tesko · web viewspecyfikacja istotnych warunków zamówienia na ubezpieczenie mienia,...

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia na Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej i pojazdów

„TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o.Znak sprawy: 6-ZP/2017

Załącznik nr 6 do SIWZ Formularz Oferty

FORMULARZ OFERTY

Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. „Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej i pojazdów” „TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o. na okres 36 miesięcy:

1. Dla Części 01: TAK NIE (zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)



proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty.

W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ lub Załączniku nr 2 do SIWZ lub Załączniku nr 3 do SIWZ – Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń.

Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.

……….……………………………………………………………………………………….[data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów

lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy]

UWAGA: Osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza.

© EIB S.A. 1

ZAMAWIAJĄCY: „TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa

Kapitałowa Sp. z o.o.34-500 Zakopane, ul. Szymony 17 a,NIP: 736-000-51-96, REGON: 49002384KRS: 0000077164

…………………………………………………………..[Nazwa Wykonawcy / Wykonawców Wspólnych]



FORMULARZ OFERTY

CZĘŚĆ A - WYKONAWCASzczegółowe oznaczenie Wykonawcy/ów Pełna nazwa Wykonawcy/ów z podaniem adresu

Lider konsorcjum (dotyczy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia)

Kontakt tel./fax., e-mail

Osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., e-mail, stanowisko służbowe



© EIB S.A. 2



CZĘŚĆ B – ZAKRES OFERTYW ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na:

Część 01*: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR),

b) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (EE),

c) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia (OC),

d) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych (OC księgi).

Część 02*:a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego,

b) Ubezpieczenie autocasco (AC),

c) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów w związku z ruchem pojazdów (NNW).

Część 03*: a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR)

Zoniówka.

CZĘŚĆ C – TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA:

Termin realizacji zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia: 36 miesięcy

CZĘŚĆ D – TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI:

Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ.

CZĘŚĆ E – CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ORAZ WARUNKI FAKULTATYWNE:

Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za:

Część 01*:

a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR),

b) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (EE),

c) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia (OC),

d) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych (OC księgi).

stanowi sumę kwot określonych:a) w pkt. 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty,b) w pkt. 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty,c) w pkt. 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty,d) w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty,

i wynosi:

…………………………zł…………gr.słownie:

© EIB S.A. 3



………………………………………………………………………………………………złotych………………groszy

Warunki fakultatywne przewidziane dla części 01 zamówienia:

Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie.

Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo) Akceptacja Brak

akceptacji

UBEZPIECZENIE MIENIA OD RYZYK ŻYWIOŁOWYCH (PD) ZAWARTE W SYSTEMIE OD WSZYSTKICH RYZYK (AR)

Zwiększenie limitu odpowiedzialności dla klauzuli EIB 42 (klauzula dodatkowej sumy ubezpieczenia z poziomu 100.000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie rozliczeniowym do wysokości 200.000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie rozliczeniowym.

50 pkt TAK NIE

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ORAZ Z TYTUŁU POSIADANEGO MIENIA (OC)

Klauzula szkód wynikłych z emisji/klauzula szkód w środowisku – podwyższenie podlimitu odpowiedzialności w Części II Klauzuli (Szkody ekologiczne) do poziomu 200.000,00 zł

50 pkt TAK NIE

Część 02*:

a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego,

b) Ubezpieczenie autocasco (AC),

c) Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów w związku z ruchem pojazdów (NNW).

stanowi kwotę określoną:a) w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty,b) w pkt. 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty,c) w pkt. 3 Załącznika nr 7 do Formularza Oferty,

i wynosi:

…………………………zł…………gr.słownie:………………………………………………………………………………………………złotych………………groszy


Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki

© EIB S.A. 4



fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie.

Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo) Akceptacja Brak

akceptacji

UBEZPIECZENIE AUTO-CASCO (AC)

Zniesienie franszyzy integralnej 50 pkt TAK NIE

Dla celów ustalenia składki oraz odszkodowań przyjmuję się, że ustalona wartość rynkowa pojazdów i przyjęta jako suma ubezpieczenia pozostaje niezmienna w okresie 12 miesięcy i stanowić będzie górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

50 pkt TAK NIE

Część 03*:

a) Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR) Zoniówka.

stanowi kwotę określoną:a) w pkt. 3 Załącznika nr 8 do Formularza Oferty,

i wynosi:

…………………………zł…………gr.słownie:………………………………………………………………………………………………złotych………………groszy


Jeżeli przedstawione poniżej warunki fakultatywne modyfikują warunki minimalne, to w przypadku ich akceptacji jako wiążące do oceny oferty i zawarcia umowy przyjmuje się zaakceptowane warunki fakultatywne Każdorazowo Wykonawca powinien jednoznacznie ustosunkować się do poniższych warunków fakultatywnych (akceptacja, brak akceptacji). Brak ustosunkowania się Wykonawcy/-ów do warunków fakultatywnych określonych w poszczególnych zadaniach poczytuje się jako ich niezaakceptowanie.

Warunki ubezpieczenia Punktacja (Wo)

Akceptacja

Brak akceptacji

Ubezpieczenie odpowiedzialności za szkody w środowisku

Obniżenie franszyzy redukcyjnej do poziomu 10.000,00 zł. 60 pkt TAK NIE

Podwyższenie limitu dla ryzyka katastrofy budowlanej do poziomu 2.000.000,00 zł. 40 pkt TAK NIE

*- niepotrzebne skreślić

CZĘŚĆ F – ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są:

© EIB S.A. 5



Dla Części 1:

Załącznik nr 1 – Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR),

Załącznik nr 2 - Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (EE),

Załącznik nr 3 – Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia (OC),

Załącznik nr 4 - Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych (OC księgi).

Dla Części 2:

Załącznik nr 5 – Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego,

Załącznik nr 6 – Informacje dotyczące ubezpieczenia autocasco (AC),

Załącznik nr 7 – Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów w związku z ruchem pojazdów (NNW).

Dla Części 3:

Załącznik nr 8 – Ubezpieczenie mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR) Zoniówka.



© EIB S.A. 6



ZAŁĄCZNIK NR 1(do Formularza Oferty)

Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR)

Część 1

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Stawka Składka

Środki trwałe 17 623 775,66

Środki obrotowe 250 000,00Wartości pieniężne 30 000,00

Razem

Składka za 12 miesięczny okres realizacji zamówienia wynosi

…………………………zł…………gr.

słownie:…………………………………………………………………………………..złotych……….groszy

3. Składka za okres realizacji zamówienia (36 miesięcy) wynosi: (należy podać 3-krotność składki za 12 - miesięczny okres rozliczeniowy)

…………………………PLN…………gr.

słownie:…………………………….…………………………………………………………..złotych……………….groszy



© EIB S.A. 7



ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty)

Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (EE)Część 1

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………



Sprzęt stacjonarny 82 996,43

Sprzęt przenośny 2 858,87

Koszty odtworzenia danych 50 000,00

Zwiększone koszty działalności 50 000,00Razem


…………………………zł…………gr.

słownie:………………………………………………………………………………..złotych………….groszy


…………………………PLN…………gr.


……….…………………………………………………………………[data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów


© EIB S.A. 8



ZAŁĄCZNIK NR 3

(do Formularza Oferty)

Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności oraz z tytułu posiadanego mienia (OC)

Część 1

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………

2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie:

Suma gwarancyjna na jedno i wszystkie zdarzenia wynosi 1 000 000,00 zł z uwzględnieniem limitów wskazanych w § 33 Załącznika nr 1 do SIWZ.

Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi

…………………………zł…………gr

słownie:…………………………………………………………………………………złotych……………groszy


…………………………PLN…………gr.


……….…………………………………………………………………………[data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów


© EIB S.A. 9



ZAŁĄCZNIK NR 4


Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych (OC księgi)

Część 1

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 6 listopada 2014r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych (Dz. U. 2014r. poz. 1616).

2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie:

Suma gwarancyjna: 10.0000 euro.

Składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosi

…………………………zł…………gr

słownie:…………………………………………………………………………………złotych……………groszy


…………………………PLN…………gr.




© EIB S.A. 11




Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego

Część 2

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia:Ustawa z dn. 22 maja 2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124 Poz. 1152 wraz ze zm.)

2. Składka za 12 – miesięczny okres rozliczeniowy (składka za 12 miesięczny okres dla każdego pojazdu)

Przedmiot ubezpieczenia Suma gwarancyjna Składka za pojazd

Składka za 12 miesięczny okres

ubezpieczeniaOC pojazdów Zgodnie z Ustawą


…………………………zł…………gr.

słownie:…………………………….……………………………………………………..złotych…………….groszy


…………………………PLN…………gr.


……….……………………………………………………………………………[data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów


© EIB S.A. 12




Informacje dotyczące ubezpieczenia autocasco (AC)Część 2

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)

………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Stawki/ składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy (dla każdego pojazdu).

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł Stawka w %


ubezpieczenia

Auto-casco 3 530 700,00 zł

3. Składka za okres realizacji zamówienia (36 miesięcy) wynosi: (należy podać 3-krotność składki za 12-miesięczny okres rozliczeniowy)

…………………………zł…………gr.

słownie:………………………………………………………………………………………..złotych……………….groszy



© EIB S.A. 13




Informacje dotyczące ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów w związku z ruchem pojazdów (NNW)

Część 2

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ………………………………………………………….…………….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Składki ubezpieczeniowe za 12 miesięczny okres rozliczeniowy.

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia/miejsce

Składka za pojazd


ubezpieczeniaNNW 10 000,00 zł


…………………………zł…………gr.

słownie:…………………………….…………………………………………………..złotych………….groszy

3. Składka za okres realizacji zamówienia (36 miesięcy) wynosi: (należy podać 3-krotność składki za 12-miesięczny okres rozliczeniowy)

…………………………zł…………gr.




© EIB S.A. 14



ZAŁĄCZNIK NR 8


Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od ryzyk żywiołowych (PD) zawarte w systemie od wszystkich ryzyk (AR) Zoniówka.

Część 3

1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Środki trwałe 7 893 070,44Razem


…………………………zł…………gr.

słownie:…………………………………………………………………………………..złotych……….groszy


…………………………PLN…………gr.




© EIB S.A. 15



Załącznik nr 7 do SIWZ cz.1

Znak sprawy: 6-ZP/2017

…………………………, dnia …………………………

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym .................................................................................................................... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)

udziela

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................(dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika)

pełnomocnictwa do reprezentowania ………………………………….. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn. „……………………………..”” o nr sprawy ……………………………..

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do:składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, dokonywania innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty.

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw .......****

Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.

…………………………………………………(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantówlub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy)

* w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej

**** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo

© EIB S.A. 16



Załącznik nr 7 do SIWZ cz.2

Znak sprawy: 6-ZP/2017

…………………………, dnia …………………………

PEŁNOMOCNICTWO

Niniejszym .................................................................................................................... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)

udziela

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................(dokładne dane pełnomocnika będącego osobą trzecią , w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika)

pełnomocnictwa do reprezentowania: …………………………………..…………………………………..…………………………………..(nazwy (firmy) i siedziby wszystkich wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik)

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn. „…………………….” o nr sprawy ……………………….

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do:składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, dokonywania innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty.

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw.......****

Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.

…………………………………………………(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantówlub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy)

** w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej**** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo

© EIB S.A. 17



Załącznik nr 8 do SIWZ cz.1Znak sprawy: 6-ZP/2017

ZAMAWIAJĄCY:„TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o.

34-500 Zakopane, ul. Szymony 17a.NIP: 736-000-51,96, regon: 490023483.

WYKONAWCA:……………………………………………

……………………………………………(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:……………………………………………

……………………………………………(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: Ustawa PZP),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej i pojazdów” (nr sprawy: 6-ZP/2017), prowadzonego przez „TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o., oświadczam, co następuje

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w …………………………………………………..(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………………………………………… (podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

© EIB S.A. 18




………………………………………… (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


………………………………………… (podpis)

© EIB S.A. 19



Załącznik nr 8 do SIWZ cz.2Znak sprawy: 6-ZP/2017

ZAMAWIAJĄCY:„TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o.

34-500 Zakopane, ul. Szymony 17a.NIP: 736-000-51,96, regon: 490023483.

WYKONAWCA:……………………………………………

……………………………………………(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:……………………………………………

……………………………………………(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa PZP),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej i pojazdów” (nr sprawy: 6-ZP/2017), prowadzonego przez „TESKO” Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o., oświadczam, co następuje

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1) ustawy Pzp.


………………………………………… (podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………..


…………………………………………

© EIB S.A. 20



(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.


………………………………………… (podpis)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.


………………………………………… (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


………………………………………… (podpis)

© EIB S.A. 21

tesko · web viewspecyfikacja istotnych warunków zamówienia na ubezpieczenie mienia,...

Documents