應備文件

服務業/機關/學校/集合式住宅

住宅部門

最近一期電費單影本(如申請人名稱與電費單用戶名不同，請同時檢附建物租賃契約影本)

●

●

設備汰換與智慧用電設置費用憑證（發票或收據、出貨明細）正本

●

●

附件3

施(完)工證明文件

●

　

附件5

輔助款讓渡授權書

○

○

附件6

補助款領據(含撥款帳戶之金融機構存摺封面影本)

●

●

附件7

委託申請證明書(如採自行申請者免備)

○

○

附件8

「產品保證書卡」影本或「節能分級標章」影本

●

●

附件8

「舊機回收證明」影本

●

●

附件9

9.3kW以上機型汰換主機處理情形

○

○

附件10

辦公室及營業場所燈具「產品規格書或型錄」影本

○

　

附件10

辦公室及營業場所燈具「TAF認可之發光效率100 lm/W以上

○

　

附件10

室內停車場（智慧）照明「產品規格書或型錄」影本

○

　

附件10

室內停車場智慧照明「智慧照明控制功能說明書或足資證明文件」影本

○

　

附件10

室內停車場照明「TAF認可之發光效率120 lm/W

○

　

●需檢附 ○視需要檢附

附件附件1-1－屏東縣設備汰換補助申請表-服務業、機關、學校、集合式住宅10附件1-2－屏東縣設備汰換補助申請表-住宅部門14附件2－屏東縣能源管理系統補助申請表17附件3－設備汰換施(完)工證明文件21附件4－屏東縣服務業導入能源管理系統完工證明文件25附件5－補助款讓渡授權書40附件6－補助款領據41附件7 －委託申請證明書42附件8－無風管空氣調節機/電冰箱【廢四機回收聯單】/新機【產品保證書卡】及【節能分級標示】影本43附件9－廢無風管空氣調節機/廢冰箱【廢棄物處理機構切結證明書】44附件10－換新燈具檢測報告、CNS合格證書、節能燈具產品規格書或型錄(影本)45附件11-管理委員會或區分所有權人同意切結書46

附件1-1－屏東縣設備汰換補助申請表-服務業、機關、學校、集合式住宅

申請序號(審核單位填)：

申請單位類別：□機關□學校□服務業□集合式住宅(僅適用於室內停車場（智慧）照明)

申請單位名稱：

負責人：

統一編號：(集合式住宅免填)

聯絡人： 　　　　 聯絡電話：　　　行動電話：

E-mail：

聯絡地址：□□□-□□　　　　　　　　 (請填寫公文寄送地址)

電號：□□-□□-□□□□-□□-□

裝設地址：□□□-□□

（每１個裝設地址請填寫一份完整申請表及相關應備文件）

申請人名稱與電費單用戶名稱□相同；□不同(須檢附租賃契約影本)

設備汰換申請品項(可複選)

□無風管空氣調節機 (須另附回收證明)

□電冰箱(須另附回收證明)

□辦公室照明(須另附產品規格型錄及TAF認可檢測報告或足資證明文件)

□室內停車場（智慧）照明(須另附產品規格型錄、若為智慧照明燈具，需另附智慧照明控制功能說明書及TAF認可檢測報告或足資證明文件)

(請勾選汰換項目並檢附相關購置證明正本，詳參閱註1、註2)

□無風管空氣調節機□電冰箱

既有□無風管空氣調節機□電冰箱

序號

機型

台數

□廢四機聯單編號

□廢棄物處理機構切結已進廠之文件影本

新設□無風管空氣調節機□電冰箱

※※※請將發票(收據)浮貼於此處※※※

設備名稱

型號

額定冷氣能力(kW)/電冰箱(公升)

台數

統一發票號碼(提供收據者免填)

發票(收據)

日期

汰換金額(元)

(含稅)

補助金額(元)

註2

合 計

□辦公室照明/□室內停車場（智慧）照明

既有老舊照明燈具

燈管形式

T５

T８

T９

具數

新設節能照明燈具

※※※請將發票(收據)浮貼於此處※※※

設備名稱

型號

發光效率lm/W

具數

統一發票號碼

(提供收據者免填)

發票(收據)

日期

汰換金額(元)

(不含施工、含稅)

補助金額(元) 註2

合 計

總計(含無風管空氣調節機、電冰箱及照明燈具)

汰換金額

補助金額

註1：設備汰換補助項目：(1)無風管空氣調節機 (2)辦公室照明燈具 (3)室內停車場（智慧）照明

註2：設備汰換補助額度(1)無風管空氣調節機：額定總冷氣能力每kW補助新臺幣2,500元(2)辦公室照明每具補助額度以汰換費用1/2為原則且補助金額上限為每盞750元(不含施工費用)。(3)室內停車場智慧照明燈具：每盞補助額度以汰換費用1/2為原則且補助金額上限為每盞500元(不含施工費用)。(4)電冰箱：每台10元/公升為原則且補助金額上限為3,000元

註3：為辦理補助，於必要範圍內，得蒐集、處理及使用申請者相關資料，並針對提供之電號進行用電量變化比較分析。依個人資料保護法、營業秘密法及相關法令之規定，本人已確實詳閱上述之同意內容，並且同意提供相關資料以供本府及經濟部使用。

註4：本表可依實際情形自行修正擴充。

※應附文件檢核（請依序裝訂）

□附件1-1-屏東縣設備汰備補助申請表

□申請者資格證明文件

服務業：商業登記證、法人設立登記證明文件或本府認定足資證明為服務業之文件

機關用戶：組織法規並以公函申請

學校用戶：設立證明文件

集合式住宅：社區管理委員會組織報備證明文件、備案公文影本或足資證明之文件

□裝設地址最近一期台電公司電費單影本(如申請人名稱與電費單用戶名不同，請同時檢附建物租賃契約影本)

□設備汰換與智慧用電設置費用憑證正本（發票或收據）(應載明買受人名稱及營利事業統一編號，並應註明產品品項、廠牌、型號及費用)

□附件3-施(完)工證明文件

□附件5-輔助款讓渡授權書(如讓渡予代申請者，需同時檢附補助款讓渡授權書)

□附件6-補助款領據(含撥款帳戶之金融機構存摺封面影本)

□附件7-委託申請證明書(如採自行申請者免備)

□附件8-無風管空氣調節機／電冰箱「產品保證書卡」影本或節能分級標示影本(如非申請此類品項免備)

□附件8-無風管空氣調節機／電冰箱「舊機回收證明」影本(包含廢四機回收聯單第三聯、或廢棄物處理廠切結證明)

□附件9-9.3kW以上機型汰換主機處理情形

□附件10-公室及營業場所燈具「產品規格書或型錄」影本(如非申請此類品項免備)

□附件10-辦公室及營業場所燈具「TAF認可之發光效率100 lm/W以上(如非申請此類品項免備)

□附件10-室內停車場（智慧）照明「產品規格書或型錄」影本(如非申請此類品項免備)

□附件10-室內停車場智慧照明「智慧照明控制功能說明書或足資證明文件」影本(如非申請此類品項免備)

□附件10-室內停車場照明「TAF認可之發光效率120 lm/W(如非申請此類品項免備)

申請人(公司)用印： (大章)

(小章)

本欄由受委託辦理補助作業機構（單位）審核人員填寫

※處理情形：

□通過□部分通過

＊核定數量及金額

無風管空氣調節機　 臺

本項汰換補助金額　　　　元

電冰箱　　　　臺

本項汰換補助金額　　　　元

辦公室照明　 　　具

本項汰換補助金額　　　　元

室內停車場（智慧）照明盞

本項汰換補助金額　　　　元

□未通過

※核定金額：新臺幣　　　　　　　　　　　元

審核人：

覆　核：

※未通過原因：

· 補助申請表未簽名或蓋章。

· 申請者資格不符。

· 申請補助項目、設備能源效率或型號不符合補助標準。

· 發票或收據之日期非於補助期間。

· 廠商保證書(卡)日期為補助執行期間前或執行期間後。

· 申請日期超過補助期間。

· 廠商保證書(卡)未載明廠牌及型號。

· 發票或收據上未載明受補助產品之廠牌型號。

· 申請文件不實或偽造變造。

· 經查證有囤積、轉賣之情事。

· 預算用罄並經本府公告終止補助。

附件1-2－屏東縣設備汰換補助申請表-住宅部門

申請序號(審核單位填)：

申請單位類別：■住宅部門

姓名：

身份證字號：

聯絡電話： 　　　 行動電話：

E-mail：

聯絡地址：□□□-□□　　　　　　　　 (請填寫公文寄送地址)

電號：□□-□□-□□□□-□□-□

裝設地址：□□□-□□

（每１個裝設地址請填寫一份完整申請表及相關應備文件）

申請人名稱與電費單用戶名稱□相同；□不同(須檢附租賃契約影本)

設備汰換申請品項(可複選)

□無風管空氣調節機 (須另附回收證明)

□電冰箱(須另附回收證明)

(請勾選汰換項目並檢附相關購置證明正本，詳參閱註1、註2)

□無風管空氣調節機 □電冰箱

既有□無風管空氣調節機□電冰箱

序號

機型

台數

□廢四機聯單編號

□廢棄物處理機構切結已進廠之文件影本

新設□無風管空氣調節機□電冰箱

※※※請將發票(收據)浮貼於此處※※※

設備名稱

型號

額定冷氣能力(kW)/電冰箱(公升)

台數

統一發票號碼(提供收據者免填)

發票(收據)

日期

汰換金額(元)

(含稅)

補助金額(元)

註2

合 計

總計(含無風管空氣調節機、電冰箱)

汰換金額

補助金額

註1：設備汰換補助項目：(1)無風管空氣調節機 (2)電冰箱

註2：設備汰換補助額度(1)無風管空氣調節機：額定總冷氣能力每kW補助新臺幣1,000元且補助金額上限3,000(2)電冰箱：每台10元/公升為原則且補助金額上限為3,000元

註3：為辦理補助，於必要範圍內，得蒐集、處理及使用申請者相關資料，並針對提供之電號進行用電量變化比較分析。依個人資料保護法、營業秘密法及相關法令之規定，本人已確實詳閱上述之同意內容，並且同意提供相關資料以供本府及經濟部使用。

註4：本表可依實際情形自行修正擴充。

※應附文件檢核（請依序裝訂）

□附件1-2-屏東縣設備汰備補助申請表

□申請者資格證明文件

住宅部門：身份證、戶籍謄本或經本局認定足資證明文件正反面影本

□裝設地址最近一期台電公司電費單影本(如申請人名稱與電費單用戶名不同，請同時檢附建物租賃契約影本)

□設備汰換與智慧用電設置費用憑證正本（發票或收據） (應載明買受人名稱，並應註明產品品項、廠牌、型號及費用)

□附件5-輔助款讓渡授權書(如讓渡予代申請者，需同時檢附補助款讓渡授權書)

□附件6-補助款領據(含撥款帳戶之金融機構存摺封面影本)

□附件7-委託申請證明書(如採自行申請者免備)

□附件8-無風管空氣調節機／電冰箱「產品保證書卡」影本或節能分級標示影本(如非申請此類品項免備)

□附件8-無風管空氣調節機／電冰箱「舊機回收證明」影本(包含廢四機回收聯單第三聯、或廢棄物處理廠切結證明)

□附件9 -9.3kW以上機型汰換主機處理情形

申請人用印：

本欄由受委託辦理補助作業機構（單位）審核人員填寫

※處理情形：

□通過□部分通過

＊核定數量及金額

無風管空氣調節機　　臺

本項汰換補助金額　　　　元

電冰箱　　　　臺

本項汰換補助金額　　　　元

□未通過

※核定金額：新臺幣　　　　　　　　　　　元

審核人：

覆　核：

※未通過原因：

· 補助申請表未簽名或蓋章。

· 申請者資格不符。

· 申請補助項目、設備能源效率或型號不符合補助標準。

· 發票或收據之日期非於補助期間。

· 廠商保證書(卡)日期為補助執行期間前或執行期間後。

· 申請日期超過補助期間。

· 廠商保證書(卡)未載明廠牌及型號。

· 發票或收據上未載明受補助產品之廠牌型號。

· 申請文件不實或偽造變造。

· 經查證有囤積、轉賣之情事。

· 預算用罄並經本府公告終止補助。

附件2－屏東縣能源管理系統補助申請表

申請序號(審核單位填)：

申請單位類別：□機關□學校□服務業　　　主要行業類別：　　　　　　　（詳情見註５）

申請單位名稱：

負責人：

商業登記/機關代碼/設立登記字號：

聯絡人： 　　　　 聯絡電話： 　　　行動電話：

E-mail：

聯絡地址：□□□-□□　　　　　　　　 (請填寫公文寄送地址)

裝設地址電號：□□-□□-□□□□-□□-□；契約容量________kW

(須為服務業電力用電或表燈營業用電)

裝設地址：□□□-□□

申請人名稱與電費單用戶名稱□相同；□不同(須檢附租賃契約影本)

申請品項

□小型服務業導入能源管理系統；建置經費： (元)；申請補助： (元)

□中型服務業導入能源管理系統；建置經費： (元)；申請補助： (元)

□大型服務業導入能源管理系統；建置經費： (元)；申請補助： (元)

(請勾選汰換項目並檢附相關購置證明正本，詳參閱註1、註2)

導入能源管理系統資訊

1.能源管理系統設置型態： □新安裝；□舊換新；□既有系統功能加強

2.導入能源管理系統之功能說明

· 用電資訊可視化： 是否包含總用電 □Yes□No

· 自動化節能管理 (可複選) ： 受控制設備為□空調□照明□其他(請敘明 )

· 空調效率監測(801kW以上須包含此功能) ：□安裝BTU meter(熱量計)

　　　　　 　□分別加裝溫度計及流量計 □其他(請敘明　　　 )

3.用途

□需量管理 □設備排程控制 □以感測器資訊調整設備運轉模式 □其他(請敘明　　　　　　)

裝置資訊

１.施工或銷售廠商名稱

(如有多家廠商請逐一填寫)

２.能源管理系統安裝工期：

３.完工驗收日期：

４.統一發票號碼(檢附發票正本，提供收據者免填) ：

５.發票日期：

注意事項(請打勾以示了解)

□導入之元件、模組、控制器、軟體程式等將於完工驗收報告書詳述品名、數量、單價；

□上述之元件、模組、控制器等將於完工驗收報告書提供於場域安裝前、後之照片；

□軟體程式提供安裝於作業系統之位置及啟動後之顯示畫面；

□完工驗收報告書需有每15分鐘1筆，一日計96筆，資料連續長度達30日之用電資料報表；

□申請並獲補助通過之業者應配合市府之需求，協助提供能源管理系統之資訊及示範觀摩；

註1：能源管理系統補助項目(1)契約容量小於50kW以下之小型服務業、機關及學校導入能源管理系統(２)契約容量介於51kW至800kW之中型服務業、機關及學校導入能源管理系統 (３) 契約容量801kW以上之大型服務業、機關及學校導入能源管理系統。

註2：能源管理系統補助額度(1) 契約容量小於50ｋＷ小型服務業、機關及學校導入能源管理系統，每套補助不逾設置費用1/2為原則且補助金額上限為10萬元(不含施工費用)。(２) 契約容量介於51kW至800kW之中型服務業、機關及學校導入能源管理系統，每套補助不逾設置費用1/2為原則且補助金額上限為50萬元(不含施工費用)。 (３) 契約容量801kW以上之大型服務業、機關及學校導入能源管理系統, 每套補助最高不逾設置費用1/2為原則且補助金額上限為125萬元(不含施工費用)。

註3：為辦理補助，於必要範圍內，得蒐集、處理及使用申請者相關資料，並針對提供之電號進行用電量變化比較分析。依個人資料保護法、營業秘密法及相關法令之規定，本人已確實詳閱上述之同意內容，並且同意提供相關資料以供本府及經濟部使用。

註4：本表可依實際情形自行修正擴充。

註５：請填入主要行業類別一項編號即可，F.批發、零售及餐飲業 G.運輸、倉儲及通信業 H.金融、保險及不動產業 I.專業、科學及技術 服務業 J.文化、運動、休閒及其他服務業 Z.其他未分類

※應附文件檢核（請依序裝訂）

□附件２-屏東縣能源管理系統補助申請表

□申請者資格證明文件

服務業：商業登記證、法人設立登記證明文件或本府認定足資證明為服務業之文件

機關用戶：組織法規並以公函申請

學校用戶：設立證明文件

□裝設地址最近一期台電公司電費單影本(如申請人名稱與電費單用戶名不同，請同時檢附建物租賃契約影本)

□附件4-施(完)工證明文件

□附件5-輔助款讓渡授權書(如讓渡予代申請者，需同時檢附補助款讓渡授權書)

□附件6-補助款領據(含撥款帳戶之金融機構存摺封面影本)

□附件7-委託申請證明書(如採自行申請者免備)

申請人(公司)用印： (大章)

(小章)

本欄由受委託辦理補助作業機構（單位）審核人員填寫

※處理情形：

□通過

小型能源管理系統套

中型能源管理系統套

大型能源管理系統套

□未通過

※核定金額：新臺幣□佰□□萬□□□□元

承辦人：

覆　核：

※未通過原因：

1. 補助申請表未簽名或蓋章。

1. 申請者資格不符。

1. 申請補助項目不符合補助標準。

1. 申請文件不實或偽造變造。

1. 預算用罄並經本府公告終止補助。

· 其他(以下說明)

附件3－設備汰換施(完)工證明文件

申請者基本資料

申請人：

設備設置地址：

汰換/建置品項(請勾選)

□無風管空氣調節機；□辦公室照明燈具；□室內停車場（智慧）照明；□電冰箱

設置場所門牌及外觀

(門牌)

(場所外觀)

設備汰換施(完)工照片(無風管空氣調節機/電冰箱)同一角度清晰彩色照片

(施工前/舊機)

(完工後/新機)

註1：若於本計畫公告日前已汰換完成者，得免附施工前照片

註2：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減

設備汰換施(完)工照片(辦公室照明燈具) 同一角度清晰彩色照片

(施工前)

(完工後)

註1：若於本計畫公告日前已汰換完成者，得免附施工前照片

註2：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減

設備汰換施(完)工照片(室內停車場（智慧）照明) 同一角度清晰彩色照片

(施工前)

(完工後)

註1：若於本計畫公告日前已汰換完成者，得免附施工前照片

註2：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減

附件4－屏東縣服務業導入能源管理系統完工證明文件

申請人：

檢附文件及填寫重點檢核表

項目

自我檢核

是

否

無

1.完工驗收報告書

□

□

□

1.1是否檢附完工前、後現場照片

□

□

□

1.2所有施工及銷售廠商皆參與驗收，並於完工驗收報告書加蓋大小章

□

□

□

2.節能管理系統安裝功能驗證

□

□

□

2.1 用電資訊可視化

□

□

□

2.1.1場域總用電量測

□

□

□

2.1.2感測器回傳資訊

□

□

□

2.1.3資訊顯示功能

□

□

□

2.2自動化節能管理

□

□

□

2.2.1圖控軟體

□

□

□

2.2.2通訊系統

□

□

□

2.2.3資料儲存系統

□

□

□

2.2.4能源管理控制器

□

□

□

2.2.5報表功能

□

□

□

2.3空調效率監測

□

□

□

2.3.1中央空調冰水系統之總用電量測

□

□

□

2.3.2中央空調冰水系統之冰水流量量測

□

□

□

2.3.3中央空調冰水系統冰水出水溫度量測

□

□

□

2.3.4中央空調冰水系統冰水入水溫度量測

□

□

□

3. 節能管理系統安裝設備檢核

□

□

□

3.1 用電資訊可視化

□

□

□

3.1.1場域總用電量測之電表一式(含以上)

□

□

□

3.1.2場域環境感知之感測器一式(含以上)

□

□

□

3.1.3資訊顯示軟體一式

□

□

□

3.2自動化節能管理

□

□

□

3.2.1圖控軟體一式

□

□

□

3.2.2通訊系統一式(含以上)

□

□

□

3.2.3資料儲存系統一式(含以上)

□

□

□

3.2.4能源管理控制器一式(含以上)

□

□

□

3.2.5報表軟體一式

□

□

□

檢附文件及填寫重點檢核表

項目

自我檢核

是

否

無

3.3空調效率監測(801kW以上用戶始須填寫)

□

□

□

3.3.1中央空調冰水系統之總用電量測電表一式(含以上)

□

□

□

3.3.2中央空調冰水系統之冰水流量量測流量計一式(含以上) 或熱量計一式(含以上)

□

□

□

3.3.3中央空調冰水系統冰水出水溫度量測之溫度計一式(含以上)

□

□

□

3.3.4中央空調冰水系統冰水入水溫度量測之溫度計一式(含以上)

□

□

□

4、費用之原始憑證(發票或收據)影本(請註明與正本相符並加蓋公司大小章)

□

□

□

4.1當年度發票或收據

□

□

□

4.2發票或收據是否載明買受人名稱及營利事業統一編號

□

□

□

4.3設備費及施工費是否已分開註明或詳細之品項金額明細表

□

□

□

4.4發票是否已加蓋施工或銷售廠商之統一發票章

□

□

□

4.5收據是否已載明廠商或銷售者之統一編號及代表人姓名

□

□

□

5.設備(系統)之廠商保證書（卡）影本1份

□

□

□

6.改善計畫完工之前、後相片

□

□

□

申請者

施工或銷售廠商(如有多家廠商，於下表分別核章)

(請蓋公司大小章)

(請蓋公司大小章)

本欄由受委託辦理補助作業機構（單位）審核人員填寫

※處理情形：

□通過□部份通過

小型能源管理系統 套

中型能源管理系統 套

大型能源管理系統 套

□未通過

※□准予核備

承辦人：

覆　核：

※未通過原因：

1. 補助申請表未簽名或蓋章。

1. 申請者資格不符。

1. 申請補助項目不符合補助標準。

1. 申請文件不實或偽造變造。

1. 預算用罄並經本府公告終止補助。

1. 其他(以下說明)

系統與設備建置完工項目說明

□小型服務業導入能源管理系統需包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理等項目之設備(軟、硬體)、數量與金額

□中型服務業導入能源管理系統需包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理等項目之設備(軟、硬體)、數量與金額

□大型服務業導入能源管理系統需說明包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理及(3)空調效率監測等項目之設備(軟、硬體)、數量與金額

設備項目

(軟硬體設備名稱)

廠牌與型號

(軟體可為自行開發)

用途說明

單價

數量

金額小計

合計

元

自主驗收過程說明

【驗收項目】：(至少應包含以下項目)

【驗收結果】：

1.用電資訊可視化

1.1場域總用電量測(提供相關畫面照片或截圖)

1.2感測器回傳資訊(提供相關畫面照片或截圖)

1.3資訊顯示功能(提供相關畫面照片或截圖)

2.自動化節能管理

2.1圖控軟體

(提供相關畫面照片或截圖)

2.2通訊系統

(提供相關畫面照片或截圖)

2.3資料儲存系統

(提供相關畫面照片或截圖)

2.4能源管理控制器

(提供相關畫面照片或截圖)

2.5報表功能(提供相關畫面照片或截圖)

3.空調效率監測(僅大型服務業導入能源管理系統需提供)

3.1中央空調冰水系統之總用電量測(提供相關畫面照片或截圖)

3.2中央空調冰水系統之冰水流量量測(提供相關畫面照片或截圖)

3.3中央空調冰水系統冰水出水溫度量測(提供相關畫面照片或截圖)

3.4中央空調冰水系統冰水入水溫度量測(提供相關畫面照片或截圖)

報表 (請勾選)

□小型服務業導入能源管理系統；

需有設置場域電力資料報表，內容至少需有設置場域之電流、電壓、需量趨勢及用電累計度數，每15分鐘1筆，資料長度達30日之資料，資料遺失率須低於5%。

□中型服務業導入能源管理系統；

需有設置場域電力資料報表，內容至少需有設置場域之電流、電壓、需量趨勢及用電累計度數，每15分鐘1筆，資料長度達30日之資料，資料遺失率須低於5%。

□大型服務業導入能源管理系統；

需有(1)設置場域電力資料報表，內容至少需有設置場域之電流、電壓、需量趨勢及用電累計度數，每15分鐘1筆，資料長度達30日之資料；

(2)報表名稱：空調冰水系統電力需量報表(內容至少需有空調冰水系統及各冰機之需量資料，每15分鐘1筆，資料長度達30日之資料)；

(3)報表名稱：冰水系統出入水溫度及流量報表(內容至少需有冰水系統、冷卻水系統之出入水溫度、總流量資料，每15分鐘1筆，資料長度達30日之資料，資料遺失率須低於5%)。

報表黏貼處

主驗人員(受補助單位)

安裝廠商及負責人

(請蓋公司大小章)

(印鑑)如有多家公司，請自行延伸表格

備註：

1. 受補助單位保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本府得撤銷或廢止補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助單位經本府通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

2. 受補助單位自行安裝者，安裝廠商及負責人部分則免蓋。

3. 本證明書所定格式僅供參考，受補助單位得視需要酌予調整。

完工前、後現場照片

□小型服務業導入能源管理系統需包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理等項目之設備(軟、硬體)安裝照片

□中型服務業導入能源管理系統需包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理等項目之設備(軟、硬體)安裝照片

□大型服務業導入能源管理系統需包括(1)用電資訊可視化、(2)自動化節能管理及(3)空調效率監測等項目之設備(軟、硬體)安裝照片

(設置場址門牌)

(設置場址外觀)

施作前現場照片同一角度清晰彩色照片

施作項目

拍攝日期

施作後現場照片同一角度清晰彩色照片

施作項目

拍攝日期

備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減

附件5－補助款讓渡授權書

茲本申請人參與屏東縣設備汰換補助計畫，依規定完成設備汰換並授權_________________公司(行號)代為辦理補助申請程序，經屏東縣政府審核後獲核撥之補助款，全數讓渡與該公司(行號)供作抵銷部分設備價金，如有發生不實或偽造等情事，一概由本申請人負全責，恐口無憑，特立此書 為證。

此致

屏東縣政府

公司(行號)

申請人： 簽名蓋章

公司統編：

地址：

中 華 民 國 年 月 日

附件6－補助款領據

茲領到屏東縣設備汰換補助計畫之補助經費

計新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整(金額大寫，請用零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖)無訛，立據為憑。

此 致

屏東縣政府

領款人（申請單位名稱）：

負責人：

統一編號：

聯絡電話：

聯絡地址：

金融機構名稱分行別：

帳號：

戶名：

※※※請將存褶封面影本浮貼於此處※※※

(申請單位及負責人原留印鑑用印處)

中 華 民 國 年 月 日

附件7 －委託申請證明書

申請人因無法親自申請辦理屏東縣政府服務業節能設備汰換補助事宜，特委託代申請人代為辦理申請。如有虛偽不實，雙方願負法律責任，特立此委託證明書為憑。

申請人： (簽章)

負責人：

統一編號：

聯絡電話：

代申請人： (簽章)

聯絡人：

統一編號：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

附件8－無風管空氣調節機/電冰箱【廢四機回收聯單】/新機【產品保證書卡】或【節能分級標示】正本

※※※請將廢四機回收聯單第三聯(正本)浮貼於此處※※※

除勾選回收之廢機品項外，請於該品項空白處寫上回收數量如下範例說明

請於該品項空白處寫上回收數量

回收日期應於計畫補期間內

應確認勾選回收廢四機項目

※※※請將新機【產品保證書卡】(影本)

或【節能分級標示】(影本)浮貼於此處※※※

如超出浮貼範圍，請裝釘於附件8頁面後

附件9－廢無風管空氣調節機/廢冰箱【廢棄物處理機構切結證明書】

具切結人對於下列所列廢冷氣機/廢冰箱確實已全數進入本廠進行廢棄物處理拆解，如有不實，願負起一切責任，絕無異議。

無風管空氣調節機/冰箱拆解處理清冊

廠牌

型號

數量

(請設備汰換補助申請者先填寫舊機型號及數量)

此致

屏東縣政府

立切結書人：(簽章)

負 責 人：

地 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

附件10－換新燈具檢測報告、CNS合格證書、節能燈具產品規格書或型錄(影本)

燈具檢測報告、CNS合格證書(影本)

節能燈具產品規格書或型錄(影本)

附件11-管理委員會或區分所有權人同意切結書

管理委員會或區分所有權人同意切結書

本管理委員會，申請本次室內停車場（智慧）照明汰換補助案，業經區分所有權人或管理委員會會議決議通過，取得全體區分所有權人或管理委員會同意，如後續本大樓有相關糾紛，本管理委員會依規定自行負責處理。特此證明

此致　

屏東縣政府

管理委員會名稱：

管理委員會主任委員：

公寓大廈地址：

管理委員會印

主任

委員印

中 華 民 國 年 月 日

30