ไ ข ข า ว ผ ด ซ อ ว ข า ว ห มต ะ ไ ค ร
ดดแปลงอาหาร
Re-dietary Assessment
❖ Pt ไดรบขาวรายเรองญาต มอาการซม เบออาหารมากขน ดม
EN ไมได กนอาหารไดลดลงกวาเดม 50%
❖ แนะน า Support จตใจ
❖ แนะน าใหอาหารทางสาย➔ Pt ปฏเสธใส NG
↓
แจงแพทยเรอง Inadequate
Energy and Protein intake
ขอบงชของการให IDPN
พจารณาใหIPDN เม อม 3 ใน 6 ขอ รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน
❒1.Serum < 3.4 g/dl ตดตอกน 3 เดอน
❒2.Serum creatinine < 8.0 mg/dl นานตดตอกน 3 เดอน
❒3.น าหนกลด > รอยละ 10 ของ Ideal body weight หรอรอยละ 20 ของ actual body weight
❒4.มการขาดสารอาหารขนปานกลางถงขนรนแรงโดยการตรวจรางกาย
❒5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน นอยกวา 0.8 ก./กก./วนและพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลอร/กก./วน
❒6.ใชแบบคดกรอง Subjective Global Assessment (SGA) อยในภาวะขาดอาหารขนรนแรง (Categories C)
❒ ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการไดดวยวธการให
รบประทานทางปากโดยตรง
❒ ผปวยปฏเสธการใสสายสวนทอทางเดนอาหาร
ขอควรระมดระวง / ขอหามทจะไมให IDPN
1. มประวตแพไข หรอซลไฟด
2. มภาวะน าทวมปอด หวใจลมเหลว หรอมภาวะน าในรางกายเกน
3. ผปวยทมชวงอายขยสน หรอไมไดรบประโยชนในการเพมคณภาพชวตจาก IDPN
4. ผปวยปฏเสธการให IDPN เนองจากมผลขางเคยง
Lazarus JM AM J Kidney Dis 1999.33(1)211-216.
ขอบงชของการให IDPN (การใหอาหารทางหลอดลอดด าขณะฟอกเลอด)
พจารณาให IPDN เมอม 3 ใน 6 ขอ รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน
❒1.Serum < 3.4 g/dl ตดตอกน 3 เดอน
❒2.Serum creatinine < 8.0 mg/dl นานตดตอกน 3 เดอน
❒3.น าหนกลด > รอยละ 10 ของ Ideal body weight หรอรอยละ 20 ของ actual body weight
❒4.มการขาดสารอาหารขนปานกลางถงขนรนแรงโดยการตรวจรางกาย
❒5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน นอยกวา 0.8 ก./กก./วนและพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลอร/กก./วน
❒6.ใชแบบคดกรอง Subjective Global Assessment (SGA) อยในภาวะขาดอาหารขนรนแรง (Categories C)
❒ ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการไดดวยวธการให
รบประทานทางปากโดยตรง
❒ ผปวยปฏเสธการใสสายสวนทอทางเดนอาหาร
ขอควรระมดระวง / ขอหามทจะไมให IDPN
1. มประวตแพไข หรอซลไฟด
2. มภาวะน าทวมปอด หวใจลมเหลว หรอมภาวะน าในรางกายเกน
3. ผปวยทมชวงอายขยสน หรอไมไดรบประโยชนในการเพมคณภาพชวตจาก IDPN
4. ผปวยปฏเสธการให IDPN เนองจากมผลขางเคยง
Lazarus JM AM J Kidney Dis 1999.33(1)211-216.
✓
✓
✓
✓
✓
Indication for discontinue IDPN
เม อม 3 ใน 6 ขอ หรอ มขอใดขอหนงดงตอไปน
❒ 1.Serum ALB ≥ 3.8 g/dl ตดตอกนนาน 3 เดอน
❒ 2.Serum creatinine ≥ 10.0 mg/dl นานตดตอกน3 เดอน
❒ 3.น าหนกตวเพมขนอยางชดเจน
❒ 4.ตรวจรางกายพบภาวะทพโภชนาการดขน
❒ 5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน > 1.0 ก./กก./วน
และพลงงาน > 30 กโลแคลอร/กก./วน
❒ 6.Subjective Global Assessment (SGA)ได Categories A หรอ B (ขาดสารอาหารเลกนอยหรอปานกลาง)
❒ ให IDPN ไปแลวอยางนอย 6
เดอนแลว ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการได
❒ มภาวะแทรกซอนจากการให IPDN
▪ Supply of nutrients during
dialysis into the venous drip
chamber of the dialysis
machine
▪ Compensate for losses and
deliver more nutrients to the
body
▪ Only supplementary nutrition
© Copy right Fresenius Kabi AG
Intra-dialytic Parenteral Nutrition (IDPN)
ชนดา ปโชตการ
IDPN FormulasFor-mula
Amino acid
Dex-trose
Lipids Provide
I 550 ml 7-10%
500 ml 50%
- 55 g P, 250 g CHO 1070 kcal
II 550 ml 7-10%
250 ml 50%
200 ml 20%
55 g P, 125 g CHO 40g F, 1005 kcal
III* 550 ml 7-10%
500 ml 30%
- 55 g P, 150 g CHO 730kcal
IV* 550 ml 7-10%
250 ml 30%
200 ml 20%
55 g P, 75 g CHO, 40 g F, 835 kcal
* For Diabetic
P=protein,CHO=carbohydrate,F=fat
สรป
• การดแลโภชนาการในผท มภาวะไตเรอรงตอง
ประกอบดวยสหสาขาวชาชพทท างานสมพนธ
กน ทราบหนาทและบทบาทของกนและกนและ
รวมกนท างานเปนทม
• ใหความรและค าปรกษาดานโภชนบ าบดท
ถกตองและเหมาะสมและสอดคลองกบวถชวต
ของผปวย จะชวยชะลอการเสอมของไตใน
ผปวยโรคไตเรอรง