week 11 vo + zo...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) intestinum...

15
Vak 2.A.3 Samenvatting Vaardigheidsonderwijs en Zelfstudieopdrachten Week 11 Geneeskunde, JAAR 2

Upload: others

Post on 30-Mar-2021

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Vak

2.A.3 Samenvatting

Vaardigheidsonderwijs en Zelfstudieopdrachten Week 11

Geneeskunde, JAAR 2

Page 2: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

JoHo Samenvattingen

JoHo biedt een compleet pakket samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!

Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl

Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken. .

Hoe te verkrijgen?

Online via JoHo.nl Een groot gedeelte van het aanbod is online gratis te gebruiken voor JoHo donateurs Bestellen via JoHo.nl Het volledige aanbod is per post te bestellen via JoHo.nl In het JoHo center Den Haag Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van Den Haag. Werken voor JoHo JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen. JoHo centers Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl

Page 3: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Vaardigheidsonderwijs VO 1: Live gastro- intestinale operaties Functies maag:

- Slijmproductie: epitheelcellen - Zuurproductie: oxyntische cellen - Enzymproductie: chief cellen - Hormoon productie: APUD cellen

Risicofactoren maagkanker: voeding/dieet, adenomateuze maagpoliepen, partiële maagresectie in verelden (maagstomp carcinoom), ziekte van Ménétrier, pernicieuze anemie (auto-immuun atrofische gastritis), helicobacter pylori (ontsteking à atrofie en intestinale metaplasie) en familiair (E-cadherine kiembaanmutatie) Klachten en verschijnselen: asymptomatisch, bloedarmoede, vol gevoel, misselijkheid en braken, gewichtsverlies en anorexie, algehele malaise, maematemesis/melaena, hepatomegalie, ascites en lymfadenopathie. Bij verdenking van maagcarcinoom doe je een endoscopie met een biopsie. Types zijn:

- Intestinale (klierbuis) type (H. Pylori geassocieerd) - Diffuus-groeiende type (zegelring): E-cadherine en familiair. Bij biopsie moet hij

dieper gaan Na de diagnose is er stadiëring:

- Endoscopie met echo: zegt iets over de T en over N dichtbij. Hierbij kan ook cytologie van de lymfeklier gedaan worden.

- CT: stadiëren voor metastasen op afstand. De primaire tumor is moeilijk te zien Bij chirurgie worden lymfeklieren veelal meegenomen. Je wilt oncologisch zo veel mogelijk weghalen en chirurgisch zo veel mogelijk achter laten: distale maagresectie à subtotale maagresectie à totale maagresectie. Typen reconstructies:

- Billroth I (BI): gastroduodenostomie - Billroth II (BII): gastrojejunostomie - Roux-Y reconstructie: gastrojejunostomie en jejunojejunostomie - Oesofagojejunostomie

Operaties hebben meestal complicaties: lekkage anastomose of de duodenumstomp, pancreatitis/fistel, peritonitits/abcesvorming, bloeding of ileus. Algemene complicaties zijn pulmonaal, cardiaal en trombo-embolisch. VO 2: Medische beslissingen rond het levenseinde: euthanasie, hulp bij zelfdoding en toetsingscommissies Euthanasie mag worden toegepast door een arts. De arts is niet strafbaar als hij zich houdt aan de in de wet omschreven zorgvuldigheidseisen en als hij zij handelen meldt aan de gemeentelijke lijkenschouwer en aan een van de vijf toetsingscommissies. Euthanasie blijft strafbaar, maar als het gedaan wordt volgens bepaalde zorgvuldigheidseisen zal de arts niet vervolgd worden. Het mag alleen door een arts gedaan

Page 4: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

worden. Alles wordt door de arts in een verslag opgeschreven en naar de toetsingscommissie gestuurd. Palliatieve sedatie: niet gericht op de dood, maar op symptoomverlichting: permanent of tijdelijk. Er is dan een combinatie van morfine en bijvoorbeeld dormicum. Morfine heeft nare bijwerkingen: mensen worden er erg onrustig van. Dus alleen morfine geven gebeurt niet meer. Een schriftelijke wilsverklaring is niet nodig. Het helpt wel de patiënt te dwingen concreet te maken wat hij precies wil (in eigen woorden het op papier te zetten). Het hoeft niet om een duurzaam verzoek: niet herhaaldelijk verzoek. Het is wel belangrijk dat het weloverwogen is. Alleen in Nederland is er een speciaal toetsingssysteem. Hulp bij zelfdoding valt onder de wet van euthanasie. De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts:

a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt (Note: het verzoek mag dus niet onder druk of invloed van anderen zijn gedaan of ten gevolge van een psychische stoornis. De patiënt heeft volledig inzicht in zijn ziekte, het vermoedelijke verloop ervan en de behandelingsmogelijkheden. Hij heeft bovendien herhaaldelijk te kennen gegeven te willen sterven.)

b. De overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondragelijk lijden van de patiënt.

c. De patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten;

d. Met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is;

e. Tenminste één andere, onafhankelijke arts raadpleegt, die de patiënt ziet en die schriftelijk zijn oordeel geeft over de bovengenoemde zorgvuldigheidseisen (a – d)

f. De levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitvoert (Note: de arts dient de behandeling zelf uit te voeren. In het geval van hulp bij zelfdoding moet de arts bij de patiënt aanwezig zijn of zich in diens nabije omgeving beschikbaar houden totdat de dood is ingetreden.)

g. De levensbeëindiging is op juiste wijze gemeld. Verder behandelt deze VO een aantal casus. Het is aan te raden om voor jezelf een aantal standpunten te formuleren rondom deze thema’s, zodat je op het tentamen niet voor verassingen komt te staan. Vragen op het tentamen moeten vooral moreel goed beargumenteerd worden. VO 3: Klinische anatomie van het colon m.b.t. coloncarcinoom Bron van plaatjes: hoorcollege1 week 11 Omenta: Dit zijn dubbelbladen van het peritoneum welke de maag met een ander orgaan verbinden. ð omentum majus: verbindt de curvatura major van de maag met het colon

transversum. De vrije rand hangt als een schort voor de dunnedarmlissen. Het is een uitgroei van het dorsaal mesenterium van de maag, dat voor een deel vergroeid met het colon transversum en het dorsaal mesenterium van het colon transversum. Bestaat uit dubbelblad peritoneum met daartussen vet. Het is zeer beweeglijk. Het omentum is ‘de politieman’ van de buikholte en nestelt zich rond ontstekingen. Dit is een passief proces, vermoedelijk het gevolg van het feit dat de darmen bij de ontsteking minder beweeglijk zijn.

Page 5: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

ð omentum minus: verbindt de curvatura minor van de maag met de lever (porta hepatis)

De maag is bij de lichamen zeer verschillend van formaat. Links kun je omhoog voelend langs de maag de milt vinden, bewegelijk aan de ligamenteuze ophanging. De buik zit aan de voor- en achterkant vast. De maag heeft dus twee mesenteria. Het omentum minus is het ventrale mesenterium en het omentum majus ontstaat uit het dorsale mesenterium.

Page 6: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Anatomische begrippen Betekenis Omentum majus (epiploon) Vouw in het peritoneum, vanaf curvatura major

van de maag naar beneden lopend over het colon, jejunum en ileum. Functie: afschermen van geïnfecteerd orgaan (door migratie) en bescherming bieden

Omentum minus Vouw in het peritoneum, vanaf curvatura minor van de maag naar de lever; bestaat uit twee ligamenten: ligamentum hepatoduodenale (met a. hepatica propria, vena porta hepatis en ductus choledochus erin) en ligamentum hepatogastricum. De bursa omentalis ligt achter deze ruimte.

Bursa omentalis Deel van peritoneaalholte, met als grenzen: - ventraal: maag en omentum minus - dorsaal: pancreas - craniaal: lever - caudaal: colon transversus - lateraal: milt - mediaal: foramen omentalis = foramen

epiploïcum = foramen van Winslow. Via dit foramen staat de bursa in verbinding met de rest van de buikholte. Het foramen grenst aan een stevige structuur tussen lever en de overgang van de maag naar het duodenum: het ligamentum hepatoduodenale. Als je je vinger onder door het ligament steekt, ben je in de bursa omentalis. Richting maag is de pylorusspier goed voelbaar.

Gaster (ventriculus) maag Hepar lever Porta hepatis Hier treden structuren de lever in en uit: a.

hepatica, vena porta en galwegen Vesica biliaris galblaas Pylorus kringspier tussen maag en duodenum

Page 7: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Duodenum twaalfvingerige darm Bulbus duodeni Vaak een verwijding van het duodenum vlak na

de pylorus van de maag Ligamentum van Treitz Verbindt duodenum ascendens met a.

mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier)

Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne darm) Ileum kronkeldarm (derde deel dunne darm) Caecum blinde darm, het zakvormige begin van de

dikke darm Valva ileocaecalis = klep van Bauhin klep bij de uitmonding van het ileum in het

caecum; reguleert toestroom en voorkomt reflux

Appendix vermiformis “blinde darm”, wormvormig aanhangsel van caecum

Colon ascendens Opstijgende colon rechts Flexura colica dextra = flexura hepatica Bocht van colon ascendens naar colon

transversus Colon transversus Horizontale colon, overstekend van rechts naar

links Flexura colica sinistra = flexura lienalis Bocht van colon transversus naar colon

descendens (hoger dan rechts) Colon descendens Dalende colon links Colon sigmoïdeum S-vormige sigmoïd van het colon Rectum Endeldarm Anus einde van darmkanaal, waar de defaecatie

(ontlasting) het lichaam verlaat Het centrum tendineum van het diafragma bevindt zich in het midden, dit is het gedeelte dat uit pees bestaat. De rest van het diafragma bestaat uit spier: het pars musculare. In het diafragma bevinden zich een hiatus oesophageus, het foramen voor de v. cava, en het foramen voor de aorta. De linker en rechter crus bevinden zich op de wervelkolom. De cardia van de maag is het bovenste gedeelte. De curvatura maior is de grote curvatuur, de kleine curvatuur heet de curvatura minor. Arteriële bloedvoorziening (vanuit aorta abdominale):

- truncus coeliacus; oesophagus, maag, duodenum tot aan de papilla, pancreas, milt, galblaas en lever = “voordarm”. Deze slagader splitst zich in:

o a. hepatica communis § a. hepatica propria

• a. hepatica dextra • a. hepatica sinistra

§ a. gastric dextra: kleine curvatuur maag. Vormt anastomose met de a gastric sinistra.

§ a. gastroduodenalis • a. duodenalis • a. gastro-omentalis

o a. lienalis / splenica: aftakkingen naar alvleesklier en de fundus van de maag (a. gastrica brevis / vasa breva)

o a. gastrica sinistra

Page 8: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

- a. mesenterica superior o aa jejunales: jejunum o aa ileales: ileum o a. ileocolica: ileocoecale hoek o a. colica dextra: colon ascendens en de rechter hoek o a. colica media: colon transversum

- - a. mesenterica inferior -

o a. colica sinistra § ascending branch: colon

descendens § descending branch: colon

descendens o aa. sigmoïdales: sigmoïd o a. rectalis superior: bovenste deel

rectum De arcade van Drummond is een grote anastomose van de colica media met de colica sinistra descending branch. De arcade van Riolan is een anastomose van de colica media met de ascending branch van colica sinistra. De onderste twee delen van het rectum worden niet door mesenterica inferior van bloed voorzien. Hier volgt het bloed de route: aorta àa. iliaca communis à a. iliaca interna à a. rectalis medialis. De andere route is: aorta à a. iliaca communis à a. iliaca interna à a. pudenda à a. rectalis inferior. Veneuze drainage

Page 9: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Al het bloed van het colon gaat eerst naar de v. porta, zodat het in de lever gezuiverd kan worden. De hierboven genoemde arteria hebben allemaal een begeleidende vene, met eenzelfde naam. Op de v. mesenterica superior monden uit

• v. jejunales • v. illeales • v. colica media • v. colica dextra • v. ileocolica

Op v. mesenterica inferior monden uit: • v. colica sinistra • v. sigmoïdalis • v. rectalis superior

Ook de vaten vanuit het rectum gaan hetzelfde als de arteriën. De v. rectalis medialis en inferior gaan weer naar de v. iliaca, die uitmond op de vena cava. Dit gaat dus niet via de lever. Het gaat naar het hart, waarna het weer verspreid wordt in het arteriële systeem. Hierdoor werken de zetpillen goed. De twee nervi die door het diafragma gaan zijn de n. vagus, die de maag innerveert, en de n. phrenicus die het diafragma innerveert. De iliaca interna voorziet voornamelijk de bekkenbodem en het rectum inferior van bloed. De iliaca externa voorziet de benen van bloed. De bifurcatie aorta bevindt zich op L3/4, dit is 2 cm onder de navel. Zelfstudieopdrachten ZO 1: Coloncarcinoom: anamnese, lichamelijk onderzoek en follow-up Anamnese en lichamelijk onderzoek spelen een belangrijke rol bij patiënten met de verdenking op colorectale tumor. Voor het overgrote deel van de patiënten met colorectaal carcinoom geldt, dat als er metastasen op afstand worden vastgesteld zij niet meer genezen kunnen worden. Er is echter een kleine selectie van patiënten, die toch is genezen na chirurgische verwijdering van aangetoonde metastasen. Ook zijn er patiënten, die na genezen te zijn verklaard, wederom in het ziekenhuis belanden vanwege een colorectaal carcinoom, dat hopelijk weer curatief behandeld kan worden. Om niet achter de feiten aan te lopen bij deze subgroep van patiënten is de poliklinische follow-up in het leven geroepen. Mechanische ileus Differentiaal diagnose, inclusief symptomen die daarvoor pleiten

• Colon carcinoom • Ziekte van Hirschprung: vaak al vanaf jonge leeftijd klachten. • Ovarium tumoren: buik is vaak snel pijnlijk geworden en ook snel in omvang

toegenomen. • Ischaemische colitis: ontstaat vaak snel. Bij de chronische vorm en voorafgaande aan

de stenosering is er vaak een lange periode van diarree. Daarnaast bestaan er vaak ook andere klachten ten gevolge van de atherosclerose.

• Invaginatie: rectaal bloedverlies, recidiverend karakter. • Hernia: Niet alleen pijn in buik maar ook op plaats van de hernia. • Coprostase: meerdere klachten van uitdroging, oudere patiënten hebben vaak te

weinig vocht tot zich genomen. • Ogilvie syndroom: psychofarmaca gebruik.

Page 10: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Lichamelijk onderzoek:

- bol abdomen; - levendige peristaltiek; hoog klinkend, als de dunne darm betrokken is dan ook

gootsteengeruis. Dit laatste is het geval bij een beklemde hernia of een maligne ovarium tumor;

- hypersonore percussie, hypertympanie staat op de voorgrond bij een ileus van de dikke darm; Bij maligne ovarium tumor is er ascites aanwezig.

- rectaal toucher (RT); Bij coprostase vaak harde ontlasting in rectum aanwezig, bij ischaemische colitis of invaginatie is er bloed aan de handschoen; bij een colon tumor zit er slijm aan de handschoen; bij de ziekte van Hirschprung is er vaak een afwezige anale reflex.

Een colorectale tumor kan op verschillende plaatsen gelokaliseerd zijn en daarom verschillende symptomen geven:

- caecum carcinoom: chronische buikpijn en anemie - sigmoïd carcinoom: veranderd defaecatiepatroon, dunne potlood ontlasting, soms

diarree - rectum carcinoom: helder bloedverlies en loze aandrang

Niet alle patiënten die geopereerd worden voor een colorectale tumor krijgen een colostoma. Er vindt meestal een resectie van de tumor plaats en er wordt een anastomose gemaakt tussen de twee overgebleven darmdelen. In twee gevallen wordt er een colostoma aangelegd:

- na volledige rectumamputatie (definitief) - ter bescherming van de anastomose; naadlekkage (tijdelijk). Tijdens een operatie

waarbij een stuk van de darmen wordt verwijderd kan soms worden gekozen voor het aanleggen van een tijdelijk stoma. Op de dunne darm heet dit een ileostoma; op de dikke darm een colostoma. Men doet dit om de nieuwe darmnaad te beschermen tijdens de genezingsfase. De ontlasting verlaat in dit geval via een tijdelijk stoma de buik.

De TNM-classificatie van de verwijderde tumor bepaalt de prognose voor de individuele patiënt. Follow up Na een operatie voor een colorectale tumor worden patiënten vaak nog regelmatig op de polikliniek gecontroleerd. De colonoscopische controle wordt na curatie in principe het langst voortgezet, om te zoeken naar een tweede primaire tumor die zich in het colon kan ontwikkelen. Er bestaat dan ook geen bewezen beste follow-up schema. Argumenten voor follow-up van colorectale tumoren:

- behandeling van recidieven is effectiever als een recidief vroeger opgespoord wordt; het is dus vaker mogelijk een recidief of metastase nog curatief te behandelen

- controle van het resultaat van de behandeling - begeleiding van de patiënt

Argumenten tegen follow-up van colorectale tumoren

- veel diagnostiek - kostbaar - vroege detectie van onbehandelbare ziekte - frequent ziekenhuisbezoek

Onderzoeken die gebruikt kunnen worden bij de follow-up van colorectale carcinomen

Page 11: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

- CEA (carcino embryonaal antigeen, een tumormerkstof); alleen waarde in follow-up als het pre-operatief verhoogd was, want dan kan het een goede maat zijn voor curatieve resectie (normaliseren van de CEA-waarde) en handig zijn voor recidiefbepaling. Torenhoog CEA pre-operatief levert een verhoogde kans op metastasen. Als het pre-operatief niet verhoogd is, dan is het ook van weinig waarde in de follow-up.

- Echo lever; levermetastasen, lever is eerste plaats voor metastasen. - Colonoscopie; lokaal recidief (vaak op colonnaad) of tweede primaire colorectale

tumor Hoe lager het stadium van het primaire carcinoom, hoe kleiner de kans op metastasen en dus hoe kleiner de kans dat follow-up wat oplevert. Het is derhalve maar de vraag of bij T1N0 tumoren follow up nuttig is. Ook moet je rekening houden met de conditie van de patiënt. Iemand met een slechte cardiale of pulmonale conditie kan toch geen chirurgie meer aan en daarom hoef je niet te zoeken naar long of lever metastasen. Iemand op zeer hoge leeftijd of met een matige conditie kan chemotherapie niet meer aan en dus is ook hier het zoeken naar metastasen zinloos. RCT (randomized controlled trial) is een vorm van onderzoek om uit te zoeken welke behandeling het beste is voor een goed gedefinieerde patiëntengroep. De ene groep patiënten krijgt de standaardbehandeling en de andere groep krijgt de experimentele behandeling. Beide groepen worden met elkaar vergeleken. De groepen worden ingedeeld door de computer via loting. Vier manieren om de prevalentie en de mortaliteit ten gevolge van colorectaal carcinoom te verlagen zijn de primaire preventie, vroege detectie van tumor door screening, betere primaire behandeling en betere behandeling van recidieven. Deze vier manieren gelden ook voor andere vormen van kanker. De gemiddelde 5-jaarsoverleving na curatieve resectie van levermetastasen is 35%. ZO 2: Rectumcarcinoom: diagnostiek en optimale behandeling In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 9000 mensen de diagnose colorectaal carcinoom gesteld. Bij ongeveer 3000 mensen gaat het dan om een rectumcarcinoom. De meeste patiënten zijn tussen de 50 en 70 jaar oud. Het rectumcarcinoom kan echter ook op jonge leeftijd al voorkomen, zeker als er erfelijkheid in het spel is. Hoe vroeger de diagnose bij iemand gesteld wordt hoe beter de tumor locaal kan worden behandeld, hoe meer kans dat de tumor nog niet uitgezaaid is en dus hoe groter de genezingskans. De eerste behandeling moet direct de optimale zijn; hiervoor is het noodzakelijk dat voordat de behandelingsstrategie wordt gekozen alle essentiële informatie is vergaard en verwerkt. Structuren/organen die aan het rectum grenzen: prostaat, vesicels, ureteren, uterus, os coccygis, sacrum, musculus piriformis, musculus levator ani, blaas achterwand, vagina achterwand, fornix posterior. Rectaal toucher, RT, geeft informatie over:

o afstand anus tot aan onderrand van het rectumcarcinoom o aan welke zijde het carcinoom zit: circulair, ventraal, dorsaal, etc. o grootte van de tumor o passeerbaarheid o mobiliteit of fixatie o indien gefixeerd: aan welke zijde, aan welk buurorgaan o fistels

Page 12: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Aanvullende röntgendiagnostische technieken: - (endo)-echo rectum - Vaginale echo - CT-scan - MRI - X-colon inloop

Gegevens die de aanvullende rontgendiagnostiek kan opleveren:

• Exacte afmetingen van de tumor • Doorgroei buiten de rectumgrenzen • Ingroei in buurorganen • Pathologisch vergrote lymfeklieren (>1cm) • Metastasen op afstand, met name lever en long • Nierstuwing

Wat je van radioloog wilt weten van de grenzen van de tumor:

• Grootte van de tumor • Bovengrens van de tumor • Vetinfiltratie • Met welke organen heeft de tumor nauw contact? • Is er nog een scheiding te zien of is er ingroei in die organen? • Exacte plaatsaanduiding van de ingroei.

Essentieel is dat je voor het bepalen van de behandeling de volgende gegevens hebt:

- exacte lokalisatie van de tumor - lokale doorgroei - metastasen op afstand

Andere aanvullende diagnostische mogelijkheden:

• Laboratoriumonderzoek • Scopie (colo-, sigmoido-, recto-) • Cytoscopie • Speculumonderzoek

Soorten behandeling

- Chirurgie; total mesorectal excision (TME). - Radiotherapie; altijd neo-adjuvant - Chemotherapie - Brachytherapie - Hyperthermie = tumor behandeld met warmte (40-45ºC), dit doodt een deel van de

tumorcellen en maakt tumorcellen gevoeliger voor andere behandelingen (chemo/radio)

Welke therapie er gebruikt moet worden hangt van de tumor en van de patiënt af: of de tumor mobiel of gefixeerd is, of er locaal radicale resectie mogelijk is, of er pathologische klieren zijn, of er metastasen op afstand zijn, of er bestraling op bekken in de voorgeschiedenis heeft plaatsgevonden, leeftijd van de patiënt, conditie van de patiënt. Enkele voorbeelden van behandelingskeuze

- T2 tumor in rectum: kort schema neo-adjuvante radiotherapie (5*5 Gy) en resectie. - Resectabele T4 tumor in rectum: lang schema neo-adjuvante radiotherapie (25*2 Gy)

en resectie. - T2 tumor in rectum, irresectabele metastasen, geen klachten: chemotherapie en

lokale radiotherapie, of chirurgie (stoma of resectie) bij klachten.

Page 13: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

- T2 tumor in rectum, irresectabele metastasen, veel klachten: chirurgie en chemotherapie.

De belangrijkste indicator voor een succesvolle behandeling is een radicale resectie, want dit geeft de beste kans op genezing. De chirurg levert aan de patholoog alle gegevens van de tumor: primair of recidief, gefixeerd aan welk orgaan, preoperatief radiotherapie schema en wat er precies geresecteerd is. De patholoog bepaalt of de resectie radicaal was en met welke marge, of de ingroei in buurorganen goed is verwijderd, of er aanwijzingen zijn voor (lymfeklier) metastasen en de gradering van de tumor. Bij twijfel over de radicaliteit tijdens de operatie (peroperatief) kan men een vriescoupe van risicogebied maken. Verder wil je als arts van de patholoog weten hoeveel lymfeklieren er gevonden zijn en hoeveel daarvan positief waren. Een R0-resectie is een ruim radicale resectie met ongetwijfeld een marge > 2 mm tussen tumor en resectievlak. Een R1-resectie is krap radicaal maar mogelijk locaal een marge van <2 mm. Een R2-resectie is macroscopisch irradicaal: er blijft zeker zichtbare tumor achter in de patiënt.

Page 14: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne

Werken bij JoHo - De ideale studentenbijbanen! Student-managers (vanaf 10 uur per week) Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt.

Profiel: • Enthousiaste student, binnen de relevante studies • Zelfstandig en in teamverband kunnen werken • Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen • Organisatorische vaardigheden • Commercieel inzicht

Student-auteurs Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student! Dus: 1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen? Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken? Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen. 2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden.

Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand) • Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie? Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan. • Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie

Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: [email protected] t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen 12.00 en 17.00 uur via 088-3214567 contact opnemen met de Procescoördinator P&O.

Page 15: week 11 VO + ZO...mesenterica superior bij overgang van duodenum in jejunum (bevat spier) Intestinum tenue dunne darm; duodenum, jejunum, ileum Jejunum nuchtere darm (tweede deel dunne