himatekkim.ulm.ac.idhimatekkim.ulm.ac.id/.../uploads/2019/06/ostec.docx · web viewkementerian...

3
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS TEKNIK HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA Telepon: 081350401515 Email: [email protected] Sekretariat: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA OLYMPIAD SCIENCE OF TECHNOLOGY (OSTEC) CHEMICAL ENGINEERING FAIR (CEF) 2019 DATA DIRI PESERTA 1. Ketua a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………. b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………. c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………. d. Alamat : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. e. NISN : ……………………………………………………………. f. No. Telp/Whatsapp : ……………………………………………………………. g. Email : ……………………………………………………………. 2. Anggota a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………. b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………. c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………. d. NISN : …………………………………………………………….

Upload: others

Post on 28-Feb-2020

5 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: himatekkim.ulm.ac.idhimatekkim.ulm.ac.id/.../uploads/2019/06/ostec.docx · Web viewKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS TEKNIK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA

Telepon: 081350401515 Email: [email protected]: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA OLYMPIAD SCIENCE OF

TECHNOLOGY (OSTEC)

CHEMICAL ENGINEERING FAIR

(CEF) 2019

DATA DIRI PESERTA

1. Ketua

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

e. NISN : …………………………………………………………….

f. No. Telp/Whatsapp : …………………………………………………………….

g. Email : …………………………………………………………….

2. Anggota

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. NISN : …………………………………………………………….

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

d. NISN : ……………………………………………………………

Page 2: himatekkim.ulm.ac.idhimatekkim.ulm.ac.id/.../uploads/2019/06/ostec.docx · Web viewKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS TEKNIK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA

Telepon: 081350401515 Email: [email protected]: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : …………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….

Telepon/Email Sekolah : …………………………………………………………………….

Website Sekolah : …………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data

yang saya sampaikan adalah benar adanya serta dapat dipertanggungjawabkan secara

kelembagaan.

………………….., ……………….2019

Ketua Tim

(………………………………………)