who; 5 chorób w 2020 roku będzie najczęstszą przyczyną ... pluca - dfiagnostyka... ·...

WHO; 5 chorób w 2020 roku będzie

najczęstszą przyczyną zgonów na świecie

Choroba niedokrwienna serca

Choroby naczyniowe OUN

POChP

Zakażenia dolnych dróg oddechowych

Rak płuca

Laskin JJ and Sandler AB. (Nov, 2005) First-line treatment for advanced non-small-cell lung cancer. Oncology 19(13):1671-6.

Stadium

nieoperacyjne

Diagnozowanie różnych stadiów raka płuca

Stadium IV

Stadium I

Stadium II

Stadium III 9%

10%

60%

21% }

18

WCZESNY OKRES ROZWOJU ZWYKLE BEZOBJAWOWY

OBJAWY W CHWILI ROZPOZNANIA

Guz pierwotny Przerzuty Ogólne

Kaszel (zmiana u palaczy!)

Krwioplucie

Duszność

Ból w klatce piersiowej

Zapalenia płuc

Chrypka

Dysfagia

Zespół żyły głównej górnej

Ból barku

Zespół Hornera

Ból opłucnowy

Arytmia serca

Ból kości

Złamanie kości

Ból głowy

Neurodeficyt

Ból brzucha

Żółtaczka

Ból stawów

Osłabienie ogólne

Ubytek masy ciała

Gorączka

Neuropatia

Zakrzepica

20

Mózg

Węzły chłonne

Płuco Wątroba Nadnercza

Kości

21

Endokrynologiczne Neurologiczne Hematologiczne Inne

Hipoglikemia Neuropatia obwodowa

Anemia Palce pałeczkowate

Hiperglikemia

Hiperykemia

Dysautonomia

Degeneracja móżdżku

Policytemia

Nadkrzepliwość

Osteoatropatia

Hiperpigmentacja

Hiperkalcemia

Zespół Cushinga

Ginekomastia

Mioklonia

Poliradikulopatia

Zespół miasteniczny

Trombocytopenia

Leukocytoza

Eozynofilia

Zapalenie naczyń

Czerwienica

Erytrodermia

Zespół rakowiaka Retinopatia Dysproteinemia Zapalenie skórno-mięśniowe

Akromegalia

Wyniszczenie

Zespół Lamberta-Eatona

Mielopatia Miopatia

Świąd

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Nerczyca

22

objawy zwężenia i obturacji oskrzela

adenomegalia

objawy obecności płynu wysiękowego

objawy zespołu żyły głównej górnej

hepatomegalia

bolesność kości

objawy neurologiczne

pogorszenie ogólnej sprawności

ubytek masy ciała

Krwioplucie

Niewyjaśnione lub utrzymujące się: › Kaszel

› Ból w klatce piersiowej

› Duszność

› Spadek wagi ciała

› Chrypka

› Zmęczenie u palących > 50 rż

› Objawy kliniczne choroby płuc

› Palce pałeczkowate

› Cechy sugerujące przerzuty raka płuca

› szyjna / nadobojczykowa limfadenopatia

27

RAK PŁUCA DIAGNOSTYKA

* Krzakowski i wsp. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Gdańsk 2009

29

podstawowe badanie obrazowe ocena zaawansowania - wielkość guza - stosunek do sąsiednich struktur

ograniczenia - niedodma i/lub zapalenie wobec naciekania nowotworowego - naciekanie opłucnej i ściany klp oraz przepony MR - naciekanie naczyń i serca

MR

30

naciekanie osierdzia i serca

naciekanie dużych naczyń

zajęcie kręgów i rdzenia kręgowego

zespół górnego otworu klatki piersiowej

naciekanie opłucnej i ściany klatki piersiowej

naciekanie przepony

WSKAZANIA

Wielkość – › > 4 cm – neo

Zarysy – › spikularne, iglaste, kolczaste – 75-85% neo

Zwapnienia › rozsiane, popkorn – łagodne

Rozpad – › grubość ściany > 15 mm

Wzmocnienie kontrastowe guzka › > 20 j. H

Dynamika wzrostu › < 1 miesiąca, > 1 roku raczej łagodna zmiana

› Od 21 – 400 dni – neo

› Od 6 miesięcy – 2 lat - neo

Płatowość – › Neo

Lokalizacja › Szczelina m/płatowa - neo

Kuo CH, Chest 2007

Najczęstsze sposoby ustalenia rozpoznania mikroskopowego guza płuca to:

● biopsja z wykorzystaniem bronchoskopii,

● biopsja cienko- lub gruboigłowa przez ścianę klatki piersiowej,

● biopsja węzłów chłonnych EBUS/EUS lub poprzez wprowadzenie narzędzi do śródpiersia,

● biopsja ognisk przerzutowych poza klatką piersiową.

38


Brak zgody chorego

Brak współpracy z chorym

Niewydolność oddechowa

Zaburzenia rytmu serca

Rozedma pęcherzowa

Nadciśnienie płucne

Zaburzenie krążenia

1. Biopsji transbronchialnej: › Odma opłucnowa:

Przy bronchoskopii sztywnej ok. 10%

Przy bronchofiberoskopii: pod rtg 1% bez rtg 3,4%

› Krwawienie: 0,6 – 5,4 %

2. Biopsji transtorakalnej › Odma opłucnowa: 20 – 46%

› Krwawienia w tym do miąższu

3. Biopsji otwartej › Powikłania miejscowe 5,1%

› Odma opłucnowa

› Krwiak opłucnej

› Śmiertelność 3%, jeżeli zabieg przeprowadzany jest w trakcie leczenia wysokimi dawkami sterydów 62%

43

bronchoskopia

wycinek lub wymaz z oskrzela

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

materiał z obwodowej zmiany

BADANIE HISTOLOGICZNE BADANIE CYTOLOGICZNE

PODSTAWOWE BADANIA

44

plwocina (cytologia)

popłuczyny oskrzelowe (cytologia)

wysięk (cytologia)

opłucna (histologia)

węzły chłonne (cytologia / histologia)

- punkcja / biopsja

- mediastinoskopia

guz (histologia)

- torakoskopia

- torakotomia

ALTERNATYWNE METODY

45

KT - N0

PET - N3

46

OGRANICZENIA

ograniczona dokładność informacji anatomicznych

ograniczona rozdzielczość płaszczyznowa

niska czułość (dla zmian < 5mm)

możliwość wyników „nieprawdziwie” ujemnych i

„nieprawdziwie” dodatnich

wysoki koszt badania

47

NDRP

uzupełniająca metoda u chorych z potencjalnymi wskazaniami do

chirurgicznego leczenia

- ujemny wynik mediastinoskopia niekonieczna

(nawet, jeżeli w KT w. chł. /+/)

- dodatni wynik mediastinoskopia konieczna

biopsje inne (np. w.chł. / nadnercze) konieczne

uzupełniająca metoda u chorych z potencjalnymi wskazaniami do

radykalnej radiochemioterapii

WSKAZANIA

weryfikacja patomorfologiczna

48


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

35%

40%

10%

15%

≥ 1%

rak płaskonabłonkow

y

rak gruczolowy

rak wielkokomórkowy

rak drobnokomórkowy

inne

rak niedrobnokomórkowy

50

MAGNETYCZNY REZONANS MÓZGU

Ocena PS 0-4

Typ histologiczny

Stopien zaawansowania

p/wskazania

52

Przedoperacyjna chemioterapia

Pooperacyjna chemioterapia

Chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanym nieoperacyjnym NDRP

Chemioterapia I linii w zaawansowanym NDRP

Chemioterapia II linii

Leki molekularnie ukierunkowane (tzw. „terapie celowane”) w zaawansowanym NDRP

Leczenie podtrzymujące

Jakie leki zastosowac ?

Ile leków stosować w cyklu ?

Czy podawanie platyny jest potrzebne ?

Cisplatyna czy karboplatyna ?

Jak długo leczyć chorego ?

Terapia drugorzutowa

Terapia trzeciorzutowa

Czynnikiprognostyczne

;zaawansowanie,stan sprawnosci masa

ciala, typ histologiczny, wysoka

aktywnośc LDH

Czynniki predykcyjne

Obecnośc aktywujacych mutacji EGFR i

rearanzacja ALK, typ histologiczny -

pemetreksed

56

Jak działa erlotynib,gefitynim (Tarceva,IRESSA)

EGFR-TK

EGFR

Ligand (EGF)

Zahamowanie apoptozy

Proliferacja / dojrzewanie

Angiogeneza Przerzutowanie

Transkrypcja genów

Pobudzenie cyklu komórkowego

Kaskada sygnałów

wewnątrzkomórkowych

Kaskada sygnałów

wewnątrzkomórkowych

Baselga J The Oncologist 2002;7 (suppl 4):2-

8

IRESSA

Mutacja EGFR jest czynnikiem predykcyjnym skuteczności działania leku IRESSA. IRESSA hamuje aktywność kinazy tyrozynowej EGFR.

59

PREDYKCYJNE CZYNNIKI

KLINICZNE

• palenie tytoniu

• płeć żeńska

• gruczołowy typ raka

• rasa żółta

MOLEKULARNE

• ekspresja EGFR (IHC)

• amplifikacja / polisomia EGFR

(FISH)

• mutacja EGFR (PCR)

• inne (np. mutacja K-RAS) ?

Aktywujace mutacje w genie EGFR –

erlotynib, gefytynib, afatynib

Rearanzacja genów ALK – kryzotynib

Przeciwciała antyEGFR – cetuksymab

Anty VEGF – bevacyzumab

Immuno-onkologia - nivolumab

60

RAK

PŁUCA DRP NDRP

I / II IIIA IIIB IV Choroba

ograniczon

a

Choroba

rozsiana

Przeciw-

wskazani

a ogólne

do

leczenia

chirurgicz

-nego lub

odmowa

chorego

Chemioterapi

a

przedoperacyj

na

radiotera

pia LECZENIE CHIRURGICZNE

Radioterapia

lub w

wybranych

przypadkach

chemioterapi

a

Leczenie

objawowe, w

wybranych

przypadkach

chemioterapi

a

PS=0-2 PS=3-4

Chemiotera

pia +

radioterapia

Chemiotera

pia

N1

N2-?

LECZENIE RAKA PŁUCA

Chirurgia

Radioterapia Chemioterapia

Terapia

celowana Terapia

indywidualna

64

PALENIE TYTONIU

RAK PŁUCA

1950

Doll R i wsp. Br Med J 1950; 2: 739–748


66


NDRP

UICC 6th T/M Proponowane T/M N0 N1 N2 N3

T1(2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB

T1(>2-3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB

T2(5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB

T2(>5-7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB

T2(>7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T3 (naciek) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4(guzek w tym samym płacie) T3 IIB IIIA IIIA IIIB

T4 (naciek) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

M1(guzek po tej samej stronie) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB

T4( wysięk) M1a IV IV IV IV

M1(guzek w przeciwległym płucu) M1a IV IV IV IV

M1(przerzuty odległe) M1b IV IV IV IV

67


NDRP

Przeżycie 5-letnie

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60

cIA cIB cIIA cIIB

cIIIA cIIIB cIV

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60

pIA pIB pIIA pIIB pIIIA

cTNM pTNM

Program 2-lekowy

DDP + lek nowej generacji (VNR, PXL, DXL, GCB)

vs.

lek starej generacji

DDP w programie (SBDCA wyjątkowo)

Wymóg obiektywnej oceny odpowiedzi na leczenie

Czas trawania leczenia do 4 cykli chemoterapii

Obniżony PS 2 - monoterapia/?/

Chorzy > 70 r.ż. - CTH wielolekowa (PS 0-1)

- CTH Jednolekowa w tym celowana lub BSC (PS 2)

Niedrobnokomórkowy Rak Płuca – Chemoteraopia I Linii

Chorzy po wcześniejszej CTH z DDP › Dobry stan sprawności

› Niepożądane następstwa CTH I /-/

› Obiektywna odpowiedź po CTH I /+/

› Czas trwania odpowiedzi po CTH I > 3/12

Docetaksel ,pemetreksed,erlotynib / gefitynib

Faza I

Faza II

Faza III

Praktyka

Gefitinib

Erlotynib

AZD2171

Bortezomib

Vandetanib

Motesanib

Sorafenib

Bewacyzuma

Matuzumab

Cetuximab

Bexarotene

Imatinib

AZD6244

Tipifarnib

Talabostat

PF-3512676

Celecoxib

Sunitinib

AS1404

VEGF TRAP

Lapatinib

RAD001 CP-751871

ABT-751

Vatalanib

Panitumumab

Inhibitory

Angiogenezy Inhibitory

EGFR

Inne

HKI-272

1.palenie papierosow – obecnie, były palacz, niepalacy – ile paczek dziennie wypalasz,kiedy rozpozczales palenie, kiedy skończyłes palic

2.pracujesz w jednym lub kilku zakladach – pod ziemia,budownictwo, na kolei

3.byłes narazony zawodowo na nastepujace substancje – azbest, pyl krzemionkowy, pyl weglowy

4.U kogo z Twojej rodziny stwierdzono raka płuca/krtani – nikogo, u mnie,rodzicow, brata/siotry/dzieci

Palący stanowią > 90% chorych na

POChP ale 16% palących ma POChP

Palący stanowią > 90% chorych na raka

płuca, ale 10-15% palących ma raka

POChP występuje u ok. 50-65% chorych

na raka

Mężczyźni HR – 2,23

Kobiety HR – 3.94

Po przestaniu palenia nie zmniejsza się

ryzyko zachorowania na raka płuca

PZA – HR 2

Rozedma – HR 1,9

Przewlekle odksztuszanie – HR 1,5

Występuje istotna zależność między zachorowalnością na POChP i

na raka płuc. Na związek ten zasadniczy wpływ ma palenie

papierosów.

Ryzyko raka płuca jest również większe u niepalących osób z

POChP.

Czynnikiem istotnie wpływającym na wystąpienie raka płuca poza

paleniem papierosów jest obturacja drzewa oskrzelowego oraz

odkrztuszanie.

Badanie FEV1 może zidentyfikować osoby, szczególnie palące z

ryzykiem wystąpienia raka płuca.

Ryzyko raka płuca wzrasta wraz z obturacją drzewa oskrzelowego.

Istnieje związek między procesem zapalnym w drzewie oskrzelowym

i miąższu płuc a powstaniem raka płuca. Udowodniono zależność

między paleniem papierosów, POChP i rakiem płuca.

FEV1 / FVC < 0,6 – HR – 2,6

FEV1 / FVC > 0,6 <0,7 – HR – 1,5

W miarę rozwoju POChP wzrasta ryzyko

raka płuca

Pacjentka lat 49 kierowana do oddziału celem wykonania bronchoskopii LIFE.

Była hospitalizowana w szpitalu chorób płuc w cytologii z popłuczyn oskrzelowych metaplazja.

Była tam hospitalizowana z powodu dolegliwości bólowych klatki piersiowej. Pacjentka leczona z powodu refluksu.

Wykonano badanie LIFE - bez patologii wewnątrzoskrzelowej..

Uzupelniony wywiad;spadek na wadze w ciagu raku 6 kg,

Pracowała przy produkcji talku / jak dlugo?/, obecnie pracuje w sklepie spozywczym

Od 10 lat nie pali – palila ok. 20 lat po 30 papierosow dziennie

Cytologia z popluczyn oskrzelowych

1x ujemna, 1x cellulae adenocarcinomatosae

1.powtorzyc bronchofiberoskopie ?

Kiedy ? Zaraz, za miesiąc, 6 tygodni?

Pozniej ?

2.Wykonac Tk za dwa miesiace ? Z

brochoskopia?

3.Wykonac PET

4.Zweryfikowac badanie ?

Pacjentka lat 59, po zawale mięśnia sercowego,otyłością, paląca tytoń od 40 lat ostatnio 5 papierosów dziennie- została s kierowana celem diagnostyki 7mm guzka płuca prawego. We wrześniu ubiegłego roku krwawienie z dróg oddechowych, najpewniej w przebiegu leczenia p. płytkowego. Skierowana do poradni chorób płuc, wykonano kontrolne TK guzek 7mm.

U pacjentki wykonano badanie bronchoskopowe nie uwidaczniając patologii wewnątrzoskrzelowej.Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych –cellulae ca non microcellulares probabiliter adenogenes

Wymaz szczoteczkowy ujemny

.

1.zabieg operacyjny

2.PET

3.Kontrolne Tk za 2 miesiace

4.Weryfikacja rozpoznania

1.zabieg operacyjny

2.Tk za dwa miesiące

„Medycyna zna tę chorobę od ponad

trzech tysięcy lat i od ponad trzech

tysięcy lat ludzkość stuka do drzwi

medycyny błagając o lek”.

Kolejnym etapem postępowania jest ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu (zasięgu nowotworu w organizmie). Podstawowymi badaniami służącymi do tego celu są: badanie przedmiotowe (fizykalne), zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. W wybranych sytuacjach klinicznych wykonuje się również inne, takie jak: USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu oraz scyntygrafia kości. Wartościowym badaniem u niektórych pacjentów jest również pozytonowa tomografia emisyjna (PET), polegająca na obrazowej analizie gromadzenia się radioizotopu w organizmie, w tym przede wszystkim w guzie nowotworowym. Badania obrazowe powinny być w wielu sytuacjach uzupełnione badaniami oceniającymi stan miejscowy nowotworu – bronchoskopią, mediastinoskopią (wziernikowanie śródpiersia z pobraniem znajdujących się tam węzłów chłonnych) lub torakoskopią. W trakcie wszystkich tych procedur istnieje możliwość pobrania fragmentów tkanek do badania mikroskopowego w celu potwierdzenia lub wykluczenia ich zajęcia przez nowotwór.

94

obwodowy guz - łagodny nowotwór (np. hamartoma – komórki odpryskowe) - przerzut innych nowotworów śródpiersiowe węzły chłonne - chłoniak - grasiczak - gruźlica

DECYDUJĄCE ZNACZENIE

BADANIE PATOMORFOLOGICZNE

ZMIANY MIĄŻSZOWE / ZMIANY WĘZŁOWE

W przypadku braku możliwości uzyskania materiału za pomocą wspomnianych standardowych metod, diagnostyka raka płuc może zostać rozszerzona o metody alternatywne:

- badanie cytologiczne plwociny; - biopsja węzłów chłonnych śródpiersia w czasie ultrasonografii

wewnątrzoskrzelowej lub wewnątrzprzełykowej;

- badanie cytologiczne wysięku opłucnowego; - mediastinoskopia (zabieg chirurgiczny wykonywany w celu pobrania

próbek węzłów chłonnych centralnej części klatki piersiowej. Ma na celu ocenę, czy doszło do przerzutów raka płuc do tych węzłów. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje 2-3 cm nacięcie u podstaw szyi, wprowadza przez nie krótkie metalowe urządzenie optyczne (mediastinoskop) za pomocą którego dokonuje biopsji węzłów chłonnych znajdujących się w tym rejonie;

- mediastinotomia; - torakotomia (technika endoskopowa stosowana w celu pobrania

próbek i posawienia diagnozy. Procedura polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia i wprowadzenia do jamy opłucnej krótkiego instrumentu o nazwie torakoskopem.

96


ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO

who; 5 chorób w 2020 roku będzie najczęstszą przyczyną ... pluca - dfiagnostyka... ·...

Documents