wieviel hygiene ist bei der heimbeatmung erforderlich · 2010-10-11 · atelektasis pneumonie...

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  • Wie viel Hygiene ist bei der Heimbeatmung erforderlich?

    R. Kranabetter R. Kranabetter

    Klinikum NKlinikum Nrnberg 2009rnberg 2009

  • Ursachen der Pneumonie

    Physiologie des Respirationstraktes

    Befeuchtungsverfahren- Aktiv vs. passiv

    Prventivmanahmen (Ventilator assoziierte Pneumonie)

    Inhalation, Tracheotubus, Reinigungs- u.

    Desinfektionsmanahmen etc.

    Medizinkonomie

    Zahlen - Fakten - Kosten

  • PrPrventionvention

    Grundlage:Empfehlungen des Robert Koch Institutes

    Empfehlungen der Kommission fr Krankenhaushygiene u. Infektionsprvention (RKI). Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung u. Desinfektion von Flchen

    Bundesgesundheitsblatt 2000; 43(4): 302 309

    Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 51 61www.rki.de

    Guidelines of Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2003) Guidelines for Preventing Health-CareAssociated Pneumonia.

    www.cdc.gov

  • Evidence-based-Leitlinien

    Wichtigstes Hilfsmittel fr die klinische EntscheidungsfindungHICPAC-Gruppe (USA)*Randomisierte kontrollierte Studien wie z.B. Wechselintervalle von Beatmungs-schluchenNeue Tendenzen fr andere Prventiv-manahmenKontinuierliche Evaluation u. Weiter-entwicklung der Leitlinien*Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 96

  • Evidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der Empfehlungen

    IA: Nachdrcklich empfohlen fr alle KlinikenAussagekrftige Studien vorhanden

    IB: Nachdrcklich empfohlen fr alle KlinikenExpertenempfehlung aufgrund gut begrndeter Hinweise, epidemiologische Studien nicht notwendigerweise vorhanden

    II: Nachdrcklich empfohlen fr viele KlinikenAuf der Basis von klinischen oder epidemiologischen Studien, diejedoch nicht auf alle Situationen zutreffen

    III: Keine Empfehlung bzw. ungelste Frage

    IV: Gesetzliche Grundlage

    KategorienKategorien

  • Ziel: Effektive PrventivmanahmenZiel: Effektive PrZiel: Effektive Prventivmaventivmanahmennahmen

    Erhhte MortalittVerdoppelte Letalitt*konomisch bedeutsamVerlngerung der

    Liegedauer

    Mehr PrMehr Prvention weniger Krankenhausaufenthalte!vention weniger Krankenhausaufenthalte!

    Prof. P. gastmeier; Februar 2006

  • Hohes Risiko bei:Maschineller BeatmungCOPDBewusstseinseintrbung (SHT etc.)Alter > 70 JahrePostoperativ nach abdominalen u.thorakalen Eingriffen

    Epidemiologie nsokomialer PneumonienEpidemiologieEpidemiologie nsokomialernsokomialer PneumonienPneumonien

    HHufigste ufigste nosokomialenosokomiale InfektionInfektion

  • Ursachen der PneumonieUrsachen der Pneumonie

    Mikroaspiration

    Hmatogen(Primrherd, Translokation)

    HndeBeatmungszubehrInhalation, racheostomaAbsaugung Magensonde Kontaminierte

    LsungenPartikelbelastungen Haustiere

    Endogene FaktorenEndogene Faktoren Exogene FaktorenExogene Faktoren

    Kummerecke (ca. 5 ml Sekret)

  • Absolute und relative Feuchtigkeit

    Atemgastemperatur C

    Was

    serg

    ehal

    t der

    Luf

    t mg/

    l

    43,8 mg/l100% Sttigungslinie

  • Isotherme Sttigungsgrenze

    37 C 100% rel. Luftfeuchte 44 mg H2O/l abs. Luftfeuchte

    ISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreichtISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreicht

  • NormalatmungInspiration Exspiration

    20C50%

    9mg/l

    35C88%

    35mg/l

    37C100%

    44mg/l

    32C100%

    34mg/l

    36C100%

    42mg/l

    37C100%

    44mg/l

    VerlustVerlust

    26mg/l

    9mg/l

    8mg/l

    2mg/l

    18 mg/l18 mg/lobere AWobere AW

    7 mg/l7 mg/luntere AWuntere AW

    n. Forbes/Rathgeber

  • Auswirkungen der Intubation (Inspirationsgase: trocken u. kalt )

    Inspiration Exspiration

    20C15%

    6mg/l

    30C67%

    19mg/l

    37C95%

    41mg/l

    28C97%

    26mg/l

    36C92%

    39mg/l

    37C95%

    41mg/l

    VerlustVerlust

    13mg/l

    22mg/l

    13mg/l

    2mg/l

    0 mg/l0 mg/lobere AWobere AW

    20 mg/l20 mg/luntere AWuntere AW

  • Atemwegsklimatisierung warumwarum??

    P. P. Kleemann 1994

  • Mucoziliarer Transport

    oral

  • Mucoziliare Clearance

    Zilienschlagfrequenz 10-20 Hzbronchiale Transportgeschwindigkeit (BTV) 10 mm/minSchleimproduktion 10-100 ml/die normal, bis 1,5-2 l/die pathologischBTV beim Intensivpatienten stark reduziertBTV unter Sedativa und Narkotika (Propofol, Alfentanil, Vecuronium) erniedrigt

    Konrad 1992

  • Folgen unzureichender Atemwegsklimatisierung

    WasserverlustWrmeverlust Abnahme der Flimmerfrequenz RespirationsepithelsMinderung der mucoziliaren ClearanceComplianceabnahmeBegnstigung bakterieller Kolonisation

    P. P. Kleemann 1994

  • Keime Keime versusversus InfektionInfektion

    Hautinfektionsversuch mit Staphyloccucus aureus

    Keimzahl bei Gesunden 106 KBEPatient im Schock 103 KBEImmunsupp. Patient 10 KBE

    Sind erforderlich um eine Infektion zu setzen!

    Bundesgesundheitsblatt 1998

  • WeitereWeitere SchSchdenden

    MorphologischeMorphologischeSchSchdenden an an den den

    FlimmerepithelienFlimmerepithelien

    Atelektasis

    Pneumonie

    SekretstauSekretstau

    P. P. Kleemann 1994

  • Aktive Befeuchtung Indikationen

    NIV

    Bronchopleurale Fisteln

    Kinder (Krpergewicht, Vt)

    Endobronchiale Blutung

    Bronchiale Hypersekretion CDC HICPAC CDC HICPAC 20032003

    Kein routinemKein routinemiger Wechsel der iger Wechsel der Systeme Kat. Systeme Kat. IBIB

    RKI Empfehlung 2000RKI Empfehlung 2000Wechsel der SystemeWechsel der Systeme1x(Woche1x(Woche

  • Aktive Befeuchtung HH

    VorteileLungenblutungen- u. Fistelnberdurchschnittliche SchleimabsonderungPatienten mit MucosdaseNiedriger Totraum

    (HH: Heated Humidifier)

    NachteileInfektions- u. KontaminationsrisikoUnter- u. berbefeuchtungTechnische Fehlfunktionen mglichHoher PersonalaufwandHohe Anschaffungskosten

  • FolgenFolgen einereiner UnterUnter-- bzwbzw. . berbefeuchtungberbefeuchtung

    Beginnende Unterbefeuchtung berfeuchtung

    Physiologischer Normalzustand

    !Sol-SchichtGel-Schicht

  • Passive Befeuchtung

    FiltermediumWiderstand (ISO Norm 9360; 1992)TotraumBefeuchtungsleistungKeine Wasser- und SekretdurchlssigkeitWirtschaftlichkeit

    Kriterien fKriterien fr HMEr HMEHext - Moisture - Exchanger Filter: HMEF

  • Passive Befeuchtung bei der Heimbeatmung

    Filtereinsatz:Filtereinsatz:

    HME fHME fr 24 h bzw. 48 h r 24 h bzw. 48 h

    Heat - Moisture - Exchanger Filter: HMEF

    Kein routinemKein routinemiger Wechsel der Systemeiger Wechsel der Systeme

    CDC HICPAC CDC HICPAC

    Kat. IB 2003Kat. IB 2003RKI Empfehlung RKI Empfehlung 20002000

    Wechsel der Systeme Wechsel der Systeme 1x(Woche1x(Woche

  • Vorteile

    Minderung des Infektionsrisikos Reduzierung der Gerte- u. Umgebungskontamination

    Heat - Moisture - Exchanger Filter (HMEF)

    Physiologischer Normalzustand!

    NachteileTotraum, intrinsic PEEP Erhhter Widerstand (EN 8835 2007)Filterokklusionen akut / rezidivierend

  • Nosokomiale Pneumonien (ITS) 2004 2008

    4,1385Interdisziplinr > 400 Betten

    4,19533Gesamt ITS

    5,24107Chirurgische

    4,12179Interdisziplinre< 400 Betten

    Pneumonien/1000 Beatmungstage

    ITSKISS (Krankenhaus-Infektins-Surveillance-System)

    www.nrz-hygiene.deKISS Berlin Stand: 31.12.2008

  • Einfluss von HH vs. HME auf die Einfluss von HH vs. HME auf die nosokomialenosokomialePneumonie (VAP)Pneumonie (VAP)

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    Infektionen Pneumonierate

    Zeitraum je 21 Monate

    HH HH ((HeatedHeated HumidifierHumidifier)) HME HME ((Heat - Moisture Exchanger)

    p=

    Infe

    ktio

    nsr

    ate

    p=

    Infe

    ktio

    nsr

    ate

    i= I

    nfe

    ktio

    nen

    i= I

    nfe

    ktio

    nen

    38

    61

    n=3595 PatientenQuelle: Kranabetter, Leier, Kammermeier Der Ansthesist Band 53, Heft 1, 01. 04

    13,5 9,6

  • Inzidenz und Onset der VAP

    n.s.n.s.42,1 %42,1 %31,1 %31,1 %Letalittn.s.n.s.3,473,473,333,33 ASAn.s.n.s.68,368,371,271,2Alter

    n.s.n.s.9,89,88,18,1Pneumonie-OnsetTage

    0,0890,0899,69,613,513,5Pneumonien/1000 Beatmungstage

    0,0390,03938386161Pneumonien

    ppZeit HMEZeit HMEZeit HHZeit HH

    n=3595n=3595

  • Endotracheale, endo-bronchiale Absaugung

    Trachealer Biofilm von Bakterien und Sekreten

    Verteilung von Bakterien 25-168 cm um den Tubus (Kumarasinghe 1999)Verbreitung von Keimen R. Distler, B. Wille 1998Verschleppung von Bakterien in die tiefen Atemwege 10 460 Bakterien bei der Absaugung 79 672 Bakterien bei NaCl-Instillation (Hagler 1994)

    Aerosole aus Verneblern, kontaminierte Kondensate dienen als Bakterienvehikel

  • Christian Schmerbeck, Klinikum der Universitt Mnchen

    StudieStudie berber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung

    R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

  • Christian Schmerbeck, Klinikum der Universitt Mnchen

    Ergebnisse am Patienten:Ergebnisse am Patienten:

    Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2

    Studie ber die Keimverbreitung bei offenerendotrachealer Absaugung

    R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

    (rechts) (links)

    1 KBE= 6 %

    16 KBE= 84 %

    1 KBE= 5 %

    1 KBE= 5 %

  • Christian Schmerbeck, Klinikum der Universitt Mnchen

    Ergebnisse am Pflegepersonal:Ergebnisse am Pflegepersonal:

    (rechts) (links)

    7 KBE= ca. 2 %

    9 KBE= ca. 2 %

    30 KBE= 8 %

    159 KBE= 42 %

    9 KBE= ca. 2 %

    22 KBE= 6 %

    154 KBE= 38 %

    StudieStudie berber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung

    R. Distler / Prof. Dr. B. Wille

    Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2

  • Pneumonieprophylaxe uendotracheale Absaugung

    Offene- u.Geschlossene Absaugsysteme

    Hygienestandard: AbsaugenHndehygiene Kar. IASteriler Katheter, HandschuhSplen nur mit sterilen Wasser Kat. IAAbsaugschlauch u. Sekretbeutel alle 7 Tage Wechseln Kat. IB

    RKI Empfehlung; 2000

  • BGR/TRBA 250BGR/TRBA 2504.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln f4.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln fr Sicherheit u. r Sicherheit u.

    Gesundheit bei de Arbeit BGGesundheit bei de Arbeit BG--RegelRegel

    Tragen von SchmuckTragen von Schmuck

    Bei TBei Ttigkeiten die eine hygienische tigkeiten die eine hygienische

    HHndedesinfektion erfordern, dndedesinfektion erfordern, drfen an rfen an

    HHnden u. Unterarmen keine nden u. Unterarmen keine

    SchmuckstSchmuckstcke, Uhren u. Ehecke, Uhren u. Ehe--

    ringe getragen werden.ringe getragen werden.

    Armband

    Derartige GegenstDerartige Gegenstnde knde knnen die Wirksamkeit der Hnnen die Wirksamkeit der Hndedesinfektion vermindern.ndedesinfektion vermindern.

  • Aktion Saubere HAktion Saubere HndendeHygienische Hndedesinfektion

    Influence of the rub-in-technion oue on required time and hand coverage in hygienic hand disinfectionKampf G, Reichel M, Feil Y, Eggerstedt S, Kaulfers PM. BMC Infect Dis. 2008, Oct 29;8:149

    Einreibetechnik nur Fingerkuppen u. DaumenEinreibetechnik nur Fingerkuppen u. Daumengem EN 1500

    Hyg Med 2009; 34 [1/2]: 2431

  • Moderne Kommunikation Moderne Kommunikation Hygienische Hndedesinfektion

    Handy

    C. Wendt Heidelberg 2009

  • Einwegprodukte

    Immer die gleich gute hygienische Qualitt

    Keine Bereitstellung von Desinfektionsautomaten

    Umgang mit EWA:Verfallsdatum achtenUnversehrtheit der VerpackungHerstellerangaben beachten Kat. IV

  • Reinigung und Desinfektion

    Kontaminierte Oberflchen,

    Gerte etc.

    Thermische Desinfektion

    Geschirrsplmaschine

    Bundesgesundheitsblatt 2004 - 47:51 61

  • ReinigungsReinigungs-- u. Desinfektionsverfahrenu. Desinfektionsverfahren

    X-Wipes Vliestuchspendern

    Kosten-Nutzen-Analyse fr den Einsatz von Einweg- vs. Mehrwegtchern bei der Flchendesinfektion; Kranabetter et al.; Hygiene u. Medizin 2008; 33: 417-421

    Zur Desinfektion von Arbeitsflchen, kleinen Flchen etc.Standzeit: 4 Wochen

  • Wasser fWasser fr den r den menschlichenmenschlichen GebrauchGebrauch 3 (1a) 3 (1a)

    Wasser, das insbesondere zu den folgendenWasser, das insbesondere zu den folgendenhhuslichen Zwecken bestimmt istuslichen Zwecken bestimmt ist::

    Reinigung von GegenstReinigung von Gegenstnden, die ....mit Lebensnden, die ....mit Lebens--mitteln in Bermitteln in Berhrung kommen,hrung kommen,

    Reinigung von GegenstReinigung von Gegenstnden, die .... mit demnden, die .... mit demmenschlichen Kmenschlichen Krper in Kontakt kommenrper in Kontakt kommen((WWschewaschen ist eingeschlossen (schewaschen ist eingeschlossen (IfSGIfSG 37))37))

    KKrperpflege und rperpflege und reinigungreinigung

    TrinkwVTrinkwV 20012001

    DefinitionenDefinitionen

  • Tracheostomapflege

    Hndedesinfektion Kat. IATgliche Kontrolle des VerbandesLtzchen 1x tglich.Kanlenbndchen 1x tglich WechselnMit 2 Knoten sichern

  • Enterale Ernhrung

    Hndedesinfektion Kat. IAKontrolle der Sonde vor jeder Nahrungsgabe HICPAC I BRegelmige Kontrolle der Darmgerusche HICPAC I B

    Oberkrperhochlagerung

    berleitungssysteme Nach Herstellerangaben Wechseln Kat. IV

  • Pneumonieprophylaxe Pneumonieprophylaxe Tubus Tubus

    MikroaspirationMikroaspiration

    Quelle: Dr. M. Leier; Kh/Ans.

  • Lagerungstechniken u. Lagerungstechniken u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe

    Oberkrperhochlagerung 30 CDC HICPAC IB

  • Hndedesinfektion vor dem Einfllen der Medikamente Kat. IA

    Medikamentenbecher mit steriler Kompresse trocknen,

    Kat. IB

    Splen der Membran (Herstellerangaben)

    Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxeInhalationstherapie u. Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe

    Praktisches VorgehenPraktisches Vorgehen

    RKI Empfehlung 2000

    Vernebler thermisch aufbereiten,

  • caca--MRSAMRSA

    Neue VarianteSeit ca. 15 Jahren (DNA)

    Symptome:Atypische Abszesse

    bertragung:

    Enger Kontakt, ohne Eintrittspforte,

    Soz. Einrichtungen, Fitness-Studio,

    Pferde, Katzen etc

    Gesunde!!

    (Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus))

    Quelle: Dr. J. Linde

  • ca-MRSA

    Quelle: Dr. J. Linde

    (Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus))

  • MedizinMedizinkonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

    128 6021098129 700

    Alle ITS Nrnberg HH HME

    Aktive versus passive Befeuchtung < 1%

    Quelle: Kh/VD 2-E, Ansthesie, Hygiene 2008

    Aktive Befeuchtung HH:Aktive Befeuchtung HH: ((HHeatedeated HHumidifierumidifier))

    Passive Befeuchtung HME: (Passive Befeuchtung HME: (Heat - Moisture - Exchanger)

    BeatmungstageBeatmungstage

    HH vs. HME 2000 HH vs. HME 2000 -- 20072007

  • MedizinMedizinkonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

    Quelle: Ansthesie/Hygiene 2006

    Berechnung mit Listenpreisen; Einwegsysteme (HH,HME); 10 Absaugvorgnge bei HH u. 5 bei HME Anwendung; Wartungskosten (360/Jahr); Stromkosten (45/Mon.)Drehkonektoren wurden nicht bercksichtigt* Herstellerangaben (MPG)

    4 8004 80011 64011 640Kosten/Patient in Kosten/Patient in 1 Jahr in 1 Jahr in

    KostenKosten--NutzenNutzen--AnalyseAnalyse

    400400970Kosten/Monat/Kosten/Monat/Patient in Patient in

    4 Wochen4 Wochen7 Tage*Wechsel SystemWechsel System

    BefeuchtungBefeuchtungAktive Aktive Passive Passive

    BeatmungsformBeatmungsform

  • MedizinMedizinkonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten

    461 250 461 250 1 076 250 1 076 250 ZusZustzliche Kosten tzliche Kosten (1,2,3)(1,2,3)

    Einsparungen durch HME Einsparungen durch HME -- EinsatzEinsatz500 Pflegetage500 Pflegetage

    615 000 615 000

    375375875875ZusZustzliche Pflegetage*tzliche Pflegetage*

    2007 HME2007 HME1998 HH1998 HHNNrnberg ( ITS 16 Betten)rnberg ( ITS 16 Betten)

    1. Zustzliche Kosten: durch eine verlngerte Liegedauer (25 Tage), bei 950 /pro Pflegetag u. 7000 fr Pflege,Diagnostik u. Therapie

    2. P. Gastmeier: Deutsches rzteblatt Heft 30 1770-177;, 07.2005

    3. Vogel, Lebert: Infektionen in Klinik u. Praxis 87; 5.5.3; 2003

    Kranabetter R, Leier M, Kammermeier D, (2004) Der Ansthesist; 53;1; 29-35

  • chdigung der mukoziliren Funktion nach

    0,5 bis 3h evident

    Sicherheit u. Effizienz fr Patienten

    Einsatz von Einwegprodukten

    Effektive Prventivmanahmen, damit der

    Patient im huslichen Umfeld bleiben kann

    Prozessoptimierung durch HME

    ZusammenfassungZusammenfassung

  • Vielen Dank Vielen Dank

    ffr die r die

    Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!