平成　　年　　月　　日提出

いつオープン？

　

平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日　

毎　日　・　毎（ 月・週 ）　　　曜日　

　　※その他　（平成　　　年　　　月　　　日　）随時実施　

午前・午後　　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分　

だれがオープン？

　

団体（個人）名：　

代 表 者 名：　

住　　　　　所：　

電　話　番　号：　　　　　（　　　　）

どこでオープン？

住　　　　　所：　

電　話　番　号：　　　　　（　　　　）【どのようなところですか？】また、【施設のどこで行いますか？】

※会場の状況がわかる写真等の添付をお願いします

なにをするの？

【どのようなことを行いますか？】

【参加するのに必要なもの・ことはありますか？】

【有償のサービスはありますか？】　（　有　・　無　）　※有の場合は、内容や値段等の記載のある書類の添付をお願いします

参加できるのは？ 　

誰でも　・　高齢者等　・　子育て中のかた

“ 地 域 の お茶の間”　エン ト リ ーシート

　　こども　・　その他（具体的に：　　　　　　　　　　）　

（該当するものに○をしてください）　

■処理欄　□　承　認　　ただし、募集要項５の順守事項を守ってください

□　不承認　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日