Workshop 22.5.2009Workshop 22.5.2009

Vortrag zur Früherkennung Dr.E. StreitVortrag zur Früherkennung Dr.E. Streit

Vorstellungs-und FragerundeVorstellungs-und Fragerunde

Pause 16.00-16.30Pause 16.00-16.30

Übungsteil : Fallbesprechung/ Übungsteil : Fallbesprechung/ RollenspielRollenspiel

Dr. med. E. StreitDr. med. E. StreitKlinik und Poliklinik der Heinrich-Heine Klinik und Poliklinik der Heinrich-Heine

UniversitätUniversitätRheinische Kliniken DüsseldorfRheinische Kliniken Düsseldorf

Bergische Landstraße 2Bergische Landstraße 240629 Düsseldorf40629 Düsseldorf

Workshop Saalfeld, 22.5.2009 14.30-18.00Workshop Saalfeld, 22.5.2009 14.30-18.00

Früherkennung von Früherkennung von Personen mit erhöhtem Personen mit erhöhtem

PsychoserisikoPsychoserisiko

FEZ, Düsseldorf, FEZ, Düsseldorf, seit 2004 seit 2004 im Rahmen derim Rahmen der

Institutsambulanz Institutsambulanz

FETZ KölnFETZ Köln Bonn Bonn

AachenAachenGöttingenGöttingenBerlinBerlin……

Seit 2000:

Seit 1999:

Früherkennung zur Beratung und Hilfe Früherkennung zur Beratung und Hilfe beibeierhöhtem psychischem erhöhtem psychischem ErkrankungsrisikoErkrankungsrisiko

Projektverbund IFrüherkennung

Früherkennungszentrum zur Beratung und Hilfe Früherkennungszentrum zur Beratung und Hilfe bei erhöhtem psychischem Erkrankungsrisikobei erhöhtem psychischem Erkrankungsrisiko

leichte kognitive Störungleichte kognitive Störung

„Reifungsstörung, i.R. der Adoleszenz“„Reifungsstörung, i.R. der Adoleszenz“Symptomfrei bei Elternteil mit PsychoseSymptomfrei bei Elternteil mit Psychose

PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungendepressive Störung-Angststörungendepressive Störung-Angststörungen

erhöhtes Psychoserisikoerhöhtes Psychoserisikonach Früherkennungsinventarnach Früherkennungsinventar

ggfs. Teilnahme anggfs. Teilnahme an Prevent PreventDFG-TherapiestudieDFG-Therapiestudie

2008-20112008-2011P

Personen mit erhöhtem PsychoserisikoPersonen mit erhöhtem Psychoserisiko

- werden nicht in jedem Fall einen Übergang in eine - werden nicht in jedem Fall einen Übergang in eine psychotische Krisepsychotische Krise oder oder

eine eine PsychosePsychose erleben, erleben,

- haben aber ( ohne Behandlung ) ein - haben aber ( ohne Behandlung ) ein erhöhtes Risikoerhöhtes Risiko

- von ca. 25 % (13% - 54%) nach 12 Mo- von ca. 25 % (13% - 54%) nach 12 Mo

( bis zu 70 % nach 5 Jahren )( bis zu 70 % nach 5 Jahren )

indizierte Präventionindizierte Prävention

Öffentlichkeitsarbeit Öffentlichkeitsarbeit

325 in

Düsseldorf

Gesund

Spektrum von Interventionsansätzen bei psychischen Störungen -

Zielpopulation

universale

selektive

indizierte

Fal

liden

tifi

kati

on

Sta

nd

ard

beh

and

lun

g

bek

ann

ter

Stö

run

g

Compliance m

it

Langzeitt

herapie

zur R

ückfallverm

eidung

Nachsorge

(inkl. Rehabilitation)

Präv

entio

nAkutbehandlung

und Stabilisierung

( Rückfallprävention)

(nach Mrazek, Haggerty, 1994)(nach Mrazek, Haggerty, 1994)

Erfassung von Risikoindikatoren auf Erfassung von Risikoindikatoren auf mehreren Untersuchungsebenenmehreren Untersuchungsebenen

- Risikofaktoren: Familiäre BelastungGeburtskomplikationen

-Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale ( Schizotypie )

- Soziales Funktionsniveau

-Psychopathologie ( kognitive Basissymtome oder psychosenahe Hochrisikosymtome )

……………………………………………………………………..

- Neurokognition : verbales Gedächtniss/ Wortflüssigkeit

- Elektrophysiologie: veränderte Aktivierungsmuster

- Kernspintomographie : Veränderungen schon im init. Prodrom -mit Fortschreiten bei Übergang in eine Psychose

VulnerabilitätVulnerabilität : : endogen ( Gene)endogen ( Gene)

exogen ( virale Infektionexogen ( virale Infektion

Geburtstraumata )Geburtstraumata )

Störung im Hirnreifungsprozeß mit Volumenminderung und Störung im Hirnreifungsprozeß mit Volumenminderung und TransmitterungleichgewichtTransmitterungleichgewicht

evt.leichte Entwicklungsverzögerung sprachlich und evt.leichte Entwicklungsverzögerung sprachlich und motorisch, emotionale Auffälligkeitenmotorisch, emotionale Auffälligkeiten

StressStress : emotional aufgeladenes, kritisches Familienklima,: emotional aufgeladenes, kritisches Familienklima,

Pubertät, Auszug, Bund, Studium, Pubertät, Auszug, Bund, Studium, erste Verliebtheiterste Verliebtheit

CannabisCannabis Prodromalphase Psychose-

CopingstrategienSelbstheilungskräfte

Soziales Kompetenztraining

MedikationSoziales Netz

Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modell

Symptomschwelle

Vulne-rabilität

Streß

Übergang in Psychose

SynapsenmodellSynapsenmodell

Botenstoffe ( Dopamin ) im Botenstoffe ( Dopamin ) im ausgeglichenen Zustandausgeglichenen Zustand

Botenstoffe bei SymptomenBotenstoffe bei Symptomen

Schizophrenie ist häufig (Prävalenz 1%)Schizophrenie ist häufig (Prävalenz 1%)

beginnt früh beginnt früh (18-35 Jahren)(18-35 Jahren)

verläuft chronisch und führt oft zu Behinderungverläuft chronisch und führt oft zu Behinderung

Ist lebensgefährlich Ist lebensgefährlich ( 10% Suizid )( 10% Suizid )

Ist teuer: 3-10 Milliarden € / Jahr (Deutschland) Ist teuer: 3-10 Milliarden € / Jahr (Deutschland)

Früherkennung zwecks Prävention der Schizophrenen Erkrankung

und dadurch Verringerung des Stigma, es gäbe keine effektive Prävention

Ziele der Früherkennung/-Ziele der Früherkennung/-Intervention:Intervention:

Rückkbildung/ Verbesserung der aktuellen Rückkbildung/ Verbesserung der aktuellen SymptomatikSymptomatik

Vermeidung/ Verminderung sozialer und beruflicher Vermeidung/ Verminderung sozialer und beruflicher StagnationStagnation

Vermeidung oder zumindestens Verzögerung des Vermeidung oder zumindestens Verzögerung des Übergangs in eine manifeste PsychoseÜbergangs in eine manifeste Psychose

Verzögerung der bereits prodromal bestehenden Verzögerung der bereits prodromal bestehenden neurobiologischen Veränderungen (hirnmorphologisch, neurobiologischen Veränderungen (hirnmorphologisch, neuropsychologisch, -physiologisch)neuropsychologisch, -physiologisch)

Verbesserung der VerlaufsprognoseVerbesserung der Verlaufsprognose

Reduktion der Krankheits- und FolgekostenReduktion der Krankheits- und Folgekosten

Prodromalphase Prodromalphase

5,0 Jahre5,0 Jahre

24,224,2

erstes Anzeichen einererstes Anzeichen einerpsychischen Störungpsychischen Störung

(unspezifisches / negatives Symptom)(unspezifisches / negatives Symptom)

Psycho-Psycho-tischetische

VorphaseVorphase

1,1 Jahre1,1 Jahre

2 Monate2 Monate

ZeitdauerZeitdauer

AlterAlter 29,029,0 30,130,1 30,330,3

erstes erstes positivespositivesSymptomSymptom

MaximumMaximumderder

Positiv-Positiv-symptomatiksymptomatik

ErsthospitalisierungErsthospitalisierung

positivepositiveSymptomeSymptome

negative undnegative undunspezifischeunspezifischeSymptomeSymptome

psychosefern psychosenahpsychosefern psychosenah

ABC-Studie 1987, retrospektiv

In 4/5 Prodrom

Auftreten soziale Defizite

häufig, aber bis auf einen „steilen“ Funktionsabfall wenig hinweisend

UHR- “Hochrisiko“ kriterien ( international ):UHR- “Hochrisiko“ kriterien ( international ):

psychosenahe Symptome psychosenahe Symptome -- APS - abgeschwächte psychotische APS - abgeschwächte psychotische

Symptome Symptome -- BLIPS - kurze psychotische Symptome BLIPS - kurze psychotische Symptome

WahnWahnHalluzinationenHalluzinationenDenkstörungen unter 7 TageDenkstörungen unter 7 Tage

-- Funktionsabfall + familiäres Risiko Funktionsabfall + familiäres Risiko

Übergansrate Übergansrate 2002: 39% 2002: 39% PACE: Reduktion um 50% PACE: Reduktion um 50% durch Kombination von durch Kombination von atyp.Antipsychotika ,atyp.Antipsychotika ,Sozio- und Psychotherapie Sozio- und Psychotherapie

PACE, Melbourne

RAP, Long Island

PRIME, Yale University, Toronto u.a.

EDIE, Manchester u.a.

Kompetenznetz Schizophrenie

EPOS (EU-Biomed)

Früherkennungs- und Früherkennungs- und Interventionsverbünde weltweit Interventionsverbünde weltweit

ProdromalphaseProdromalphase

Psycho-tische

Vorphase

Psycho-tische

Vorphase

erstes Anzeichen einerpsychischen Störung

(unspezifisches / negatives Symptom)

erstes Anzeichen einerpsychischen Störung

(unspezifisches / negatives Symptom)

erstes positivesSymptom

erstes positivesSymptom

Maximumder

Positiv-symptomatik

Maximumder

Positiv-symptomatik

ErsthospitalisierungErsthospitalisierung

positiveSymptome

positiveSymptome

negative undunspezifischeSymptome

negative undunspezifischeSymptome

BSBS

Genetisches Risiko oderGeburtskomplikationen

und Funktionsabfall

psychosenahe Symptome

Basissymtome: CER- Studie 2001selbsterlebte, oft subklinische Veränderungen der Wahrnehmung, der Denk- und Sprachprozesse mit z. T. erheblichem Beschwerdedruck

PsychosePsychosefernfern:: PsychosePsychosenahnah ::

- prädiktive Basissymptome 1/10prädiktive Basissymptome 1/10

(21% Übergang)(21% Übergang) - - BLIPSBLIPS

oderoder oderoder

- Leistungsabfall bei - Leistungsabfall bei attenuierte attenuierte PositivsymptomePositivsymptome

vorhandenem Risikovorhandenem Risiko (familiär oder Geburtskomplikation) (familiär oder Geburtskomplikation)

Psychologische InterventionPsychologische Intervention MedikamenteMedikamente

Definition zweier Risikogruppen Definition zweier Risikogruppen bzw. Prodromalstadienbzw. Prodromalstadien

KNS 2002-2004KNS 2002-2004

Ergebnisse im psychosefernen initialen Prodrom :

Kognitive Verhaltenstherapie ist bei Prodromalpatienten 2 bis 3-fachwirksamer auf Symptome und soziale Funktionen als bei manifestschizophren Erkrankten.

Es zeigt sich eine Überlegenheit gegenüber der unspezifischen Behandlung bzgl. des Übergangs in ein psychosenahes Prodrom / Psychose

nach 12 Monaten 3,2 % bei KVT (vs.6,3% bei unspez.Beh.)

nach 24 Monaten ( 1Jahr nach Therapieende ) 16,9% ( vs.20,0%)

PsychosePsychosefernfern:: PsychosePsychosenahnah ::

- prädiktive Basissymptome 1/10prädiktive Basissymptome 1/10

(21% Übergang)(21% Übergang) - - BLIPSBLIPS

oderoder oderoder

- Leistungsabfall bei - Leistungsabfall bei attenuierte attenuierte PositivsymptomePositivsymptome

vorhandenem Risikovorhandenem Risiko (familiär oder Geburtskomplikation) (familiär oder Geburtskomplikation)

Psychologische InterventionPsychologische Intervention MedikamenteMedikamente

Definition zweier Risikogruppen Definition zweier Risikogruppen bzw. Prodromalstadienbzw. Prodromalstadien

KNS 2002-2004KNS 2002-2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GA

F-M

Sco

re (m

ean

+/-

SE

M)

CM + AMI CM

0 4 8 12Woche

ZwischenergebnissePsychosenahe Patienten

0

1

2

3

4

5

6

0 4 8 12AP

S S

UM

SC

OR

E (m

ea

n +

/- S

EM

)

Woche

CM: 16.7%

CM + AMI: 68.0%

figure 1

Zwischenergebnisse Psychosenahe Patienten

Übergangsrate 4fach geringer unter atyp.Neuroleptikavs. keine Medikation

PreventPrevent 2008-2011: Köln,Aachen, Düsseldorf, 2008-2011: Köln,Aachen, Düsseldorf, Bochum Göttingen, München,Berlin , Bochum Göttingen, München,Berlin , HamburgHamburg

Ist Ist PsychotherapiePsychotherapie ( KVT kognitive ( KVT kognitive Verhaltenstherapie)Verhaltenstherapie)nicht mindestens so wirksam in der Behandlung von nicht mindestens so wirksam in der Behandlung von Personen mit erhöhtem Psychoserisiko wie Personen mit erhöhtem Psychoserisiko wie niedrig dosierte atyp. Antipsychotika niedrig dosierte atyp. Antipsychotika vs. Placebo ?vs. Placebo ?

Screening Randomisierung Behandlung

Gruppe II: Aripiprazole + Clinical Management

Gruppe III: Placebo + Clinical Management

Baseline 12 Monate

Gruppe I: CBT

n=378

(7 x n=54)

EINSCHLUßKRITERIEN PREVENT :EINSCHLUßKRITERIEN PREVENT :

erhöhtes Psychoserisikoerhöhtes Psychoserisiko

1. Basissymptome (2/9 cogdis) das sind 1. Basissymptome (2/9 cogdis) das sind selbsterlebte Veränderungen in selbsterlebte Veränderungen in

Denken, Denken, Wahrnehmen, Fühlen, Wahrnehmen, Fühlen, AntriebAntrieb

2. Risikoprofil (SztPS oder Verwandte mit SZ) 2. Risikoprofil (SztPS oder Verwandte mit SZ) undund deutlicher kürzlicher deutlicher kürzlicher FunktionsabfallFunktionsabfall

3. abgeschwächte psychotische Phänomene3. abgeschwächte psychotische Phänomene(APS)(APS)

4. sehr kurze psychotische Phänomene4. sehr kurze psychotische Phänomene(BLIPS)(BLIPS)

AUSSCHLUSSKRITERIEN:AUSSCHLUSSKRITERIEN:- Alter > 40- Alter > 40- Neuroleptika länger als 1 Woche- Neuroleptika länger als 1 Woche

BasissymptomeBasissymptome

Mindestens zwei der folgendenMindestens zwei der folgendenSymptome bestehen seit mindestens einemSymptome bestehen seit mindestens einemJahr und treten in den letzen drei MonatenJahr und treten in den letzen drei Monatenverstärkt auf:verstärkt auf:

GedankenblockierungGedankenblockierung Gedankendrängen, -jagenGedankendrängen, -jagen GedankeninterferenzenGedankeninterferenzen Zwangähnliches Perseverieren von GedankenZwangähnliches Perseverieren von Gedanken Störung der rezeptiven SpracheStörung der rezeptiven Sprache Störung der expressiven SpracheStörung der expressiven Sprache EigenbeziehungstendenzEigenbeziehungstendenz Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spaltenUnfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Störung der Symbolerfassung/KonkretismusStörung der Symbolerfassung/Konkretismus

Ist das ethisch?Ist das ethisch?

Dank an Dr. S.Cohen„Zwischen Passivität und Stigma“

Dilemma:

Abwarten verzögert eine Behandlung und verschlechtert den Verlauf

Sorge: Kontaktaufnahme birgt Vermeindlich ein Stigmarisiko

StigmaStigma

Selffullfilling Selffullfilling ProphecyProphecy

Verunsicherung am Rubikon der Früherkennung

Beratung zu Stressreduktion und Drogen

Selbsthandlungskonzept

Prävention

Depressive PhasenÄngsteRückzugInteressenverlustKnick in Schule/Ausbildung

Selbsterlebte Änderung vonKonzentration GedankengängenWahrnehmung

Was ist nur los

mit

mir ?

Was ist nur los

mit

mir ?

Ethische FragenEthische Fragen

-Stigma-Stigma

-Selffulling Prophecy-Selffulling Prophecy

-Falsch positive Vorhersage -Falsch positive Vorhersage

-Nebenwirkungen--Nebenwirkungen-

Mögliche Antworten auf Mögliche Antworten auf

ethische Fragenethische Fragen

Klienten sind symptomatisch und es besteht oft hoher Leidensdruck

Klienten und Angehörige suchen nach Hilfe

Angemessenes Setting

Empathische Informationsvermittlung

Reduktion der falsch positiven Rate durch differenzierte Prädiktion 30%-20%-8 %

Interventionen an individuellen Bedürfnissen und Zielen orientiert

Effektive psychologische Interventionen für die meisten der präsentierten Probleme

Enge Indikationsstellung für Medikamente

Danke !Danke !