GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MEXICO

DIRECCION DE EDUCACION MEDIA Y SERVICIOS DE APOYODEPARTAMENTO DE EDUCACION SECUNDARIA TECNICA

ZONA ESCOLAR XXIIESCUELA SECUNDARIA TECNICA No. 107 “REVOLUCION MEXICANA”

C.C.T:15DST0116K

CICLO ESCOLAR : 2020-2021

COL. CONCEPCION, VALLE DE CHALCO EDO. DE MEXICO, A________ DE _________________ DE 2020

SOLICITUD DE INSCRIPCION A GRADO_______ GRUPO_______

DATOS DEL ALUMNO (A)

APELLIDO PATERNO ________________________________________________________ __________ APELLIDO MATERNO _________________________________ ____________________________________ NOMBRES _______________________________________________________________________________ CURP_______________________________________________________________________________ SEXO: HOMBRE MUJER FECHA DE NACIMIENTO: DÍA___________ MES____________________ AÑO_______________ NACIONALIDAD:___________________________ LUGAR DE NACIMIENTO_________________________ LENGUA MATERNA_____________________________________________________ EL ALUMNO TRABAJA NO SI EN QUE _______________________________________ PESO DEL ALUMNO (A):___________ TALLA:____________ USA LENTES: SI NO NECESITA ZAPATOS ORTOPÉDICOS SI NO CORREO ELECTRONICO_______________________________________________________________ CORREO INSTITUCIONAL______________________________________________________________ EL ALUMNO VIENE DE ESCUELA: PARTICULAR PÚBLICA O PRIVADA_______________________________

DOMICILIO CALLE:________________________________________________________________________________ ENTRE LA CALLE ________________________________ Y LA CALLE_________________________________ NUM. DE CASA_________________MANZANA_____________ LOTE______________NUM. INTERIOR________ OTRA REFERENCIA:_____________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL:______________________ COLONIA._________________________________________ ENTIDAD FEDERATIVA:______________ MUNICIPIO:_______________________ LOCALIDAD:___________ TELEFONO DE CASA:___________________________________________________________________ TEL. CELULAR:________________ __________________________________________________________

DATOS DE LA MAMÁ O TUTOR DEL ALUMNO(A) APELLIDO PATERNO _____________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO _________________________________ ___________________________________ NOMBRES _____________________________________________________________________________ CURP__________________________________________________________________________________ ESTADO CIVIL____________________________ GRADO DE ESTUDIO:_____________________________ NACIONALIDAD_____________________________ ESTADO DE NACIMIENTO________________________ SEXO: HOMBRE MUJER PARENTESCO DEL ALUMNO:____________________________ LENGUA MATERNA________________________________________________________________________ TEL. DE CASA_____________________________________________________________________________ TEL. DE CELULAR___________________________________________________________________________ TEL. OTROS_______________________________________________________________________ _______ CORREO ELECTRONICO__________________________________________________________________

DATOS DEL COTUTOR APELLIDO PATERNO _____________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO _________________________________ ___________________________________ NOMBRES _____________________________________________________________________________ CURP: _________________________________________________________________________________

SEXO: HOMBRE MUJER PARENTESCO DEL ALUMNO:____________________________ TEL. DE CASA_____________________________________________________________________________ TEL. DE CELULAR___________________________________________________________________________ TEL. OTROS_______________________________________________________________________ _______ CORREO ELECTRONICO:_____________________________________________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR

CON QUE TIPO DE SERVICIO MÉDICO CUENTA?

IMSS___________ ISSSTE__________ ISSEMYM___________ SEGURO POPULAR_________

EL PADRE DEL ALUMNO (A): VIVE SI_______ NO_________ LA MADRE DEL ALUMNO (A): VIVE SI________ NO_________(EN CASO DE QUE ALGUNO DE LOS DOS NO VIVA ANEXAR ACTA DE DEFUNCION)

EL ALUMNO VIVE PERMANENTEMENTE CON:

PADRE Y MADRE______________ PADRE_______________ MADRE______________OTRO ________________ ESPECIFIQUE_____________________________________________________

OCUPACION DE LOS PADRES:

PADRE: ____________________________________________________ MADRE: ___________________________________________________

TUTOR: ____________________________________________________

POR FAVOR MENCIONE SI SU HIJO (A): PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE SALUD

A) CEGUERA___________ B) BAJA VISION________________ C) SORDERA___________

D)DISCAPACIDAD MULTIPLE_________________ E) PROBLEMAS DE CONDUCTA ___________________

F) APTITUDES SOBRESALIENTES__________________ G) PROBLEMAS DE COMUNICACION ____________

L) PROBLEMAS DE CONDUCTA ___________________

OTRAS CONDICIONES ¿CUÁLES? ESPECIFIQUE: _____________________________________________

MENCIONE SI SU HIJO ES:

DIESTRO_______________________ ZURDO__________________ AMBIDIESTRO_______________

RENDIR HONORES A LOS SÍMBOLOS PATRIOS RESPETAR LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS DE CONVIVENCIA ESCOLAR Y DISPOSICIONES VIGENTES COLABORAR CON LAS AUTORIDADES DEL PLANTEL PARA LOGRAR EL MÁXIMO APROVECHAMIENTO ESCOLAR

DEL ALUMNO PORTAR LA CREDENCIAL PORTAR DEBIDAMENTE EL UNIFORME, CORTE DE PELO Y PEINADO DE EXISTIR CAMBIO DE DOMICILIO O DE NÚMERO TELEFÓNICO, NOTIFICAR INMEDIATAMENTE A LA

DIRECCIÓN DEL PLANTEL

DE LO CONTRARIO, ESTOY DE ACUERDO A QUE LAS AUTORIDADES DEL PLANTEL TOMEN LAS MEDIDAS QUE SE CONSIDEREN PERTINENTES

_____________________________ _______________________________ FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR FIRMA DEL SOLICITANTEEN ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES DEL PLANTEL EN ACUERDO CON LAS DISPOSICIONES DEL PLANTEL

CUMPLIDOS LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS, QUEDA AUTORIZADA SU INSCRIPCIÓN COMO ALUMNO EN ESTE PLANTEL

EL DIRECTOR DEL PLANTEL

MTRO. VICTOR MANUEL SEGURA REYES