EXAMENUL PACIENTULUI / FOAIA DE OBSERVATIE/ PREZENTARE CAZ CLINIC

Exemplu 1.

I.                   ANAMNEZA1.1.DATE PERSONALE

Pacient(a) X.Y....., vârsta, domiciliul, profesia, ocupaţia      1.2.MOTIVELE PREZENTARII-consultaţie-durere parodontalã-durere pulparã-descimentare sau fractura piesei protetice-fractura protezei-tulburãri masticatorii, fizionomice, fonatoriiIntereseazã  ceea ce pacientul considerã cel mai important

1.3.    ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE   (A.H.C)-          pãrinţi, rude grad I

-suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivelul A.D.M.-parodontopatici da/nu –protezaţi parţial sau total-boli genetice-anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisã, ocluzie adâncã acoperitã, prognaţie, ocluzie inversã; înghesuiri.      

1.4.    ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE  (A.P.F.)        -locale: cronologia erupţiei dentare normalã        -generale: sarcini, naşteri multe=>decalcifieri=>tendinţã la carii

1.5.    ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE   (A.P.P.)-generale: -afecţiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare, TBC, digestive, hepatice, renale,glandulare (diabet), hipertiroidism, etc., neoplasm, SIDA, bolile copilãriei, meningite, oreion, alergii.                 -tratamente efectuate, intervenţii chirurgicale-locale: -echivalente cu „istoricul stomatologic”             -cronologia (ordinea) erupţiei dentare modificatã, erupţii dentare în poziţii anormale             -primele leziuni odontale (carii)             -primele extracţii (intereseaza şi extracţiile precoce din dentiţia temporarã).             -tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice             -tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescenţã             -obiceiuri vicioase: respiraţia oralã, sugere deget, capul în extensie/flexie în somn, pumn sub obraz.

II.                EXAMEN CLINIC2.1. EXAMEN CLINIC GENERAL      -pacient normosom, hiposom, hipersom din  punct de vedere al dezvoltãrii somatice      -psihic labil, echilibrat      -dorinţa de colaborare.

2.2. EXAMEN CLINIC AL EXTREMITATII CEFALICE2.2.1. EXAMEN EXOBUCAL (FACIAL)A. INSPECTIEA.1. NORMA FRONTALA      -aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi pigmentari (aluniţe), efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite, etc.)     -simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentatie lateralã intinsã, înfundare buza superioară= edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept (atenţie la determinarea liniei mediene pentru lucrări protetice frontale), respiratie orală, compresiune de maxilar etc.      -proporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu este obligatoriu etaje egale)      -sanţuri nazo-geniene si labio-geniene: şterse/ accentuate      -ragade accentuate + etaj inferior micşorat= D.V.O. micşorată

      -fanta bucală: întredeschisă/ deschisă obişnuit (la pacienţii cu respiraţie predominent orală, în tendinţa de închidere fantei bucale se constată contracţia moţului bărbiei)      -roşul buzelor /aspect /herpes recidivant = amprentare dificilă      -alte elemente caracteristice afecţiunilor generale sau locale

A.2. NORMA LATERALA      -profil: -uşor convex (normal)                  -drept                  -accentuat convex                  -concav (prognaţie mandibulară, edentat total, etc.)      -treapta buzelor: -buza superioara depăşeşte uşor buza inferioară (normal)                                 -inversată (buza inferioară depăşeşte buza superioară)      -şanţul labio-mentonier: şters/accentuat      -tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scoama occipitală      -unghiul mandibular (125)

B. PALPARE:      -contur osos: integru/ cu deformări, depresiuni, proeminente dureroase sau nu      -puncte sinusale: -frontale                                  -etmoidale                                  -maxilare                  -nedureroase                  -sensibile uşor                  -dureroase                  -unilateral/bilateral      -puncte de emergentă ale nervului trigemen (V): -supraorbitale                                                                                    -infraorbitale                                                                                    -mentoniere                  -nedureroase/uşor sensibile/dureroase                  -dureri iradiate      -mastoida      -ganglioni: (în special cei submandibulari)                  -volum, consistenţă normală                  -nedureroşi                  -mobili, neaderenţi la planurile profunde      -musculatura:   -durere localizată sau iradiată                              -declanşarea spasmelor musculareSe poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc… este in limite normale.

C. PERCUTIA      -hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitivD. A.T.M.      -inspecţie: -deschidera cavitaţii bucale                              -în limite normale ca amplitudine (grosime index+medius+inelar/falanga 2)                              -limitare antalgică (dureroasă)                              -continuă, în arc (în plan sagital)                              -în treapta                              -sacadată                              -în baionetă/ cu laterodeviere dr./stg.      -palpare: (index in conductul auditiv extern si policele aplicat pretraian).                              -excursia condililor: simetrică/ asimetrică                              -cracmente, crepitaţii (explică posibila dizarmonie ocluzală, vechimea edentaţiei, migrari                              -sensibilitate la palparea pretragianţ în timpul excursiei condiliene

2.2.2. EXAMENUL CLINIC ENDOBUCALA. MUCOASE-mucoasa labială:      -inspecţie (I): -aspect, culoare, formaţiuni patologice, ulceraţii, ragade, fisuri      -palpare (P): -noduli in grosimea buzei-vestibul bucal:

      -inspecţie: -formaţiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezintă/nu)                              -culoare rosie mai vie decât gingia fixa (normal)                              -frenurile buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal)                                          -insertie medie/pe vârful crestei, aproape                                          -insertie pe o zonăde lăţime  aprox…  (mm)                                          -direcţie oblica (mezio-distală)                                          -un singur fascicul bine reprezentat sau unul principal si fascicule sec.                                          -mobilitate      -mucoasa jugala                  -inspecţie: aspect, culoare, formaţiuni patologice                                          -cordon de mucoasa jugală muşcată                                    -contacte premature, interferenţe (evită senzaţiile neplăcute)                                    -rest raducular = eroziuni părţi moi                                    -ocluzie cap la cap în zona laterală (lucrări protetice incorect realizate)            -palpare: -noduli patologici în grosimea obrazului                        -calculi salivari în canalul Stenon                        -la presiune asupra glandei parotide dinspre posterior spre anterior elimina                  salivă aspect normal/patologic-limba:            -inspectie: aspect normal, formaţiuni patologice (prezintă/nu)                        -saburală (afecţiune digestivă/hepatică/alcoolism)                        -pozitie de repaus (limbă anterioară/posterioară)                        -volum normal/mărit (ocupa spatiile edentate)                        -amprenta dinţilor pe fetele laterale ale limbii            -palpare: -noduli patologici în grosimea limbii-planşeul bucal            -inspecţie: aspect, formaţiuni patologice                        -inserţie/joasa/medie a planşeului                        -frenul lingual: -inserţie medie/aproape vârful crestei, mobilitate                        -leziuni proteze vechi                        -la ridicarea limbii/hernierea glandei sublinguale            -palpare: -planşeu suplu(normal)                        -calculi salivari în canal Wharton/glande salivare                        -mucoasa faringiană: -aspect normal, congestie, etc.                        -alte leziuni: intoleranţa la acrilat, gingivo-stomatite, etc.

                                    EXAMENUL DINTILORB.1. APELUL DINTILOREX – toţi dinţii maxilari/mandibulari prezenţi cu excepţia (Ionita)            -apelul dinţilor succesivi, precizand si starea lorB.2. STAREA DINTILOR            -leziuni odontale (carii);EX. –mai mult de 2 carii = policarii…..(Ionita)

-distrucţie mare= rest radicular la …..-enumerare succesivă

- obturaţii: -material/corect-nu/adaptate marginal, ocluzal/carie secundară….-distrofii congenitale/de vârstă (fisuri, striaţii)-abraziune- localizată(faţete de abraziune) la …..                 -generalizată, grad.-defecte cuneiforme de colet (traumă ocluzală în antecedente sau actuale)-fracturi coronare-anomalii de formă/culoare/volum/numar (supranumerări, anodonţii)B.3.POZITIA DINTILOR-rotaţii-inclinări (mezializări, distalizări)-basculare (translaţie)-ectopie/entopie (oropoziţie)-egresiune/extruzie-infraocluzie/supraocluzie-diastema/treme-laterodenţie (în funcţie de fren)

-supraalveolodenţie-protruzie/retruzie

B.4. LUCRARI PROTETICE-mobile: partiale/totale-fixe: unidentare(microproteze), pluridentare (punţi)-materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte-tipul protezei-corecte/incorecte (toate defecţiunile)            C. EXAMENUL PARODONTIULUI            -aspect/culoare a marginii gingivale şi a papilelor(patologic=congestiv, violaceu, palid)            -hipertrofii/hiperplazii            -retracţii: -în mm. localizate pe fete, de natura iritativă sau inflamatorie            -pungi parodontale: -false(edem gingival= gingivita, parodontita)                                                -adevarate                                                -secreţie            -papile: -congestive, edem(gingivite)                        -turgescente (parod.superf.)                        -desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda)            -mobilitate dentară: -grad I/II (parodontita S) VO                                                -grad II/III (parod. P ) VO+MD            -abcese parodontale            -fistule parodontale/polifistule pe gingia fixă în cazul pivotului radicular fracturat            -fisură Stileman/ ghirlandele Mc. Ca el            -atrofie osoasă a crestelor edentate (creste ascuţite, înguste constatate mai bine Rx)            -factori iritativi: -tartru supra/subgingival, placa bacteriană, depozite moi (igiena deficitară), margini anfractuoase ale cavităţilor carioase şi de colet şi ale resturilor radiculare            D. EXAMENUL ARCADELOR

     -forma:   - …………. hiperbola (maxilar), semielipsă (mandibulă) „V”, „M”, „U”, trapez, omega.      - bolta :- adâncă/medie/plată/ogivală/cripte palatine                   -rezilienţa (apreciată în mm, mai ales in zonele Schroder)                   -rugi palatine/pot fi foarte bine reprezentate- foliere                   -papila bunoidă (incisivă)                   -torus palatin – situat 1/3 anterior, 1/3 post., 2/3 post.                                    -forma- alungit, etc.                                    -mărime: -mare= foliere, chirurgical            -tuberozitaţi maxilare –retentive distal/vestibular                                                -procidente                                                -volum, mari/mici/medii            -zona Ah: -întindere (linie/zona-mm)                             -inserţia vălului palatin (oblică/orizontală), intermediară,ultimele 2 favorabile            -tubercul piriform -poziţie oblică/verticală/orizontală                                                -inserţia lig. Pterigomandibular (1/3 post)                                                -aspect (gelatinos)/rezilienţa/mobilitate (sems)            Concluzie: utilizabil (frecvent)            -L.O.I., LOE: -ascuţite, dureroase/nu            -torus mandibular –bine reprezentat= foliere/chirurgical            -creste edentate:                                   -laţime:- bine reprezentate= late                                    -ascuţite                                    -foarte atrofiate                        -înalţime                        -direcţie: -ascendente/descendente mezial/distal                                        -cresta concava rezulta posttraumatic sau în parodontopatii                        -aspect: -hiperplazii, regulată/neregulată, lipsă ţesut osos, bride inserate pe vârful

crestei (extracţie + sutura incorectă)                                      -fistule, bombari (chist intraosos)                        -spaţiul protetic vertical/orizontal redus/nu                        -rezilienţa                        -situaţia dinţilor vecini, antagonişti, a mucoasei, osului                        -dureroase la palpare/nu

E. EXAMENUL FUNCTIONAL AL OCLUZIEIE.1. EXAMENUL OCLUZAL STATIC: - curbele de ocluzie                                                                   -ocluzia în plan S, T, V                                                                    -masuratori+ calcule ortodonticeE.2.   EXAMENUL OCLUZAL DIMANIC:  -I.M.                                                                        -R.C.                                                                        -Propulsie                                                                        -Lateralitate-Dacă in R.C. există contacte premature, intâi se elimină acestea apoi se va analiza propulsia şi

lateralitatea-Tipul ocluziei: -ocluzia stabilă                        -ocluzia instabilă ( se stabilizeaza ocluzia apoi se analizează)                        -fără contacte dento-dentare (se folosesc şabloane de ocluzie pentru

determinarea şi inregistrarea R.C.)F EXAMENUL FUNCTIILOR ADM            Masticaţie: -eficienţă redusă ( câmp masticator redus prin edentaţii)                               -prehensiune redusă (ocluzie deschisă)                               - predominat unilaterală dr./stg.                               -ritm lent/rapid                               -consistenţa alimentelor

                        Deglutiţie- normală                                        -orală                                        -mixtă în diferite circumstanţe                        Fizionomie    -afectată în anomalii dento-maxilare, edentaţie totală, parţială întinsă etc.                        Fonaţie   –                        Tonusul muscular :-orbicular, buccinator, limba, milohioidian                        Igiena –bună/deficitară            III EXAMENE COMPLEMENTARE            Rx.: -retroalveolară                        -panoramică                        -speciale            Modele de studiu            DIAGNOSTIC

1.      DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR ACUTE2.      DIAGNOSTICUL ODONTAL

-multiple leziuni carioase:        - simple/complicate-situate în special ……(pe ce feţe dentare)-de etiologie: igienă deficitară, structuri dentare slab mineralizate (explozie de carii atipic

localizate)-netratate-parţial/complet tratate

                                    -obturaţii: -din material fizionomic/nefizionomic                                                     -corecte/incorecte (neadaptate ocluzal) margini cu carii secundare                                                        cu recidivă de carie)

3.      DIAGNOSTICUL PARODONTALPosibilităţi:     -gingivita cr.     -parodontopatie marginală cronică superficială     -parodontopatie marginală cronică profundăAfecţiune consecutiva     -suprasolicitărilor ocluzo-articulare asociate anomaliei dento-maxilare prezente     -factorilor de iritaţie:- tartru supra/subgingival- placă bacteriană, edentaţii, migrari post extracţionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavitaţilor carioase proximale si de colet si ale resturilor radiculare, obturaţii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal, proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual.4. DIAGNOSTICUL DE EDENTATIE                 -diagnostic topografic Costa- Ioniţa şi Kennedy                 -diagnostic etiologic:                             -prin complicaţii ale cariei: -multiple obturaţii la dinţii rămaşi                                                                             -creste edentate cu atrofie redusă                             -consecutiv afectarii parodontale:

                                                     -retracţii, mobilitate, pungi, tartru la dinţii rămaşi                                                     -creste edentate foarte atrofiate                             -etiologie mixtă                             -etiologie traumatică (frontal frecvent)                 -diagnostic evolutiv:                             -spaţieri interdentare                             -migrari verticale/orizontale                             -tulburari funcţionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii)                 -tratament:                             -protezată da/nu                             -adjunct/conjunct                             -corect/incorect                 Ex. –edentaţie laterală redusa maxilară dr. aparută consecutiv extracţiilor impuse de distrucţia masiv carioasa (complicaţiile carioase), cu prezenţa migrarii prin înclinarea mezială a dintelui distal vecin edentaţiei, edentaţie neprotezată5.DIAGNOSTICUL OCLUZALDizarmonie ocluzo-articulară:     -primară prin anomalia dento-maxilară prezentă     -secundară prin edentaţie, migrari, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, oburaţii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice incorecte     -ocluzie stabilă/instabilă/fără contacte dento-dentare     -DVO păstrată/nu     -plan de ocluzie denivelat/nu     -câmp articular redus cu contacte premature in RC sau in propulsie sau lateralitate6.DIAGNOSTICUL ORTODONTIC7. DIAGNOSTICUL ATM8 DIAGNOSTICUL CHIRURGICAL9. DIAGNOSTICUL FUNCTIONAL     Disfuncţie masticatorie, respiratorie, fizionomică, fonatorie, deglutiţie infantilă10.DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Se consemnează în special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin:            -prezenţa anomaliei dento-maxilare            -existenţa factorilor genetici vizând o pedispoziţie spre parodontopatie            -mineralizarea slaba a ţesuturilor dentare            -tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate            -igiena deficitară

      11. DIAGNOSTICUL EVOLUTIV                        -neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu distrucţie masivă a ţesuturilor dentare până la resturi radiculare şi extracţii                        -suprasolicitările ocluzo-articulare şi factorii de iritaţie vor duce la afectarea progresiva a parodonţiului de susţinere                        -efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfo-functional ADM      PLAN DE TRATAMENT            PREGATIREA PREPROTETICA

1.      PREGATIREA PSIHICA2.      REABILITARE ORALA:

-asanarea cavităţii bucale: -durere, abcese, extracţii, lucrari protetice fracturate sau descimentate-tratament odontal-tratament parodontal-tratament chirugical (extracţia dinţilor irecuperabili)-echilibrare ocluzala-tratament ortodontic                        3. PREGATIRE PREPROTETICA A DINTILOR STALPI                                                -carii, devitalizări, ortodontic, armarea dinţilor preparaţi cu prag, transfixaţia                        4.PREGATIREA PREPROTETICA A PARODONTIULUI DINTILOR STALPI                        5. PREGATIREA PREPROTETICA A MUCOASEI CRESTEI EDENTATE                        6. PREGATIREA PREPROTETICA A OSULUI CRESTEI EDENTATE

 

 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2.6. DIAGNOSTICUL

In vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, pe prim plan se situează elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care vizează atât statusul ţesuturilor dento—parodontale, cât şi toate formaţiunile conexe ale ADM. Pe baza informaţilor culese m cadrul etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior elaborarea unui plan de tratament în conformitate cu statusul ' clinic şi doleanţele pacientului.

Pentru obţinerea unui succes în terapia cu restaurări protetice fixe (domeniu încărcat cu o tehnicitate şi precizie deosebite), trebuie acordată o atenţie deosebită fiecărei etape clinico-tehnice, începând cu anamneza şi stabilirea diagnosticului.

2.6.1. DATE ANAMNESTICE

Este foarte importantă realizarea unei anamneze exacte înainte de începerea propriu-zisă a tratamentului. Există o serie de cazuri care reclamă măsuri speciale de precauţie. Astfel, unele procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amânate din considerente psihice, biologice sau emoţionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacienţi necesită adeseori administrarea unei premedicaţii.

Nu face obiectul acestei lucrări descrierea tuturor condiţiilor care pot influenţa planul terapeutic, însă unele sunt frecvente m practică, astfel că merită să fie, cel puţin menţionate. 0 anamneză care descoperă o posibilă hepatită B sau un sindrom al imunodeficienţei umane dobândit poate avertiza cadrele medicale şi medii în legătură cu necesitatea unor măsuri de protecţie.

Ne confruntăm în practica curentă cu numeroase stări patologice neinfecţioase care pot marca starea generală a pacientului. Dacă acesta relatează despre unele reacţii la anumite produse medicamentoase, trebuie determinat dacă respectivele episoade au fost de cauză alergică sau au fost datorate anxietăţii faţa de stomatolog. Dacă există posibilitatea unei reacţii de natură alergică, aceasta trebuie consemnată în fişa pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele locale şi antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reacţii alergice. Pacientul poate relata apariţia unor reacţii alergice chiar la unele materiale dentare. In acest sens de menţionat sunt materialele de amprentă, unele aliaje dentare, dezinfectante, polimeri etc.

De asemenea în cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele medicaţii curente pe care le ia. Acestea se consemnează în fişe înainte de începerea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.

Pacienţii care prezintă m antecedente afecţiuni cardiovasculare necesită un tratament special. Se indică amânarea tratamentului la pacienţii cu hipertensiune arterială, până când aceasta nu este controlată sau adusă la valori normale. în general pacienţii cu o tensiune sistolică de peste 160 mmHg şi o tensiune diastolică de peste 95 mmHg trebuie să fie trataţi după un prealabil consult cu medicul internist. Pacienţii hipertensivi sau cu afecţiuni ale arterelor coronare nu trebuie să primească epinefrină (deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă - efect tahicardic, şi creşte tensiunea arterială — efect hipertensiv).

Majorităţii pacienţilor cu proteze valvulare li se administrează o terapie cu anticoagulante (ex. Coumadin). în această situaţie medicii curanţi ai acestor pacienţi trebuie consultaţi pentru întreruperea terapiei anticoagulante în vederea prevenirii apariţiei hemoragiilor (2,3).

Epilepsia este o altă afecţiune de care medicul stomatolog trebuie să fie avertizat pentru a se putea lua măsurile corespunzătoare: evitarea şedinţelor lungi şi solicitante, controlul anxietăţii etc.

Pacienţii diabetici sunt predispuşi la boli parodontale cu evoluţie acută sau la formarea de abcese. Un diabetic aflat sub control poate să urmeze un tratament stomatologic. în cazul când boala nu este sub control poate apare, datorită şedinţelor de tratament lungi şi solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).

Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub medicaţie) care a omis o masă sau nu a mâncat de câteva ore poate apare brusc paloarea şi instalarea unei stări asemănătoare cu cea întâlnită în intoxicaţii. Pentru a preveni aceasta, şedinţele de tratament nu trebuie să interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor bolnavi trebuie să li se administreze rapid un aliment cu un conţinut bogat în glucide (în lipsă de altceva o linguriţă de zahăr dizolvată în puţină apă).

Există o serie de afecţiuni generale în care terapia protetică (fixă) se contraindică:

psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii severe, fibrilaţie atrială, angină pectorală gravă cu crize anginoase frecvente şi greu controlabile etc), afecţiuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronşic care nu au asupra lor o medicamentaţie beta stimulantă (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu neoplazii în perioada terapiei de iradiere sau în cursul administrării citostaticelor.

Alte afecţiuni generale sau sarcina necesită doar temporizarea terapiei protetice. Dintre acestea amintim: insuficenţă renală cronică cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale sau bolnavi hemodializaţi cronic supuşi unei terapii anticoagulante (aceasta se întrerupe cu cel puţin 24 de ore înaintea de şedinţa de tratament, care nu se va efectua niciodată după hemodializă).

0 menţiune specială pentru bolnavii confirmaţi cu HIV care nu trebuie refuzaţi: ei pot fi programaţi in afara celorlalţi pacienţi când toate cadrele din cabinet îşi vor lua măsurile de precauţie cuvenite.

Pacientului îi trebuie explicat detaliat planul de tratament în conformitate cu statusul clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcţional şi estetic a rezultatelor de către acesta.

.

2.6.2. EXAMENUL EXOBUCAL ŞI AL ARTICULAŢIEI TEMPORO - MANDIBULARE

Examenul exobucal va interesa, în general, extremitatea cefalică şi în special faţa şi figura. Examinarea va începe m normă frontală (în care se va urmări cu precădere simetria etajelor) şi, ulterior, m normă laterală, când vom remarca profilul (convex, plan sau concav).

Ne interesează culoarea tegumentelor, ca şi eventualele deformaţii sau traiecte dureroase, evidenţiabile prin palpare. Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului, care eversează gonionul), trădează existenţa unei parafuncţii (de obicei bruxism). Buzele pot îmbrăca o serie de aspecte (egale, pronunţate subţiri, ondulate, desfăcute, strânse etc.).

Examinarea buzelor este importantă, deoarece, în dinamică, ele dezvelesc mai mult sau mai puţin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. După palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmări prin inspecţie examinarea comparativă a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor în conductele auditive exteme), policele stâng şi drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa câteva mişcări lente de deschidere - închidere a cavităţii bucale (5).

a b c

Fig. 2.4. Diferite linii importante în aprecierea esteticii şi simetriei fetei şi figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile care delimitează cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisurală împarte etajul inferior în două compartimente,

cu o proportie de 2:1.

Se va urmări amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitată - 2-3 cm; redusă -1-2 cm), după care vom decela excursia mentonului, care poate fi normală (în arc), în baionetă sau sacadată.

Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaţie patologică: cracmentele (asemănătoare pocnetelor) şi crepitaţiile (sunete asemănătoare „scrâşnetului zâpezii"). Cracmentele pot fi reciproce şi nereciproce, incipiente, medii şi terminale (5).

Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronară, gradul de supraacoperire frontală, breşe edentate, contacte premature şi interferenţe. Un examen radiologic poate completa investigaţia clinică a ATM (5).

2.6.3. EVALUAREA OCLUZO - ARTICULARĂ SI A MUSCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Vom verifica prezenţa sau absenţa contactelor simultane pe ambele părţi ale arcadelor. Existenţa şi amplitudinea ghidajelor este de asemenea importantă. Restaurările dinţilor anteriori trebuie să respecte ghidajul existent.

Examenul ocluziei urmăreşte atât aspectul morfologic, cât şi pe cel funcţional. Examenul funcţional este un timp esenţial în analiza funcţiei ocluzale, permiţând determinarea contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale. Pentru marcarea contactelor ocluzale sunt utilizate materiale specifice (hârtie de articulaţie, folie, spray,

panglică de mătase) pentru a putea localiza cu precizie panta, fosa, creasta, vârful cuspidului care intră în contact cu antagonistul.

în PIM, contactele ocluzale trebuie să fie punctiforme, simultane de intensitate egală. Un contact prematur in PIM poate fi descoperit prin: obiectivarea ocluziei în PIM, observarea alunecării mandibulei după stabilirea primului contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm;

Trebuiesc examinate cu grijă faţetele de uzură, deoarece pe de o parte, ele dau indicaţii privind bruxismul, iar pe de altă parte, acompaniază prezenţa contactelor premature şi interferenţele

Pierderea ariei de contact determină migrarea dinţilor spre leziune (fîg.2.5.). Migrările dentare pot fi verticale şi orizontale. pot apare şi basculări (fig. 2.5.), uneori greu de redresat doar prin preparaţii cu instrumente rotative.

Suferă pacientul frecvent dureri de cap, gât sau umăr . Dacă da, trebuie determinată originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciază sediul, iradierea, intensitatea, frecvenţa, calitatea, parcursul, cine o declanşează, de cine este modificată şi în ce circumstanţe a debutat. Mulţi pacienţi suferă de disfuncţii temporo-mandibulare şi/sau musculare nediagnosticate.

Mulţi pacienţi acuză dureri musculare ca rezultat al unei activităţi mandibulare parafuncţionale pe bază de stress sau determinate de prezenţa unor interferenţe ocluzale. Bruxismul diurn sau alte parafuncţii pot avea drept rezultat oboseală şi spasme musculare. De aceea trebuie observată fizionomia şi activitatea pacienţilor din acest grup. Adeseori aceşti bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii măriţi de volum, fapt datorat hipereactivităţii care duce la hipertrofie musculară. Aceşti bolnavi pot face parafuncţii chiar şi în timpul discuţiei cu clinicianul. Vom fi mai atenţi cu aceste cazuri, m alegerea soluţiilor terapeutice şi a materialelor din care se confecţionează restaurările protetice fixe.

Muşchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistenţa şi volumul, precum şi puterea şi ritmul de contracţie. O palpare a maseterului, temporalului, pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului şi stemocleidomastoidianului pot evidenţia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a spasticităţii, tonicitâţii, sensibilităţii şi a spasmelor musculare. Trebuie palpate m mod egal inserţiile muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi determinate punctele dureroase (dacă e cazul). Pentru palparea musculară Travel şi Simmous (1983) propun patru modalităţi de examinare:

palpare prin rulare, palpare plată, palpare prin ciupire, palpare declanşatoare.

Pacientul poate să prezinte mişcări de deschidere limitate datorită spasmelor maseterului şi/sau ale temporalului. Acest simptom se observă indicând pacientului să efectueze o deschidere maximă a gurii. Dacă deschiderea este limitată, se cere pacientului să indice zona dureroasă.

Dacă pacientul indică regiunea musculară de pe partea opusă ATM, el prezintă probabil şi o disfuncţie a sistemului neuromuscular.

Existenţa durerilor sau a disfuncţiilor fie m articulaţie fie la nivelul muşchilor asociaţi capului şi gâtului constituie o indicaţie pentru investigaţii consecutive înaintea începerii oricărei proceduri terapeutice protetice fixe.

Ori de câte ori suntem în faţa unui caz care prezintă o disfuncţie temporo-mandibulară, aceasta se poate aprecia şi conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazează pe analiza a cinci grupe de simptome:

1. diminuarea libertăţii de mişcare a mandibulei;

2. modificări ale funcţiei ATM;

3. durere în cursul efectuării mişcărilor mandibulei;

4. durere la palparea muşchilor mobilizatori;

5. durere la palparea ATM.

În funcţie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:

0 puncte - asimptomatică; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.

2.6.4. EXAMENUL ENDOBUCAL

Examenul endobucal începe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu, culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) şi continuă cu bolta palatină, vălul palatin, planşeul bucal şi limba (aspect, mărime, tonicitate, inserţie). Urmează examenul arcadelor dentare, al restaurărilor protetice existente şi statusul parodontal..

Prezenţa sau absenţa inflamaţiei trebuie notată împreună cu aspectul şi culoarea gingiei. Existenţa pungilor parodontale trebuie consemnate in fişă, iar localizarea şi adâncimea trebuie înregistrate. Prezenţa şi amploarea mobilităţii dentare trebuie de asemenea înregistrate, acordând o atenţie specială contactelor ocluzale premature şi interferenţelor prezente pe dinţii mobili.

Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De asemenea, vom da o atenţie deosebită indicelui de sângerare a papilelor şi vom aprecia starea de igienă bucală. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenţei unei inflamaţii gingivale, datorată unei igiene bio-dentare deficitare.

2.6.6. EXAMENUL RADIOLOGIC

Practicianul poate solicita atât radiografii endoorale, cât şi extraorale de tipul ortopantomografîei (OPT). Investigarea radiologică a pacientului ce urmează a fi protezat diferă în funcţie de prezenţa sau absenţa breşelor edentate. în general se urmăresc particularităţile de structură a oaselor maxilare, aspectul trabeculizării în zona breşelor edentate, implantarea stâlpilor, direcţia rădăcinilor, prezenţa unor resturi radiculare, dinţi incluşi şi chiste reziduale în ţesutul osos corespunzător breşelor edentate (fig. 2.7.)

Fig. 2,7. Radiografic panoramică ce evidenţiază la mandibula doua breşe edentate aparent: A 35 inclus (profund în transpoziţie), 3.7. basculat, care a închis breşa. B. 4.5. inclus în poziţie verticală, care nu permite migrarea lui 4.6.

Pe ortopantomogramă se vor urmări atent particularităţile ambelor arcade, de la o ATM la alta, prezenţa dinţilor supranumerari, a dinţilor incluşi, topografia proceselor carioase, prezenţa unor chiste, rapoartele apexurilor cu formaţiunile cavitare sau nervoase etc.

.

2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE

Această pagină trebuie completată de către pacienţi.

Nume.......................................... Prenume................................................................... Vârsta…………..

Toate informaţiile pe care ni le furnizaţi reprezintă secrete profesionale

I. Date anamnestice de medicină generală: Da Nu

1. Aţi avut vre-un accident de muncă?………………………………………………………...

2. Aţi fost în ultimii ani internat în spital sau aţi urmat tratamente medica………………….

3. Sângeraţi mai mult timp când vă râniţi?…………………………………..……………….

Aţi avut vreodată:

5. o reacţie neobişnuită la vreo injecţie sau medicament? (penicilină, iod, etc.)?

6. Astm, rinită alergică, sau alergii?

7. Boli de inimă sau hipertensiune arterială?

8.Boli ale ficatului(icter)?

9.Diabet?

10.Afecţiuni respiratorii?

11. Boli infecţioase(TBC, Hepatita, SIDA, boli dermato - venerice)?

14. Dacă sunteţi însărcinată (doar sexul feminin)

II. Anamneza de specialitate:

1. Aveţi dureri de dinţi ? Unde?............................................. ………..

2. Aveţi dureri gingivale?Unde?....................................………………

3. Este masticaţia d-voastrâ perturbată?

4. Aveţi uneori dureri sau alt tip de senzaţii la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare

sau la nivelul feţei?

5. Aveţi dureri cronice de cap, gât sau umeri?

6. Folosiţi în afara periei şi pastei de dinţi si alte mijloace de igienă dentară?

Care sunt acestea?............................................................

9. Aţi fost în ultimul an în tratament stomatologic?

10. V-aţi prezentat la noi pentru:

o consultaţie, în general urgenţă sau repararea protezei asanare, igienizare aţi fost îndrumat de alt coleg

III. Examen clinic exobucal

simetrie facială ..........................………………………………………..

• Normă frontală proporţia dintre etaje .............…………………………………………..

şanţurile periorale......................…………………………………………

convex • Normă laterală (profil) concav

drept

•Culoare a tegumentelor......................................………………………………………………

•Proeminenţe osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)……………………………

• Tonusul muscular...............................................................…………………………………...

•Sistemul ganglionar limfatic .............................................……………………………………

IV.Examenul ATM

normală (~4 cm)

•Amplitudinea deschiderii gurii limitată (2 - 3 cm) . redusă (1-2 cm)

în arc

• Excursia mentonului sacadată

cu devieri fără devieri în baionetă

• Palpare (durere ; crepitaţii )

•Zgomote(Cracmente: la deschidere la închidere

intermediare în diducţie )

• Distanţa dintre marginile superioare şi inferioare ale incisivilor centrali............ mm

V. Analiza funcţională a)0cluzie

Tipul ocluziei: neutrală distalizată mezializată

Masticaţia-unilaterală

-bilaterală

- ritm, durată, eficienţă

Deglutiţie

- de tip adult

- deglutiţie infantilă

Mimica

-mobilitate normală

- imobilă

h) Funcţia musculară: palparea muşchilor (tonus)

Este de dorit ca paîparea sâ se realizeze bilateral, simultan, cerându-i pacientului sâ precizeze diferenţele între partea stângâ şi partea dreaptâ

VI. Examen endobucal

A - m. maseter

B - m. temporal

C - m. cervicali

D - m. stemocleidomastoidian

E - m. pterigoidian medinal

Estetica- afectată neafectată

Fonaţia

- afectată neafectată

- cu gura deschisă

• Vestibul bucal (coloraţie, frenuri. bride, formaţiuni tumorale)………………………………………………………………………………………………………•Bolta palatină -medie adâncă

- ogivală plată

- torus

• Planşeu normal eventuale formaţiuni

•Văl palatin......................………………………………………………………………..

• Limbâ (aspect, mărime, tonicitate, inserţie)

……………………………………………………………………………………………IX. Diagnostic

-General: ………………………………………………………………………………………..

X. Măsuri terapeutice

(Se marchează şi se clarifică aspectele semnificative)

Medicaţia patologiei generale

Statusul funcţional

Tratamentul preprotetic

Indicaţii pentru menţinerea igienei orale

Intensitatea, ce reprezintă gradul de luminozitate a unei zone de pe radiografie.Zonele mai închise la culoare, negre sau gri închis, deci cu o intensitate mai mică, reprezintă zone de radiotransparență și corespund structurilor care permit ușor trecerea radiațiilor röntgen.Zonele cu intensitate mai mare, albe până la gri deschis, sunt radioopace și corespund structurilor care permit într-o mică măsură sau deloc trecerea radiațiilor röntgen.Exemple de radiotransparențe:Radiotransparenţe anatomice: camera pulpară, canalele radiculare, apexuri radiculare neformate, cavităţi pline cu ţesut moale sau aer (cavităţi sinusale, nazale, orbitale, căi aeriene, etc), canal mandibular, gaura incisivă, gaura mentonieră, sutura intermaxilară, etc.

A – cavităţi nazaleB – sutura intermaxilarăC – gaura incisivăD – camera pulpara şi canalul radicularE – dentinaF – smalţul

Radiotransparenţe patologice: cavităţi carioase, leziuni(parodontite)periapicale cronice, leziuni parodontale marginale, linii de fractură, leziuni tumorale, etc.

Carie interdentară la nivelul premolarului pe fața distală, radiografie tip bite-wing.

Imagine stânga chist radicular si carii interdentare in oglindă , imagine dreapta granulom

Ameloblastom la nivelul ramului mandibular drept, secțiune OPG.

Leziune parodontală marginală cronică.

Exemple de radioopacităţi:Radioopacităţi anatomice: ţesuturile dure dentare (smalţ, dentină, cement), ţesutul osos (os spongios, os compact: lamina dura, marginea bazilară a mandibulei, pereţii cavităţilor, spina nazala anterioara), etc.

S – smalţD – dentinăC – cementLD – lamina dura

Radioopacităţi patologice: pulpoliţii (formațiuni mici dure calcare situate în camera pulpară sau canalele radiculare), tartrul dentar, dentina secundară/terțiară de reacţie, calculii salivari, câteva forme de parodontite periapicale cornice (abcesul periapical cronic condensant), odontomul, osteomul, sarcoamele, etc.

Odontom complex

Dinte stânga dispozitiv corono-radicular metalic, dinte dreapta obturație de canal.

Implanturi dentare

Fractură mandibulară cu elemente de imobilizare

Contururile:Sunt limitele periferice ale unei arii de pe o radiografie. Pot fi:

Nete – imagini bine conturate Şterse/difuze – imagini slab conturate Absente – imagini neconturate

Exemple:1. Contur net: chisturile în fază latentă cronică, cavităţile preparate, alveola dentară postextracţională recentă, tumori benigne (majoritatea) etc.2. Contur şters/difuz: chisturile în fază acută, abcesul periapical, tumori maligne (majoritatea), etc.3. Imagini neconturate: parodontita periapicală difuză Partsch.Alte modalidatăți de diferențiere a diverselor structuri anatomice sau patologice dentare sunt structura (omogenă sau nu), forma (regulată, neregulată), dimensiunile, sediul și poziția.Astfel, este foarte importantă o bună analizare a tuturor detaliilor și componentelor unei radiografii pentru a oferi pacientului diagnosticul corect.

Etapa I. Anamneza afecţiunilor generale + completarea fişei pacientului 

     Este bine să folosim un chestionar imprimat (foaie de observaţie sau fişe de tratament) pentru a nu uita una sau alta din bolile importante. Aceasta are de asemeni o mare importanţă în caz de probleme medico-legale.      Unii pacienţi necesită un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism articular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet).      Alţi pacienţi pot fi purtători de boli infecţioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclamă o protecţie pentru medicul curant şi personalul ajutător, prin purtarea obligatorie de mănuşi, mască şi ochelari.      Pentru a evita unele interacţiuni medicamentoase, trebuie să cunoaştem înainte de efectuarea anesteziei, dacă pacientul urmează unele tratamente medicamentoase pe cale generală ( Atenţie la anticoagulante!)      Dacă există un dubiu asupra stării generale a pacientului este necesar de a solicita avizul medicului generalist sau specialist care tratează pacientul.De importanţã deosebitã în tratamentul endodontic sunt câteva manopere care interferã cu starea de sãnãtate a pacientului. Acestea sunt anestezia, manopera sângerândã de extirpare a nervului dentar şi tratamentul canalelor infectate ce pot constitui adevãrate focare infecţioase. Tratamentul endodontic necesitã intervenţii sângerânde  şi anestezie.

I. Aparatul cardio-vascular1. HIPERTENSIUNEA     ARTERIALĂ

         HIPERTENSIUNE arterialã severã = = dacã presiunea sistolicã > 200mmHg sau cea diastolicã ≥ 110mmHg = în cazul unor urgenţe, pacientul este trimis la un serviciu de chirurgie- ! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

         HIPERTENSIUNE arterialã moderatã = = dacã presiunea sistolicã < 200mmHg sau cea diastolicã < 110mmHg = pacientul este sub tratament antihipertensiv  - recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor2. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

         CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu anginã pectoralã- ANGINA PECTORALĂ – declanşatã de efort minim, care nu rãspunde la NITROGLICERINĂ             ! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie- ANGINA PECTORALĂ – cu crizele sunt rare şi cedeazã rapid la NITROGLICERINĂ                                        - recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

            CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu ARITMII – fãrã anticoagulant!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictorCARDIOPATIE ISCHEMICĂ, ARITMII – dacã are prescrise ANTICOAGULANTE, se cere confirmarea cardiologului pt. intervenţii sângerânde!Necesarã întreruperea medicaţiei anticoagulantã (în extracţii) conform prescrierii medicului currant. Atenţie la Plavix.

3.ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE         ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL  - recent (mai puţin de 6 luni)

! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

         ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL   - mai vechi de 6 luni! Se cere protocolul anticoagulant separate

!Protocol de reducere al anxietãţii    4.VALVULOPATII

         VALVULOPATII congenitalã sau dobânditã   +  ENDOCARDITĂ bacterianã în antecedente+ PROTEZE VALVULARE sau VASCULARE  + MALFORMAŢII CARDIACE sau VASCULARE NECORECTATE! Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor!Antibioterapia – necesarãAntibioterapie profilacticã:a).Amoxicilinã/Ampicilinã→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -1g adulţi                                                                                                                                 -500mg copii 5-10ani                                                                                                                                 -250mg copii sub 5ani→postoperator-la6re dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi                                                                                                                            -250mg copii 5-10ani                                                                                                                            -125mg copii sub 5anib).Gentamicin→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: Gentamicin i.m. sau i.v. -120 mg adulţi                                                                                                            -2mg/kgc copii→postoperator-la 6 ore dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi                                                                                                                               -250mg copii 5-10ani                                                                                                                               -125mg copii sub 5anic).Clindamicin    - per os→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: - 600mg adulţi                                                                    - 20mg/kgc copii→postoperator – la 6 ore dupã intervenţie: - 300mg adulţi                                                                     - 15mg/kgc copiid).Cephalexin/Cefadroxil    - per os→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 1,2g adulţi                                                                                       - 15mg/kgc copii   e).Azithromicin/Clarithromicin    - per os→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 500 mg adulţi                                                                                       - 15mg/kgc copii

5.PURTĂTORII de PACE- MAKER, STIMULATOARE implantate cerebral - Parkinson! Nu folosim echipamente electrice (electrocauterul, aparat cu ultrasunete pt. detartraj sau trat. de canal)

II. Aparatul respirator1.ASTM BRONŞIC → dacã prezintã infecţie respiratorie sau wheezing! Se va temporiza o intervenţie sângerândã, ce necesitã anestezie                                         → dacã NU prezintã infecţie respiratorie sau wheezing! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde! Protocol de reducere al anxietãţii

 ! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene

2. BPOC (Bronhopneumonie obstructive cronicã! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene ! Nu sedative, hipnotice, narcotice, oxigenoterapie

III. Aparatul endocrin şi bolile de nutriţie1. Diabetul zaharat

         insulino-dependent!Intervenţiile se programeazã dimineaţa dupã micul dejun şi doza uzualã de insulinã! Atenţie la semnele de hipoglicemie: hipotensiune, foame, toropealã, greaţã, transpiraţii sau tahicardie → Necesarã adm. de glucozã.! Dacã pacientul este incapabil temporar sã se alimenteze, insulina se reia cu alimentaţia, conform prescrierii medicului curant.

         insulin-independent! Dacã valorile glicemiei nu sunt în parametrii normali, se evitã intervenţiile mai laborioase cu sângerãri, pânã la normalizarea valorilor glicemiei.! Se pot prescrie antibioterapie profilacticãAmpicilinã/Amoxicilinã 500mg -adultAugmentin forte 1g- adult

2.Insuficienţã corticosuprarenalã! Consultat medical curant în vederea eventualei suplimentãri a dozei de corticosteroizi

-          intervenţiile minore – Necesitã de obicei doar protocol de reducere a anxietãţii-          intervenţiile laborioase – Necesitã suplimentarea dozei de corticosteroizi, chiar dublarea

dozei, chiar înaintea intervenţiei! Atenţie la simptomele scãderii nivelului de corticosteroizi determinatã de stress: hipotensiune, greaţã, sincopã, febrã

3. Tulburãri ale funcţiei tiroidiene         HIPERTIROIDISMUL

! Se evitã anestezia cu vasoconstrictorCriza  tireotoxicã – simptome precoce: - stare de agitaţue, greaţã, crampe abdominale.                               – simptome tardive: - febrã, tahicardie,decompensare cordiacã → pacientul devine hipotensiv, şi deseori decedeazã, dacã nu se intervine! Inspecţia şi palparea tiroidei – în cazuri de suspiciune de hipertiroidism

         HIPOTIROIDISM!Dacã simptomele sunt moderate – nici o modificareSimptomele precoce ale hipotiroidismului – astenie, constipaţie, creşterea în greutate, cefalee, tulb. de menstrã şi edeme.

4. ObezitateaConduita terapeuticã = în funcţie de complicaţiile declanşte de obezitate: – cardiovasculare (hipertensiune arterial, aterosclerozã, insuficienţã cardiacã) - metabolice - diabet                      - hiperuricemi - respiratorii – disfuncţie ventilatorie                      - hipertensiune pulmonarã                      - apnee nocturnã

5. Feocromocitom= tumorã a glandei suprarenale ce secretã catecolamine (adrenalinã, noradrenalinã)! Manifestãri – hipertensiune, hiperglicemie! Netratatã chirurgical - temporizarea intervenţiilor sângerânde ce necesitã anestezie, pânã la controlul afecţiunii de fond! Afecţiunea tratatã – protocol de reducere a anxietãţii                                   - monitorizare                                   - anestezie fãrã adrenalinã

IV. Sistemul nervos central, neuromuscular1.  Convulsiile ! se determinã frecvenţa, tipul, durata şi sechelele dupã convulsii! se determinã tipul medicamentelor şi respectarea administrãrii acestora! Protocol de reducere a anxietãţii

2. Alcoolismul cronic! Etanolul interacţioneazã cu majoritatea sedativelor (potenţând sedarea) folosite pentru controlul anxietãţii în chirurgia oralã! Agitaţie, tremor în caz de abstinenţã (dacã întrerup brusc aportul zilnic)

V. Aparatul urinar1.  Insuficienţã renalã cronicã - dializã ! Se administreazã profilactic antibiotice! Intervenţiile sângerânde sau ce necesitã anestezie se realizeazã cu o zi înainte de dializã.! Se evitã medicamentele cu metabolizare sau excreţie renalã sau se vor folosi în doze mici pt.a evita toxicitaea sistemicã.

VI. Boli hepatice! boli hepatice severe =  boli infecţioase sau consum de toxice hepatice(alcool)! Se modificã doza sau se evitã medicamentele metabolizate hepatic! Disfuncţii hepatice severe necesitã spitalizare pentru intervenţii chirurgicale! prezintã timp de sângerare crescut(timp de protrombinã PT) – necesar uneori adm. de vit.K! Se considerã cã sunt purtãtori de virus hepatic → se lucreazã cu precauţie

VII. Afecţiuni hematologice şi oncologice1. Leucemii şi limfoame! Simptome = anemie ce cauzeazã – astenie psihicã                                                           - obosealã fizicã                                                           - dispnee  ! Tratamentul citostatic poate determina infecţii bacteriene severe! Manifestãri hemoragice prezente – purpurã                                                         - epistaxis                                                         - gingivoragii                                                          - hematoame! Leucemie acutã – CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ pt. orice intervenţie sângerândã sau chirurgicalã! Leucemie cronicã – intervenţii(chirurgicale) în condiţii de spitalizare, hemostazã foarte bunã, sub protecţie de antibiotice.! Limfoamele sunt tumori maligne ale celulelor sistemului imunitar, localizate în diferite ţesuturi; prezintã aceeaşi conduitã terapeuticã similarã celei din leucemia cronicã.

2. Coagulopatii congenitale

! Istoric de epistaxis, hematurie, menstruaţii abundente şi hemoragii spontane – necesitatea unor teste de laborator pentru coagulare! Conduita terapeuticã stabilitã de medicul hematolog! Hemofiliile A,B sau C(boala von Willbrand) – intervenţiile sângerânde(extracţii) se fac în mediu spitalicesc! pacienţii care primesc adesea perfuzii prezintã risc crescut de a contacta accidental virusul hepatic sau HIV → mãsuri de protecţie în timpul intervenţiei! Anestezia se face prin infiltraţie localã, anestezia troncularã perifericã are risc de a leza vasele mari.! Dupã extracţii se folosesc coagulante topice.

3. Boli oncologice! Pacienţii au tratament radio-chimio-chirurgical.! Manopere cât mai curate, atraumatice, cu hemostazã foarte bunã! Administrare profilacticã de antibiotice

VIII. Pacienţi care urmeazã tratamente cornice1. Tratament cu anticoagulante     şi antiagregante ! Se va cântãri necesitatea continuãrii terapiei anticoagulante faţã de necesitatea formãrii cheagului postoperator – decizie luatã împreunã cu  medical curant.! Dacã pacientul ia:

-          ASPIRINA/aspenter – poate fi întreruptã temporar – dupã 1 sãptãmânã de când a fost opritãAdministrarea nu mai are efect antiagregant

-          HEPARINA – se amânã intervenţia pânã când se inactiveazã – 6 ore pt cea adm. intravenous                                                                                                               - 24 ore pt. cea adm. subcutanat

-          CUMARINICE – se întrerupe cu 2-3 zile înainte de intervenţie                           - plaga se umple cu substanţe trombogene                           - reluarea tratamentului cu anticoagulante în ziua intervenţiei(efectulanticoagulant apare la 2-3zile dupã administrare)

2. Antidepresive (antidepresive triciclice sau IMAO)! Nu se folosesc sedative – se folosesc mijloace nonfarmacologice de reducere a anxietãţii! Se evitã anestezicele cu vasoconstrictor

IX. Consum de droguri

LEZIUNI CE NE ORIENTEAZĂ SPRE ANUMITE AFECŢIUNI! Putem observa:

-          în leucemii acute -  gingivitã hiperplazicã cu aspect pseudoscorbutic-          în granulocitozã – stomatitã ulcero-necroticã-          în anemie pernicioasã – mucoasã lingualã modificatã – glosita Hunter-          în anemii ipocrome – ragade comisurale-          în intoxicatie cu metale – lizereu gingival-          în carenţe de vit.C – tumefierea gingiilor, hemoragii, ulceraţii, mobilitate dentarã-          în febre eruptive: - rujeolã – semnul lui Kőplik

                                           - scarlatinã – limbã zmeurie, enetem bucal                                           - febrã tifoidã – ulceraţii bucale

Etapa II.  Anamneza afecţiunii dentare – motivul prezentãrii pacientului în cabinet

Prin anamneza orientate strict asupra unui dinte trebuie sã obţinem toate informaţiile carealcãtuiesc tabloul examenului subiectiv din cadrul simptomatologiei patologice.Întrebãri ce ne ghideazã în conturarea unui examen subiectiv corect şi complet:

1.      Dintele de diagnosticat este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologicR1:  Durerea. = carie sau proces inflamator acutCare sunt caracteristicile durerii.

a)      Localizarea dintelui – Unde vã doare?b)      Intensitate, definirea durerii (acut, lancinant, pulsatil, jenã) – Cât de puternic vã doare? Cum vã

doare?c)      Factorii declanşatori – La ce vã doare? (rece, dulce, cald, spontan)d)     Dacã avem factor declanşator, durata senzaţiei dureroase dupã încetarea stimulului– Cât

dureazã durerea dupã încetarea stimulului?e)      Durata crizei dureroase – Cât timp ţine durerea?f)       Distribuţia crizelor dureroase zi/noapte – Când vã doare mai des ziua, noaptea?g)      Factorii ce calmeazã durerea – La ce vã trece durerea (rece, cald, antialgice/pastile)?h)      Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte? → ne

orientãm spre un proces inflamator al pulpei radiculare sau proces inflamator endoososi)        Caracterul iradiant al durerii. – Iradiazã durerea şi la dinţii vecini?j)        Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?k)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?R2: Jenã, discomfort = ne orientãm spre proces inflamator cronicizat

a)      Factorii ce produc discomfortul - Când aveţi discomfort (în timpul masticaţiei, dupã masã,periaj)?

b)      Simptome asociate – Vã curge sânge sau puteţi sã asociaţi altceva cu apariţia durerii?c)      Motivul apariţiei jenei - Vã rãmân resturi alimentare între dinţi? Unde ?d)     Localizarea jenei - Evitaţi sã mâncaţi pe partea….? De ce?e)      Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte?f)       Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?g)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?R3: lipsa durerii

a)      Motivul nemulţumirii (modificãri de culoare, procese carioase nedureroase, miros fetid) – Cevã deranjeazã?

b)      Antecedentele dintelui. – Va durut vreodatã dintele? Când? Cum?c)      Dacã a avut antecedente dureroase, se pun întrebãrile de la R1 pentru a diagnostica procesul

afecţiunii anterioare, ca sã ne orientãm spre o complicaţie a acesteiad)     Depistarea eventualilor factori ce ar produce durere. – Vã doare la ceva?e)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

2.      Dintele de diagnosticat nu este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologic, fiind propusde cãtre medic pentru a fi tratat

a)      Vã doare sau v-a durut vreodatã?În funcţie de rãspuns se pun întrebãrile anterioare.

Etapa III. Examenul obiectiv.Se poziţioneazã pacientul şi se efectueazã examenul cu sonda şi oglinda.

Inspecţia – se observã cu oglinda →dintele în cauzã procesele carioase, obturaţii, etc.,  vestibular, oral, ocluzal şi interdentar                                                        →dinţii vecini şi eventual antagoniştiiPalparea – cu sonda se depisteazã eventualele carii (din şanţuri, interdentare), canale radiculare, zone dureroase, carii secundare (prin inserarea vârfului sondei între obturaţii şi dinte).

-          NU se foloseşte forţa la palpare-          NU se înţeapã cu putere formaţiuni moi fãrã anestezie (putem produce dureri violonte)

sau fundul cavitãţiilor carioase, eventual se ating uşor avertizând pacientul.“Acum o sã ating o zonã care s-ar putea sã doarã. Vã rog sã ridicaţi mâna stângã dacã doare!”

Percuţia – dacã pacientul acuzã din start durere la masticaţie, se preseazã uşor pe dinte  dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie transversal).              - cu mânerul sondei se ciocãne (cu forţã moderatã) dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie transversal). Percuţia trebuie începută întăi cu dinţii vecini consideraţi sănătoşi, apoi dintele cauzal trebuie intercalat şi continuată cu alţi dinţi sănătoşi. Se numãrã 1,2,3,4,5 şi se cere pacientului sã specfice cifra corespunzãtoare apariţiei durerii.Cu pensa se cuprinde dintele între braţele sale şi se fac mişcãri vestibuloorale pentru depistarea eventualelor mobilitãţi (grade de mobilitate)Grade de mobilitate – grad I –lipsa mobilitãţii – mişcãri imperceptibil                                 - grad II – mobilitate vestibule-oralã şi mezio-distalã este mai micã de 1mm                                 - grad III – mobilitate vestibule-oralã este mai mare de 1mm şi se adaugã mobilitatea în ax

Examenul radiologic-          Evidenţierea: -  prezenţei cariilor, obturaţiilor, apropierea acestora faţã decamera pulparã

                       - adaptãrii marginale, pragurilor lanivel interdentar                       - spaţiul endodontic, tratamente de canal şi corectitudinea lor                       - reacţii periapicale, periradiculare, pungi parodontale, etc                       - fracture, fisuriCe se urmãreşte pe o radiografie:La nivel coronar al dintelui - conturul coroanei, adaptarea restaurãrilor coronare                                             - camera pulparã, apropierea restaurãrilor faţã de aceasta                                             - închiderile marginale ale restaurãrilor (obturaţii debordante la colet, carii secundare)La nivelul rãdãcinii – canalul radicular – numãr şi permeabilitatea canalelor                                                               - obturaţii de canal – corecte/ incorecte                                                                - RCR                                                                 - carii de rãdãcinã La nivelul spaţiului periradicular şi periapical – lamina continuã                                                                                - sp.periradic. - dimensiuni uniforme, neîntrerupt                                                                                - sp.periapical normal configurat, raportul cu obturaţiile de canalLa nivelul osului alveolar adiacent – normal configurat, trabecule neîntrerupte/demineralizate                                                            - formaţiuni anatomice vecine normaleEx. – maxilar –sinus maxilar - podeaua sinusului neîntreruptã                                               - raportul  rãdãcinilor molari + premolari cu  sinusul      - mandibulã – canalul alveolar inferior şi raportul cu apexul molarilor inferiori

                          - gaura mentonierã – a nu se confunda cu formaţiuni chistice (în dreptul PM2-M1)