- who histolojik (1975-2014 ver.) - file.trsgo.orgfile.trsgo.org/pdf/2018/6ocak/ganimkhatib.pdf ·...
TRANSCRIPT
- WHO histolojik (1975-2014 ver.)
- Bokhman biyolojik Tip 1 vs Tip 2 (1983)
- TCGA moleküler (2013)
Amaç:
1- Prognozu predikte etmek
2- Tedavi yönetimine yön vermek
Histopatolojik tip + Grade End. Bx
Evre frozen/postop final patoloji
Cerrahi/tedavi
> 1 evrede tanı yüzdesi 5 yıllık sağkalım yüzdesi
Düşük grade endometroid
10 >90
Sekretuar tip endometroid
10 >90
Yüksek grade endometroid
40-50 60
Seröz 50-70 40
Clear cell 50 40
Sigurd F Lax, 2017
Tip 1
Tip 2
TIP 1 (ÖSTROJEN BAĞıMLı) Endometrial hiperplazi
Obezite, Hiperlipidemi, DM
55-65 yaş
ER/PR + (% 80)
Tanıda erken evre
İyi prognoz
Düşük rekürrens ve metastaz
Endometroid karsinom
PTEN, CTNN1B, KRAS,PIK3CA,PIK3R1,ARID1A
TIP 2 ( ÖSTROJEN BAĞıMSıZ) Atrofik endometrium
Metabolik sendromla ilişkisiz
İleri yaşlarda (>70)
ER/PR – (%80-90)
Tanıda ileri evre
Kötü prognoz
Sık rekürrens ve metastaz
Seröz karsinom
P53,HER2
- Bokhman’ın uzun epidemiyolojik çalışmalar ve gözlemleri sonucunda ortaya çıkmıştır ve birçok takip eden çalışmalarla desteklenmiştir.
- Sınıflamanın temelini epidemiyoloji ve histoloji oluşturur.
- EC patogenezini ve epidemiyolojik risk faktörlerini anlamamızı sağlayan konseptin çerçevesini teşkil etmiş ve klinik çalışmalara ilham kaynağı olmuştur.
- Ancak hiçbir zaman tanı pratiğinde, gerçek evre ve risk stratifikasyonu belirleme konusunda yer almamıştır. Bu yüzden klinik kullanım ve yararı kısıtlıdır.
1- Tipler arasında ortak risk faktörlerinin olması
2- Tiplerin homojen olmaması ve arasında ortak biyolojik, genetik ve histopatolojik özelliklerin olması
3- Her iki tipe uymayan histopatolojik gruplar (intermediate)
4- Mikst tiplerin sınıflamadaki net yeri ve karsinosarkom gibi bazı alt gruplarının yer almaması
Epidemiology of Endometrial Cancer Consortium (E2C2)’ dan toplanmış 24 çalışma
14069 EC, 35312 kontrol
(13215 tip 1 ve 854 tip 2)
Limitasyonlar: 1-Risk Faktörleri
BMI DAHIL ENDOMETROID GRADE 3 AYRıLDıĞıNDA TIP 2 ILE HERHANGI BIR FARK YOK
SONUÇ: TIP 1 VE 2 EC RISK FAKTÖRLERI AÇıSıNDAN BENZERLIK GÖSTERMEKTE ORTAK ETIYOLOJIK YOLAKLAR
Limitasyonlar: 1- Risk Faktörleri
Kalıtsal risk faktörleri (Lynch sendromunu) Bokhman sınıflamasında yer almamaktadır.
LS: endometroid histoloji, genelde zayıf ve endomerial hiperplazi ile ilişkisiz hastalar
Murali, Lancet Oncol, 2014
Limitasyonlar: 2- Heterojenite - Grade 1,2 endomeroid karsinom tip 1 sınıflamasına iyi bir şekilde uyarken, high grade endometroid tümörlerin klinik, histopatolojik ve moleküler özellikleri tip 2’ye kaymaktadır.
- Grade 3 endometroid EC, grade 1,2’nin aksine hiperplazi ile ilişkisi zayıf ve prognozu kötü.
GRADE 3 ENDOMETROID TIP 1 MI? TIP 2 MI?
Murali, Lancet Oncol, 2014 Gilks, Am J Sur Pathol, 2013
Limitasyonlar: 2- Heterojenite - Morfolojik olarak uzman jinekolojik patologlar arasında bile her zaman grade 3 endometroid ve seröz veya clear cell tümörlerini ayırmada birlik yoktur (high grade tümörleri konusunda interobserver agreement %62.5; >1/3 uyumsuzluk).
- P53 İMH endometroid karsinomlarda + olabiliyorken PTEN serözlerde pozitif saptanabilir.
GRADE 3 ENDOMETROID TIP 1 MI? TIP 2 MI?
Murali, Lancet Oncol, 2014 Gilks, Am J Sur Pathol, 2013
Limitasyonlar: 2- Heterojenite - Diğer taraftan seröz karsinomların %2’si endomerial hiperplazi zemininde gelişmektedir.
- Clear cell karsinomların çoğunun high grade histolojisine rağmen sadece bazılarında agresif klinik izlenir ve erken evrelerde serözlere göre daha iyi prognoza sahipler.
- Ayrıca clear cell karsinomların önemli bir kısmı endometroid karsinomlarla MSİ, PTEN ve ARID1A ekspresyon kaybı gibi ortak immünofenotipik ve moleküler özelliklere sahip.
Suarez, Gynecol Oncol, 2017 Murali, Lancet Oncol, 2014
Limitasyonlar: 3- İntermediate Grup
Limitasyonlar: 4- Mikst Tipler
Mikst tipler tip 2 olarak sınıflandırılsa da, squamöz diferansiyasyon gösteren yoksa mikst mi? mikst tanı kriteri ne olmalı? ve dolayısıyla Tip 1 mi 2 mi? Sorusu akıllarda kalıyor.
Moleküler çalışmalarla da mikst tiplerin, her iki komponentinde ortak mutasyonların varlığını ortaya konmaktadır. (vakaların en az %89’unda)
Kobel, Am J Surg Pathol 2016
Limitasyonlar: 4- Mikst Tipler
Bu da iki farklı histolojik tipin ortak bir klonal orjine sahip olduğuna ya da aslında tek bir histolojik tümörün iki farklı morfolojik varyasyonu olduğuna işaret etmektedir.
Mikst tiplerin dışında morfolojik olarak müphem ve dedifiransiye karsinomların patologlar arasında tanımlama uyumu ve dualistik modele yerleştirme sorunu
Suarez, Gynecol Oncol, 2017
Moleküler Heterojenite Moleküler gelişmeler klasifikasyonu kalibre ediyor ancak sorunu tamamen çözmüyor
1- Histolojik tipler arasındaki ortak mutasyonlar
(tipler arasında moleküler heterojenite)
2- Bir tümöre ait birden fazla moleküler mutasyon
TCGA’dan ilham alan Talhouk’un konfirmasyon çalışmasında 460 vakanın 16’sında (%3.4) birden fazla mutasyonu saptamıştır.
Piulats, Gynecol Oncol, 2017 McConechy, J Pathol, 2012 Goebel, Virchows Arch, 2017
Moleküler Heterojenite
3- Aynı tip içinde moleküler heterojenite ör: 2 tip karsinosarkom
- Endometroid benzeri mutasyonlu (PTEN,ARID1A)
- Seröz benzeri mutasyonlu (TP53, PPP2R1A)
4- İntratümöral heterojenite: aynı tümörde değişik mutasyonların tespiti
McConechy, J Pathol, 2012 Piulats, Gynecol Oncol, 2017 Goebel, Virchows Arch, 2017
MOLEKÜLER HETEROJENITE
377 EC: 307 endometroid, 57 seröz, 13 mikst endometroid-seröz
1) POLE Ultramutated (232*10⁶ mut/mb)
2) MSİ Hipermutated (18*10⁶ mut/mb)
3) LCN/MSS (2.9*10⁶ mut/mb)
4) HCN/Serous like (2.3*10⁶ mut/mb)
ProMisE (143 EC: 119 EEC, 24 SC + Mixed); 1- MMR 2- POLE 3- P53wt 4- P53abn
TransPORTEC (116 EC: 86 EEC, 12 SC, 18 CC); 1- P53 2- MSİ 3- POLE 4- NSMP
Getz, Talhouk, Stello
Endometroidlerin 1/5’i seröz like sınıfında yer aldı
Mevcut klasifikasyonlara göre histolojik tipe bakılmaksızın yüksek riskli EC olarak kabul ettiklerimizin yaklaşık 1/3’ü iyi prognoza sahip POLE ve MSİ kategorilerinde yer almaktadır (TransPORTEC).
Sonuç;
1) EC iki tipten fazlasıdır.
2) UNDER ve OVER-TREATMENT kaçınılmazdır.
* Sıklığı az olan histotipler için rolü belirsizdir (seride Non- endometroid non-seröz olgu yok)
* Grade 3 endometroidin sıklığı az olmasına rağmen tüm TCGA gruplarında önemli oranlarda bulunuyor
POLE: iyi prognoz sadece takip diyebilir miyiz?*
HCN/serous like: kötü prognozseröz gibi adjuvan terapi.
Sonuç: Grade 3 endometroid karsinomlar EC’nin en sorunlu kesimi olup hem histolojik hem de moleküler anlamda heterojen bir grup.
Talhouk A, Br J Cancer 2015 Stello E, Clin Cancer Res, 2016 Talhouk A, Cancer, 2017
* Endometrial tümörlerinin %2-3’ünde birden fazla bu ana moleküler markırlardan bulunabiliyor. ( intratümöral heterojenite?)
Çözüm: ???
Talhouk A, Br J Cancer 2015 Stello E, Clin Cancer Res, 2016 Talhouk A, Cancer, 2017
* Endometrium kanseri epidemiyolojik, klinik, morfopatolojik ve moleküler açılardan komplike ve heterojen bir kanser grubunu temsil etmektedir.
* Bokhman’ın sınıflaması, yayınlandığı dönemden bu güne kadar EC konusunda aydınlanmamızı sağlayan konseptin çerçevesidir.
* Tip 1,2 ayırımı düşük grade endometroid ve tipik seröz karsinomlar için geçerliliğini kısmen koruduğunu söyleyebiliriz. Diğerlerinde ise handikapları fazladır. Totaline bakıldığında bugün için yetersizdir. (EC vakalarının en az %30’u göz ardı ediliyor)
* Moleküler sınıflamalar henüz tek başına endometrium kanserinin çeşitliliğini kapsamak için yetersizdir ve mevcut haliyle güncel klinikopatolojik risk belirleyicilerine üstün değildir.
* Bugün için histolojik sınıflama gold standarttır. Ancak patologlar arasındaki tanı uyumsuzluğu (düşük tekrarlanabilirlik) şüphesiz ki over ve undertreatment olaylarına neden olabilmektedir. Buyüzden:
* Endometrium kanserinin biyolojik ve klinik davranışını kavrayabilmek için morfolojiyi entegre eden Klinikopatolojik ve Moleküler bazlı yeni bir sınıflamaya ihtiyaç olduğu kesindir.
Histopatolojik tip + Grade End. Bx
Evre frozen/postop final patoloji
+ Moleküler sınıflama
Cerrahi/tedavi
TEŞEKKÜRLER
TILs den zengin
immünotherapi için aday
PD1-PDL1
overekspresyonu
Howitt, JAMA Oncol 2015 Piulats, Gynecol Oncol, 2017
Bokhman sınıflaması gibi moleküler sınıflamalar da, özellikle mikst karsinom, undiferansiye/dediferansiye, Karsinosarkom ve seröz dışı non endometroid tipler hakkında kesin yorum yapabilmek için henüz yetersizdir.
(Undiferansiye karsinomlar için MMRd+ P53WT+SWI/SNF + profili ile tipik antite olduğuna dair çalışmalar artıyor)
LS gibi familyal hastaların erken tanımlanmasıyla kendisinin başka tümörü ve diğer ailenin LS açısından taranmasına olanak sağlar.
Fertilite koruyucu yaklaşımlara profesyonellik getirebilir.
Cerrahi açıdan riskli hastalara evreleme cerrahisi olmadan adjuvan terapinin gerekliliği konusunda bilgi verebilir.
Targeted terapilere yön verecek
Klinik çalışmalara yeni boyut kazandıracaktır.
Sonuç: Grade 3 endometroid karsinomlar EC’nin en sorunlu kesimi olup hem histolojik hem de moleküler anlamda heterojen bir grup.
Çözüm: IHC + moleküler Kombinasyon ?
(MMR IHC, POLE mut. Analizi (EDM), P53 IHC)
* Endometrial tümörlerinin %2-3’ünde birden fazla bu ana moleküler markırlardan bulunabiliyor. ( intratümöral heterojenite?)
Çözüm: ???
Talhouk A, Br J Cancer 2015 Stello E, Clin Cancer Res, 2016 Talhouk A, Cancer, 2017