PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ YARALANMALARI

Santral sinir sisteminin emirlerini efektör organlara ulaştıran veya efektör organlardan aldığı bilgileri santral sinir sistemine taşıyan (sempatik ve otonomik iletilerle çevreye adapte olan) nöronlar, hücresel elemanlar, destek dokusu ve efektör organlardan oluşan yapıya periferik sinir (PS) sistemi denir. PS dokusu; nöronlar, nöronların uzantıları sinir sisteminin savunmasını sağlayan hücrelerden oluşur. PS kesitlerinde miyelinli ve miyelinsiz lifler, bunların arasında yer alan bağ dokusu, sinir liflerinin bir araya gelerek nervorumlar görülür.

rastlanmasına rağmen periferik sinir kesilerini inceleyen Galen (MS 2. yüzyıl) bu açıdan tanımlamış ancak sinir rejenerasyonunun mümkün olmadığını düşünmüştür. Tedavi açısından ele alındığında bilinen ilk sinir onarımı 14. yüzyılda Guy de Chaulic tarafından

Tarihçe:

Sinir dokusunun uyarılabilirliğini Glisson 17. yüzyılda, sinirlerin fonksiyonel yüzyılda, nöronlar ve aksonlar arasındaki bağlantıyı Von Purkinje ve Schwann hücresi ile fonksiyonlarını Schwann 19. yüzyılda ortaya çıkarmıştır. Golgi ve Cajal 1906’da sinir sistemini birbirine fonksiyonel ağlantılarla geçmiş sinir hücrelerinden oluşan bir şebekeden oluştuğunu açıklamışlardır. Sherrington ise bugün sinaps adı verilen fonksiyonel bağlantılardan söz etmiştir. Savaş yaralanması sonrası sinir onarımları ve klinik olarak rejenerasyonunu ilk kez Tinel 1915’de yayınlamıştır. Periferik sinir cerrahisindeki bugünkü modern sinir cerrahisinin temelini oluşturan ilk modern çalışmalar Seddon tarafından 1948 yılında gerçekleştirilmiştir. Onarım sonrası sinir rejenerasyon hızı, greftle onarım teknikleri ve iskeminin periferik sinir üzerine etkisi konularında öncülük eden önemli çalışmalar yapmıştır. Sunderland ile birlikte 1945 yılından itibaren yapılan diğer çalışmalarda ise, periferik sinirin internal topografik anatomisi üzerine incelemeler yapılmış ve daha sonra fasiküler sinir onarımı gibi sinir onarımının teknik yönleri geliştirilmiştir. Periferik sinir cerrahisinin elişmesinde; Millessi, sinir onarımında greft gerginliğinin önemi (1972), Terzis sinir yaralanması ve tedavi teknikleri (1990), Moberg ve Delon (1988) ise duyu üzerinde yaptıkları çalışmalarla önemli katkıda bulunmuşlardır.

Tanımlama:

Periferik nöropati: Bazen kısaca nöropati olarak da tanımlanan ve kuvvet kaybı, duyu bozukluğu ve refleks değişiklikler ile seyreden yaygın bir periferik sinir lezyonudur. Mononöropati ise tek bir sinirin fokal tutulumuna bağlı doku hasarı olup çoğunlukla travma veya tuzaklanma (sıkışma) sonucu gelişir. Mononöropati multipleks ise aynı anda veya değişik zamanlarda, iki veya daha fazla sinirin tutulumu olup etiolojide çoğu kez sistemik hastalıklar (vaskülit, DM, vb.) yer alır.

Etioloji: Periferik nöropatiler kalıtsal veya edinsel olabilir. En sık kalıtsal hastalık Charcot-Marie-Tooth sendromudur (peroneal musküler atrofi). Diyabet, alkol ve Guillain-Barre sendromu edinsel olguların yaklaşık % 90’unu oluşturur. Travma, nutrisyonel, endokrinolojik sorunlar, tuzaklanma, renal (üremik nöropati), radyasyon, iskemi, amiloidoz, AIDS, porfiri, enfeksiyon, sarkoidoz ve toksinler diğer nöropati nedenleri arasında yer alır. Anatomi:Periferik sinir anatomisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Periferik sinirler omurgadan cilt, adale ve organlara uzanan ve oldukça uzun seyirleri nedeniyle değişik bölgelerde travmaya maruz kalan, benzeri olmayan yapılardır. Sinir kesitlerinde % 25 ve % 85 arasında bağ dokusu bulunur. Bu dokunun görevi sinirin beslenmesini, dış etkenlere karşı korunmasını sağlamak ve hareketine katkıda bulunmaktır. En dışta bulunan epinöriyum tabakası gevşek bir bağ dokusu tabakasından oluşur. Epinöryumun siniri çepeçevre saran dış kısmına dış epinöryum, her bir fasikülü saran iç kısmına ise iç epinöryum denir. Dış epinöryum siniri altındaki fasyaya bağlar ve bu kısma mezoneriyum da denir. Travma gibi çeşitli dış etkenlere karşı siniri koruyan bu tabakanın dış kısmı çevre dokular ile gevşek bir ilişkiye sahiptir. Bu tabakanın gevşek olması sinirin bir miktar longitidunal düzlemde hareketine olanak verdiği bilinmektedir. Özellikle sinir trasesi boyunca bu tabakanın kalınlığı eksternal travmaya bağlı olduğu yerlerde artmaktadır (Örneğin eklem yerleri). Epinöryum içinde fasiküllere paralel olarak uzunlamasına seyreden arter, ven ve lenfatikler bulunur. Buradaki arterler anastomotik arteriol ağı (vazo nervozum) ile birleşir. Perinöriyum, fasikül adı verilen akson demetlerini saran kuvvetli bir bağ dokusu olup, gerilmeye karşı endonöral yapıları koruyucu bir mekanik bariyerdir. Bu tabaka aynı zamanda toksin, antijen ve virüs gibi makromoleküllere karşı koruyucu bir difüzyon bariyeridir. Travma ve iskemiye karşı çok dayanıklı olan bu bariyerin bozulması halinde sinir iletimi önemli ölçüde etkilenir. Epinöryum merkezi sinir sisteminde dura ile devamlılık gösterirken, perinöryum merkezi sinir sistemi dokusu ile birleşimde pia-araknoid ile devamlılık gösterir. Endonöriyum ise sinir liflerini çevreleyen gevşek bağ dokusu olup, içerisinde aksonlar, Schwann hücreleri, kolajen lifler, fibroblastlar, kapiller damarlar ve az sayıda mast hücresi ile makrofajlar vardır. Fasikül periferik sinirin en küçük anatomik birimi olup, cerrahi olarak diseke edilebilir ve rahatlıkla görülebilir. Fasiküllerin çapları milimetrik boyutlarda olup içerisinde miyelinli veya miyelinsiz lifler vardır. Periferik sinirler orta derecede vaskülarize olur ve özellikle eksternal nöroliz sırasında bu yapıların korunmasına önem verilmelidir. Ancak buna karşın pek çok sinir periferik sinir intranöral iskemiye sebebiyet verilmeden uzun segmentler boyunca traksiyona alınabilir. Özellikle periferik sinirin cerrahi sonrasında hareketli eklem bölgelerinde longitidunal hareketinin engellenmemesi gerekir. Zira traksiyona maruz kalan sinirlerde ileti yavaşlayabilmektedir. Sinir lifleri özel kılıflarla sarılmış aksonlardan oluşur. Bu kılıf periferik sinirlerde Schwann hücreleri tarafından yapılır. Lif grupları beyin ve omuriliğin traktuslarını oluşturur. Miyelinli ve miyelinsiz olmak üzere iki tip sinir lifi vardır. Miyelinsiz sinirlerin çapı 0.5-3.5µm arasında olup iletim hızı 0.5-2 m/sn dir. Miyelinli lifler 2-22 µm çapa sahip olup iletim hızı 1-100 m/sn dir. Diğer bir sınıflamaya göre ise periferik sinirler ileti hızlarına göre A, B ve C olarak ayrılır. A ve B lifleri miyelinize olup daha kalın liflerdir. A lifleri 2.5-22 µm, B lifleri 3 µm çapındadır. C lifleri ise 0.2-1.6 µm arasında olup miyelinize değildir. A liflerinde iletim hızlı olup 100 m/sn, B liflerinde 3-5 m/sn ve C liflerinde ise 1 m/sn altındadır. Sonuç olarak miyelin kılıf kalınlaştıkça, aksonal ileti hızı artmaktadır. Herhangi bir patoloji sonrasında aksonal bütünlüğün bozulması durumunda, sinirde rejenerasyon süreci başlamakta ve günde yaklaşık 1-2 mm boyutlarına ulaşabilmektedir. Periferik sinir cerrahisi sırasında uygulanan her türlü tedavi yönteminde bu anatomik bilgi göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle greft uygulanan hastalarda, greft segmentinin uzunluğu ile postoperatif takip için gerekli bekleme süresi göz önünde bulundurulmalıdır. Periferik sinir yaralanmasını takiben distal aksonda

Wallerian dejenerasyon başlar. Ayrıca aksonda hasarlı bölgeden proksimale doğru da değişik derecelerde dejenerasyon olabilir. Rejenerasyon sürecinde proksimal uçtan miyelinize veya miyelinize olmayan sinir uçları filizlenmeye başlar. Eğer sinir defekti büyük ise veya yaralanma bölgesinde aşırı skar dokusu oluşumu varsa, bu rejenerasyon başarı ile sonuçlanamaz ve proksimal nöroma oluşur. Bu durumda cerrahi tedavi endikedir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Sınıflama:

Periferik sinir yaralanmaları nda (PSY ) çok çeşitli sınıflamalar bildirilmiş olmakla birlikte, özellikle fonksiyonel ve anatomik bir sınıflama olarak günümüzde halen sıkça kullanılan Seddon sınıflaması önemlidir. Ilk kez 1941 yılında Cohen tarafından önerilen ve 1943 yılında Seddon tarafından bildirilen basit sınıflamaya göre PSY’ları 3 ana grupta toplanır.

Sınıflama:

1. Bu sınıflamada nöropraksi fizyolojik bir kesi olarak tanımlanır. Bu grupta Wallerian dejenerasyon yoktur ve bazal membran sağlamdır. Aksonal transport etkilenmiş olup saatler ve aylar içerisinde ortalama 6-8 haftada iyileşir. Makroskopik bir anatomik hasar yoktur. Sinir iletimi genelde tama yakın düzelir. Motor, propriosepsiyon, dokunma, ısı, ağrı ve sempatik fonksiyon sırası ile travmadan etkilenir. Iyileşmede ise bu sıranın tersi geçerlidir. 2. Aksonotmezis ise aksonların ve miyelin kılıflarının tam olarak kesintiye uğramasıdır. Çevre konnektif dokunun korunduğu, iyileşmenin tama yakın olduğu ve nöropraksiye göre daha şiddetli bir yaralanmadır. Bu hasar tipinde Wallerian dejenerasyon görülür ve konnektif doku sağlamdır. Iyileşme ay veya aylar içerisinde görülmektedir. Iyileşmenin lokalizasyonu, gelişen aksonal rejenerasyon noktası ve bu noktada klinik olarak tanımlanan Tinel bulgusu ile takip edilebilir. 3. Nörotmezis ise sinirin akson, miyelin ve konnektif dokusunun parçalanması ile karakterize en şiddetli periferik sinir yaralanmasıdır. Sinir tümü ile anatomik olarak bozulur. Skar dokusu vardır ve spontan rejenerasyon ile iyileşme bu hasar tipinde mümkün değildir. Cerrahi olarak skar dokusunun eksizyonu ve sonrasında sinir anastomozu gereklidir. Bu alanda önemli bir ikinci sınıflama Sunderland tarafından tarif edilmiş olup 6 gruba ayrılır: 1. Birinci derece (PSY): Kompresyon veya iskemi sonrası lokal iletim bloğu vardır. Destek dokularla aksonun bütünlüğü korunmuştur. Wallerian dejenerasyon olmadan segmental dejenerasyon olabilir. Seddon sınıflamasındaki nöropraksi ile eşdeğerdir. 2 veya 3 haftada tam olarak iyileşir. 2. Ikinci derece PSY: Seddon sınıflamasındaki aksonotmezis ile eşdeğerdir. Aksonun bütünlüğü bozulup kesiye uğramış ancak endonerium destek dokusu sağlamdır. Hasarın distalinde aksonal yaşam yoktur ve Wallerian dejenerasyon gelişir. Iyileşme aylarca sürebilir ancak tamdır ve uygun hedefler yeniden inerve olur.

3. Üçüncü derece PSY: Akson bütünlüğünün bozulması yanında endonöral tüp bütünlüğü de kaybolmuştur. Perinöryum ve epinöryum sağlamdır. Fasikül iç yapısının organizasyonu bozulmuş olup reinervasyon interfasiküler fibrozisin oranına bağlı olarak zayıf ve tam arasında değişebilir. Daha zayıf gelişen rejenerasyon sırasında aksonlar yanlış hedef organlara yönelebilir.

4. Dördüncü derece PSY: Epinöryum dışında tüm bağ dokusu bütünlüğü kaybolmuş ve endonöral yapı bozulmuştur. Yoğun skatris dokusu bulunup sinir genişlemiş ve sertleşmiştir. Nöroma gelişir ve büyüyen aksonlarda iyileşme hiçbir zaman tam olmaz. Çok az sayıda akson uygun sonlanma gösterir. Cerrahi onarım endikasyonu vardır. 5. Beşinci derece PSY: Tam kesi söz konusudur. Nöral yapı yanında tüm bağ dokusu katlarının bütünlüğü yokolmuştur. Nörotmesise karşılık gelmektedir. Cerrahi onarım yapılmadan iyileşme mümkün değildir. 6. Altıncı derece PSY: Birinci dereceden dördüncü dereceye kadar olan yaralanmaların karışımı olarak düşünülebilir. Arada korunmuş duyu fasikülleri olabilir. Mackinon ve Dellon tarafından ilave edilmiş bir gruptur. Periferik Sinir Hasarı ile Ilgili Neden ve Mekanizmalar: Mekanizma:1. Kapalı Künt Travmalar: Akut travmatik sinir yaralanmalarının büyük çoğunluğunu oluşturan kompresyon ve gerilme şeklindeki yaralanmalardır. Sinirin devamlılığı korunmuştur. 2. Açık Laserasyon Şeklindeki Travmalar: Keskin veya künt travma söz konusudur. Komplet veya inkomplet sinir yaralanmasına neden olmaktadır. 3. Ateşli Silah Yaralanmaları: Sinir yapısının devamlılığı sıklıkla korunmakta olup intranöral hasar sekonder etkilere bağlı (ısı ve kavitasyon gibi) gelişir. 4. Vasküler Travma ve Iskemi: Sinirde vasküler travmaya sekonder olarak gelişen iskemik değişikliklerde en sık epinöryum hassastır. Sinire uygulanan traksiyon ve kompresyon yeterli süre ve şiddette iskemik değişikliklere yol açabilmektedir. 5. Kronik Travmalar: Periferik sinirin kronik olarak kompresif ve gerilme tipi travmalara hassasiyetinin öncelikle sinir tipi, yapısı ve lokalizasyonu ile ilgili olduğu

bilinmelidir. Örneğin yüzeyel yakınlığı olan veya eklem komşuluğunda seyreden sinirlerde yaralanmaya eğilim artmaktadır. Sinirin yapısal olarak elastisitesi (elastin yapısı) de bu hassasiyeti etkilemektedir. Fibrosseöz yapılar içerisinde yer alan sinirler tuzaklanmaya maruz kalan en yaygın bölgelerdir. Periferik sinir yapıları ile ilişkisi olan tümör veya kist gibi oluşumların yanında, DM, hipotiroidi ve amiloidoz gibi bazı sistemik hastalıklar veya alkolizm ve toksik nöropati gibi bazı klinik tablolarda bu eğilim artmaktadır. Başlıca periferik sinir yaralanma nedenleri arasında kontüzyon, gerilme veya traksiyon, bası, iskemi, ısı, elektrik ve enjeksiyon yaralanmaları sayılabilir. Kontüzyon: Bu grubun en sık nedeni kesici alet yaralanmalarıdır. Diğer nedenler açık kapalı kırıklar ve kurşun yaralanmalarıdır. Kesici alet yaralanmaları ile olan temiz kesiler primer tamir edilebilirler. Bu tür yaralanmalara eşlik eden kas ve tendon hasarı da aynı seansta onarılmalıdır. Periferik sinir fonksiyonlarının tamamen kaybolması genellikle tam kesiyi düşündürmelidir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşun kitlesi hem de enerjisi etkilidir. Kurşunun yumuşak dokudan geçerken oluşturduğu kavitasyon ve ısı etkisi sinir hasarına neden olur. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride edilmelidir. Şişme ve ödem nedeni ile gelişebilecek dolaşım bozukluğunu önlemek

amacıyla faysal kılıflar longitidunal olarak açılmalıdır. Siniri besleyen vasküler yapıların hasar görmesi veya klinik olarak parsiyel kesi düşünülen olgularda zamanla kısmi düzelme görülebileceğinden klinik ve elektrofizyolojik takip çoğunlukla daha uygundur.

Gerilme-Çekilme Yaralanmaları: Ciddi anlamda nöral hasarla sonuçlanır. Periferik sinirin uzunlamasına traksiyonu şiddetine bağlı olarak nöropraksiden aksonotmezise kadar çeşitli derecelerde hasar ortaya çıkabilir. Hasarlı sinirin devamlılığı genellikle bozulmaz. Cerrahi girişim sırasında yapılan ekartman ile oluşan ılımlı çekilme yaralanmaları genelde iyi prognozludur. Ancak daha şiddetli traksiyonel yaralanmalarda sinir içerisinde yaygın fibrozis gelişebilir. Bu durumda rezeksiyon ve greftleme gereklidir. Bu mekanizmadan en çok etkilenenler brakial pleksus, radyal ve peroneal sinirlerdir. Bu yaralanmalarda yakın izlem ve gerekirse cerrahi girişim uygulanmalıdır. Bası ve Iskemi: Uzun ve ciddi iskemiler yaygın akson hasarı ve Wallerian dejenerasyona neden olur. Irreversibl hasar için kritik süre 8 saattir. Genelde brakial

pleksus, ulnar, siyatik ve peroneal sinirler etkilenir. Sinir yaralanmasının derecesi bası ve iskeminin şiddet ve süresi ile yakından ilişkilidir. “Saturday Night Palsy” adı verilen klinik tabloda radyal sinirin humerusa karşı kompresyonu ile ilişkili iskemi söz konusudur. Sıklıkla geri dönüşümlüdür. Ciddi ezilmelerde, damar basısı yapan kırıklarda, antikoagülan kullanımında periferik sinirlerde ciddi iskemik hasar görülebilir. “Kompartman sendromu” iskemik paralizi ile birlikte ise acil dekompresyon ve longitidunal fasyotomiler gereklidir. Isı Yaralanmaları: Buhar, sıvı gibi çeşitli nedenlere bağlı nöral hasar gelişebilir. Ciddi yanıklarda motor ve duysal kayıp oldukça ağır olabilir. Bu tip yaralanmalarda doku nekrozu ve enfeksiyon ekarte edildiği takdirde cerrahi girişim hemen uygulanmalıdır. Bu tür yaralanmalarda direkt etki veya fibrozis görülebilir. Uzun segmentler boyunca etkilenme varsa greft kullanmaktan kaçınılmamalıdır. Başarı oranı bu tip yaralanmalarda düşüktür. Elektrik tipi yaralanmalarda ise periferik sinirin direnci düşüktür. Nöral yapılarda yaygın ve ağır hasar genelde progresif seyreder. Öncelikle takip edilerek erken dönemde konzervatif tedavi uygulanarak takibe alınmalı ve irreversibl olabilen bu yaralanmalarda greft uygulanması geç dönemde düşünülmelidir. Enjeksiyon tipi periferik sinir yaralanmaları ise ayrı bir grup kabul edilmekte olup, iğnenin mekanik hasarı veya uygulanan kimyasal maddenin etkisine bağlıdır. Her iki durumda da gelişebilen fibrozis klinik tabloyu ciddi anlamda etkileyebilir. En sık siyatik ve radyal sinir etkilenmektedir. Enjeksiyon sonrasında sinir trasesi boyunca yayılan ağrı, motor ve duysal kayıp sıklıkla birliktedir. Genellikle ciddi hasar bırakan uygulamalar enjeksiyonun intrafasiküler uygulanması sonrasında gelişmektedir. Intranöral yapılarda hasar progresiftir ve bu nedenle erken cerrahi girişim uygulanmamalı, klinik takip ile ileriki dönemlerde eksternal nöroliz yapılabilir. Erken dönemde düzelmenin olması iyi prognoza işaret eder. Cerrahi girişim 3-6 ay sonrası klinik takip sonrasında düşünülmelidir. Periferik sinir yaralanmalarında dejenerasyon ve rejenerasyon kavramlarının anlaşılması klnik takip açısından önemlidir. Sinir liflerinde dejeneratif süreçten sonra gerçekleşen rejenerasyonun başarı oranı başlangıçtaki travmanın şiddeti ve oluşan rejeneratif değişikliklere bağlıdır. Periferik sinir cerrahisi sırasında sinirin makroskopik görünümü ile ilişkili cerrahi bir sınıflamadan söz edilebilir. Buna göre periferik sinir yaralanmaları 3 gruba ayrılır:

Birinci grupta sinirin anatomik olarak (gros görünüm) bozulması söz konusudur. Bu tipte iki sinir ucu tamamen birbirinden kopuk veya ince bir destek doku ile birbirine bağlıdır. Bu grupta greftli veya greftsiz cerrahi girişim esastır. Sinir kesisi cam, bıçak gibi keskin bir alet ile gerçekleştirilmiş ise akut dönemde hemen sütüre edilmelidir. Lezyon yaygın bir ezilme, çekilme veya kontüzyon sonucu olmuş ise veya kirli ve açık bir yaralanma söz konusu ise cerrahi girişim ortalama 1 ay geciktirilmelidir. Ikinci grup ise sinirin devamlılık gösterdiği lezyonlardır. Periferik sinir yaralanmalarının büyük bir çoğunluğu bu grupta yer alır. Sinir normal görülebilir. Çap olarak incelmiş veya şişmiş olabilir. Bu lezyonlarda eksternal veya internal nöroliz, greft ile anastomoz uygulanabilir. Üçüncü grup ise mikst tip hasar olup fasiküllerin intakt veya hasarlı olup olmadığı dikkatli internal nöroliz ve intraoperatif kayıtlar ile ortaya konulabilir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Tanı Yöntemleri: Periferik sinir yaralanmaları ağrı, disestezi, parsiyel veya komplet duyu ve motor fonksiyon kaybı şeklinde semptomlarla karşımıza çıkmaktadır. Sadece klinik semptom ve Tanı: muayene bulguları özellikle akut dönemdeki periferik sinir yaralanmalarının değerlendirilmesinde güçlükler yaratabilir. Bu yüzden nörofizyolojik incelemeler periferik sinir yaralanmasının anlaşılmasında, takip ve tedavinin planlanmasında, cerrahi girişimin zamanlamasında büyük önem taşır. Elektrofizyolojik Değerlendirme: Elektromyografi (EMG) EMG reinervasyon ve denervasyon varlığının araştırılmasında en önemli tetkiktir. Yaralanmanın birinci haftası içinde duysal ve motor sinir ileti çalışmaları nöropraksiden, aksonotmezis ve nörotmezisin ayırt edilmesi açısından kullanışlıdır. Nöroprakside sinirin

bir segmenti boyunca iletide yavaşlama ve tam blok görülebilir ancak EMG normal de kalabilir. EMG bu durumda nöropraksinin daha ciddi yaralanmalardan ayırt edilmesinde önem taşır. Distal sinir segmentinde, sinir ileti yanıtının yokluğu ise aksonotmezis veya nörotmezis tarzında akson kaybı ile giden hasara işaret eder. Travmadan 48-72 saat sonra aksonlarda Wallerian dejenerasyon oluştuğu için seri ileti çalışmaları ile amplitüdde ilerleyici bir azalma saptanabilir. Aksonotmetik veya nörotmetik bir lezyonun elektromiyografik (EMG) bulguları 2-3 hafta sonrasında anormalleşir. Etkilenen kaslarda fasikülasyon, fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar ortaya çıkar. Duysal ve motor sinir ileti çalışmalarında nöropraksik yaralanmaları aksonotmetik ve nörotmetik yaralanmalardan ayırt etmek için en az 1 hafta gereklidir. Takipte rejenerasyonu belirleyici en önemli elektrofizyolojik kriterler fibrilasyon ve denervasyon potansiyellerinin azalması ve motor potansiyeller ile yer değiştirmesidir. Bunun dışında periferik sinir lezyonlarında seviye tespiti açısından duysal sinir aksiyon potansiyelleri ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca

lezyonun preganglionik veya postganglionik olup olmadığının ayırt edilmesinde somatosensoryal uyarılmış potansiyeller önem taşır. Periferik sinir cerrahisinde sinir yaralanmalarında önemli bir yeri olan intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri özellikle nöromalarda rezeksiyon karar ve düzeyinin belirlenmesinde önemi olan bir sinir ileti çalışmasıdır. Periferik Sinir Yaralanmalarında Görüntüleme: Periferik sinir yaralanmalarının tanısında direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntülemesi sıklıkla kullanılır. Direkt grafiler genel olarak Görüntüleme: f raktürlerin, yabancı cisim ve lokal lezyon bölgesinin değerlendirilmesinde önem taşır. Göğüs grafilerinde diyafragmanın tek taraflı olarak yükselmesi frenik sinir parezisine, proksimal üst servikal spinal sinir ve kök yaralanmasına işaret eder. Humerus orta bölüm kırıkları radyal sinir, ulna ve radius kırıkları ise ulnar ve medyan sinir yaralanmaları ile beraber olabilir. Uyluk ve femur üst bölüm kırıkları siyatik sinir, daha distal femur kırıkları ise peroneal ve tibial sinir yaralanmasına neden olur. Miyelografi, brakial pleksus gerilim yaralanmalarında oldukça önemli tanı aracıdır. Miyelografide proksimal kök düzeyinde araknoid yırtığa bağlı olarak verilen kontrast

madde kaçışına bağlı meningosel varlığı brakial pleksusun aşırı gerilmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Miyelografi BT ile birleştirilerek meningeal divertikülü dolayısıyla spinal kök avülziyonunu ortaya koyabilir. Konvansiyonel miyelografiden daha iyi görüntü vermese de MRG çalışmaları özellikle STIR ve T2 sekanslarının da kullanımı ile oldukça değerli bir tekniktir. BT ve MRG periferik siniri çevre yapılardan ayırt etme ve çözümlemede bazı yetersizliklere sahip olduğu için MR nörorafi tekniği (MRN) geliştirilmiştir. Düzgün rezolüsyonlu görüntülerin elde edildiği MRN, boyun ve ekstremitede normal ve anormal periferik sinirlerin gerçek şekilde görüntülenmesini sağlar. Özellikle travmatik lezyonların ayırdedilmesinde yararlıdır. Periferik Sinir Lezyonlarının Tedavisi: Periferik sinir hasarı sonrası pek çok vakada sinir fonksiyonunun geriye dönmesi spontan olarak gerçekleşebilir. Bu nedenle klinisyen cerrahi endikasyonu dikkatle Tedavi: koymalıdır. Hastanın semptomları, mevcut korunmuş fonksiyonları, travmanın şekli ve tedavinin getirilerinin karşılaştırılmaları ile verilen karar en doğrusu olacaktır. Hastanın yaşı, lezyon seviyesi, yaralanmanın neden ve mekanizması ile eşlik eden tıbbi tablo tedavinin prognozunun belirlenmesinde önemlidir. Cerrahi Tedavi Periferik sinir cerrahisinin başarısı için cerrah hem anatomik diseksiyonu hem de mikroşirürji tekniklerini de kullanma yatkınlığına sahip olmalıdır. Sinir tamiri mikroskopik büyütme altında gerçekleştirilmelidir. Sinir onarım metotları; temel olarak direkt onarım (nörorafi) ve greft ile onarım tekniği olarak ikiye ayrılır:

Direkt onarım ise; epinöral onarım, grup fasiküler onarım ve fasiküler onarım olarak ayrılır. Greft ile onarım, hastanın kendisinden alınan (otojen) duysal sinir segmentleri ile yapılır. Bunlar arasında en sık sural ve medial antebrakial kutanöz sinir kullanılır. Uygulanacak cerrahi tedavi metodu, hasarlanan sinirin tipine ve onarım yerindeki tansiyona bağlıdır. Cerrahi metodun seçimindeki bir diğer önemli faktör ise hasarlanmanın mekanizmasıdır. Kesinin düz ve temiz olduğu (bıçak, cam kesisi vb.)

yaralanmalarda direkt onarım genellikle mümkündür. Bu durumda çoğunlukla uygun olan teknik epinöral onarımdır. Kesilmiş sinirin proksimal ve distal uçları uygun mikroskopik büyütme altında incelenerek fasiküller değerlendirilmelidir. Ekstremitelerin proksimallerinde bu nedenle fasiküler veya epinöral anastomoz bu nedenle mümkün olabilir. Ancak ekstremite distallerinde fasiküler patern çoğunlukla mono veya oligofasiküler tipte olduğundan interfasiküler onarım daha uygun olacaktır. Direkt onarım için bazen bir veya daha fazla sinirin mobilizasyonu tekniği gerekebilir. Bunlar; eklem mobilizasyonu (fleksiyon pozisyonunda), sinir mobilizasyonu ve sinir transpozisyonudur. Bazen ekstremitenin repozisyonu primer sütürleme için gereken yeterli sinir uzunluğunu bize kazandırır (örneğin medyan sinir için dirsek veya bileğin fleksiyon pozisyonuna getirilmesi). Sinir onarımından sonra yeterli dayanıklılığı elde etmek için eklemin ortalama 6 hafta süreyle immobilize edilmesi gerekebilir. Sinir longitidunal olarak eklemlere kadar diseke edilerek maksimal sinir uzunluğu elde edilebilir. Ek uzunluk elde etmek için eklem kapsülüne uzanan duysal dallar gerekli olduğu takdirde kesilebilir. Transpozisyon ise sinirin primer onarımında gerekli sinir uzunluğunu sağlayabilir (örneğin ulnar sinirin mediyal epikondilin lateraline submusküler olarak yerleştirilmesi veya peroneal sinirin transpozisyonu için fibula başının alınması). Genel olarak sinir çapının 60 katına kadar sinir mobilize edilebilir. Ulnar sinir rutin olarak dirsekte enfarkt riski olmadan 7 santimetreye kadar mobilize edilebilir. Periferik sinir tamiri için zamanlama üzerinde önemle durulması gereken bir diğer faktördür. Bazı cerrahlar hemen bazıları ise 3 haftadan sonraki geç tedaviyi önermişlerdir. Genellikle savaş zamanındaki tecrübeler geç veya sekonder tamirin uzun yıllar boyunca daha popüler olmasına yol açmıştır. Bu tür ciddi yaralanmalar genelde yumuşak doku travmasıyla beraberdir. Çevreleyen dokular iyileşmeden, enflamasyon azalmadan sinir yaralanmasının sınırları ortaya konulmadan yapılacak cerrahi başarı yakalamak zordur. Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu faktörlerin birisi veya daha fazlasının mevcudiyetinde geç tamir önerilmektedir. Bunun en büyük avantajı sinir hasarının demarkasyonudur. Dezavantajı ise endonöral tüp ve fasiküllerin progresif küçülmesi, ikinci bir cerrahi gerekmesi, retrakte sinir uçlarının fibrotik kısalmasıdır. Anatomik ve elektrofizyolojik devamlılığın önceden bilinememesi ise bir diğer dezavantaj

olarak karşımıza çıkar. Ayrıca sinir kesisini takiben optimal metabolik seviyenin temini 2-3 hafta içerisinde mümkündür ve aksonal rejenerasyonun en hızlı fazı bu döneme rastlar. Geç tamirde bu şans kaçırılmış olur. Sekonder tamirin düşünüldüğü ve sinir uçlarının kontüze olduğu durumlarda bunların çevre lokal dokuya basitçe tutturulması en azından

hem sinirin retraksiyonunu önleyecek hem de ikincil cerrahi girişimde sinir eksplorasyonunu kolaylaştıracaktır. Genel olarak erken cerrahi girişim periferik sinir yaralanmalarının çoğunda oransal olarak daha az gerekir. Parsiyel sinir yaralanmasını komplet yaralanmaya çevirebilecek hematom, anevrizmal kese gibi kitle lezyonları, kompartman sendromları ve tuzak nöropatilerde sinirdeki progresif ve irrreversibl hasarın erken dönemde engellenmesi gerekir. Travma sonrası sinir uçlarında düzensizlik ile karşılaşılır ise sinir rezeksiyon miktarı kestirilemez ve 2-3 haftalık skar oluşumuna izin veren süreçten sonra geç cerrahi girişim gerçekleştirilmelidir. Bu gecikme sağlıklı proksimal ve distal sinir uçlarının skarlı segmentlerden ayırt edilmesini sağlayacaktır. Cam, bıçak gibi nedenlerle oluşan keskin ve temiz sinir kesileri ilk 24 saat içinde görülmüş ve uygun şartlar mevcut ise birincil tamir önerilmektedir. Özellikle açık tip periferik sinir yaralanmalarında erken dönemde primer ucuca sütür ile onarım gerçekleştirmek temel amaç olmalıdır. Bu dönemde endonöral tüpler normal ölçülerindedir ve anastomoz gerilme olmaksızın başarılabilir. Nedbe dokusu henüz yoktur ve diseksiyon daha kolaydır. Bu tamir özellikle brakial pleksus ve proksimal siyatik sinir lezyonlarında avantajlıdır. Bu tür lezyonlarda sinir uçlarının retrakte olması nedeni ile geç dönemde transpozisyon veya eklem immobilizasyonu gibi uygulamalarla sinir uçlarının ucuca getirilmesi mümkün değildir. Ayrıca yaralanma bölgesinden hedef adaleye mesafenin fazla olması nedeni ile mümkün olan en kısa zamanda tamir önerilmektedir. Kapalı tip periferik sinir yaralanmalarında yaklaşım daha zordur. Kapalı travmaların büyük bir kısmında sinirler gerçekte kesik değildir. Bunların büyük çoğunluğu gerilme veya bası yapan güçler sonucudur. Ancak sinirin hasarlı segmentinde devamlılık halinde nöropraksik, aksonotmetik veya nörotmetik derecede bir lezyon bulunmaktadır. Nöropraksik ve aksonotmetik lezyonlarda cerrahi gerekmez ancak komplet sinir yaralanmaları aksonotmetik veya nörotmetik yaralanmalar şeklinde karşımıza çıktığından,

her iki yaralanmanın ayırıcı tanısının yapılması şarttır. Nörotmetik yaralanmalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmeli ve bu doğrultuda hastalar birkaç ay dikkatle izlenmelidir. Spontan rejenerasyon ile anlamlı bir iyilikten söz edilebilmesi için geçen sürenin iyi bilinmesi gerekir. 24 ay kuralına göre adalenin total denervasyon süresi 24 ayı geçtiği zaman elverişli adale fonksiyonları elde edilememekte ve adaleler irreversibl olarak atrofiye gitmektedir. Bu nedenle adale reinervasyonu için iki yıllık süre oldukça önemlidir. Aksonal rejenerasyonun oluşması için 3-4 aylık bekleme süresi yeterlidir. Bu süreçten sonra klinik ve elektrodiyagnostik deliller elde edilemezse cerrahi kararın verilmesi gerekir. Travma sonrası 1. ayda adalede atrofi belirginse cerrahiye erken karar verilmelidir. Geç dönemde fasyal sinir onarımı ve az sayıda sinir lifi ile devamlılığın sağlandığı sinir yaralanmaları 24 ay kuralının geçerli olmadığı durumlardır. Periferik sinir yaralanmalarında travmanın gerçekleştiği bölge ile uyarılacak adale arasındaki uzaklık cerrahi zamanlamayı etkilemektedir. Özellikle brakial pleksus ve siyatik yaralanmalarında inerve olacak adaleye uzaklık fazla olduğundan onarımı birkaç ay içerisinde gerçekleştirmek kuraldır. Diğer periferik sinir yaralanmalarında her bir vakanın klinik ve elektrodiyagnostik bulgularına göre cerrahi kararı alınmalıdır. Bu duruma zıt olarak erken veya geç sinir onarımı bu tür vakalarda uygulansa bile istenilen iyileşme

gözlenemeyebilir. Periferik sinir cerrahisinde müdahale en uygun ortamda yapılmalıdır. Dikkatli eksplorasyon, mobilizasyon ve onarım için yeterli zamana ve dolayısıyla genel anesteziye ihtiyaç vardır. Gerektiğinde kan kaybını önlemek ve kanamasız bir saha için turnike uygulanabilir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Teknikler: Tüm sinir tamir tekniklerinin amacı sinir gövdesinin bütünlüğünün ve hedef organa iletinin tekrar sağlanmasıdır. Millesi ve Terzis’e göre sinir tamirinin dört ana basamağı mevcuttur: 1. Sinir uçlarının hazırlanması, epinöryumun çıkarılması ve fasiküllerin ayrılması 2. Sinirler arası açıklığın ve sütür hattındaki gerginlik derecesinin değerlendirilmesi

3. Sinir uçlarının fasiküler oryantasyon açısından birbirlerine olan uyumlarına dikkat edilmesi 4. Yaklaştırılmış sinir uçlarının mekanik yöntemlerle devam ettirilmesi (sütür, fibrin yapıştırıcı vs.) Hastaya pozisyon verirken, sinire değişik açılardan yaklaşma gereksinimi doğması ihtimaline karşı, operasyon sırasında pozisyon değiştirilme olasılığı göz önünde tutularak ona göre başlangıç pozisyonu verilmelidir. Eğer sinir bir ekstremitenin fonksiyonunu sağlıyorsa, tüm ekstremite hazırlanmalıdır. Çünkü bu işlem intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapıldığında kas kontraksiyonunu veya eklem hareketini görmemizi sağlar. Ayrıca proksimal ve distal eklemler de serbest olmalıdır. Operasyonun uzun sürmesi durumunda sabit ve muhtemel rahatsız bir pozisyonda kalmak hasta için zor olacağından çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Ayrıca intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapılma ihtimaline karşı kas gevşeticiler kullanılmamalıdır. Operasyon sahasını kansız tutabilmek için kullanılan turnike zamanı, kas enfarktlarını önlemek amacı ile 2 saatin altında olmalıdır. Kandan arınmış bir sahada çalışmak sinirin daha kolay tanınmasını ve diseksiyon yaparken kolaylık sağlar. Ancak intraoperatif stimülasyon ve cevabını 20-30 dakika üzerindeki iskemi zamanı etkilemektedir. Bu nedenle bu işlemin yapılacağı cerrahide bu süre dolmadan turnike söndürülmelidir. 5 dakikalık reperfüzyon iskemiden sonra kas kontraksiyonunu restore eder. Insizyon planlanırken herhangi bir fleksör piliyi dik olarak geçmekten kaçınılmalıdır. Diseksiyona, hasarlanan segmentin proksimal ve distali belirlendikten sonra başlanır. Sinir tamiri yapılmadan önce zemine farklı renkte bir tabakanın serilmesi sütür işlemini kolaylaştırır ve çevre dokuların araya girmesine engel olacaktır. Cerrahi sette uygun mikroenstrümanlar bulunmalıdır. Greftleme sırasında enstrumanların dokulara yapışmasını önlemek için periyodik olarak heparinize saline solüsyonu içerisine batırılıp çıkarılır. Sinir uçlarının düzgün olarak kesilebilmesi için sinirin altına abesland gibi sert bir cisim koyulması gerekebilir. Mikroşirürji için uygun bir ortam hazırlamak amacı ile hemostazın sağlanarak kuru bir saha ortaya konması zorunludur. Bipolar koagülatör bu amaç için uygundur. Insizyon lezyonun yanı sıra proksimal ve distal sinir segmentlerini

ortaya koymak amacı ile yeterince uzun yapılmalıdır.

Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi girişimi etkileyen faktörlerin başında sinir uçları arasındaki boşluğun kapatılması gelir. Keskin bir kesi de olsa, bir sinir kesildiği zaman sinirin elastikiyeti nedeniyle uçlar arasında yaklaşık 1-2 cm’lik bir aralık oluşacaktır. Uçlar başlangıçta minimal bir gerginlik ile bir araya gelse de zamanla oluşan sinir içi fibrozis elastikiyeti azaltacak, sinir uçları kalıcı olarak kısalacaktır. Daha ciddi yaralanmalarda nedbe dokusu daha da artacaktır. Operasyonda nedbe dokusunun geliştiği uçların kesilmesi siniri daha da kısaltacaktır. Sinirin uzunluğu, çekmek, serbestleştirmek veya sinirin yolunun değiştirilmesi ile arttırılabilir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinirde serbest uzunluğunun % 5’inden fazla bir gerilme kan akımını azaltacak, %15’inden fazla bir gerilme ise kan akımının durmasına yol açacaktır. Sinirin çevre dokudan diseke edilerek mobilize edilmesi sinirin boyunu arttıracaktır. Bu yöntem medyan ve ulnar gibi az motor dal içeren sinirler için daha uygundur. Sonuçta bir derece de olsa kan akımında bozukluk oluşacaktır. Mümkünse sinir boyunca damarların da serbestleştirilmesine çalışılmalıdır. Serbestleştirme işlemi kendi başına sinirin boyunda 2-4 cm bir uzunluk kazandırabilir. Ancak bu işlemin cerrahi alanda bir miktar fibrozise neden olacağı unutulmamalıdır. Sinir yolunun değiştirilmesi, sinirin normal anatomik seyrini değiştirerek uzunluğunun arttırılmasıdır. Çok az anatomik lokalizasyonda uygulanabilir. Örneğin ulnar sinirin epikondil üzerinden geçecek şekilde yolunun değiştirilmesi 3-5 cm ek uzunluk sağlayacaktır. Medyan sinir, pronatör teres’in önüne getirilirse 2 cm’lik kazanç sağlanır. Radyal sinir humerus kırıklarında kesilirse, öne taşınarak biseps ve brakialis kasları arasına yerleştirilebilir. Sinirler arası açıklık yakın ekleme pozisyon vererek de azaltılabilir. Yara iyileşmesini takiben eklem yavaş şekilde ekstansiyona getirilir. Diz ve dirsek fleksiyonu 90 derece, el bilek fleksiyonu 40 derecede sınırlanmalıdır. Tüm bunlara karşın minimal fleksiyondan fazlası gerekirse, ucuca anastomozun iptal edilip sinir greftinin kullanılması önerilmektedir. Kemik rezeksiyonu ve kısaltılması nadiren kullanılmaktadır. Yaygın kırık veya humerusun kötü kaynaması açık cerrahi girişim gerektirdiği zaman bir miktar kemik kaybı tolere edilebilir. Eğer serbestleştirme veya sinirin yolunun değiştirilmesi işlemi yapılamazsa, humerusun 5-6 cm’lik rezeksiyonu kabul edilebilir. Önkol ve alt ekstremitelerde kemik rezeksiyonu düşünülmemelidir.

Sinir tamirindeki yetersizliğin en önemli nedenlerinden biri tamir öncesi proksimal ve distal sinir uçlarının normal fasiküler yapıyı elde edinceye kadar rezeksiyonunun sağlanmamasıdır. Normal fasiküler yapı görülünce gerginliğe yol açmadan ve periferik mikrosirkülasyon bozulmadan ucuca anastomoz yapılmalıdır. Eksternal Nöroliz: Eksternal nöroliz genellikle intraoperatif stimülasyon ile kayıt elde edilen sinirleri izole etmek için uygulanması dışında, skar dokusunun yapışıklık ve bası nedeniyle duyu ve motor defisitler dışında ağrıya yol açabileceği, rejenere aksonların büyümesini geciktirebileceği ve sinirin iyileşme hızını arttıracağı düşüncesi ile uygulanmaktadır. Burada sinir dokusu çevre dokudan tamamıyla ayrılmaktadır.

Internal Nöroliz Fonksiyonel sinir fasiküllerini fonksiyonel olmayan fasiküllerden ayırt etmek ve fonksiyonel olmayan liflerin yeniden fonksiyonel hale getirilmesi için kullanılmaktadır. Ancak internal nöroliz bazen fonksiyonel sinir liflerinin hasar görmesine sebep olabilmektedir. Özellikle kapalı periferik sinir yaralanmalarında, gerilme ve bası sonucu oluşan hasar sonrası yeterli rejenerasyon oluşursa spontan aktivite, travma sonrası 8-10 haftalık süreçte EMG’den önce intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri kayıt teknikleri ile tespit edilebilmektedir. Pozitif kayıtta sıklıkla eksternal nöroliz uygulanır. Parsiyel sinir yaralanmalarında bir kısım sağlam fasiküllerin yanında yer alan skar ile çevrili fonksiyonel olmayan ve non-kozaljik ağrıya yol açan lifler için internal nöroliz uygulanmaktadır. Intraoperatif sinir aksiyon potansiyeli kayıtlarının elde edilemediği durumlarda ise sağlıklı nöral dokuya kadar rezeksiyon gereklidir. Epinöral Onarım: Epinöral tamir sinir cerrahisi içerisinde en yaygın metottur. Epinöryumu ucuca sütürleyerek yapılan nörorafi şeklidir. Sinir uçlarının kolayca yakınlaştırılabildiği hasarlanmalarda tercih edilir. Sinir uçları dikkatli ve nazik bir şekilde mobilize edilir ve epinöryumun görülmesini engelleyebilecek yumuşak doku parçacıklarından temizlenerek arındırılır. Uygun oryantasyon ve rotasyonel sapmadan kaçınmak için, epinöryumdaki

longitidunal kan damarları gibi periferik sinirlerin eksternal işaretlerine ve bunların karşı karşıya gelmelerine dikkat edilmelidir. Buna ek olarak internal nöral topografinin inspeksiyonu da, fasikülleri uygun şekilde karşı karşıya getirmede yardımcı olacaktır. Sinir uçları sinirin uzun aksına dik olarak keskin bir bistüri ile kesilir. Sinir uçlarının deforme ve yumuşak olması nedeni ile bazı cerrahlar polietilen maddeden sargı ile sinir uçlarının stabilize edilmesini hatta soğutulmasını önermektedir. Büyük sinirler 15 numara bistüri ile, küçük sinirler ise mikromakas ile kesilebilir. Daha sonra sinir magnifikasyon altında onarım için uygun, sağlıklı görünümlü ve hasarlanmamış fasiküllerin tespit edilmesi için incelenir. Sinir uçları bu özellikleri gösterene kadar 1-2 mm aralıklarla birkaç kesi tekrarlanabilir. Onarımda bu basamağın kesinlikle atlanmaması gereklidir. Hasarlanmış sinir dokularının yeterince rezeke edilmeden onarıma geçilmesi cerrahi başarıyı olumsuz yönde ağır bir şekilde etkileyebilmektedir. Eğer bu aşamada sinir uçları karşı karşıya gelemeyecek düzeyde rezeke edilmesi gerekirse, sinir grefti kullanmak zorunluluğu doğar. Hasarlı sinir dokusunun primer onarımıyla kıyaslandığında, kısa mesafeler için hasarlanmamış sinir dokularının greftle onarımının cerrahi sonuçları çok daha iyidir. Eğer üst ve alt eklem uzunluğunun % 15’inden fazla bir sinir defekti varsa primer ucuca birleştirme olası değildir. Bu durumda da sinir grefti kullanmak gereklidir. Sinir uçları minimal gerginlik ile karşılıklı getirilmelidir. Epinöral uçlar saatçi penseti ile tutulmalı, çoğunlukla 6/0 ile 10/0 arasında mümkün olan en ince abzorbe olmayan nylon sütür materyali kullanılmalıdır. Bu sırada nöral elemanlara dikkat edilerek epinöryum tam kat halinde geçilmelidir. Ilk iki nylon sütür öncelikle 180 derece karşılıklı yerleştirilmelidir. Bu sayede sinirin rotasyonu engellenmiş olur. Daha sonra aralara 2-3 sütür uygulanmalıdır. Sütürün perinöryuma geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler

dikkatlice sıkılmalı ve fazla bası oluşturulmamalıdır. Sinirde fibrozis gelişme şansını

minimale indirmek içen onarım mümkün olan en az sayıda sütür kullanılarak yapılmalıdır. Sütürlerin konmasından sonra sinir yüzleri karşı karşıya gelmeli ancak üst üste binmemelidir. Birçok polifasiküler sinir epinöral onarım ile sütüre edilir. Epinöral onarım; daha hızlı, kolay ve daha az manipülasyon gerektiren bir tekniktir ancak çok dikkatli cerrahi manipülasyonda bile fasiküllerin karşılıklı düzgün dizilişi sağlanamayabilir. Yara kapatıldıktan sonra, ekstremite 3-4 hafta için askıya alınmalıdır. Eğer sinir uçlarının karşılıklı getirilmesi için fleksiyon gerekiyorsa, askı çıkartıldıktan sonra yavaş yavaş (Her hafta 10-15 derece) ekstansiyon sağlanmalıdır. Birçok cerrah fleksiyon yerine sinir grefti

kullanmayı önermektedir. Bazı cerrahlar ise herhangi bir cihaz ile immobilizasyon önermektedir. Insizyon ağrısının hastanın aktivitesini ilk 1-2 hafta için kısıtlayabileceği hatırlanmalıdır. Daha sonra hasta hafif aktiviteler için cesaretlendirilerek uygun fizik tedavi ve rehabilitasyon programına geçilmelidir. Fasiküler Onarım: Fasiküler onarımın amacı her iki uçtaki fasiküllerin birbiri ile optimal uyumunun ve rejenerasyonunun sağlanmasıdır. Bu onarım şeklinde fasiküller tek tek veya grup olarak sütüre edilirler. Fasiküler onarımda polifasiküler bir sinirde öncelikle uygun fasiküler gruplar belirlenir. Birbiri ile uyumlu fasiküller proksimal ve distalde saptanır. Sonrasında internal epinöryum fasiküler gruplar arasında diseke edilerek fasiküllerin yeterli mobilizasyonu sağlanmaya çalışılır. Mobilizasyonun tamamlanması sonrası onarıma geçilir. Genellikle cerraha en uzak olan zor erişilebilir fasiküller önce sütürlenmelidir. Eksternal epinöryumun onarımı cerrahi sırasında tansiyonu azaltmada faydalı olabilir. Internal epinöryuma gerekli olan en az sayıdaki (genellikle iki) sütür konur. Tek tek fasikül tamiri için fasiküllerin izolasyonu gereklidir. Fasikül, cerrahi olarak manipüle edilebilen sinir dokusunun en küçük ünitesidir. Buradaki sinir tamiri de fasiküler grup onarımındaki cerrahi prosedür ile aynı özelliktedir. Fasiküllerde motor ve kutanöz duysal dalların ayrılabildiği durumlarda kullanılabilir. Eğer oligofasiküler bir sinir var ve interfasiküler doku internal nörolize imkan vermiyor ve bu sırada sinirin zedelenme riski varsa bu onarım tercih edilmemelidir. Fasiküller büyütme altında dikkatlice diseke edilmeli, epinöral doku çevresel olarak 5-10 mm çıkartılmalıdır. Fibrotik sinir uçları normal fasiküler yapı görülene dek eksize edilmelidir. Perinöryum ince uçlu saatçi pensetiyle sütür geçirilinceye kadar kavranmalı, fasiküler komponent zedelenmeden tam kat geçilmelidir. Fasiküler onarımda 50-75 µm’lik iğne ve 8/0-10/0 sütür materyali en uygun ebatlardır. Bu onarım mikroskop altında gerçekleştirilmelidir. Eğer sütürler perinöryuma geçerse endonöral içerik kaybolacağı için, aksonal büyüme uygun koşullarda gerçekleşmez. Bu nedenle genellikle her anastomoz için 1-2 sütür kullanılması ve sinir uçlarının gevşek olarak bir araya getirilmesi önemlidir. Işlem sonrası ekstremite 4 hafta için askıya alınmalı, ardından aktif ve pasif hareketlere başlanmalıdır. Fasiküler onarımın avantajı, sağlam fasiküllere dokunulmadan sadece hasarlanan fasiküllerin onarımına imkan verebilmesidir (selektif onarım). Ayrıca fasiküllerin karşılıklı

sütürlenmesinde optimal oryantasyon sağlar. Bununla beraber fasiküler onarımın dezavantajları da vardır. Ilki bu prosedürün oldukça uzun zaman gerektirmesidir. Bu tür onarımda daha fazla sütür kullanılır ve perinöryuma olan bu sütürler rejenerasyonu

kısıtlayan fibrozis oluşum riskini arttırabilir. Interfasiküler liflere zarar verebilme şansını daha fazla olması, besleyen damarları hasarlandırma oranının da daha fazla olması gibi dezavantajları vardır. Fasikül-Matching Tekniği: Ne kadar çok akson tam olarak hedef organa yönlendirilirse, başarılı bir sinir rejenerasyonu şansı o oranda artar. Uyanık hastada yapılan intraoperatif sinir stimülasyonu bu amaç için uygulanan mevcut yöntemlerden biridir. Hastanın proksimal sinir ucunda fasiküllerin stimulusuna verdiği cevap, motor ve sensoryal sinir uçlarının ayırt edilmesini sağlayabilir. Ancak bu işlem için hastanın çok iyi koopere olması gerekmektedir ve bu işlem her hasta tarafından tolere edilemeyebilir. Motor ve sensoryal fasikülleri belirleyebilmek için histolojik boyama tekniği de uygulanabilir. Günümüzde asetilkolinesteraz ve karbonik anhidraz enzimi gibi bazı işaretleme tekniklerinin yardımı ile fasiküllerin ayrımı mümkün olabilmektedir. Ancak buna karşın intraoperatif boyama tekniği cerrahi süreyi yaklaşık 1 saat uzatabilmesi ve net bir sonuç verememe ihtimali nedeniyle çok sık kullanılmamaktadır. Sütürsüz Sinir Onarımı Sinir dokusunun sütür atılmadan onarımı ile geleneksel sütür teknikleri ile onarım sırasında sinir dokusunda oluşturulabilecek hasarlanmalar önlenmiş olacaktır. Bu metodun, konulan sütürlere bağlı muhtemel gerginliğin olmaması sebebi ile daha efektif olacağı düşünülmelidir. Bu tedaviye dahil olan metotlar fibrin yapıştırıcısı ile onarım, lazer ile onarım ve kılıflama metodu ile onarımdır. Fibrin yapıştırma ilk kez 1940’larda gündeme gelmiş ancak daha sonraki çalışmalarda bu yöntemin dikiş uygulamasına üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Lazer kaynağı ile sinir tamiri özellikle nedbe dokusunun azaltılması açısından önerilmektedir. Diğer avantajları sinir manipülasyonunun azalması ve su sızdırmaz tarzdaki epinöral tamirdir. Pratik olarak lazer tamirinin stabilizasyonu için en azından bir sütür uygulanmalıdır. Dikişe tam olarak bir alternatif oluşturmamasına karşın

uçlar arasında gerilmenin olmadığı durumlarda kullanılabilir. Ancak bu yöntemlerin klinik sonucu ne kadar etkileyeceği halen tam olarak bilinmemektedir. Sinir Greftleme Sinir hasarlanmasından sonra hasarlanan sinirde doku kaybı olabilir. Bu gibi durumlarda sinir mobilizasyonu, lokal eklem pozisyonlaması, sinir transpozisyonu ve kemik kısaltılması gibi tedavi seçenekleri vardır. Her bir seçeneğin riskleri ve faydaları dikkatlice değerlendirilmelidir. Karar verirken göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta sinirin tansiyona neden olmadan yapılan onarımdır. Seddon sinir uçları arasındaki açıklığın 5-7 cm’den daha fazla olduğu durumlarda, ucuca birleştirmenin etkin olamayacağını bildirmiştir. Bu durumlarda sinir greftlerinin kullanımı daha faydalı olacaktır. Eğer bir sinir sütür hattında gerilmeye yol açmadan karşılıklı bir araya getirilemiyorsa, bu durumda sinir grefti kullanma endikasyonu vardır. Eğer 1 adet 10/0 nylon epinöral sütür, sinir uçlarını karşılıklı tutabiliyorsa tansiyonun ciddi olmadığı düşünülür ve greftlemeye gerek yoktur. Ideal şartlarda, sinir grefti distal sinir ucu gibi davranacaktır. Greftin revaskülarize olması gerektiği düşünülmeli ve mümkün olan en kısa sinir grefti kullanılmalıdır. Greft konulduğu gün greft çevre dokudan difüzyon ile yaşar. 3. gün ise revaskülarizasyon başlar. Revaskülarizasyon sinir greftinin yaşaması için önemli

olup, proksimal ve distal uçlar ile sinir yatağından gerçekleşmektedir. Ancak kalın greftlerde vaskülarizasyonun gecikebileceği ve bu nedenle santral nekroz gelişebileceği unutulmamalıdır. Greftin yaşaması için optimal kalınlığı 5 mm çaptan küçük olmasıdır. Greft uygulaması genellikle geç sinir tamiri sırasında yapılır ve temiz, sağlıklı, iyi damarlanmış olmalıdır. Greftlemeden önce hasarlanan sinirin proksimal ve distal uçları

normal fasiküler yapı bulununcaya kadar rezeke edilir. Greft uzunluğu doku kaybı uzunluğundan %10-20 daha fazla olmalıdır. Her iki uçtaki fasiküller büyüklük ve lokalizasyon açısından eşleştirilirler. Greft 1-2 adet 10/0 nylon sütür ile tutturulur. Geniş fasiküllü sinirlerde birden fazla greft gerekebilir. Greft sayısının sinire göre değişkenlik göstermesine karşın ortalama olarak ulnar, medyan, radyal sinirler için ortalama 4-6 greft gereklidir. Az sayıda geniş lifler içeren sinirlerde her bir fasiküle birden fazla greft ile de anastomoz yapılabilir. Fazla sayıda fasikül içeren greftler birleştirileceği zaman aynı ölçülerdeki greftlerin birleştirilmesine çalışılmalıdır. Greft, rejenere olan aksonların kaybını engellemek için, distal sinirin kenarı ile üst üste binmelidir. Küçük çaplı kutanöz

sinirler çok iyi greft materyalleridir. Bir donör sinirden internal nöroliz ile fasikülleri ayırarak sınırlı sayıda fasikül elde etmek mümkündür. Bu teknikle donör sinirin parsiyel fonksiyonları korunabilir. Ancak bu teknik sadece küçük motor sinirler hasarlandığı veya az miktarda fasikül hasarlandığı zaman uygulanabilir. Grup fasiküler greftlemede amaç; rejenere olan aksonları greft materyali boyunca distal sinir ucundaki fasiküler grupla eşleştirmektir. Greft en az sayıda ve tansiyon olmadan dikkatli bir şekilde fasiküler gruplara tutturulur. Tek tek fasiküler greftleme ise yaygın olmayan bir tekniktir. Materyali: Sinir kayıplarını kapatmak için en sık kullanılan materyal otojen sinir greftleridir. Ideal olarak donör sinirin rejenerasyonu için uygun bir ortam sağlar ve kabul Greft: edilebilir bir donör morbiditesi gelişir. Bu amaçla en sık kullanılan sinir sural sinirdir çünkü kolay elde edilebilir ve aynı zamanda hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sural sinir son zamanlarda üst ekstremite geniş sinir defektlerini kapatmak için kullanılan standart otojen sinir grefti haline gelmiştir. Bir longitidunal insizyon ile veya ardışık küçük transvers insizyonlar yardımı ile her bir bacaktan 30-40 cm’ye kadar sural sinir çıkartılabilir. Lateral malleolün altında ve hemen arkasında bulunur ve baldıra kadar takip edilir. Bu sinir 2-3 mm çapında olup genellikle 3-6 fasikül içerir. Ayağın lateral yüzeyinde oluşacak his kaybı önemsiz değildir. Bu nedenle preoperatif olarak hasta konsülte edilmeli ve gelişebilecek his kusuru hakkında bilgilendirilmelidir. Preoperatif olarak siniri lokal anestetiklerle bloke etmek, hastada greft alındıktan sonra gelişebilecek durumu önceden demonstre etmeyi sağladığı için çok faydalı bir uygulamadır. Beklenen his kayıplarının yanında nöroma semptomları da morbiditeyi arttırabilir. Önkolda kutanöz sinir dalları greft materyali olarak uygundur. Özellikle burada preoperatif sinir bloğu yapmak ve oluşabilecek tabloyu görmek çok faydalıdır. Medyal antebrakial kutanöz sinir (MACN) çıkartılabilir ve 10 cm’ye kadar greft elde etmemizi sağlayabilir. Postoperatif his kaybı, orta-önkolun medyal kenarı boyunca olacaktır. Lateral antebrakial kutanöz sinir, MACN’den daha fazla miktarda (yaklaşık 20 cm) greft materyali elde etmemizi sağlar. Ancak bununla beraber önkolun lateral kenarı boyunca oluşacak his kaybı, tenar bölgeye kadar uzanabilir. Bir diğer greft materyali olan posterior interosseoz

sinir bilek seviyesinden eksize edilir ve yaklaşık 3.5 cm greft materyali elde edilebilir. Bu greft özellikle dijital sinir defektlerinde faydalıdır ve his kusuru gelişmediği için donör

morbiditesi oluşturmaz. Ayrıca lateral femoral kutanöz ve süperfisyal radyal sinirin de kullanılması mümkündür ancak dezavantajı küçük çapta ve kısa oluşlarıdır. Vaskülarize sinir greftlerinin kullanımının pek çok avantajı vardır. Öncelikle non-vaskülarize greftlerde olan iskeminin ilk periyodundan (2-3 gün) kaçınılmış olur. Bunun yanında non-vaskülarize greftlerde gerekli olan alıcının doku yatağından revaskülarizasyon ihtiyacına gerek kalmaz. Bu yatak çoğu zaman ciddi derecede skar dokusu ile kaplı ve vaskülarizasyonu zayıftır. Böylelikle santral doku nekrozu olmaksızın çok daha büyük miktarlarda greft nakledilebilir. Bu teknik için mevcut en gerekli endikasyon, ağır düzeyde skar dokusu ile kaplı doku yatağına greftleme yapmaktır. Örneğin bu tekniğin yardımıyla, ulnar sinir kullanılarak brakial pleksus rekonstruksiyonu yapmak mümkündür. Kolay çıkarılabilmesi, sıklıkla mükemmel boyut uyumuna sahip olması nedeni ile sinir defektlerini kapatmak için otolog ven greftleri de uygun materyallerdir. Bu teknik için en ideal periferik sinirlerin; küçük çapta sadece motor veya sadece duysal özellikte olması, ayrıca hedef organ alanının büyük olmaması gereklidir. Bu teknik klinik çalışmalarda dijital sinir çalışmaları için kullanılmıştır. Geleneksel sinir greftlerine bir üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Allogreft sinir materyallerinin kullanımı, uygun miktarlarda bulunabilmesi ve donör morbiditesi olmaması nedeni ile cazip gelebilir. Ancak, Schwann hücrelerinin canlılığını koruyabilmek için immünsupresyon gerekliliği bu metodun klinik kullanımını kısıtlamaktadır. Sinir uçları arasındaki defekti köprülemek amaçlı çok çeşitli tübüler yapılar kullanılmıştır. Bunlar; kauçuk tüpler, fasyal kılıflar, dondurulup kurutulmuş arterler, kollajen tüpler ve sinir allogreftleridir. Günümüze kadar hiçbir sentetik greftin hastadan alınan donör sinirden daha iyi olduğu kanıtlanamamıştır. Kılıflama metodu ile de doku kaybı ile giden periferik sinir lezyonları onarımı yapılabilmektedir. Burada ideal olay, kullanılan materyalin destekleyici lokal besleyici faktörlerin içeri geçmesini sağlarken, rejenerasyon için gerekli maddelerin dışarı kaçmasını önlemektir. Sinir Transferi (Nörotizasyon): Direkt sütürleme veya sinir greftlemenin mümkün olmadığı durumlarda yapılabilir. Hasarlanmamış bir sinir bölünür ve proksimal ucu hasarlanmış diğer sinirin distal ucuyla

birleştirilir. Bazı yazarlar nörotizasyon terimini bu teknik için kullanır. Bu tür işlemlerde amaç kas gruplarının bir kısmına fonksiyon kazandırmaktır. Ancak nörotizasyon birden fazla fonksiyon kaybının yerine geçemez. Iyileşmenin başarısızlığı ortaya konulduktan sonra hasarlı sinir olası en az gecikme ile onarılmalıdır. Örnek olarak distal spinal aksesuar sinirin muskülokutanöz siniri reinerve etmek için kullanılması verilebilir. Brakial pleksus avülziyonlarında interkostal sinirin muskülokutanöz sinire transferi yapılabilir. Avülze spinal sinir köklerinin cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Bu hastalarda üst ekstremite fonksiyonunun restorasyonu için birkaç sekonder rekonstruktif prosedür (nörotizasyon,

tendon ve adale transferleri) uygulanmaktadır. Nörotizasyondaki distal elemanlar için kullanılan donör sinirler interkostal sinirler, spinal aksesuar, frenik, uzun torasik, torakodorsal ve medyal pektoral sinirler gibi üst servikal pleksusun motor bileşenleri ve kontralateral C7 spinal siniri içermektedir. Bazı cerrahlar intakt kontralateral C7 kökünü, ipsilateral hasarlanmış muskülokutanöz veya aksiller sinire nörotizasyonu denemişler ancak bu uzun greftler gerektirdiği için başarı şansı şüphelidir. Nörotizasyonda fonksiyonel kazanım amacı ile dirsekte kol fleksiyonu için muskülokutanöz sinir, omuz abdüksiyonu için supraskapüler ve aksiler sinir kullanılır. Nörotizasyonda basit hareketlerin başarılmış olması iyileşme kriteridir. Posterior laminektomi aracılığı ile intradural kopmuş sinir güdüklerinin rekonstruksiyonu veya spinal kord içine köklerin reimplantasyonu ile avülse spinal motor ön köklerin direkt cerrahi onarımı gerçekleştirilse bile, sınırlı reinervasyon gözlenmektedir. Tendon ve Adale Transferleri Direkt sinir onarımı ve nörotizasyon ile şiddetli fonksiyonel kayıplar engellenemez ise fonksiyonel adaleler kullanılarak rekonstruksiyon sağlanabilmektedir. Tendon transferleri üst ve alt ekstremitelerin paralizi olan hastaların rehabilitasyonunu kolaylaştırmakta, hareket kaybını engelleyerek eklemi korumaktadır. Adale transplantasyonunda ise iskeletin adale yapısında büyük bir kayıp sonucu belirgin fonksiyonel defisitlerin geliştiği hastalar için kullanılmaktadır. Cerrahi Zamanlama Endikasyon kadar cerrahi zamanlama da oldukça önemlidir. Sonrasında operasyon yeri ve kullanılacak teknik kararlaştırılmalıdır. Sinir onarımı primer onarım şeklinde mi

yapılmalı yoksa sinir grefti mi kullanılmalı sorusunun da cevabı verilmelidir. Eğer greft kullanılacaksa hangi tip greft kullanılacağı ve otogreft kullanılacaksa nereden greft alınacağına karar verilmelidir. Sinir onarımının zamanı tartışılırken genellikle erken veya gecikmiş cerrahi olarak ele alınmalıdır. Erken sinir onarımı dendiğinde travmayı takiben ilk 1 hafta içinde yapılan cerrahi anlaşılır. Bu süreden sonra yapılan tüm girişimler gecikmiş sinir onarımı olarak adlandırılır. Deneysel kanıtlar, gecikmiş onarımda aksonların daha çabuk rejenere olduklarını ortaya koymaktadır. Ancak deneysel çalışmaların aksine gecikmiş onarımın klinik avantajı gösterilememiştir. Bu nedenle erken onarım tercih edilmelidir. Buna rağmen gecikmiş sütürlemenin tercih edildiği durumlar da olabilmektedir. Hastanın durumunun olduğu kadar hasarlanma ve bağlantılı tıbbi pozisyonlar da erken cerrahi yapılmasına engel durum oluşturabilir. Sinir hasarlanmasının etyolojisi ve şiddetine bağlı olarak sinir iyileşmesi farklılık gösterir. Kompleks ve önemli sinir hasarlanma tiplerinden biri gerilme hasarlanmasıdır. Gerilmenin ciddiyetine göre sinirin anatomik bütünlüğü bozulur. Cerrahın burada karar vermesi gereken nokta; bu hastanın opere edilip edilmeyeceği ve edilecekse ne zaman edileceğidir. Hasarlanmış bir sinirin rejenerasyonu ve sonuçta elde edilecek fonksiyonel pozisyonu, anatomik hasarlanmanın şiddeti ile direkt olarak bağlantılıdır. Gerilme zedelenmesinin şiddeti genellikle akut dönemde net olarak ölçülemez. Sıklıkla cerrahi sadece Sunderland sınıflamasına göre ağır III, IV ve V lezyonlarında önerilir. Ağır Grade III lezyonları daha hafif lezyonlardan ayırmak için zaman içerisindeki lezyonun

progresyonu önemlir. Zamanlama, hasarlanmanın nerede olduğu ve neyin hasarlandığına göre çok çeşitlilik gösterir. Çünkü bilindiği gibi sinir dokusunun yaklaşık 1-2 mm günlük rejenerasyon yeteneği vardır. Buna göre sinirin inerve ettiği en proksimaldeki kasa olan uzaklığı ile hasarlanan bölge arası mesafe ölçülerek, rejenerasyon için gerekli süre tahmin edilebilir. Beklenen süre içerisinde eğer hiçbir reinervasyon belirtisi olmamışsa cerrahi müdahale planlanır. Sinir ile inervasyonunu kaybeden kas dokusu dejenere olacaktır ve ortalama 18 ayda bu dokunun yerini aşamalı olarak fibrozis dokusu alacaktır. Ne kadar çok fibrozis varsa fonksiyonel düzelme o oranla az olur. Bu nedenle cerrahiye karar vermede hasarlanmadan sonraki 18 ay içinde kas reinervasyonunu sağlamak amacı göz önünde bulundurulmalıdır. Brakial pleksus hasarlanmalarında genellikle bekleme süresi 3-6 aydır. Bu süre içerisinde majör pleksus elemanlarından hiçbirisi rejenerasyon belirtisi göstermezse, eksplorasyon endikasyonu vardır. Örneğin omuz dislokasyonuna sekonder

aksiler sinir gerilme hasarlanmasında 5 ay içinde deltoid reinervasyon bulgusu saptanmalıdır. Aksi halde cerrahi eksplorasyon endikedir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Öncesi ve Sonrası Yaklaşımlar Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi öncesinde yapılan tedavinin amacı denerve adalenin yeniden inerve olması ile fonksiyonunun korunmasıdır. Splintleme, kontraktür ve deformitelerin engellenmesini sağlarken, egzersizler kan ve lenfatik akımın sürdürülmesi ve tendon yapışıklığının engellenmesini sağlamaktadır. Ekstremiteler soğuğun yol açtığı fibrozis ve adale hasarına karşı ılık tutulmalıdır. Bandaj tekniği venöz konjesyonu ve ödemi engellerken, direkt galvanik stimülasyon adale atrofisini azaltmaktadır. Havuz tedavisi ise eklem kontraktürlerinin engellenmesi ve başlangıç dönemde gravitenin ortadan kaldırılarak iyileşmenin hızlandırılması açısından önemlidir. Sinir Onarımının Sonuçları: Sinir tamirinin sonucunu etkileyen en önemli faktörler; sinirdeki hasarın derecesi, yaralanma seviyesi, hastanın yaşı ve yaralanma ile tamir arasındaki süredir. Tedaviden sonra cerrahinin sonuçlarını tam ve doğru şekilde değerlendirmek zordur. Hasarlanmanın çeşitliliği, hastanın eşlik eden medikal durumu, tedavinin şekli, postoperatif değerlendirme bu zorluğun oluşumuna katkıda bulunabilir. En doğru bilgi prospektif standardize bir değerlendirme şekli ile elde edilebilir. Hastaların yaş, hasarlanma şekli, hasarlanan sinir, hasarlanma seviyesi, onarım şekli ve postoperatif protokol olarak gruplar halinde incelenmeleri de ayrı bir zorluk yaratabilir. Doğru ve tam değerlendirme için motor ve sensoryal iyileşmenin objektif olarak gözden geçirilmesi gereklidir. “British Medical Research Council” sinir hasarlanmalarından sonra motor ve duysal iyileşmeyi değerlendirmek için aşağıdaki skorlama sistemini geliştirmiştir. Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Motor Fonksiyonların Değerlendirilmesi M0: Kontraksiyon yok M1: Proksimal kaslarda kontraksiyonların geri dönüşü M2: Proksimal ve distal kaslarda kontraksiyonun geri dönüşü M3: Proksimal ve distal kaslarda tüm önemli kasların yerçekimine karşı koyabilecek düzeyde fonksiyonlarının geri kazanımı M4: M3’e ilaveten tüm sinerjik ve bağımsız hareketlerin yapılabilmesi M5: Tam iyileşme

Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Duysal Fonksiyonların eğerlendirilmesi S0: Otonom alanda duyarlılık kaybı S1: Sinirin otonom sistem alanında derin kutanöz ağrı duyarlılığının düzelmesi S2: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın bir dereceye kadar geri dönmesi S3: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın tamamen geri dönmesi S3+: Duyarlılığın S3 deki gibi düzelmesinin yanında ek olarak otonom sistem alanında iki nokta diskriminasyonunda bir miktar düzelme S4:Tam iyileşme Mikst sinirler ile karşılaştırıldığında sadece motor veya duysal lifler içeren sinirlerin onarımında başarı şansı daha yüksektir. Ayrıca proksimal lezyonlara göre distal lezyonlarda sonuçlar daha iyidir. Sinir onarımı çocuklarda daha iyi prognozludur. Yaralanmadan sonraki ilk altı ay içerisinde yapılan sinir onarımı geç tamirlere göre daha iyi bir prognoza sahiptir. Kullanışlı fonksiyon açısından epinöral tamirin % 67-70 oranlarında etkili olduğu bildirilmiştir. Greft kullanılarak yapılan fasiküler tamirde ise bu oran % 85-90’a yükselmektir. Buna karşılık, sonuç yaralanmış sinire ve lokalizasyona göre değişim gösterir. Operasyon Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon Sinir onarımı veya rekonstrüksiyonundan sonra postoperatif bakım; yara iyileşmesi, eklem mobilitesinin temini ve sinirin longitüdinal hareketinin tekrar oluşturulmasını sağlamaya yöneliktir. Bir ekstremitede sinir onarımını takiben bir splint veya atel ile 3-6 haftada uygun pozisyonda tutma gerekliliği vardır ancak son zamanlarda bu immobilizasyon teorisinin doğru olmadığı yönünde yayınlar vardır. Bu olay rejenerasyon için gereken süre boyunca kontraktürü de önleyebilmelidir. Eklem fleksiyonu sütür hattındaki tansiyonu azaltırken ekstansiyonu arttırır. Bu süre içerisinde de sütür hattında gerekli sağlamlık kazanılır. Normal şartlar altında günde 1-2 mm hızla büyümesi beklenen sinir büyüme hızı Tinel bulgusunun distal ilerlemesi ile kontrol edilebilir. Kasın reinervasyonunun kanıtı klinik bulgular ortaya çıkmadan elektromiyografik çalışmalarla

tespit edilir. Reinervasyon sistemli bir şekilde en proksimal kaslardan başlar. Eklem hareketlerini tam olarak geri kazandırmak ve aynı zamanda kontraktürleri de önlemek için agresif fizik tedavi gerekir. Çünkü sertleşmiş eklemler bu hastalarda ciddi ağrıya neden olabilir. Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi tedavi sonrası motor fonksiyonun en iyi şekilde oluştuırulması ve hareket genişliğinin sürdürülmesi için düzenli fizik tedavi çok önemlidir. Erken mobilizasyon ile eklemin hareket kısıtlılığı ve yapışıklıkları giderilebilmektedir. Ancak ucuca anastomoz yapılan olgularda erken bir zorlu mobilizasyon ile onarım yerinde siniri zorlayıcı davranışlardan da kaçınılmalıdır. Bu durumun oluşmasını önlemek için cerrahi sırasında sinirde gerginlik yaratmayan tekniklerden faydalanılmalı, veya yeterli uzunlukta greft kullanılmalıdır. Postoperatif dönemde düzenli nörolojik muayene ve elektrodiyagnostik çalışmalar uygulanmalıdır. Özellikle yüzme olmak üzere spor yapılması için hastalar cesaretlendirilmelidir. Genelde postoperatif 2. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6.ay, 1. yıl ve

gerekliyse yıllık intervallerle takip edilmeli, son durumlar kayıt altına alınmalıdır. Postoperatif dönemde yeniden motor eğitimin verilmesi ve istenilen hareketlerin uyumlu olması için başka bir adalenin gücünden yaralanmak amacıyla rekonstriktif cerrahi yapılmalıdır. Hastalar sıklıkla gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarından psikolojik destek gerekmektedir. Hatta cerrahi öncesi dönemde hastalara sinir rejenerasyon sürecine eşlik eden ağrılı disesteziler hakkında bilgi verilmelidir. Ancak dayanılmaz ve sürekli disesteziler veya ağrılarda karbamazepin ve gabapentin gibi antikonvülzan ve antidepresan ilaçlar kullanılmalıdır. Ayrıca transkutanöz elektrik stimülasyon (TENS) ve DREZ (Dorsal Kök Giriş Bölgesi lezyonu gibi uygulamalar gerekebilir. Periferik sinir cerrahisinde anatomi, fizyopatoloji yanı sıra dinamik faktörler göz önünde tutulmalı, sinir onarımında minimal sinir lifi kaybıyla rejenere olan lifleri distal Özet: sinir ucu ile buluşturma amaçlanmalıdır. Bu onarımda fasiküllerin minimal traksiyonla, iyi vaskülarize yatakta, uygun açıda karşı karşıya getirilmesi gerekir. Gerilim faktörü varlığında mutlaka greft kullanılmalıdır. Cerrahi diseksiyona normal sinir dokusundan başlanmalı ve hasarlı dokuya doğru devam edilmelidir. Sinir onarımında mutlaka büyüteçli

lup veya cerrahi mikroskop kullanılmalıdır. Sinir uçlarını skar dokusundan ayırabilmek için keskin diseksiyon gerekir. Cerrahiyi olumsuz etkileyen faktörlerin başında nedbe oluşumu gelir. Nedbe dokusunun azaltılması iyileşmeyi arttıracaktır. Gereğinden fazla konan sütürler ek skar dokusu oluşturduğundan minimal sayıda sütür konulmalıdır. Direkt sütürle onarımda proksimal ve distal sinir uçları normal sağlıklı fasiküller ve epinöral doku görünene kadar rezeke edilmelidir. Her iki sinir ucunun rezeke edilen yüzeyleri izotonik ile yıkanarak kandan temizlenmelidir. Sütür hattında tansiyon oluşmaması için sinir uçları hem proksimalde hem de distalde yeterince mobilize edilmelidir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinir kesisi bıçak, cam vb. keskin bir aletle olduysa primer olarak sütüre edilebilir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşunun kitlesi, hem de enerjisi etkilidir. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride edilmelidir. Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fonksiyon bozukluğunun 8-12 haftadan fazla sürmesi durumunda daha ciddi bir yaralanma düşünülmelidir. Sonuç olarak, Galen’in tendon ile siniri iki farklı yapı olarak tanımlamasından bugüne dek geçen süre içinde elde edilen bunca ilerlemeye rağmen alınan yol çok tatmin Sonuç: edici değildir. Periferik sinir yaralanması geçirmiş hastayı değerlendirirken sonuca etki etmesi olası lokal ve genel tüm faktörler düşünülmelidir. Takip ve tedavi ile tedavi sonrası rehabilitasyon çalışmalarının multidisipliner bir yaklaşım içinde çok uzun ve sabır gerektiren bir süreci kapsayacağı hastaya ve yakınlarına anlatılmalı, böylece katılımları da sağlanmalıdır. Yapılacak deneysel ve klinik çalışmalar gelecekte periferik sinir yaralanmalarının tedavisinde yeni ufuklar açılmasını sağlayacaktır.