แบบฟอรมการรองเรยน/รองทกข องคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ม. 5 ต.ตรอกนอง อ.ขลง จบ 22110

วนท.............เดอน......................................พ.ศ....................

เรอง รองเรยน/รองทกขกรณ......................................................................เรยน นายกองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ดวยขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................................ทอยปจจบนเลขท......................หมท...................ซอย....................................ถนน.....................................ตำาบล..............................อำาเภอ.............................จงหวด............................................................................รหสไปรษณย......................................โทรศพท............................ ขอรองเรยนเรยน/รองทกขตอ องคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง กรณ.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ขาพเจาขอความอนเคราะหใหองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนองดำาเนนการ.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาใหความอนเคราะหใหเรองดงกลาว

ขอแสดงความนบถอ

..........................................................

(........................................................)ผรองเรยน/รองทกข

หมายเลขโทรศพท....................................

-ตวอยางการกรอกแบบฟอรม-..

แบบฟอรมการรองเรยน/รองทกข องคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ม. 5 ต.ตรอกนอง อ.ขลง จบ 22110

วนท....1.....เดอน..ตลาคม....พ.ศ..2554.........

เรอง รองเรยน/รองทกขกรณ ขาดแคลนนำ�าอปโภค - บรโภค .เรยน นายกองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ดวยขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว) ดวงด ม โชค . ทอยปจจบนเลขท 9988 หมท 99 ซอย - ถนน - . ตำาบล มทรพย อำาเภอ ขลง จงหวด จนทบร .รหสไปรษณย 00000 โทรศพท 08- XXXXXXXX ขอรองเรยนเรยน/รองทกขตอ องคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง กรณ ขาดแคลนนำ�าอปโภค - บรโภค . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ขาพเจาขอความอนเคราะหใหองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง ดำาเนนการ จดหาภาชนะในการจดเกบนำ�าอปโภค - บรโภค ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาใหความอนเคราะหใหเรองดงกลาว

ขอแสดงความนบถอ

ดวงด มโชค( นางสาวดวงด มโชค )

ผรองเรยน/รองทกข หมายเลขโทรศพท 08- XXXXXXXX

-ตวอยางการกรอก-

คำารองขอรบการชวยเหลอสำาหรบผประสบภยเขยนท........................................................

วนท....16....เดอน.มนาคม..............พ.ศ.....2553...................เรอง ..........ขอรบการชวยเหลอ......................เรยน นายกองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ด ว ย ข า พ เ จ า (น า ย /น า ง /น .ส .)..........ส มหญง.........นามสกล.......ใจด........อาย......25........ปอ ย บ า น เ ล ข ท .........102.......ห ม ท ....12.....ซ อ ย .....ส ด ด .......ถ น น .....ข ว ญเมอง.............ตำาบล....ตรอกนอง.....อำาเภอ......ขลง.........จงหวด.....จนทบร............โทรศพท..........0-39 386 XXX................... ไดรบความเดอดรอน เนองจากประสบ วาตภย อทกภย อน ๆ ระบ.....เมอวนท....15.....เดอน...มนาคม....พ.ศ...2553... เวลา....04.50 น. มผบาดเจบ.................-....................คนเสยชวต..............-............คน ทอยอาศยไดรบความเสยหาย ทงหลง บางสวน คาเสยหาย..............3,500.- ..........บ า ท ท ร พ ย ส น อ น ๆ เ ส ย ห า ย ไดแก........หลงคา จำานวน 25 แผน กระเบอง จำานวน 15 แผน

ฯลฯ..............................................................................................................................คดเปนเงน........2,300.-......บาท รวมคาเสยหาย.............5,800.-.......บาท จงขอรบการชวยเหลอจากทางราชการตอไป

ลงชอ..............สมหญง ใจด.........ผประสบภย (นางสาวสมหญง ใจด)

ขอรบรองวาขอความดงกลาวเปนความจรงทกประการ

ลงชอ...............................................กำานน/ผใหญบาน (.............................................)

คำารองขอรบการชวยเหลอสำาหรบผประสบภยเขยนท .

วนท เดอน พ.ศ .เรอง . เรยน นายกองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง

ด ว ย ข า พ เ จ า (น า ย /น า ง /น .ส .) นามสกล อาย ปอยบานเลขท หมท ซอย ถนน ตำาบล . อ ำาเภอ จงหวด โทรศพท . ไดรบความเดอดรอน เนองจากประสบ วาตภย อทกภย อน ๆ ระบ.....เม อวนท เด อน พ.ศ เวลา น. มผบาดเจบ คนเสยชวต คน ทอยอาศยไดรบความเสยหาย ทงหลง บางสวน คาเสยหาย บาท ทรพยสนอน ๆ เสยหาย ไดแก . .คดเปนเงน บาท รวมคาเสยหาย บาท จงขอรบการชวยเหลอจากทางราชการตอไป

ลงชอ ผประสบภย ( )

ขอรบรองวาขอความดงกลาวเปนความจรงทกประการ

ลงชอ...............................................กำานน/ผใหญบาน (.............................................)

แบบการควบคมการรองเรยนองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองเรยน หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

1. อำาเภอขลง แจงการรองเรยน ผานศนยดำารงธรรมอำาเภอ ขลง โดยมผไมออกนามรองผานสายดวนรฐบาล 111 กรณถนนลกรงในพนท ม.4 เปนถนนลกรง มฝนมาก โดยอำาเภอให อบต.ตรอกนอง ดำาเนนการตรวจสอบขอเทจจรง(1) ถนนสายดงกลาว มสภาพขนาดกวาง-ยาว เทาใด(2) มงบประมาณในการซอมบำารง/สราง อยางไร

สวนโยธา ทราบผลภายในวนท 27 ม.ค.2552

- นายพงศกร สงฆกล (หวหนาสวนโยธา)- นายเมองเรง บญลาภ (นายชางโยธา

-ดำาเนนการแจงใหอำาเภอทราบ หลงการตรวจสอบขอเทจจรง ตามหนงสอท จบ 75801/060 ลงวนท 26 มกราคม 2552 สวนโยธา

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการ

วนท 16 เดอนมกราคม พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองเรยนองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองเรยน หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

2. คณะกรรมการตรวจสอบขอเทจจรง กรณ นายประชด ศรวโรจน กอสรางสะพานรกลำาคลองตรอกนอง ม.2 โดยเมอ 5 ก.พ. 52 มการกนลวดหนามบรเวณถนนสายทางชนนำาตกตรอกนอง โดย อำาเภอให อบต.ตรอกนอง ดำาเนนการตรวจสอบทดนบรเวณดงกลาว เปนกรรมสทธเอกชนหรอสาธารณะประโยชน ตามหนงสอ ท จบ 0517/ว 651 ลงวนท 20 ก.พ.2552 รายงานภายใน 3 ม.ย.2552

สำานกปลด ประกอบดวย

ปลด , ผบรหาร

และรวมกบ กำานน/ผใหญ

บาน ม.2

รายงานและดำาเนนการใหเรยบรอย ภายในวน

ท 3 ม.ค.52

- ส.ต.ท.ณฐวฒน ภทรเมธสวกล (ปลด อบต.)

-ดำาเนนการจดทำาหนงสอถงผกนลวดหนาม-ดำาเนนการตรวจพนท พบเปนทสาธารณะประโยชน-ดำาเนนการรายงานใหอำาเภอทราบ ตามหนงสอ ท จบ 75801/175 ลงวนท 3 ม.ค.2552

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการวนท 23 เดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองเรยนองคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองเรยน หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

3. นายประชด ศรวโรจน กอสรางสะพาน คสล.ขามคลองตรอกนอง ม.2 โดยคณะกรรมการตรวจสอบขอเทจจรงตรวจสอบ พบวา การกอสรางเปนการกอสรางสงลวงลำาลำานำา โดยใหหยดการกอสราง ทำาใหตองไดรบความเดอดรอน และเสยหายฯ อำาเภอจงใหตรวจสอบขอเทจจรง ตามหนงสอ ท จบ 0517/ว 704 ลงวนท 27 ก.พ.2552

สำานกปลด ดำาเนนการตรวจสอบ ภายใน 6 ม.ค.2552

- ส.ต.ท.ณฐวฒน ภทรเมธสวกล (ปลด อบต.)

-ดำาเนนการตรวจสอบและรายงานผล ตามหนงสอ ท จบ 75801/192 ลงวนท 9 ม.ค.2552

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการวนท 27 เดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองทกของคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองทกข หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

1. นายทนง เอยมสำาอาง และชาวบาน ม.3และม.6 ตำาบลตรอกนอง ประสบปญหาภยแลว ขาดแคลนนำาทจะนำามาใชเพอการเกษตร

สำานกปลด สวนโยธา

ดำาเนนการภายใน 15 วน

สำานกปลด-น.ส.พชามญช หสะยานนทสวนโยธา-นายพงศกร สงฆ

- จดทำาหนงสอขอเครองจกรกลเพอดำาเนนการขดลอกคลองซาง ม.3 , ม.6 จาก อบจ.จนทบร เมอ

กล วนท 11 ก.พ.2552 ตามหนงสอ ท จบ 75801/118 ลงวนท 11 ก.พ. 2552 -อบจ.จนทบร สนบสนนเครองจกรกลพรอมพนกงานขบ และอบต.ตรอกนอง เปนผรบผดชอบคานำามนเชอเพลง ตามหนงสอ ท จบ 51005/875 ลงวนท 11 ก.พ.2552

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการวนท 19 เดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองทกของคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองทกข หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

2. น.ส.ผาสข สขวน ขอให อบต.ตรอกนอง ประสานไฟฟาอำาเภอขลง ในการตดตนไมทพาดผานสายไฟฟาแรงสงบรเวณ บานเลขท 15 ม.4 ต.ตรอกนอง อ.ขลง จ.จนทบร เพอบรรเทาความเดอดรอนใหกบผทสญจรผานถนนสายศาลเจา-ลงดำา ตอไป ตามหนงสอคำารองของ น.ส.ผาสข สขวน ตามเลขหนงสอรบ 1082 ลงวนท 16 ก.ค.2552

สำานกปลด

โดยเรว สำานกปลด-น.ส.พชามญช หสะยานนท

- ดำาเนนการขอความอนเคราะหตดตนไมจาก ผจก.การไฟฟาอำาเภอ ตามหนงสอ ท จบ 75801 /538 ลงวนท 17 ก.ค. 2552-ดำาเนนการจดทำาหนงสอแจงผลการยนคำารองขอรบการชวยเหลอ ตามหนงสอ ท จบ 75801/542 ลงวนท 17 ก.ค.2552

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการวนท 17 เดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองทกของคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองทกข หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

3. กรณเมอวนท 4-5 ม.ย.2552 ไดเกดวาตภยในพนท ม.1,2,3,4และ 6 โดยมประชาชนไดรองทกขและขอความชวยเหลอจาก อบต. เปนจำานวน 9 ราย ตามคำารอง จำานวน 9 ฉบบ

สำานกปลด สวนโยธา

สวนการคลง

โดยเรวทสด -น.ส.ชรรตน สนทรประเสรฐ-น.ส.พชามญช หสะยานนท-น.ส.ประกายฟา รารน-นายพงศกร สงฆกล-นายเมองเรง บญลาภ

-ด ำา เน นการรายงานอำาเภอต า ม ห น ง ส อ อบต.ตรอกนอง ท จบ 75801/412 ลงวนท 5 ม ถ น า ย น 2552 -ผบรหารด ำาเน นการชวยเหลอประชาชนทไดรบความเสยหายกรณบานไดรบความเสยหาย

-นางพมพชญา ดอกไม

เปนบางสวน-รายงานผลการชวยเหล อกรณ ร องท กข ต า ม ห น ง ส อ อบต.ตรอกนอง ท จบ 75801/ว 421 ลว . 8 ม .ย . 52 ,ท จ บ 75801/ว 417 ลว . 6 มย. 52

ชอ ผรบเรองรองเรยน ตำาแหนง เจาพนกงานธรการวนท 9 เดอนมถนายน พ.ศ. 2552

แบบการควบคมการรองทกของคการบรหารสวนตำาบลตรอกนอง อำาเภอขลง จงหวดจนทบร

ลำาดบท

เรองรองทกข หนวยงานทเกยวของ(หนวยปฏบต)

ระยะเวลาทคาดวาจะแลวเสรจ

(คำามนสญญา)

ชอเจาหนาทผรบผดชอบ

(หนวยปฏบต)

หมายเหต

4. กรณไฟไหมบาน น.ส.อมาพร ปรชาเวช ขอรบการชวยเหลอดานเครองอปโภค-บรโภค และวสดกอสรางบาน ตามเลข

สวนสำานกปลดสวนโยธา

ภายใน 7 วน -น.ส.ชรรตน สนทรประเสรฐ-น.ส.พชามญช หสะ

-อ บ ต .ต ร อ ก น อ ง ดำาเนนการรายงานผลโ ด ย เ ร ง ด ว น ต า ม

หนงสอรบ เลขท 1710 ลงวนท 29 ตลาคม 2552 เวลา 10.51 น.

ยานนท-นายพงศกร สงฆกล-นายเมองเรง บญลาภ

หน งสอ อบต .ตรอกน อ ง ท จ บ 75801/869 ลงวนท 28 ต ล า ค ม 2552-ดำาเน นการสงขอมลขอรบการช วยเหล อจากอำาเภอขลง ท จบ 75804/870 ลงวนท 28 ตลาคม 2552-ดำาเนนการสงเอกสารขอรบการช วยเหล อจ า ก ส ำา น ก ง า น ป ภ .จ ง ห ว ด ท จ บ 75801/876 ลงวนท 30 ต ล า ค ม 2552-ผอ.สนง.ปภ.จบ. เปนผ ปร ะสานช วย เหล อโดยตรง

ชอ ผรบเรองรองเรยน

ตำาแหนง เจาพนกงานธรการ วนท 30 เดอนตลาคม พ.ศ. 2552