Wirkung von Information und Kommunikation im kieferorthopädischen Beratungs- und Behandlungsgespräch

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Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthopfidie 9 Urban & Vogel Manchen Klinisch-psychologische Untersuchung Wirkung von Information und Kommunikation im kiefer- orthop dischen Beratungs- und Behandlungsgespr ich Teil 3: Optimierte GespriichsfLihrung E. Witt, A. Bartsch ~ I n vorliegendem 0"bersichtsartikel werden erstmals zusammenfassend die Schlug- folgerungen aus einer mehrj~Jarigen For- schungst~itigkeit zum Thema ,,Compliance und Gespr~ichsfithrung" an der Poliklinik far Kieferorthop~idie Wfirzburg gezogen. Dabei wird Bezug auf (unter anderen) eine Reihe yon eigenen empirischen Original- untersuchungen genommen, die zum gr/Sg- ten Tell w~ihrend der vergangenen 3ahre in den ,,Fortschfitten der Kieferorthopfidie" publiziert wurden. Insofern konnte in vor- liegender Arbeit auf die Mitteilung von Einzelergebnissen verzichtet werden. Sie bildet den Abschluf3 einer mehrteiligen Reihe, deren erste beiden (empirischen) Teile bereits in dieser Zeitschrift erschie- hen sind [4, 5 t ]. Die zahnfirztliche Gesprachsftihrung hat w~hrend der vergangenen Jaba-e zuneh- mend an Beachtung gewonnen. Die ver- stfirkte wissenschafdiche Auseinanderset- zung mit der Arzt-Patient-Kommunikation besitzt ihre praktische Rechtfertigung in dem Ziel, eine effektive Gespr~ichsf'tJlu-ung [ehr- und lernbar zu machen. Vorbedin- gung war daftir die Einschfitzung, dab ein entsprechender Bedarf im modernen Ge- sundheitswesen bestehe. Diese Einsicht hat w~hrend der vergangenen 20 Jahre in dem MaBe kontinuierlich zugenommen, wie das Unbehagen tiber das traditionelle medizini- sche bzw. biomechanische Denkmodell wachs und ver~nderte sozial-6konomische Bedingungen eine ernsthafte Auseinander- setzung mit dem Kostenfaktor Non-Com- pliance erzwangen. Die Bedeutung der psychologischen Pati- entenftihrung wurde yon der konventio- J Klinik ffir Kieferorthopfidie der Universitfit Warzburg. Tell [ und 2 sind erschienen in Fortschr. Kieferor- thop. 54 (1993). 187-195 und 56 (1995), 7-I5. Endgaltige Annahme des Manuskripts: 26. 2. 1996. Zusarnmenfaseung. Eine effektive Gespr&chsffJhrung zwischen Kieferorthop~,de und Patient rnul3 bestimmten Mindestanforderungen genLigen, denen allerdings ein im individuellen Fall und je nach Behandlungsphase unterschiedliches Gewicht zukomrnen kann. Im zeitlichen Ablauf stehen folgende Aufgaben irn Vor- dergrund: 1. Im Vorfeld der Behandlung, bei der Beratung, gilt es, eine nach Urnfang und Qualit~.t patientengerechte Aufkl~irung zu verwirklichen, dern Patien- ten die fachliche Einsch&tzung der Behandlungsnotwendigkeit zu verrnitteln und ein Vertrauensverhg~ltnis zwischen Patient und Behandler zu etablieren. 2. In tier Anfangsphase der Behandlung ist die individuelle Gestaltung und Optirnierung der Behandlungsanforderungen erstrangig, urn die initiale Adaptation an das Ger~t zu sichern, Der Patient sollte Hilfen erhalten, wie er die Anforderungen in seiner individuellen Situation am besten erf011en kann. 3. Irn weiteren Behand- lungsverlauf ist imrner wieder im sachlichen Gespr&ch zu kl&ren, wie die Auflagen konkret erfOllt werden. Beim Feedback hinsichtlich der Mitarbeit ist Vorsicht ange- zeigt. AIs InterventionsmaSnahmen bei unzureichender Mitarbeit bieten sich h~.u- figes Einbestellen, das F~)hren eines Tragezeitprotokolls und das In-die-Pflicht- Nehrnen der Eltern an. Gegebenenfalls ist die Behandlungsplanung zu Dberden- ken. nellen Zahnmedizin und Kieferorthop~idie lange untersch~tzt, so dab sich alternativ- medizinische (,,ganzheitliche") Str6mun- gen zunfichst dieser Thematik mit missio- narischem Eifer bemgchtigen konnten [28]. Seit einigen Jahren hat sich aller- dings auch in der wissenschaftlichen Zahnheilkunde bzw. Kieferorthopfidie ein eigener Forschungsschwerpunkt gebildet, der sich anhand seri6ser empirischer Methoden mit fachspezifischen Fragen von Compliance und Zahnarzt-Patient- Interaktion besch~tigt und die verbind- liche Aufnahme dieser Gegenst~inde in die Ausbildung der Zahnmediziner zum Ziel hat [31, 50, 55]. Der entscheidende Transmissionsriemen fiir das Wirksamwerden therapeutischer MaBnahmen ist die Compliance, das In- strument zu ihrem Aufbau und ihrer Auf- rechterhaltung ist das Gespr~ich, im weite- ren Sinne die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Zugespitzt formulieren Hays u. DiMatteo [16], daB Non-Compli- ance ein ,,Nebenprodukt der Arzt-Patient- Interaktion" darstelle. Jones u. Caldwell [19] betrachten Compliance als Funktion sowohl tier materiellen Behandlungsanfor- derungen als auch des Kommunika- tionsstils. Somit sind Form und Inhalt, Weg und Ziel gleichermaBen wichtig. Die Berechtigung einer solchen multifaktoriel- len Sichtweise haben wit bereits durch mehrere empirische Untersuchungen be- legen k6nnen [4, 51, 55]. Im folgenden soil versucht werden, die Hauptaufgaben der Patientenftihrung im Verlauf einer kieferorthop~idischen Be- handlung mit herausnehmbaren Ger~iten auf der Grundlage eigener empirischer Untersuchungsergebnisse zusammenfas- send darzustelten und zu erl~utern [52]. Dabei interessiert schwerpunktm~13ig der psychologische Umgang mit dem Patien- ten. Fachlich-kieferorthop~idische Aspek- te, die damit im Zusammenhang stehen, werden an dieser Stelle nicht nfiher ausge- ffihrt. 1 54 J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154- 167 (Nr, 3) Journal of Orofacial Orthopedics Fortschritte der Kieferorthop~idie 9 Urban & Vogel Miinchen Clinical-Psychological Investigation Effects of Information-Giving and Communication during Orthodontic Consultation and Treatment Part 3: Optimized Orthodontist-Patient Communication E. Witt, A. Bartsch 1 T his survey article draws initial overall conclusions from several years of re- search carried out at the Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopaed- ics in Wtirzburg in the field of "coopera- tion and communication". Reference is made inter alia to our own series of em- pirical original investigations, the major part of which has been published in this journal in recent years. This dispenses with the need to report empirical findings in detail in this article, which is the last part of a trilogy, the first 2 (empirical) parts having already been published in this journal [4, 51]. In recent years, increasing attention has been paid to dentist-patient communica- tion. Increased activities focusing upon doctor-patient communication aim pri- marily at making effective communica- tion teachable and learnable. The back- ground to these eftbrts was a correspond- ing need judged to exist in the modern public health system. This concept has continued to develop over the past 20 years in proportion to growing dissatisfac- tion with traditional biomedical and bio- mechanical concepts. Also, changing socio-economic conditions resulting from non-cooperation have led to serious con- sideration of the cost factor. The importance of psychological patient guidance has long been underestimated by conventional dentistry and orthodon- tics, so that this topic was initially high- jacked by alternative medical ("holistic") philosophies [28]. For some years, how- ever, a specific research field has been developing in scientific dentistry and or- J Klinik ftir Kieferorthopiidie der Universit~it Wiirzburg. Part 1 and 2 are published in Fortschr. Kieferor- thop. 54 (1993l, 187-195 and 56 (1995). 7-15. Acceptance of Manuscript: 26.2. 1996. Summary. Effective, orthodontist-patient communication must meet certain mini- mum requirements whose importance might vary, depending on the individual case and stage of treatment. In the course of treatment the following tasks are of primary importance: 1. Before the start of treatment, during preliminary consulta- tion, information tailored in extent and quality to the individual patient has to be provided, a professional assessment of treatment needs made, and a relationship of mutual trust established. 2. In the initial phase of treatment, the individual shap- ing and optimisation of treatment needs is a matter of priority if initial acceptance of the appliance is to be assured. The patient should be advised how to meet the treatment needs in his individual situation. 3. In the further course of treatment, the fulfillment of the demands has to be repeatedly clarified. Feedback with regard to patient cooperation should be handled with caution. A tight recall sched- ule, a time-keeping record and involvement of the parents are obvious interven- tions in cases of inadequate cooperation. The treatment may also have to be reevaluated. thodontics too. This research deals with specific issues of cooperation and den- tist-patient interaction, using serious em- pirical methods, and aims at the inclu- sion of this subject in the dental curricu- lum [31, 50, 55]. Patient cooperation is the key to therapeu- tic efficacy, whereas doctor-patient com- munication is the key to the establishment and maintenance of patient compliance. This interdependence was highlighted by Hays and DiMatteo [16] who regard non- cooperation as "a byproduct of doctor-pa- tient interaction". Jones and Caldwell [19] conceive patient cooperation as a function of both concrete needs and the way in which they are communicated to the pa- tient. Thus, both form and content, path and goal are of equal importance. Such a multifactorial approach has already been justified by the findings of various empiri- cal studies [4, 51, 55]. In the following, the main objectives of patient guidance in the course of ortho- dontic treatment (involving removable ap- pliances) are summarized and discussed on the basis of our own empirical findings [52]. The focus of interest is on psycho- logical interaction with the patient, whereas associated orthodontic aspects are not referred to in detail. Stages of Patient Guidance Initial Consultation and Examination The main tasks of patient guidance at the time of initial consultation and examina- tion are: 1. Provision of adequate information to the patient, 2. clinical-professional appraisal of identi- fied problems, need for treatment and suitable treatment timing, and 3. establishment of a relationship of mu- tual trust between doctor and patient, in that the dentist gives the patient verbal and nonverbal attention and conveys interest and understanding to him. Verbal Exchange of Information: Accord- ing to Ley and Spelman [27] communica- tion is effective only if its contents are J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop, 57 (I996), 154 - 167 (Nr, 3) 1 55 Witt, Bartsch: Kieferorthop#dische Gespr#chsfOhrung Phasen der PatientenKihrung Erstberatung und-untersuchung Die Hauptaufgaben der Patientenffihrung bestehen in der Phase der Erstberatung und Erstuntersuchung in 1. der mlgemessenen Information des Pa- tienten, 2. der fachlichen Bewertnng der identi- fizierten Problematik sowie der Ent- scheidung fiber ibae Behandlungsbedfirf- tigkeit und den geeigneten Zeitpunkt der Behandlung ans firztlicher Sicht, sowie 3. dem Aufbau eines Vertrauensverh~tltnis- ses zwischen Arzt and Patient, indem der Arzt dem Patienten verbale und non- verbale Zuwendung zuteil werden l~if3t und ibm lnteresse und Wohlwollen si- gnalisiert. Verbaler lnformationsaustausch: Nach Ley u. Spehnan [27] ist Kommunikation nur dann wirkungsvoll, wenn ihr Inhalt gut efinnerbar trod verst~,indlich ist. Im einzel- hen ist es hierzu erforderlich, den Umfang und das Nivean der dem Pafienten ira Auf- klSzungsgespr~ch vermittelten Informatio- nen auf den jeweiligen Gespr~chspartner individuell abzustinnnen. Bereits vor fiber 20 Jahren wies der britische Psychologe Philipp Ley [23] darauf bin, dab Non- Compliance wesentlich auf unzureichende lnformationsvermittlung zurackgeht. Die- ser ,kognitiven Hypothese der Compli- ance" zutblge zeigen Patienten, die ver- stfindlich und ausreichend informiert wur- den, eine h6here Zufriedenheit und bessere Mitarbeit [21,44, 47]. In einer eigenen Untersuchungsreihe aberprtfften wir, wie gut die im Rahmen kieferorthop~idischer Erstberatungen fiber- mittelten lnformationen yon den Patienten verstanden and behalten werden [3, 51]. Das Ergebnis war ernt~chternd, wenn- gleich in Kenntnis einschlfigiger medizin- psychologischer Studien wenig erstaun- lich [46]: 0bet alle angesprochenen The- men hinweg konnten nur gut 30% der Einzelinformationen nach zehn Tagen noch korrekt vom Patienten wiedergege- ben werden. Dabei zeigten sich - je nach angesprochenem Thema - erhebliche Un- terschiede. Am schlechtesten reproduziert wurden Intbrmationen zu diagnostischen und fitiologischen Fragen, die den Kiefer- orthopfiden vorrangig interessieren und t~ber die er meist ausffihrlich spricht (Ab- bildung 1). Bei diesem Themenkomplex wirkt zudem sicherlich in besonders hohem Mage die starke Durchsetzung mit Termini des Medizinerjargons als Sprach- barriere. Wesentlich besser reproduziert wurden Angaben zu den Anforderungen. die die Behandlnng an den Patienten step len wfirde - Stichwort Compliance - sowie m6gliche Nebenwirkungen und Risiken, man denke etwa an festsitzende Behandlungen oder kieferorthopfidische Operationen. Man muB sich daher klarmachen, dab der Patient am besten das behglt, was ihn per- s6nlich berfit~t und interessiert und was sein Alltagsverhalten betrifft. Selbstver- st~indlich massen Umfang and Darbie- tungsfonn der Informationen, abgesehen yon lnteressenlage und Belastbarkeit, auch dem psychischen bzw. kognitiven Ent- wicklungsstand (Kind - Jugendlicher - Er- wachsener) und dem intellektuellen bzw. verbalen VermOgen des Patienten ange- messen sein. Es ist gfinstig fgr die Patien- tencompliance, wenn der Zahnarzt Sach- verhalte so erl~iutert, dab sie dem Patienten verst~indlich sind [37, 42]. Entsprechend diesen Kriterien ist zu ent- scheiden, ob die kieferorthopfidische Pro- blematik des Patienten mit ihren Hinter- grfinden in aller Ausffihrlichkeit erlfiutert werden mug oder die Information auf das far eine selbstverantwortliche Behand- lungsentscheidung unerl~iNiche MaB be- schr~inkt werden sollte. Generell empfiehlt sich die Verwendung yon Anschauungs- materialien wie farbigem Bildmaterial oder Gebigmodellen [17, 41, 48]. Zur Demox)- stration mit Anschauungsmatefialien ge- h6rt auch. daB der Behandler anhand eines Spiegels dem Patienten dessen eigene Si- tuation in der Mundh0hle zeigt. Selbstverst~indlich wird ein individuell an- gemessener Informationsstil gegenaber einem neu vorgestellten Patienten auch dem erfahrenen Behandler nur selten auf Anhieb m6glich sein; einige Regeln gilt es aber stets zu beachten. So kann eine starke Einseitigkeit der Gespr~ichsbeteiligung zur Unzufriedenheit beim Patienten t'fihren. Fragen stellen und Wt~nsche ~iugem zu k6nnen geh6rt nfimlich zu den vorrangigen Bediirfnissen auch des zahnfirztlichen Pati- enten [35]. Entsprechend der g~ingigen Rollenverteilung ,,Fatu-ung - Kooperation" nach Szasz u. Hollander [451 best~,tigen kieferorthop~idische Patienten in der Regel fast ausschlieglich Augerungen des Be- handlers [4, 201. In unserer Studie zum Interaktionsver- halten erfolgte ein besonders einseitiger Informationsaustansch bei Patienten mit mfigiger Mitarbeit. Die wenig kooperati- yen Patienten erhielten eine Vielzahl yon Informationen, ohne dab eine wirkliche gegenseitige Bezugnahme im Gespr~ich stattfand. Daher ist zu fordern, dab sich der Kieferorthop~de anhand verbaler und nonverbaler Signale des Patienten sowie durch direktes Nachfragen beim Patien- ten vergewissert, ob dieser seine Aus- ffihrungen versteht, und er gegebenen- falls seinen Informationsstil auf den Ge- spr~chspartner abstimmt [48]. Gerade beim Erstberatungsgesprgch wird der Pa- tient in der Regel mit neuartigen bzw. ungewohnten lnformationen konfron- tiert, die ffir ihn als Laien nicht immer in vollem Umfang verst~indlich sind. Den- noch gibt er aus H0flichkeit und Respekt oft rhetorische Bestfitigungen oder er nickt mit dem Kopf, was der Behandler irrtamlich als Hinweis anf Verstiindnis und als Signa! zur Weiterffihrung des Gespr~ichs auffassen k/Snnte. Daher emp- fiehlt es sich, das Verst~indnis des Patien- ten explizit zu tiberprtifen und ibm durch Sprechpausen die M6glichkeit zur Nach- frage offenzulassen, falls er etwas nicht verstanden hat. Allgemein sollten Aufkl~xung (und Explo- ration) des Patienten sich in Umfang und Inhalt an den sachlichen Gegebenheiten und in der Form an den individue|len Vor- anssetzungen des Patienten, insbesondere sprachlicher bzw. intellektueller Art, often- tieren. Die gegebenen Informationen soll- ten stets einfach gehalten, detailliert und gut gegliedert sein (,,roter Faden"). Es ist empfehlenswert, sich auf weniger, aber fttr den Patienten wichtige Infonnationen zu beschr~inken und diese mit Hilfe yon De- monstrationen, bildhaften Vergleichen und Wiederholungen zu verdeutlichen, um die Verstfindlichkeit von Informationen [23-27] und damit ihre Erinnerbarkeit zu verbessem [3, 51]. Als allgemeingfiltige Leitlinie ffir das Gesprfich mit dem Patien- ten kann auch das in der Kinderzahnheil- kunde oft vertretene Prinzi p des Tell- Show-Do gelten [ 1 ]. Neben der sachlichen Aufklfimng ist die fachliche Stellungnahme (Bewertung der Befunde und Therapieentscheidung) eine weitere wichtige S~inle des initialen Bera- mngsgespr~ichs [51 ]. Dem Patienten oder den ffir ihn Verantwortlichen obliegt die letzte Entscheidung fiber die Aufnahme 1 56 J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154-167 (Nr. 3) Witt, Bartsch: Orthodontic Communication % 100 I 80 4O [ ~ Menge/Amount [ ] Reproduktion/Reproduction 52 75 dressed in detail (Figure 1). What is more, such topics are strewn with speciatised medical terms which may present a language barrier 65,3 to tile patient. Information on treatment needs - i. e. pa- tient cooperation - and pos- sible risks and side-effects - e. g. with fixed appliances or orthognathic surgery - was reproduced much better. We have thus to keep in mind that patients retain best what concerns and interest them and affects their everyday behav- ionr. Obviously, both the extent and presentation of information need to be adapted to the psychologi- cal and cognitive state (child - adolescent - adult) and to the intellectual and verbal abilities of the pa- tient. The explanation pat- terns of the dentist should suit the patient's cognitive potential so as to promote patient cooperation [37, 42]. According to these criteria we have to decide whether to explain in detail the orthodontic problems of the patients together with their background or to con- fine inlbrmation to that required for the patient to make a responsible decision on treatment. In general, the use of visual aids such as coloured pictures or dental casts can be recommended [17, 41, 48]. This includes demonstration of the intra- oral situation with a hand-mirror. 20 0 Akt. Situation Mal3nahmen Mitarbeit Risiken Present situation Measures Cooperation Risks Abbildung l: Reproduktionsrate yon b!fonnationen aus dem kiefer- orthop6dischen Erstbercdungsgespriich in Abhiingigkeit yore The- menbe~ich und h~formationsmenge (nach Witt trod Bartsch [51]). Akutelle Situation: Diagnostische und iitiologische b~Jbrmationen. Maf3nahmen: hzformationen zu m6glicheu Behandtungsmaf3nah- men und -mitteln. Mitarbeir: b![o~Tnationen =u Behandhtngsatzf~)r- derungen. Risiken: lt![ormatiouen zu Behandtungsrisiken bzw. nebenwirkungen. Figure 1. Reproduction rate or infotTnation given at the initial orthodontic consultation, related to rapic and amount of infornza- tion [51]. Present situation: Diagnostic and aetiologic ir~fbrrnation. Measures: Infi)rmation regarding possible treatment measures. Cooperation: lnr regarding treatment demands. Risks: b~brmation regarding trea~wnt risks and side-effects. easily understood and recalled. In detail, it is necessary to tailor to the individual pa- tient both the extent and the complexity of the intbrmation given during the initial consultation. As long as 20 years ago, the British psychologist Philipp Ley [23] pointed out that a lack of cooperation is due substantially to insufficient informa- tion being given. According to this "cog- nitive hypothesis of compliance", patients receiving comprehensible and adequate information show more satisfaction and better cooperation [21,44, 47]. lal our own investigation series, we studied to what extent information conveyed in the course of orthodontic initial consultations was understood and retained by patients [3, 51]. Our findings were disillusioning, though hmdly surprising in the light of comparable medico-psychological studies [46]: In all topics analysed, only just over 30% of single information units on average were reproduced correctly by the patient after 10 days. Depending on the subject ad- dressed, considerable differences were re- vealed, with intbrmation on diagnostic and aetiologic issues being most poorly repro- duced. This information is of prime interest to the orthodontist since it is often ad- Although individual adjustment of infor- mation-giving to a new patient can hardly be achieved instantaneously even by an experienced clinician, some rules must al- ways be kept in mind. For instance, marked one-sidedness in participation may lead to patient dissatisfaction. Asking questions and expressing wishes are among the main needs of the dental patient [35]. According to the prevailing role pat- tern referred to by Szasz and Hollander [45] as "leadership cooperation", ortho- dontic patients almost invariably confirm the orthodontist's statements [4, 20]. In our study on patient-orthodontist inter- action we found an exceptionally high degree of asymmetric communication with poor cooperators. The latter are given a great deal of infonnation without there being any real reciprocation. The ortho- dontist should therefore ensure by means of verbal and non-verbal indicators as well as by direct questioning that the pa- tient has understood the information and should customise his style of information- giving if necessary [48]. During initial consultation in particular, the patient is confronted with new or unfamiliar infor- mation which may not be clear to the lay- man. Yet in an effort to be polite, he often gives rhetorical confirmations or nods, which may be erroneously interpreted by the orthodontist as a sign of comprehen- sion, allowing the conversation to be con- tinued. It is therefore advisable to check that the patient has understood and to give him time to ask questions. In general, the extent and contents of pa- tient information (and exploration) should meet concrete professional re- quirements, while its form should be adapted to the verbal and intellectual ca- pacities of the individual patient. The in- formation should be kept simple, detailed and well classified ("keep to the thread"). It is advisable to confine information to a few important points and to demonstrate, explain and repeat these in the interests of enhanced comprehension [23-27] and recall potential [3, 51]. The "Tell-Show- Do" concept [1] which is well-accepted in paediatric dentistry may serve as a uni- versal guideline in dentist-patient com- munication. Besides factual information, specialist ap- praisal (assessment of clinical findings and treatment decision) is another impor- tant factor in the initial consultation [51]. The final decision on whether to undergo treatment, however, is up to the patient or the persons responsible. It is vital for or- thodontist and patient to reach agreement despite differing reasons for treatment, e. g. predominantly cosmetic versus func- tional considerations [61. The scope for compromises in treatmem decisions is, however, limited by professional consid- erations. The initial consultation brings the orthodontist and patient together for the very first time, so that agreement has still to be reached on treatment. Our ob- smwations show that the orthodontist indi- cates how he expects the patient to behave by expressing his professional opinion in- directly and with caution. J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154-167 (Nr. 3) 1 57 Witt, Bartsch: KieferorthopMische GespNchsf#hrung einer kieferorthopfidischen Behandinng. Dabei gik es, die mOglicherweise zwischen Behandler und Patient divergierenden Be- handlungsmotive - man denke an vorwie- gend kosmetische gegenaber funktionell orientierten Gesichtspunkten (zum Beispiel [6]) - in eine Konsensentscheidung miin- den zu lassen. Der Spielraum far Kompro- misse bei Therapieentscheidungen ist aller- dings durch fachliche lJberlegungen und Bewertungen begrenzt. Beim Erstkontakt sind Kieferorthop~ide und Patient einander noch unbekannt, und es existiert noch kein Konsens tiber eine Behandlung. Entspre- chend vorsichtig und indirekt, so zeigen unsere Beobachtungen, bringt der Kiefer- orthop~de mittels fachlicher Bewertungen zum Ausdiuck, welche Entscheidung bzw. welches Verhalten er beim Patienten fiir wiinschenswert Nilt. In unserer Untersuchung zur Behandler- Patient-Interaktion bei Erstberatungen und lnterventionsgesprttchen [4, 29] hatten wit festgestellt, dab bei beiden Gespr~ichstypen unerwartet selten explizite fachliche Be- wemmgen abgegeben win'den. Schon 1986 rieten aber Chambers u. Abrams [81, ei- gene Positionen auch angesichts uneinsich- tiger oder ungeduldiger Patienten hinrei- chend zur Geltung zu bringen, da andem- falls bestehende Probleme nur verschoben warden. Kann der Arzt aus medizinischen oder anderen Granden die Erwamlngen eines Patienten nicht erfallen, ist es aller- dings besonders wichtig, diese Entschei- dung verst~ndlich zu erlfiutern und zu be- grtinden [131. In jedem Falle ist eine Klar- stellung der fachlichen Position des Kiefer- orthop~iden wiinschenswert. Angeraten scheint eine weitgehende Tren- nnng von sachlicher Erkl~rung der objekti- yen Befunde und expliziter fachlich-kiefer- orthop~discher Bewertung der vodiegen- den Situation. Das heiBt, der Kiefer- orthop~ide sollte zun~ichst nach bestem Wissen und Gewissen dem Patienten die vorliegende Situation erlfiutern. Deutlich abgegrenzt davon hat dann die Einsch~it- zung der Behandlungsnotwendigkeit zu er- folgen. Im einzelnen heigt das: Der Kiefer- orthoptide wfigt m6gliche Konsequenzen, Vor- und Nachteile yon Behandlung bzw. Nichtbehandlung gegeneinander ab und gibt dann auf der Basis seines professionel- len Wertesystems eine beg~indete (und mehr oder weniger dringende) Empfehlung ab. Im Falle einer grundsfitzlich zu beja- henden Behandlungsnotwendigkeit spielt hier auch die Frage des optimalen Beband- lungszeitpunkts eine wesentliche Rolle [49]. Eine besondere Verantwortung obliegt dem Kieferorthoptiden, wenn eine auffal- lende Diskrepanz zwischen objektivem Be- fund und subjektiver Befindlichkeit be- steht, wie es nicht selten beim psychisch bzw. psychopathologisch motivierten Be- handlungsbegehren erwachsener Patienten der Fall ist [6, 18.42]. Hier gilt es, die Dia- gnose and Behandlungsempfehlung beson- ders sorgfi~ltig und unter Berticksichtigung der psychosozialen Gesamtsituation des Patienten zu treffen. Zurtickhaltnng and Skepsis sind bier oftmals angezeigter als Aktionismus und vorsctmelles Nachgeben gegeniiber den vom Patienten ge~iugerten Wtinschen. Beim initialen Beratungsgespr~ich treffen in der Regel einander unbekannte Personen aufeinander, urn eine gemeinsame Pro- blemdefinition vorzunehmen und eine L6- sungsstrategie zu entwickeln. Die geringe gegenseitige Vertrautheit und die anste- hende Aufgabe lassen zun~ichst eine Kon- zentration auf den sachlichen Informati- onsanstausch erwarten. Das interpersonale Verhalten ist noch tiberwiegend durch die Rollenmuster von Zahnarzt und Patient sowie durch soziale Konventionen and Floskeln bestimmt. Pers6nlich-emotionale Elemente treten, je nach der Mentalit~it der Gespr~chsparmer, erst im Verlauf der Sit- zung langsam hervor. Auch eine optimierte PatientenaufldN'ung and explizite fachliche Stellungnahme k6nnen nur dann die gewtinschte Wirkung erzielen, wenn der Patient hinreichendes Vertrauen in die Fachkompetenz des Zahn- arztes besitzt. Besonders far Patienten, denen objektive Kriterien fiir eine qualifi- zierte Kompetenzeinschfitzung fehlen, sind bier die Freundlichkeit und Gespr~ichsbe- reitschafl, also die sozial-emotionale Ori- entierung des Arztes, entscheidend far den Aufbau einer tragfShigen Zahnarzt-Patient- Beziehung [17, 35]. Arzt-Pafient-Beziehung und nonverbale Kommunikation: Nanda u. Kierl [32] stell- ten die Behauptung auf, dab die Beziehung zwischen dem Kieferorthop~iden und dem Patienten bzw. seinen Eltem auf l~ingere Sicht der beste PrSdiktor der Patien- tenmitarbeit sei. Es ist unbestritten, dab ein erfolgversprechender Behaudlungsverlauf nur dann zu erwm'ten ist, wenn eine yon gegenseitigem Vertrauen und Respekt ge- pr~gte Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient existiert. Der Begrtinder der kli- entzentrierten Psychotherapie, Carl Rogers [36], beschrieb diese, den emotionalen Aspekt der Gesprfichsfahrung kennzeich- nende Dimension: ,,Positive Wertsch~it- zung" bedeutet nicht, dab der Arzt alle Verhaltensweisen und Einstellungen des Patienten gutheiBen soll. Das Ziel besteht vielmel'n" darin, den Patienten bedingungs- frei als Person zu akzeptieren, ohne dies yon dessert Verhalten, Gefi~len und Mei- nungen abh~ngig zu machen, sich ibm mit innerer Anteiknahme und emotionaler W~irme zuzuwenden und ihm dies alles auch wahrnehmbar zu signalisieren. Eine solche Haltung, die besonders im Umgang mit Kindem wichtig ist and dem Kieferor- thopfiden hier auch besonders leichtfallen sollte, erleichtert es dem Patienten, Ver- trauen zu entwickeln, das ibm auch das Eingestehen peinlicher und sozial uner- wtinschter Sachverhalte (zum Beispiel ,,schlechte" Gewohnheiten wie Lutschen, unzureichende Mundhygiene) erlaubt [7, 33]. Dieses Vertrauen f6rdert zugleich die Zufriedenheit beim Patienten, die nicht nur als eine der wichtigsten psychologischen Voraussetzungen far die Compliance bei der Behandlung gilt [34, 44, 47], sondem auch der Patientenbindung und -gewin- nung ft~r die Fachpraxis diem. Bereits an- sere erste Praxenstudie 1988/89 [39] hatte gezeigt, dab Patienten ihre Praxis, ihren Behandler nach zwei Grunddhnensionen beurteilen: Der eingesch~tzten Effizienz der Behandlung - and damit der Kompe- tenz des Behandlers - und ihrer Zufl'ieden- heit mit der zwischenmenschlichen Bezie- hung zum Kieferorthop~iden sowie mit der Praxisatmosphfire. hn Gegensatz zur Informadonsvermittlung und Problemdefinition sind far die emotio- nale Beziehungsqualit~t die nonverbalen Aspekte einer Kommunikation vonangig. Signale der Freundschaft, Selbstbehaup- tung und Dominanz beispielsweise sehei- nen mehr vom nonverbalen als vom verba- len Verbalten auszugehen [29]. Zu der groBen Vielzabl nonverbaler Signale, die die Interak-tion beeinflussen, zfil~en der r~iumliche Abstand zwischen den Ge- spr~ichspartnern, die Sitzposition sowie Blickkontakt, Mimik, Gestik and vokale Modulation [29]. Uber diese Kanfile wird die Bedeutung des gesprochenen Worts unterstrichen oder modifiziert, Ca-undle- gende Einstellungen des Gesprfichspartners werden Chambers u. Abrams [8] zufolge sogar zu 55% dem Gesichtsausdruck, zu 1 58 J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop, 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) Witt, Bartsch: Orthodontic Communication In our study of orthodontist-patient inter- action [4, 29], we noticed that explicit professional appraisals were unexpectedly rare during both initial consultations and treatment sessions. However, as early as 1980 Chambers and Abrams [81 recom- mended that the specialist should assert his own position even in the face of un- reasonable or impatient demands, as exist- ing problems would otherwise be put off rather than resolved. If the doctor cannot live up to the patient's expectations for medical or other reasons, it is vital to ex- plain and substantiate this decision clearly [13]. In all events~ clarification of the spe- cialist position is desirable. It is advisable to separate explanations of objective findings from specialist appraisal of the given situation as far as possible, i.e. the orthodontist should first explain the situation to the best of his knowledge and belief. In a separate step, the need for treatment has to be assessed. In detail: on the basis of his specialist standards, the or- thodontist weighs up the advantages and disadvantages of treatment to reach a well- founded (and more or less pressing) rec- ommendation. In the case of a positive de- cision for treatment, the issue of optimal timing is also at stake [49]. Special responsibility is imposed on the orthodontist if a striking discrepancy ex- ists between objective findings and sub- jective well-being. A common example is the psychologically or psychopathologi- cally motivated desire of adult patients for treatment [6, 18, 42]. In such cases both the diagnosis and the decision for treat- ment must be made with special care, with full account being taken of the patient's psycho-social situation. Reserve and scepticism are often more fitting than activism and premature yielding to the patient' s wishes. The initial consultation is usually an en- counter between persons who are meeting for the first time to seek a problem defini- tion and solution in common. The mutual lack of familiarity and the problems to be dealt with first direct efforts towards a factual exchange of infomlation. The interpersonal behaviour is still dominated by the role patterns of dentist and patient and by social conventions and clichts. Elements of personal-emotional signifi- cance emerge only gradually in the course of the session, depending on the mentality of the participants. Even with optimized patient guidance and a clear-cut specialist opinion, the desired effects can be achieved only if the patient has confidence in the dentist's profes- sional competence. Especially for patients lacking objective criteria for well-founded assessment of the doctor's competence, his friendliness and readiness to commu- nicate, i.e. his social-emotional orienta- tion, are crucial to the establishment of a stable dentist-patient relationship [17, 35]. Doctor-Patient Relationship and Nonver- bal Communication: Nanda and Kierl [32] claim that the relationship between the orthodontist and the patient or his par- ents is the best long-term predictor of pa- tient cooperation. It is generally agreed that mutual trust and respect between den- tist and patient are vital preconditions for a successful course of treatment. The founder of client-centred psychotherapy, Carl Rogers [36], described this dimen- sion characterising the emotional aspect of communication: "Positive esteem does not mean that the doctor should approve all behaviours and attitudes of the patient. Rather, the aim is to unconditionally ac- cept the patient as a person, regardless of his behaviour, feelings or opinions, to grant him sympathy and warm attention and to signal this attitude to him, so that he is enabled to perceive it." Such an atti- tude increases the patient's confidence, encouraging him to admit even to embar-' rassing and socially undesirable facts (e. g. "bad" habits such as thumb-sucking, inadequate oral hygiene) [7, 33]. This confidence promotes patient satisfaction, which is not only considered one of the most important psychological prerequi- sites of treatment cooperation [34, 44, 47] but also serves to attract and bind patients. Our first in-practice study [39] showed that patients judge their practice by 2 basic criteria: the perceived degree of treatment efficiency and their satisfaction with their relationship with the orthodon- tist and with the practice atmosphere [39]. In contrast to information-giving and problem definition, the quality of the emotional relationship is characterised largely by nonverbal aspects of communi- cation. For instance, signs of friendship, self-assertion and dominance appear to be transmitted by nonverbal rather than by verbal behaviour [29]. Among the wide range of nonverbal signals influencing human interaction are spatial distance, seating position, eye contact, facial ex- pression, gestures and vocal modulation [29]. The meaning of the spoken word is emphasized or modified through these channels. According to Chambers and Abrams [8], the sources used for judging fundamental attitudes are estimated at 55% facial expression, 38% voice, and only 10% verbal content. Many of these nonverbal signals are interdependent and may partly replace one another. Modem medicine is becoming increas- ingly aware of the significance of non- verbal communication. Doctors and den- tists must be able to interpret correctly the various modes of expression used by pa- tients. The very spontaneity of nonverbal communication is the source of its high credibility and authenticity. Dentists should moreover be aware of their own communication style, its impact on the patient and the chances open to deliberate employment of certain communication strategies. Various studies have proved that patient satisfaction, understanding, and cooperation are crucially influenced by the nonverbal behaviour of the clini- cian [22, 291. This conclusion is con- firmed by our own findings on orthodon- fist-patient interaction, where eye-contact between orthodontist and patiem was ob- served on average during 70% of the con- versation with cooperative young people as compared with 47% in the case of un- cooperative patients [4, 29]. An earlier questionnaire-based study con- ducted partly on the same patient popula- tion had shown that poor cooperators experience communication with the ortho- dontist as less satisfactory, whereas coop- erative patients feel more accepted by the therapist and find the entire treatment atmosphere more pleasant [5]. Figure 2 shows the distribution of eye- contact and treatment experience in patient displaying good and poor coopera- tion. Perceived attentiveness not only has a direct effect on patient satisfaction but also an indirect effect in the form Of con- versation control (listener signals) and thus patient participation [48]. For in- stance, the attentive listener looks at the speaker most of the time, thus expressing his interest in what is said. Eye contact is especially important during the explora- tory. phase to encourage the patient to pro- ceed with self-disclosure. Rhetorical con- J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) 1 59 Witt, Bartsch: Kieferorthop~dische GespNchsf#hrung 38% der Stimme und nur zu 10% dem ge- sprochenen Wort entnommen. Viele sol- cher nonverbalen Signale stehen in Wech- selbeziehung und k/3nnen sich teilweise gegenseitig ersetzen. Die Bedeutung der nonverbalen Kom- munikation tritt immer mehr ins Bewugt- sein der modernen Medizin. ~,rzte und Zahnarzte mtissen in der Lage sein, die vielf~iltigen Ausdrucksm6glichkeiten, durch die sich Patienten mitteilen, richfig einzusch~itzen. Gerade die Sp0ntaneiNt nonverbaler Ausdrucksmittel ist die Quelle ihrer hohen Glaubwtirdigkeit und Authen- tizit~tt. Aui3erdem sollten sich Zahn~zte tiber ihren eigenen Kommunikationsstil, dessert Auswirkungen auf die Patienten und M6glichkeiten des gezielten Einsatzes bestimmter Kommunikationsstrategien im klaren sein. In verschiedenen Untersuchun- gen wurde nachgewiesen, dab Zufrieden- heit, Einsicht und Compliance des Pafien- ten wesentlich dutch das nonverbale Ver- halten des Behandlers beeinflul3t werden [22, 29]. Dies besNtigen Ergebnisse einer Vergleichssmdie zum Interaktionsverhal- ten, in der wir bei kooperativen Kindern und Jugendlichen einen mit durchschnitt- rich 70% deuttich h6heren Anteil yon Ge- spr~ichsphasen mit Blickkontakt zwischen Kieferorthopfide und Patient beobachteten als bei schlecht mitarbeitenden Patienten mit 47% [4, 29]. Bereits eine friihere Befragungssmdie, der zum Teil das gleiche Patientengut zu- grunde lag, hatte gezeigt, daB schlecht mit- arbeitende Patienten die Kommunikation mit dem Kieferorthop~iden als tmbefriedi- gender erleben. Kooperative Patienten da- gegen fahlen sich stoker vom Behandler akzeptiert und erleben die gesamte Be- handiungsatmosphSxe als angenehmer [4]. Abbildung 2 zeigt die Verteilung yon Blickkontakten und Behandlungserleben bei gut and m~ig mitarbeitenden Patien- ten. Neben dem direkten positiven Effekt er- lebter Zuwendung beeinflussen nonver- bale Signale des Behandlers die Zufrie- denheit des Patienten auch indirekt, ngm- lich tiber die Gespr~ichssteuerung (,,Htirer- signale") und somit die Partizipation des Patienten [48]. Beispielsweise schant der konzentrierte Zuh6rer die meiste Zeit den Sprechenden an und drtickt so seine Auf- merksamkeit far das Gesagte aus. Diese Blickkontakte sind vor allem wahrend der Explorationsphase wichtig, weil der Patient sich dadurch zum Weitersprechen und zur Selbsttiffnung ermutigt ftihlt. Ahnlich wirken rhetorische Best~itigungen gegentiber dem Patienten, wie zum Bei- spiel ,,hm", ,,ja" sowie Satzerg~inzungen and Kurzwiederholungen eines Wortes [11]. Noch weitergehend sind best~iti- gende und aufmunternde Augemngen gegentiber dem Patienten (zum Beispiel ,,Gut, das ist nicht so schlimm" oder ,,Ich kann mir gut vorstellen, dab es st6rend ist"), mit denen der Behandler _Augerun- gen des Patienten inhaltlich besttitigt, ihm Einfahlung (Empathie) vermittelt oder ihn aufmuntert. Behandlungsbeginn Zu Beginn der Behandlung (mit heraus- nehmbaren Ger~iten) stehen folgende Auf- gaben im Vordergrand: 1. die Auswaht, Gestakung and Anpassung des kieferorthopfidischen Ger~ts, 2. die Unterweisung des Patienten in der Handhabung des Gerfits, 3. die Festlegung einer ad~iquaten Trage- zeitverordnung. Grundlage eines erfolgreichen Behand- lungsverlaufs ist eine sorgf~iltige Behand- lungsplanung, die die Wahl eines geeigne- ten Ger~its sowie dessert individuelle Ge- staltung und Anpassung einschliegt. Neben der Art der vorliegenden Fehlbildung(en) sind bier die Besonderheiten des jeweiligen Ger~itetypus (FKO-Ger~it, aktive Platte) und die individuelle Anpassung mit dem Ziel eines gr613tm6glichen Tragekomforts zu beachten. Wie wir bereits in einer fi'tiheren Publika- tion im einzelnen ausgeftihrt haben [55], ist die Akzeptanz des Behandiungsger~its ge- rade im frtihen Behandlungsstadium ent- scheidend for eine rasche Inkorporation und somit eine wichtige Grundiage ftir eine dauerhafte Patientencompliance. Ein Hilfs- mittel kann dabei die Wahl der Farbe des Acrylk6rpers durch den Patienten entspre- chend seinen tisthetischen Praferenzen dar- stellen. Enscheidender ist jedoch, dem Pa- tienten die Handhahung des Ger~ts, insbe- sondere das korrekte Einsetzen und - im Falle yon Platten - die Bet~itigung der Schrauben, zu vermitteln und das Sprechen unmittelbar beim Eingliedern des Gergts einzutiben. Neben die verbale Instruktion mul3 hier die anschauliche Demonstration und das konkrete Eintiben - besonders des Sprechens - wahrend der Behandlungssit- zung treten. Schlieglich gilt es, eine adfiquate Trage- zeitverordnung festzulegen. Dabei sind setbstversNndlich bestehende Fehlfunktio- hen trod die momentane Wachstumsin- tensit~it zu beriicksichtigen. Augerdem mtissen Ger~it und Tragezeit im Zusam- menhang gesehen und aufeinander abge- stimmt werden [55]. Leider scheinen ge- rade in dieser Hinsicht in der Praxis noch verbreitete Defizite zu bestehen, wie die Ergebnisse einer Umfrage unter knapp 200 niedergelassenen Kieferorthop/iden gezeigt haben [54]. Die Zufriedenheit der Patien- ten mit der Behandlung ist nSxnlich unab- h~gig vom verwendeten Geratetyp an sich. Dies konnten wir far den Einsatz yon (skelettierten) Bionatoren und (klassi- schen) Alaivatoren im Rahmen einer Be- fragungssmdie in mehreren kieferorthop~i- dischen Praxen nachweisen. Als entschei- dend erwies sich hier vielmehr, inwieweit Ger~t und Tragezeitverordnung aufeinan- der abgestimmt sind und der Patient bei der Erftiilung der vorgeschriebenen Tragelei- stung eine Hilfestellung erhNt [38]. Instruktion und Motivation lm unmittelbaren Zusammenhang mit den genannten Aufgaben steht zu Beginn der Behandlung die Insmaktion und Motivie- rung des Patienten im Hinbfick auf das ge- wtinschte Trageverhalten. Diese MafSnah- men sind allerdings nicht auf den Behand- lungsbeginn beschr~ankt; vielmehr sind sie in rege~l~iI3igen Abst~inden sowie je naeh Bedarf zu wiederholen. Die entsprechenden Aufgaben bestehen bier in 1. der verhaltensnahen Instruktion des Patienten fiber die geforderte Tragezeit, 2. der gemeinsamen Organisation des Tra- geverhaltens im Alltagsleben des Patien- ten, sowie 3. im Ansprechen des Selbstgefijbls des Pafienten, also die Motivation des Patienten auf sozial-emotionaler Ebene durch positive sozial-emotionale Reso- nanz bzw. durch Appell an die Selbst- veran~,ortung des Patienten. Die Optimierung der Behandlungsbedin- gungen and die Etabliemng eines Rap- ports, eines emotional positiven Therapie- btindnisses, greifen eng ineinander. So gentigt es nicht allein, die wUnschenswerte 160 J, orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) Witt, Bartsch: Orthodontic Communication %- 100 [- 8O 82,3 I~ Blickkontakt / Eye contact i2 Zufriedenheit/Satisfaction j 60 40 20 0 Mitarbeit gut Mitarbeit mal.gig Good cooperation Poor cooperation Abbildung 2: Verreihmg yon Blickkontakt und Behandlungserleben bei Patienten mit guter und mdifliger Mitarbeit (Angaben in %) BEck- kontakt: Zeitlicher Anteil (%) an der Gesamtgespriichsdauer. Behandlungserleben: Anteik'der Patienten (%) mit Werten iibe'r dem Median au.f einer sechsstufigen Ratingskala ,. Wie zufrieden bist du derzeit mit deiner kieferorthopddischen Behandlung ?". Figure 2. Distributions of eye-contact and treatment experience relat- ed m cooperation (%). Eye-contact: Share of time (% of total duration of communication). Treatment experience: Proportion of patients" above median qf a 6-grade rating scale "How satt%fied are you cur- rently with your orthodontic treatment?" firmations toward the patient, such as "mhm", "yes", sentence completions and short repetitions of single words, have similar effects [11]. Confirming and en- couraging remarks (e. g. "Well, not as bad as all that" or "I can well imagine that it's a nuisance"), which confirm the content of patient statements, convey empathy or cheer up the patient, have an even greater impact. Treatment At the beginning of treatment involving removable appliances the focus is on the following tasks: As outlined in an earlier publication [55], accep- tance of the appliance is crucial for fast incorpora- tion and thus an important basis for lasting patient cooperation. Letting the patient choose the colour of the acrylic body may help achieve this goal. Even more important, however, is instruction in handling and inserting the appliance and - in the case of plates - in operat- ing the screws, as well as practising speaking imme- diately on integation of the device. Verbal instruc- tion has to be accompa- nied by visual aids and ac- tual practice - especially in speaking - during the appointment. Finally, adequate specifi- cation of appliance wear- ing time is essential, with existing malfunctions, current intensity of skeletal ~owth and interdependence of appliance and wearing time taken into ac- count [55]. Unfortunately, coordination of these factors still appears to be widely de- ficient in practice, as reflected in the re- sults of a survey among almost 200 ortho- dontic specialists [54]. Patient satisfaction with treatment proved to be independent of the type of appliance. This was demon- strated in a questionnaire-based study comparing (skeletonised) bionators and (classical) activators. The crucial factors were rather coordination of appliance and prescribed wearing time, and observation by the patient of the latter [38]. 1. Selection, design and adjustment of the orthodontic appliance, 2. instruction on how to handle the de- vice, 3. stipulation of an adequate wearing time. Fundamental to treatment success is care- ful planning, including selection of a suit- able appliance as well as its individual de- sign and adjustment. Beside the kind of malocclusion, the special features of the appliance (functional orthopaedic appli- ance, active plate) and individual custom- isation have to be considered to guarantee maximum wearing comfort. Instruction and Motivation Patient instruction and motivation with respect to desired wearing behaviour are directly associated with the above tasks. These measures are, however, not limited to the beginning of treatment but need rather to be repeated at regular intervals and as necessary. The con'esponding tasks comprise: 1. behavioural instruction of the patient regarding prescribed wearing time, 2. jointly organised routine wearing behav- iour, and 3. addressing the self-esteem of the patient, i.e. motivating the patient through posi- tive social-emotional responses and/or through appeals to his self-responsibility. Opfimisation of treatment conditions and establishment of doctor-patient rapport, i.e. a positive emotional treatment alliance, are interlinked, so that daily wearing time can- not be based on specialised clinical consid- erations alone but also needs to be ex- plained convincingly to the patient. In many cases the orthodontist merely speci- fies a total number of hours (e. g. 16 h per day), while leaving it to the patient to inte- grate this into his daily routine [55]. As a minimum reqnirement, the orthodomist should check at regular intervals whether the patient and his parents still know the prescribed wearing time. According to re- sults reported by Sabra et at. [40] less than 50% of patients did so. It is better to ex- plain to the patient the different effects of the appliance exerted at rest during the night and under function during the day, and to work out with him a wearing sched- ule taking account of his daily routine and specific situations (e. g. school, leisure ac- tivities, meal times, bedtime) as well as of individual preferences and habits. Leisure time may offer sufficientbppormnity for appliance wear, but also many distractions and more frequent shifts of activity, so that appliance wear during lessons is recom- mended. However, this is rejected initially by many children and parents. From a be- haviourist point of view it is desirable to associate appliance wear with fixed cues (e. g. lessons, homework, TV times), so as to achieve more regular and stable cooper- ation [15]. Patterning the daily structure not only pro- vides the patient with a specific and well- based aid, but also conveys to him atten- tion and interest in his individual situation. Usually, the patient will gratefully accept such help. The self-esteem of the patient plays an important role. Sometimes the fulfilment of prescribed wear may even be "negotiated" with older children or adoles- cents [1]. The patient thus feels respected as an equal and the arrangement has the commitment nature of a business contract ("contract management") [ 15]. As soon as correct speaking is guaranteed, the patient may be asked to wear his appli- ance during lessons so that he can com- plete the entire daytime wear prescribed without having to wear the appliance dur- J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154-167 (Nr, 3) 1 61 Witt, Bartsch: Kieferorthop#dische Gespr#chsf#hrung t~gliche Tragezeit des kieferortho- p~dischen Ger~its au~rund differenzierter klinischer Uberlegungen festzulegen. Vielmehr mug sie dem Patienten auch er- kl~rt und fiberzeugend vermittelt werden. Oftmals wird dem Patienten lediglich eine Gesamtstundenzahl (zum Beispiel 16 Smnden pro Tag) mitgeteilt, wobei deren Eingliederung in den Tagesablauf ihm fiberwiegend freigestellt bleibt [55]. Zu- mindest sollte sich der Behandler regel- mfigig vergewissern, ob Patient und Pati- enteneltern die jeweils gtiltige Tragezeit- vorschrift auch im weiteren Behandlungs- verlauf noch stundengenau wiedergeben k6nnen. Nach Ergebnissen yon Sahm et al. [40] war dies nur bei weniger als 50% der Patienten der Fall. Gtinstiger ist es, dem Patienten dart~ber hinaus die unter- schiedliche Gerfitewirkung w~ihrend des Nachtschlafs und unter Funktion wfihrend des Tages zu erl~utern und mit ibm das Tragesoll anhand der individuellen Stmk- tur seines Tagesablaufs und definierter Si- tuationen (Schule, Freizeitaktivit~iten, Es- senszeiten, Nachtschlaf usw.) zu erarbei- ten. Dabei sind individuelle PrMerenzen und Gewohnheiten zu ber0cksichtigen. In vielen FNlen bietet die Freizeit ausrei- chende Gelegenheiten zum Tragen. doch bestehen bier auch vielffiltigere Ablen- kungen, und es kommt 6fter zum Tgtig- keitswechsel. Insofern w~re ein Tragen der Spange w~ba'end des Schulunterrichts zu empfehlen, der allerdings zun~ichst yon vielen Kindern und Eltern verweigert wird. Aus verhaltenspsychologischen Uberlegungen ist es jedenfalls wan- schenswert, das Tragen des Gerfits an feste Ausl6sesituationen zu koppeln (zum Beispiel Schulunterricht, Hausaufgaben- zeit, Femsehzeiten), um eine regelm~i- gere und stabile Befolgung zu erreichen [151. Eine Hilfestellung bei der Strukturierung des Tagesablaufs gibt dem Patienten nicht nat eine konkrete und begrtindete Hilfe- stellung, sondem signalisiert ibm auch Zu- wendung und Interesse an seiner individu- ellen Situation und wird in der Regel dank- bar m~genommen. Das Selbstgeffihl des Pa- tienten spielt hier eine wichtige Rolle. Beim Nteren Kind bzw. Heranwachsenden kann die Erftillung des Tragesolls in man- ehen Ffillen regelrecht ,,ansgehandelt'" wer- den. Dabei fiihlt sich der Patient als gleich- wertiger Partner respektiert, und die Ab- machung bekommt gleichsam einen ver- pflichteten Vertragsschmakter (,,contract management") [15]. Ist ein korrektes Sprechen gewghrleistet, so hat es sich beispielsweise bew~hrt, den Pa- tienten zum Tragen des Ger~its in der Schule anfzufordern, wodurch er das ge- samte Tragesoll far tagstiber ,,ableisten" kOnne und wf~rend seiner Freizeit das Ger'~t nicht mehr zu tragen brauche. Lehnt der Patient dies ab, so ,,wfihlt" er damit durch eigene Entscheidung die Alternative, n~nlich das Tragen w;~hrend der Freizeit. Durch ein solches Vorgehen wird der Pati- ent in mehrfacher Weise motiviert und ver- mag sich spfiter schwerer auf allgemeine Ausfltichte zur Rechffertigung mangelnder Mitarbeit zurgckzuziehen. Allerdings dtir- fen einmal getroffene Vereinbarungen nicht stillschweigend aufgeweicht werden, sondern mfissen konsequent aberwacht und eingefordert werden. Das bedeutet, dab der Kieferorthop~ide fiber die Anweisungen ge- nane Aufzeichnungen anfertigen sollte. )imderungen sollten explizit besprochen und vereinbm't werden. Bei j~ingeren Kindern gentigt es oft, Lob und Anerkennung durch den Kiefer- orthop~den oder kleine materielle Beloh- nungen bei guter Mitarbeit in Aussicht zu stellen. Zur Aufrechterhaltung der Moti- vation ist allgemein auch zu beachten, daB dem Patienten m6glichst kurze Wartezei- ten (sei es im Wartezimmer oder auf dem Behandlungssmhl) zugemutet werden und ihm trotz technischer Routineverrichtun- gen ein hinreichendes MaB an Zuwen- dung und Anregung im Gesprfich mit dem Kieferorthop~iden zuteil wird. Pers6nliche Gesprfichsthemen bieten am ehesten die M6glichkeit, den Patienten stgrker ins Ge- spr~ich einzubinden [20, 29]. Allerdings ist die Eignung dieses Instruments im Ein- zelfall genau zu priifen; gerade Jugend- liche reagieren hier zuweilen recht emp- findlich und bevorzugen ein rein sach- liches Gesprfich. Der Kieferorthop~ide ist daher immer wieder gefordert, psycholo- gisch ad~quat auf sich verfindemde Situa- tionen zu reagieren. Verlaufskontrolfe W~hrend den Routinebehandlungssitzun- gen stehen neben der Aufrechterhaltung der Compliancemotivation die Kontrolle des Behandltmgsverlaufs und die Anpas- sung der Behandlungsmabnahmen an sich ver~ndemde Gegebenheiten im Vorder- grund. Die kontinuierliche Kontrolle und 0berwachung von Behandlangsfortschritt und Trageverhalten erfordert es, den Patienten in regelmggigen Abstgnden 1. konkret und verhaltensnah iiber das Tra- gen des kieferorthopfidischen Apparats zu explorieren und 2. den objektivierten Behandlungsfort- schritt sachlich zu bewerten. 3. Anf der Grundlage dieser hfformationen sollte der Kieferorthop~de bedacht eine Rfickmeldung an den Patienten tiber dessen vermutliche Compliance geben. Eines der schwierigsten Probleme bei der Oberwachnng der Patientencompliance stellt die verlf.gliche Beurteilung des Tra- geverhaltens im Behandlungsverlauf dar. Den aus der Medizinpsychologie bekann- ten, erschreckend niedrigen Grad an Uber- einstimmung zwischen Behandlerschgtzun- gen und objektiven Compliancemessungen mit Obersch~itzungen yon bis zu 100% konnten wir ftir die kieferorthopfidische Behandlung mit herausnehmbaren Ger/iten best~itigen [38, 40]. Die Verlf.glichkeit des Instruments ,,Behandlereinsch~itzung'" zeigt auch Abbildung 3. Diese Diskrepanz dfirfte zu einem wesent- lichen Tell auf einen ungeeigneten Fra- gestil des Behandlers zurtickzuffihren sein, far den die verbalen Angaben des Patienten eine wichtige Informations- quelle darstellen. Wenig Wert hat es, sich auf die Aussagen yon Patient oder Eltern zu verlassen, solange man lediglich global fragt ,,Wie gut wurde das Ger~it in letzter Zeit getragen?". Derartige Fragen sind zum einen sehr allgemein und abstrakt formuliert, andererseits beinhalten sie eine Vermengung yon Beschreibung und Bewertung des Trageverhaltens. Antwor- ten anf solche Globalfragen sind daher sehr unzuverl~ssig und zeigen Nnllko~e- lationen mit objektiven Tragezeitkriterien [38, 40]. Sie erlauben es dem Patienten, motivational gef~rbte Antworten zu geben. Non-compliante Patienten neigen nfimlich dazu, ihre Compliance als gut zu beurteilen. Augerdem mtiBte der Patient zu ihrer korrekten Beantwortung einen komplexen kognitiven Prozeg vollziehen: Zunfichst mt~Bte die durchschnittliche Tra- gezeit pro Tag far das betreffende Inter- vail gedanklich bestimmt werden, was bei unregelmggigem Tragen sehr erschwert sein kann. Weiterhin mtigte die durch- schnittliche Tragerate mit der erinnerten Trageforderung in Beziehung gesetzt wer- den. SchlieBlich dttrfte sich der Bewer- tungsmagstab des Patienten far die Trage- gt~te nicht selten yon demjenigen des Kie- ferorthop~den deutlich unterscheiden [40]. Insofern erstaunt es nicht, dab ein 1 62 J. orofac, Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) Witt, Bartsch: Orthodontic Communication ing leisure time. By refusing this offer, he is freely "choosing" the alternative, i.e. wearing the appliance during leisure time. Such a procedure will motivate the patient in many ways and leave him with little chance of general evasion to justify inade- quate cooperation. However, any agree- ments reached nmst not he relaxed tacitly but have to be monitored consistently, so that the orthodontist needs to keep an exact record of the times prescribed. Any altera- tions should be subject to explicit discus- sion and agreement. With younger children it is often suffi- cient for the orthodontist to reward good cooperation with praise and small gifts. Motivation can be maintained in general by sparing the patient long waiting times (either in the waiting-room or in the chair) and giving him sufficient attention and stimulation in the orthodontist-patient conversation despite routine activities. Personal topics offer the chance of greater patient involvement in the conversation [20, 29]. However, the suitability of this strategy depends on the single case; ado- lescents sometimes react over-sensitively and prefer matter-of-fact communication. The orthodontist must therefore be pre- pared to respond adequately to changing situations. Control and Monitoring During routine appointments the focus is not only on maintaining treatment motiva- tion but also on controlling the treatment course and adjusting treatment measures to changing situations. Continuous control and monitoring of treatment progress and appliance wear require the orthodontist 1. to monitor appliance wear in a specific, matter-of-fact way and 2. to assess objective treatment progress. 3. On the basis of this information the patient should be given feedback with respect to his assumed cooperation. One of the most difficult problems in mon- itoring patient cooperation is reliable as- sessment of appliance wear in the course of treatment. Medical psychology reports alarmingly low conforrrdty between thera- pist estimates and objectively assessed cooperation, with overestimates of up to 100%. Our own findings confirmed these data with respect to orthodontic treatment involving removable appliances [38, 40]. The poor reliability of the therapist esti- mate as a measuring instrument is shown in Figure 3. This discrepancy can be attributed largely to an inappropriate interviewing style on the part of the orthodontist, for whom the patient's verbal statements are an impor- tant source of information. Relying on patient or parent statements is of little use, as long as global questions such as "How much have you worn your appli- ance lately?" are asked. Such questions are of a very general and abstract nature and blur the description and appraisal of appliance wear. The answers to such questions are very unreliable and show zero correlations with objective criteria of appliance wear [38, 40]. They allow the patient to give motivated answers. Less cooperative patients tend to judge their cooperation as good. What is more, giving correct answers to such questions would entail a complex cognitive pro- cess. Firstly, working out the average daily hours of wear might be difficult with irregular wear. Secondly, the mean wearing rate needs to be related to the prescribed time recalled. Thirdly, the patient's criteria for quality of wear may often differ widely from the orthodontist's [40]. It is hardly surprising, then, that children are often unable to give reliable answers to such global questions, with an- swers being influenced by the patient's sex, age, intelligence and mentality rather than by his actual cooperation [5]. his cooperation - in a positive as well as in a negative sense [5]. Even visible treatment progress and signs of frequent wear and oral hygiene allow only limited conclu- sions to be drawn about patient coopera- tion [9]. What conclusions can be drawn from these findings? There are no simple patent remedies for the assessment (and en- hancement) of patient cooperation. Any suggestion of such remedies is mislead- ing. There is thus no substitute for re- peated, painstaking examination and questioning. This questioning should be as specific, detailed and matter-of-fact as possible, with open questions also being asked on the reasons for poor cooperation. It is also essential to check repeatedly whether the patient still knows the pre- scribed wearing time. Findings of earlier studies using an elec- tronic timing device [38, 40] show that an- swers to detailed behavioural questions conform far better with objective measure- ment than responses to global questions. This applied particularly to cooperative pa- tents, Maximum conformity was found when the orthodontist himself related the patient-reported daily hours ofwear with the patient-perceived wearing prescription [40]. Consequently, Sahm [38] recom- mends that questions put both to the patient and to his parents should be as specific as possible. Instead of asking "How often did Similarly, it is deceptive to judge cooperation by "outward" patient char- acteristics. For instance, it is a common error to assume that girls - espe- cially younger ones - wear their appliances better than boys. Also, age in itself plays no role, as reflected in our results [5]: The frequent decrease of cooperation in young people is usu- ally due to very long- term treatment. Treat- ment duration is one of the most universal fac- tors underlying impaired cooperation. The out- ward overall impression made by the patient may also give rise to errone- ous conclusions about Ergebnis: 43,5% korrekt Kappagew = 28 n.s. Urteil des Kieferorthop~iden/ Orthodonttst estimate ' gur'J @'5~# :v ' " - 14,2 8.1 ~ood !5:!~:,ii:~!i.,:~!: Tats, chtiche m,ttel/ 9,8 ~: [ ~i ; ~ii 7,9 Compliance/ average '. :-4,~ V #.':~;~.: Actual compliance .- ,~: .,>... :j_'.. ':. ~ poor Abbildung 3: Obereinstimmungen zwischen objektiver Compliance beim Tragen yon Bionatoren (bestimmt durch Tragezeitmesser, vgL [38]) und der Einschr des Kieferorthopgiden (modif nach Sahm et al. [39]). Compliance gut - mittel - schlecht: Post-hoc-Trichotomisie- rung der Complianceverteilungen aufgrul~ yon Tragezeitmessung bzw. Behandterrating ,, Wie gut tri~'gt der Patient derzeit sein Gerdit ? ". Figure 3. Conformi~ between objective cooperation with bionator wear (determined by timing device [38]) and orthodontist's estimate [401. Cooperation good - average -poop=" Post-hoc-tHchotomy of coopera- tion distributions based on wear time measurement or orthodontist rat- ing "How often does the patient currently wear his appliance ?'" J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) 1 63 Witt, Bartsch: Kieferorthop#dische GespNchsf#hrung Kind in vielen F~illen zu verl~glichen Ant- worten auf derartige Globalfragen nicht in der Lage ist und dab diese folglich mehr durch Geschlecht. Alter, Intelligenz und Psyche des Patienten bestimmt werden, als durch seine tatsfichliche Compliance [5]. Ebenso trtigerisch ist es, die Compliance- einschfitzung nach au6eren Patienten- merkmalen vorzunehmen. So ist es ein h~iufiger Irrtum anzunehmen, dab Mild- chen- besonders jtingere - ihr Ger~it bes- ser trtigen als Jungen. Auch das Alter an sich spielt nach unseren Ergebnissen keine Rolle [5]. Wenn bei Jugendlichen oft die Compliance nachlii6t, liegt das in der Regel an einer bereits lgngeren, metu- jfihrigen Behandlungsdauer - und eine lange Behandlungsdauer ist einer der uni- versellsten Faktoren abnehmender Com- pliance. Auch der auf3ere Gesamteindruck vom Patienten kann zu fiilschlichen Rtick- schltissen auf die Mitarbeit ftihren - im positiven wie im negativen Sinne [5]. Auch der beobachtbare Behandlungsfort- schritt sowie Tragespuren und die Mund- hygiene lassen nur begrenzte Rtick- schltisse auf das Trageverhalten zu [9]. Welche Schlugfolgerung mug man aus diesen Ergebnissen ziehen? Es gibt keine einfachen Patentrezepte, um Compliance zu bestimmen (und zu verbessem). Wet dies vorgibt, t~uscht sich und andere. Man kann also nicht umhin, den Patient immer und immer wieder sorgf~iltig zu eJfplorie- ren und ihn genau nach seinem Verhalten in einzelnen, bestimmten Situationen zu befragen, und zwar m/~glichst kon~et, de- tailliert und verhaltensnah. Erg~nzend empfehlen sich oftbne Fragen nach den Grtinden for m6gliche Non-Compliance. AuBerdem sollte man sich immer wieder vergewissern, dab der Patient die vorge- schriebene Tragezeit prasent hat. Nach Ergebnissen fdiherer Studien unter Einsatz eines elektronischen Tragezeit- messers [38, 40] stimmten Antworten auf verhaltensnahe, detaillierte Fragen zum Trageverhalten wesentlich besser mit den Megergebnissen tiberein als Antworten auf Globalfragen. Dies war insbesondere bei Patienten der Fall, die ihr Ger~it regel- m~i6ig trugen. Die hSchste Obereinstim- mung war gegeben, wenn der Behandler die yore Patienten berichtete tfigliche Tra- gedauer selbst mit der vom Patienten an- genommenen Tragezeitforderung in Be- ziehung setzte [40]. Als praktische Konse- quenz rat Sahm [38], vom Patienten wie auch yon seinen Eltern m6glichst kon- krete Detailangaben zu erfragen. Also fra- gen wir nicht mehr ,,Wie gut hast Du Dein Gergt geuagen?", sondem zum Beispiel: ,,Hast Du Dein Ger~it gestern bei den Schularbeiten/beim Fernsehen usw. getra- gen?". Durch derartige Fragen kann man sich tiberzeugen, ob sich der Patient tiber- haupt pr~izise an die gestellten Anforde- rungen erinnert, zum anderen ein genaue- res Bild tiber Regelm~igigkeit und tats~ich- liche Dauer seines Trageverhaltens ge- winnen. Falls erforderlich, l~igt sich hierbei auftretenden Unstimmigkeiten un- verztiglich nachsptiren, um eigenen Fehl- einsch~itznngen vorzubeugen. Damit sind vom Kieferorthopfiden gefor- dert: aktives Zuh6ren, Einftihlungsverm6- gen und eine fragenorientierte Gespr~chs- technik. Bedenkenswert ist hier ein Lehrsatz aus dem Marketingbereich: ,,Fra- gen heigt ftihren". Wo man bewugt fiihren will und mug, sind direkte Fragen ein gutes Instrument, wo man eher partnerschaftlich als direktiv auftreten wilt, ist ein eher be- hutsamer Sti] angeraten. Zwar gibt es ,,keine nan'ensicheren Methoden um fest- zustellen, welcher Faktor - bewugt unzu- treffende Darstellung oder schlichtes Ver- gessen - die Aussagen eines bestirmnten Patienten tiber seine Compliance be- sdmmt'" [10]. Wenn aber der Kiefer- orthop~ide die Befragung sachlich und ver- st~indnisvoll durchftihrt - ein als dominant empfundener Behandler erhalt weniger verl~liche Antworten [40] -, dtirfte er weitgehend ehrliche Ausktinfte erhalten, Die MOglichkeit des Kieferorthop~iden, ei- gene Schlugfolgerungen tiber die Mitarbeit zu ziehen, verspricht ebenfalls Informatio- nen yon h6herem VerlaBlichkeitsgrad. Mit besonderer Vorsicht sind Aussagen zur Trageleistung allerdings dann zu betrach- ten, wenn sich Patienten zu den verschie- densten Aspekten der Behandlung unein- geschr~nkt positiv ~ugern. Vielfach dtirfte das Ausdruck des Bemtihens sein, durch eine v611ig ungetrtibt erscheinende Einstel- lung zur Behandlung und zum KJeferor- thopgden eine positive Behandlungsatmo- sphSre aufrechtzuerhalten, die den Brick des Kieferorthop~den triiben soil [53]. Nicht tibersehen darf man, dab eine grtindliche Exploration, wie oben skiz- ziert, einen gewissen Zeitaufwand voraus- setzt, den der Kieferorthoptide ftir das eigentliche Gesprfich mit dem Patienten reservieren mug. In einem zweiten Schritt sollte dann die Bewertung des Behandlungsfortschritts anhand objektiver klinischer Indizien er- folgen, wobei stets die Mehrdeutigkeit klinischer Ver~inderungen zu bedenken ist. Beispielsweise rr/tissen die Beitr~ige yon Wachstumsintensit~it und Compliance zueinander in Beziehung gesetzt werden, bevor der Behandler dem Patienten eine begrtindete Rtickmeldung tiber dessen vermutetes Trageverhalten geben kann. Diesc Oberlegung ftihrt uns zu einem wei- teren Punkt. Man sollte ja generell ftir er- wtinschtes Verhalten mit Anerkennung nicht geizen. Lob ftir intensives Tragen der kieferorthop~idischen Gerfite kann ftir den Patienten belohnend sein und ihn zum Weitermachen motivieren. Voraussetzung ftir die intendierte Wirkung von Lob ist al- terdings seine Angemessenheit. Beim rou- tinem~igigen Behandlungstermin besteht in der Regel eine bereits etablierte Beziehung zum Patienten, die es edaubt, die emotio- nale Ansprache und pers6nliche Appelle zur Complianceverbesserung effektiv ein- zusetzen. Andererseits bestehen hier aber kaum die Chancen eines ,,Neuanfangs" in der Zatmarzt-Patient-Beziehung, sollte es in der Vergangenheit zu einem Vertrauens- vedust, zu gegenseitigem Migtrauen oder zu Zweifeln des Patienten an der Kompe- tenz und Ehrlichkeit des Kieferorthopgden gekommen sein. Lobt tier Behandler n~n- lich vorschnell einen Patienten. der gute Fortschritte zeigt, well dies vermeintlich fiberwiegend auf gute Compliance zurtick- geftthrt wird, obwohl der Patient in letzter Zeit tats~ichlich nur unzureichend sein Ger~t getragen hat, kann die Glaub- wttrdigkeit und fachfiche Autorita't des Kieferorthop/iden sehr schnell nachhaltig gef&hrdet sein. Die Einsicht des ,,si tacuis- ses'" kommt in solchem Falle zu sp~t, und eine solche Scharte wieder auszuwetzen, bedarf tanger Bemtihungen. Noch verh~ng- nisvoller und demotivierender dtirfte unge- rechtfertigter Tadel sein. Da der Behandler offenbar kurzzeitige ~am- derungen des Trageverhaltens kaum be- merkt [38, 40] ist es empfehlenswert, bei Lob und Tadel gro6e Vorsicht walten zu lassen. Interventionen Gelingt es trotz l~]gerer Bemtthungen nicht, mit Hilfe der genannten Gespr~ichs- strategien ein hinreichendes Mag an Mitar- beit zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten, 164 J. orofac, Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr, 3) Witt, Bartsch: Orthodontic Communication you wear, your appfiance?", the orthodon- tist should therefore ask, for instance: "Did you wear your appliance during home- work/while watching TV yesterday?". Such questions may help ascertain whether the patient accurately remembers .the de- mands, and provide a more accurate pic- ture of the regularity and actual duration of appliance wear. If necessary, the orthodon- tist can follow-up any inconsistencies in order to avoid errors of judgement. Active listening, empathy, and a question- oriented communication technique are thus required of the orthodontist. Consideration should be given to a proposition from the marketing area: "Leading through Inter- viewing". Whenever deliberate leadership is, called upon, direct questions provide a suitable means, while a more cautious interviewing style is advisable when part- nership is intended instead of directivity. There are no foolproof methods of ascer- taining which factor - conscious inaccu- racy or simple forgetting - determines a certain patient's report of his cooperation [10]. If the orthodontist accomplishes his inquiry in a matter-to-fact and understand- ing way - a therapist perceived as domi- nant obtains less reliable information [40] - he is likely to obtain fairly honest an- swers. The chance to draw his own conclu- sions about a patient's cooperation will also provide the orthodontist with reliable information. A very cautious view should be taken of reported cooperation, however, if patients express a thoroughly positive at- titude towards various aspects of treatment. This may reflect an attempt to maintain a positive treatment atmosphere towards treatment and orthodontist by pulling the wool over the orthodontist's eyes [53J. We must bear in mind that thorough ex- ploration as outlined above involves a cer- tain amount of time which the orthodon- tist has to set aside for the discussion with the patient. In a second step, treatment progress should be assessed and evaluated on the basis of objective clinical criteria, with account being taken of the ambiguity of any clinical changes. For instance, the contributions of growth intensity and cooperation have to be coupled to give the patient well-founded feedback on his as- sumed cooperation. These considerations give rise to a further point. In general, we should not be spar- ing with our praise for desirable conduct. Praising for intense appliance wear may be rewarding to the patient and motivate him to continue. To be effective, how- ever, praise must be appropriate. At the routine appointment, a stable orthodon- tist-patient relationship has usually been established, allowing effective employ- ment of emotional and personal appeals aimed at improved cooperation, On the other hand, an existing dentist-patient re- lationship offers virtually no chance of a "new beginning", should loss of confi- dence, mutual distrust or doubts about the competence and honesty of the orthodon- tist have occurred in the past. If the thera- pist is too quick to praise a patient for supposedly good cooperation, when the patient has, in fact, cooperated very poorly, his credibility and specialist au- thority will sustain lasting damage. The recognition that "silence is gold'" comes too late, and long-lasting efforts are needed to make good such a mistake. Un- justified blame may be even more fatal and demotivating. As the orthodontist is obviously hardly aware of short-term changes in wearing behaviour [38, 40], it is advisable to dis- pense praise and blame with great cau- tion. Interventions If sufficient cooperation cannot be achieved by the above communication techniques despite sustained efforts, addi- tional interventions are required. These may include 1. intensified surveillance, 2. the active involvement of the patient's key persons, and 3. possibly self-critical reevaluation and a review of the original treatment plan and the appliance chosen. Simple measures are, for instance, more frequent appointments or handing a calen- dar sheet to the patient. Keeping records of wearing times often has a positive im- pact on patient motivation, self-control and honesty. Inserting a new or different appliance may also have a positive influ- ence on patient cooperation. In addition, the orthodontist has to obtain the cooperation of the patient's parents and other key persons, as only they can control and monitor appliance wear in everyday routine situations. We must bear in mind that any sustained stagnation of treatment progress sl~ould also lead the orthodontist to self-critical reevalu- ation and a review of the initial treatment plan, possibly including reappraisal and re- vision of the original treatment decisions. Conclusion Ensuring the patient cooperation essential to successful treatment as well as patient satisfaction and well-being is a fundamen- tal task of dental patient guidance. Long- term active patient cooperation plays an important role especially in orthodontic treatment involving removable appli- ances, so that there has been a repeated call for psychological-educational orienta- tion of the orthodontist [2, 12, 14]. The best means of attaining this objective is targeted, effective orthodontist-patient communication. Klages and Sergl [20] interpret this as follows: "... the dentist es- tablishes a positive relationship with the patient, tries to understand the patient's situation, monitors appliance wear and oral hygiene, recognizes and helps to over- come motivational crises. He achieves this goal by asking questions, explaining, pa- tient listening and encouragement. Besides treatment issues, also social matters of the patient's dally life may be discussed." On the grounds of a thorough review of the relevant literature and his own empirical findings, Marks [29] suggests that ortho- dontist-patient communication should be "as patient-centred as possible and as di- rective as necessary". Setting aside a specific minimum time for conversation is a basic prerequisite for ef- ficient, patient-centred communication. Nor can corresponding skills and abilities be taken for granted. Without special skills training, they are acquired by only few orthodontists and after years of prac- tice. Hence, special training in communi- cation skills is recommended for prospec- tive dentists and orthodontists. Hendriks and Schneller [17], however, warn the therapist not to rely on trained behaviour patterns and rhetorical tricks alone. "To be convincing, one must be effective from the inside to the outside." The advice given in this review article is designed to contribute towards establish- ing a corresponding attitude and demon- strating rules for appropriate behaviour. J. orofac. Orthop./Fortschr. Kieferorthop. 57 (1996), 154 - 167 (Nr. 3) 1 65 Witt, Bartsch: Kieferorthop#dische GespNchsfOhrung miissen zus/itzliche Interventionen erfol- gen. Hierzu zSlalen 1. die Intensivierm~g der Kontrolle, 2. das aktive Miteinbeziehen yon Bezugs- personen und 3. gegebenenfalls das selbstkritische Ober- denken und Oberpdifen der ttrsprtingli- chert Behandlungsplanung und der ge- w~hlten apparativen MaBnahrnen. Einfach umzusetzende Magnahmen stellen etwa ein h/~ufigeres Einbestelten des Pati- enten oder das Aush~ndigen eines Kalen- dariums dar. Gerade das F0hren eines Tra- gezeitprotokolls hat oft einen giinstigen Einflug auf Motivation, Setbstkontrolle und Ehrlichkeit des Patienten. Auch das Eingliedem eines neuen oder anderen Ger~its kann einen gtinstigen Einflug auf die Compliance zeigen. Daneben miissen Eltem und gegebenen- falls weitere Bezugspersonen des Patienten zur verst~kten Kooperation gewonnen werden, da nur sie in der konkreten All- tagssituation, in der die Trageleisttmg er- bracht werden muB, pr~isent sind und steu- ernd eingreifen k6nnen. Nicht vergessen sei schlieglich, dab eine lang anhaltende Stagnation eines Behand- lungsfortschritts den Kieferorthop~iden auch stets zum selbstkritischen Oberden- ken und 0berprtifen seiner ursprtinglichen Behandlungsplanung veranlassen sollte, was auch die Neubewertung der Befunde und eine Revision der ursprtinglichen The- rapieentscheidungen einschliegen kann. SchluBfolgerung Die Sicherung der zur erfolgreichen Be- handlungsdurchfiihrung n6tigen Patien- tencompliance und die Schaffung yon Zufriedenheit und Wohlbefinden beim Patienten sind grundlegende Au~aben der zahn~irztlichen Patientenfiihrnng. Eine besondere Bedeutung besitzen sie bei der kieferorthop/idische Behandlung mit her- ausnehmbaren Gerfiten, wo es in beson- ders hohem MaBe auf die langfristige ak- five Kooperation durch den Patienten an- kommt. Entsprechend wnrde eine psycho- logisch-p/idagogische Orientierung des Kieferorthop~iden immer wieder eingelbr- dert (z. B. [2. 12, 14]). Das genuine Instrument zum Erreichen dieses Ziels besteht in einer zielgerichteten und effektiven Gespr~ichsFtihrung des Be- handlers im Kontakt mit seinen Patienten. Klages und Sergl [20] verstehen damnter, ,,dal3 der Zahnarzt eine positive Beziehung zum Patienten aufbaut, sich bemtiht, seine Situation zu verstehen, alas Tragen des Ger~its und die Mundhygiene iiberwacht, Motivationskrisen erkennt und hilft, sie zu iiberwinden. Er erreicht dies durch Fragen, Erklgren, geduldiges Zuh6ren und Ermun- terung. Dabei k6nnen neben Fragen der Behandlung auch soziale Belange aus der tfiglichen Lebenssituation des Patienten besprochen werden". Marks [29] leitet aus einer grtindlichen Sichtung der einschlfigi- gen Literatur und eigenen empirischen Er- gebnissen die Forderung ab, dab das Ge- sprfich mit dem Patienten ,,so patienten- zentriert wie m6glich und so direktiv wie n0tig" zu erfolgen habe. Grundvoraussetzung ftir eine effektive und patientenzentrierte Kommunikation ist ein Mindestmag yon Zeit, die ffir das Patientengesprfich zur VerfOgung stehen mug. Dariiber hinaus k6nnen entspre- chende F~higkeiten und Fertigkeiten nicht als selbstverstfindlich vorausgesetzt wer- den. Ohne spezielles Training werden sie nur yon wenigen Behandlern, und dann erst durch langj~ihrige Erfahmng, erwor- ben. Daher empfiehlt sich eine besondere Ausbildung und Schulung angehender Zahn~zte bzw. Kieferorthop~iden in kom- munikativen und interaktiven Fertigkei- ten. Hendriks und Schneller [17] warnen allerdings davor, sich dabei allein auf ein- geiibte Verhaltensweisen und rhetorische Kniffe zu verlassen. ,,Urn iiberzeugend zu wirken, bedarf es (vielmehr) eines Wir- kens yon innen n ach augen!" Einen Beitrag zur Etablierung einer ent- sprechenden Einstellung und zur Vermitt- lung geeigneter Verhaltensregeln solten die in vorliegender Obersicht ausgesprochenen Empfehlungen leisten. References 1. 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