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Gerhard F. Müllner
Workshop Allergologie
Was müssen Sie wissen
Gerhard F. Müllner
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Gerhard F. Müllner
Themen
• Grundlagen
• Hautteste
• Desensibilisierung
• Notfälle
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Gerhard F. Müllner
Neben Herzkreislauf- und rheumatischen
Erkrankungen
sind allergische Erkrankungen in der
hausärztlichen Praxis
einer der häufigsten Gründe für eine
Konsultation
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Gerhard F. Müllner
• Allergien sind sehr häufig
• Viele Allergien können und sollen vom HA behandelt werden
• Die Ursache bestimmter Allergien sollte vom Spezialisten abgeklärt
werden (Anaphylaxien)
• Eine sorgfältige Diagnostik ist sinnvoll, da sich eventuell neue
Vermeidungsmassnahmen eröffnen
• Die Indikation zum Immuntherapie sollte vom Spezialisten gestellt
werden, die Durchführung erfolgt beim HA
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Sind Allergien eine
Volkskrankheit?
Allergische Reaktionen gab es sicher schon zu früheren Zeiten, doch konnte man sie nicht
erklären, da die Funktion des menschlichen Immunsystems nicht bekannt war. Der wohl
älteste dokumentierte Fall einer allergischen Reaktion ist der Tod des ägyptischen
Pharaos Menes, der 2640 v.Chr. an einem Wespenstich starb.
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Begriffe in der Allergologie
Atopie
Genetische Disposition spezifischer IgE Antikörper gegen Aero- / NM-Allergene zu
bilden
Medikamenten- & Insektengiftallergie zählt nicht zur Atopie
Sensibilisierung
IgE ohne klinische Relevanz ( keine Symptome )
Allergie
IgE mit klinischer Relevanz ( zB Heuschnupfen )
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0
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16
1926 1958 1986 1992 1995 2005
Zunahme der Pollinosis in der Schweiz
0.8%
4.8%
10%
13.5% 14.2%
Rehsteiner Batschelt Wüthrich Wüthrich SAPALDIA I SAPALDIA II
% 14.5%
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Prävalenz der Allergieerkrankungen
In der Schweiz sind mehr als zwei Millionen Menschen (jeder vierte) in irgendeiner
Form von Allergien betroffen.
Viele sind in ihrer Leistungsfähigkeit
und Lebensqualität (phasenweise)
eingeschränkt. Allergien haben eine
wirtschaftliche, gesellschafts- und
gesundheitspolitische Dimension.
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Die verschiedenen Arten der pathogenen Immunreaktionen werden aufgrund
der beteiligten Mechanismen in vier Reaktionstypen (I bis IV) eingeteilt.
Die ersten drei sind Antikörper-vermittelt, die Typ-IV-Reaktion beruht auf
T-Zellen.
Klassifikation pathogener Immunreaktionen
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Klassifikation pathogener Immunreaktionen (nach Coombs und Gell)
Typ Pathogenese Klinische Beispiele
I IgE Gastrointestinale Symptome
Atopisches Ekzem, Urtikaria
Konjunktivitis, Rhinitis
Sofortreaktion Bronchospasmus
Anaphylaxie
II Zytotoxisch Hämolytische Anämie
IgG/IgM Agranulozytose
Thrombozytopenische Purpura
III Immunkomplexe Serumkrankheit
IgG/IgM Immunkomplex-Anaphylaxie
Vaskulitis, Alveolitis
verzögerter Ablauf: 6-8 Stunden Nephritis, Arthritis
IV Zellulär Kontaktekzem
Arzneimittelexanthem
Spättyp: mehrere Tage (Pigmentäre Purpura)
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Allergische Typ I-Reaktion
Rhinokonjunktivitis
Asthma bronchiale
Urtikaria
Anaphylaxie
Beim ERSTKONTAKT mit einem Allergen werden spezifische IgE-Antikörper gebildet,
die sich an die Oberfläche von Mastzellen und Basophilen binden. Beim ZWEIT-
KONTAKT mit dem Allergen reagieren die Mastzellen mit der Freisetzung von
Entzündungsmediatoren, wie z.B. Histamin, Leukotriene und Prostaglandine.
Entzündungsmediatoren sind Stoffe, die für die Ausbildung von Entzündungen
verantwortlich sind. Die Folge sind akute Entzündungsreaktionen, wie z.B. beim
Heuschnupfen.
Mastzelle Mediatoren Symptome
Allergen Allergen
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Haut
Atopisches Ekzem
Akutes Erythem
Urtikaria
Angioödem
Gastrointestinaler Trakt
Erbrechen, Diarrhoe,
evtl. blutig
Koliken
Gedeihstörung
Untere Atemluftwege
Husten
Keuchatmung
Atemnot
Engegefühl im Thorax
Obere Atemluftwege
Rhinorrhoe und Niesen
Obstruktive Rhinopathie
Enge/FK-Gefühl im Hals
Kribbeln auf Lippe/Zunge
Tubenmittelohrdysfunktion
Sinusitis
Augen
Konjunktivitis
Pruritus
Tränenfluss
Anaphylaxie
Schwindel, Blutdruckabfall
Bewusstlosigkeit
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Systemreaktionen bei Anaphylaxie
Einteilung in 4 Schweregrade nach H.L. Mueller
I. Juckreiz, Urtikaria, Angioödem
II. Übelkeit, Bauchschmerzen, Krämpfe, Diarrhoe
III. Bronchospasmus, Larynxoedem
IV. Schwindel, Herzrasen, Herz Rhythmus-
störungen, Kollaps, Urin und
Stuhlabgang, Krämpfe
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Gerhard F. Müllner
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Traditionelle Diagnostik vs. Molekulare Allergiediagnostik
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Gerhard F. Müllner
T Zell vermittelte Reaktionen
• patch tests (european battery)
• Kosmetika
• anderer Kontaktallergene je nach
Anamnese
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Haut Respirations- Gastrointestinaltrakt Kardiovaskulär
60% 40% 20 % 10%
Symptome der Nahrungsmittelallergie: Häufigkeit
OAS: >80%
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Top 10 Nahrungsmittelallergene in der
Schweiz • Haselnuss (f17)
• Apfel (f49)
• Kiwi (f84)
• Walnuss (f256)
• Erdnuss (f13)
• Pfirsich (f95)
• Karotte (f31)
• Sellerie (f85)
• Tomate (f25)
• Banane (f92)
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Jucken im Mund bei
Apfelgenuss
Orales Brennen
Schwellung der Lippen
Kratzen im Hals
Nesselfieber
Allergischer Schock
80% der Patienten mit Birkenpollenallergie :
Allergie auf Stein- und Kernobst
Birkenpollen
Pollinose und Nahrungsmittel
„Kreuzallergie“
Orales
Allergie
Syndrom
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Kreuzreaktionen
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Apiaceae
Sellerie, Karotte, Fenchel, Petersilie,
Anis, Dill, Koriander, Kümmel, Liebstöckel
Rosaceae
Apfel, Birne, Aprikose, Pfirsich, Nektarine,
Kirsche, Zwetschgen, Erdbeere, Mandel
Betulaceae
Haselnuss
Exotische Früchte
Kiwi, Mango, Lychee
Solanaceae
Kartoffel
Birke
40-50% aller
Patienten mit
Birkenpollenallergie
Rohes Stein- und Kernobst
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Gerhard F. Müllner
Apiaceae Sellerie, Karotte, Fenchel, Petersilie, Anis,
Dill, Koriander, Kümmel, Liebstöckel
Exotische Früchte
Mango, Lychee
Solanaceae Paprika, Chili
Compositae
Kamille, Estragon, Wermut, Honig
Sonnenblumenkerne
Piperaceae:
Pfeffer
Cucurbidaceae:
Melone, Gurke, Zucchini
20-25% aller
Patienten mit
Beifusspollenallergie
Sellerie-Karotte-Gewürz
Beifuss
Ambrosia
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Milben-Krustentier-Syndrom
Hausstaubmilbe
Tropomyosin
Krustentiere
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Gerhard F. Müllner
27-jähriger
REGA-Arzt
Wiederholt in
Südost-Asien
Nun
Urtikaria seit 1 Monat
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Gerhard F. Müllner
27-jähriger
REGA-Arzt
Wiederholt in
Südost-Asien
Nun
Urtikaria seit 1 Monat
Spez. IgE Anisakis
CAP Kl. 2 1.21 kU/l
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Anisakis (Heringwurm)
In rohem Fisch Sushi, Sashimi, Ceviche, Lomi Lomi
Südeuropa, Karibik, Südostasien
- Abdominalschmerzen, Diarrhöe
- Urtikaria, Anaphylaxie
IgE gegen Anisakis
Daschner & Pacual. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:291
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The allergologist`s sushi link
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Schwere allergische Reaktion nach
Power-Food
5 Minuten vor dem Krafttraining:
1 EL Supra Protein 96
• Jucken im Mund
• Abdominalschmerzen
• Rhinokonjunktivitis
• Atemnot
Helbling, Ballmer-Weber, Cottagnoud: Schweiz Med Forum 2009
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• Namen auf Folienhintergrund ändern:
Ansicht/Master/Folienmaster
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Zutaten:
Proteinmischung (Soja-Protein Isolat,
Eialbumin, Laktalbumin-Isolat, Laktalbumin),
Kakaopulver, Proteinhydrolysat aus
Zuckerrüben, Pflanzenöl, Aromastoffe,
Aspartam Natriumsaccharin, Farbstoff
Ponceau 4R
Schwere allergische Rekation nach
Power-Food
Anamnese: seit dem 14. Lebensjahr Birken-Pollinosis
Diagnostik: Hauttest mit Birkenpollenextrakt +++
mit SupraProtein 96 +++
mit Soja +++
Serologie Glym4 +++
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Karenz bei Sojaallergie
• Vorsicht beim Verzehr von Sojaprodukten
• Gering prozessierte Sojaprodukte
(Sojagetränke,Sojajoghurt,Sojaflocken,
Sojadiätpulver, Tofu) meiden
• Stark fermentierte/erhitzte Produkte wie
Sojasauce, Miso, Sojaöl, geröstete Sojabohnen
(geringer Proteingehalt) meist keine Gefahr
• Cave: Medikamente ( Propofol,Fentanylpflaster,
Isotretinoin, Diazepam, Gabapentin )
• Birkenpollenallergiker: gering prozessierte und
proteinreiche Sojaprodukte meiden
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Anaphylaxie
Rasch eintretende,schwere, potentiell
lebensbedrohliche systemische
Hypersensitivitätsreaktion
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Auslöser
• Hymenopterenstiche
• Medikamente ( Betalaktam Antibiotika, NSAID,Injektionen,
Immuntherapie)
• Nahrungsmittel
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• Todeseintritt innert 60 Minuten ca. 90 %
• Alter >40 Jahre ca. 80 %
• respiratorisch bedingt 67 %
• kardiovaskulär bedingt 33 %
Merkmale des tödlich verlaufenden
anaphylaktischen Schockes
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Klinik
Je rascher umso schwerer
Biphasischer Verlauf
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38
Anaphylaxie – Klinische Symptome
• Haut: Erythem, Pruritus, Urtikaria
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Anaphylaxie – Klinische
Symptome • Oral: Juckreiz an Lippen, auf der Zunge
und im Rachenbereich, Quincke-Oedem
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42
Anaphylaxie – Klinische
Symptome • Okular: Periorbitaloedem, Erythem,
Konjunktivitis, Tränen
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Anaphylaxie – Klinische
Symptome • Gastrointestinal: Bauchschmerzen,
Durchfall, Uebelkeit, Erbrechen
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Anaphylaxie – Klinische
Symptome • Atemwege: Obstruktion der oberen
Atemwege, Niesen, Rhinitis,
Bronchospasmus, Engegefühl, Husten,
Giemen, Asthma
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Anaphylaxie – Klinische
Symptome • Kardiovaskulär: Blutdruckabfall,
Arrhythmien, Synkopen, Brustschmerzen,
Ohnmachts- und
Schwächegefühle,Schüttelfrost
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Anaphylaktischer Schock
Super GAU der Anaphylaxie! Lebensbedrohlicher Zustand!
• Durch Vasodilatation massiver Blutdruckabfall verminderte Durchblutung lebenswichtiger Organe
• Flüssigkeitsaustritt aus den Gefässen ins Gewebe
• Im weiteren Verlauf die typischen Schocksymptome und Bewusstlosigkeit
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Kofaktoren
• Nahrungsmittelabhängige, anstrengungs-
induzierte Anaphylaxie
• Alkohol und Allergen
• Schmerzmittel und Allergen
• viraler Infekt und Allergen
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Adrenalin !
• Erwachsene
0.3 - 0.5 mg i.m.
• Kinder
0.1 mg / 10 kg KG i.m.
Therapie
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• H1 + H2 - Blocker
• Corticosteroide
Therapie
Spital
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Notfalltherapie
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Spezifische Massnahmen:
• Notfallset
Adrenalinfertigsp. / Steroide / Antihistaminika
Anwendung Adrenalin Autoinj.
• Pharmakologische Prophylaxe
Rx-Kontrastmittel
Prophylaxe
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52
Anaphylaxie - Vorbeugen und Heilen?
• Nahrungsmittelallergiker und Bienen-/Wespengift-Allergiker MÜSSEN ein Notfallset auf sich tragen!
• Bienen-/Wespengift-Allergiker sollten desensibilisiert werden Ultrarush beim Allergologen und unter IPS-Bedingungen! Erfolgsrate sehr gut (85% Bienen, 95% Wespen)!
• Nahrungsmittelallergiker sollten das Allergen meiden und nichts essen, wo sie Gefahr laufen!
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Fertigkeit 100 australischer
Aerzte
• nur 2% konnten Anwendung korrekt
demonstrieren
• bei 16% Selbstinjektion in die Akren
• in 37% aller Fälle wäre die Adrenalingabe
für den Patienten missglückt
(Pediatr Allergy Immunol 2007;18:44-52)
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80 % verschrieben durch Nicht-Allergologe
92 % keine Demonstration
16 % Grund der Abgabe nicht bekannt
Adrenalin Fertigspritze
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Patienten wissen nicht
11 % dass Schutzkappe entfernt werden muss
22 % wo Injektion erfolgen soll
62 % dass „clicking sound“ Aktivierung anzeigt
60 % dass Stellung 10 Sek. innegehalten werden
muss
Handhabung
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Darf eine abgelaufene Adrenalinfertigspritze
verwendet werden ?
• Hitze ? Kälte ?
• Verfärbung ?
• Ausfällungen ?
• Ja, falls keine Verfärbung und Ausfällung
sichtbar ( Dosis vermindert, aber besser
als gar kein Adrenalin ! )
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Ort / Anzahl der Applikation
• subkutan oder intramuskulär ?
• Oberschenkel ( M. vastus lateralis ) ?
• Oberarm ( M. deltoideus ) ?
• mehrmalig ?
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Adrenalingabe in Praxis oder durch Patient
• Eintritt Wirksamkeit am raschesten, wenn
i.m. verabreicht
• Höchste Plasmaspiegel bei i.m.
Verabreichung M. vastus lateralis
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Adrenalin Autoinjektor-
Lebensretter mit Tücken?
• Inzidenz unbeabsichtigter Autoinjektionen
nimmt zu
• 1:50 000 /abgegebene Adrenalin Spritze
• alpha-adrenerg ausgelöste
Vasokonstriktion ischämische Nekrosen,
Wundinfektionen und Verlust des
betroffenen Fingers möglich
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Therapie
• Massage des betroffenen Fingers /
Schleudern des Armes
• Lokale Applikation von Nitraten
• Phentolamin ( Regitin )
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Gerhard F. Müllner
Zusammenfassung
• rasch eintretende, potentiell lebensbedrohliche,systemische
Hypersensitivitätsreaktion,die aufgrund des unvorhersehbaren
Verlaufes eine rasche therapeutische Intervention erfordert
• Adrenalin Mittel der Wahl, sofort intramuskulär applizieren
• alle Patienten sollten nach einer allergischen Allgemeinreaktion eine
Adrenalin Autoinjektor und Notfalltabletten (zB 2 x 5mg Levocetirizin
und 2 x 50mg Prednison ) mit sich führen
• die Handhabung des Adrenalin Autoinjektors ist zu instruieren und
zu kontrollieren
• nach einer anaphylaktischen Reaktion ist jeder Patient einer
allergologischen Beurteilung zuzuweisen
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D. Mahler Zentrum für Dermatologie und Allergologie
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Gerhard F. Müllner
Willst Du Dich zu Bienen wagen
muss Dein Herz in Reinheit
schlagen
denn es ist der Biene Pflicht
dass sie jeden Sünder sticht
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Gerhard F. Müllner
• Patient wurde von Biene gestochen,
massive lokale Schwellung,
Lymphangitis,Lymphdrüsenschwellung
• Was machen Sie ?
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Gerhard F. Müllner
• Patient wurde vor 20 Min von Insekt
gestochen, kommt in Praxis, klagt über
generalisierten Juckreiz, Heiserkeit,
Schüttelfrost
• Was machen Sie ?
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Gerhard F. Müllner
Schwere Lokalreaktionen
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SCHWERE LOKALREAKTIONEN NACH
BIENEN- UND WESPENSTICHEN
• sIgE in 60-80% nachweisbar
• beim nächsten Stich nur in ca 5%
Allgemeinreaktion
• Keine Infektion
• Antihistaminika /systemische Steroide
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Immuntherapie
• SCIT ( präsaisonal / perennial )
• SLIT ( Oralair/ Grazax )
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• Durchführung SCIT
• besondere Vorsichtsmassnahmen
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•5 Effekt andauernd
•Ab Jahren möglich
– > 5 Jahre nach Therapie
•Verhinderung Etagenwechsel
möglich
3 Jahre
Günstig bei:
• Pollen • Milben
• Tierepithelien
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D. Mahler Zentrum für Dermatologie und Allergologie
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• Patient steht unter s.c. Immuntherapie,
war 12 Wochen nicht mehr da
• schildert, dass bei der letzten Reaktion
eine Schwellung aufgetreten ist
• ist stark erkältet
• hat vermehrt Symptome
• massive Pollenbelastung
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SCIT <—> Pharmakotherapie
Relevante Einzelstudien
mod. n. Matricardi PM et al., J Allergy Clin Immunol 2011;128:791-9.
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SCIT <—> Pharmakotherapie
SCIT
Pharmakotherapie
Vor- teile
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• erhielt Antibiotikum wegen Angina für 5
Tage
• 2 Tage nach Absetzen, stark juckender
Hautausschlag
• meldet sich in Praxis
• was machen Sie ?
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Wiederholungstäter bei Arzneimittelallergie
• 40% nehmen trotz bekannter Allergie das
auslösende Medikament wieder ein
• Gründe: vergessen, dass man allergisch ist
Neugier, ob Medikament toleriert wird
• Aerzte , die sich über die Empfehlungen des
Allergologen hinwegsetzen und das
unverträgliche Medikament erneut verschreiben
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Red flag signs
• Ausgedehnter Befall, Fieber
• Mitbeteiligung Schleimhäute
• Lymphknotenschwellungen
• Blasenbildung
• Eosinophilie
• Erhöhung Leberenzyme
• Erhöhung Nierenparameter
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Kaliumdichromat
Gerbstoffe
Zement
Antioxydans
Antikorrosivum
Farben
Öle
Streichhölzer
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Gerhard F. Müllner
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Gerhard F. Müllner
Jugendliche / Erwachsene
• Breites Spektrum rezidivierender Ekzeme
Lichenifikation und evtl. pruriginöse Formen
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Gerhard F. Müllner
21.09.2013