wat ga ik vertellen? intradialytische hypotensie;...3 • incidentie: – idh treedt op in 6-27% van...
TRANSCRIPT
1
Intradialytische hypotensie;
en de gevolgen voor het hart!
Maastricht UMC+
Frank van der Sande, MD, PhD Department of Internal Medicine
Division of Nephrology
Wat ga ik vertellen? • Hart en gestoorde nierfunctie • Wat is intradialytische hypotensie • Hoe vaak komt intradialytische hypotensie voor • Oorzaken intradialytische hypotensie • Gevolgen van dialyse voor het hart • Intradialytische hypotensie; hoe te handelen
Disclosure belangen spreker • (potentiële) belangenverstrengeling; geen
Lindner A et al. N Engl J Med. 1974 Mar 28;290(13):697-701.
Hart- en vaatziekten
Hart- en vaatziekten
Dialyse patiënten
Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.
Gezonde individuen
Hart- en vaatziekten
Coronary Artery Disease
Left Heart Hypertrophy
Heart Failure
General
Population 5 %* to 12 %** * at age 45 – 64 ** at age > 65
20 % 5 % at age 60
Coronary Artery Disease
Left Heart Hypertrophy
Heart Failure
General
Population 5 %* to 12 %** * at age 45 – 64 ** at age > 65
20 % 5 % at age 60
Haemodialysis Population
40 % 75 % 40 %
2
Starten van nierfunctievervanging
McIntyre CW et al. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):382-7.
Dialyse specifiek -------------- hemodynamische stress/beschadiging hart
Plotselinge hartdood -------------- hemodynamische stress HD
Dialyse en het hart
Relatie tussen IDH en vermindering van de hartspierfunctie getoond als een (asymptomatische) stijging in het troponine
Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343.
Troponine is een eiwit dat aanwezig is in het hart en dat er voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken. Tijdens een hartinfarct komt troponine vrij en dit is binnen 2 tot 4 uur in de bloedbaan meetbaar.
Definitie intradialytische hypotensie • Definities uit klinische studies;
– Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg – Daling in mean arterial pressure van
10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak
tot interventie
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
• Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg
of – Daling in mean arterial pressure van
10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak
tot interventie
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
Definitie intradialytische hypotensie
• Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg
of – Daling in mean arterial pressure van
10mmHg en – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak
tot interventie
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013
Definitie intradialytische hypotensie
• Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse
behandelingen.
– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!
– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
Incidentie intradialytische hypotensie
3
• Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse
behandelingen.
– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!
– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
Incidentie intradialytische hypotensie
• Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van de dialyse
behandelingen.
– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!
– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%
Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.
Incidentie intradialytische hypotensie
IDH prognostisch belangrijk; overlijden 1244 HD patienten (685 mannen, gemiddelde leeftijd, 60 +/- 13 jaar) 2 jaar studie periode
Een grotere daling in de SBP is gekoppeld aan een toegenomen kans om te overlijden.
Oorzaken “plotseling” overlijden
USRDS ADR 2011
>30%
Wanneer “plotseling” overlijden
Foley et. al. NEJM 2011: 365: 1099
Mortaliteit en CV events dag dialyse
0
5
10
15
20
25
HD1 HD2 HD3 Weekend Weekend
Arrhythmia Hosp.Cardiac DeathInfectious Death
32,000 US HD patients
Rat
e pe
r 100
pt y
ears
• Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
Oorzaken intradialytische hypotensie
4
• Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden
van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verminderde werking van de hartspier – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand
Oorzaken intradialytische hypotensie
• Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand – Verminderde werking van de hartspier
Oorzaken intradialytische hypotensie • Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden
van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand – Verminderde werking van de hartspier
Oorzaken intradialytische hypotensie
weerstand vaten Voorraad vaten
Daugirdas JT. Kidney Int. 1991;39:233-246.
• Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); – Daling in het bloedvolume – Verstoorde reactiviteit van de vaatwand – Verminderde werking van de hartspier
Oorzaken intradialytische hypotensie Bloeddrukregulatie tijdens dialyse
Heart rate
Stroke volume
Ventricular filling
Venous return
Cardiac contractility
Cardiac function Venoconstriction
ΔBlood volume
CARDIAC OUTPUT SVR x MAP =
5
Myocardiale dysfunctie (verminderde hartspierfunctie)
Afwijkingen aan de hartspier
Paoletti E, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:320-327
(LVH prevalence, 51%)
LVH prevalence, 78%
CKD Stage GFR level (mL/min/1.73 m2)
Stage 1 ≥ 90
Stage 2 60 – 89
Stage 3 30 – 59
Stage 4 15 – 29
Stage 5 < 15
Nierfunctie en het hart
Go AS, et al New Engl J Med 2004; 351:1296
0
50
100
150
200
250
300
350
400
>= 60 45-59 30-44 15-29 <15
geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)
even
ts/ 1
000
pat.
jare
n
Cardiovascular events Totale mortaliteit
0
20
40
60
80
100
120
140
160
>= 60 45-59 30-44 15-29 <15
ster
fte/ 1
000
pat.
jare
n
geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)
1,120,295 volwassenen
• Vele hartafwijkingen al aanwezig bij start dialyse
Afwijkingen aan de hartspier
Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Cheung A, et al: Kidney Int 2004; 65: 2380-9.
16%
Cardiovasculaire risicofactoren
CV risk
LVH LVSD
Vascular calcificaHon
Hypotension during dialysis
IDWG
InflammaHon Fluid/electrolyte
shiRs (arrhythmia risk)
Biomarkers
‘TradiHonal’ risk • Blood pressure • Cholesterol • Diabetes • Smoking
Begin
4hr HD
Afname in doorbloeding van de hartspier
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart
McIntyre CW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 19–26
HD patienten zonder angiografische afwijkingen aan de kransslagaders
6
Begin
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart
Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10
Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart
Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10
Begin
Gevolgen voor het hart • Tijdelijk verminderde functie van de hartspier:
– veroorzaakt door een korte periode van ischemie – na het verminderen van de ischemie nog aanwezig
kan blijven – zelfs blijvend zijn en leiden tot littekenvorming,
hartfalen, en dood
Myocardiale stunning en hibernation
Myocardiale stunning en hibernation • Door HD veroorzaakte afname in myocard functie kan leiden tot
“hibernation” (al dan niet in bepaalde segmenten van de hartspier)
• “Hibernation” betekent letterlijk “winterslaap” • Betrokken cellen gaan terug naar basaal metabolisme om te
kunnen overleven, deze reactie is nodig omdat de doorbloeding zo laag is
• Dit geeft een afname in de functie van het hart • Afhankelijk van de ernst (deels) reversibel
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920
Myocardial stunning veroorzaakt ook een toename in het optreden van een eerste cardiovasculaire gebeurtenis
Mortaliteit en tijd tot een CV gebeurtenis
Myocardial stunning veroorzaakt een toename in de 1-jaar mortaliteit
Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343.
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931
> 2 RWMAs is niet goed!
Intradialytische hypotensie en RWMA
>2 RWMAs ≤2 RWMAs
43/70 61%
7
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931.
Intradialytische hypotensie en RWMA
Assa S, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1615-23
Hemodialyse en RWMA
Myocardiale stunning bij kinderen!
Hothi D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 790-7
na 120 min
begin Mean Segmental Percentage Shortening Fraction
In Those Developing RRWM
0 120 240 15m post0
1
2
3
4
5
Time on dialysis (minutes)
Mea
n se
gmen
tal S
F(%
)
Percentage stunning 11/12 leeftijd (jaar) 12.4 ( 2 - 17)
UF volume ( L) 1.2 ± 079
Delta BP (mmHg) 25.5 ± 9
Pre HD LVEF ( %) 55 ± 8.3
Post HD LVEF ( %) 54.6 ± 7.5
§ Factoren geassocieerd met ontstaan van >2 RWMAs (r2=0.602)
cTnT 1.26 1.04 – 1.54 0.004 Age 1.07 1.01 – 1.128 0.018
Factor geassocieerd met ontwikkeling van myocardiale stunning OR P value
UF volume tijdens HD van 1L 5.1
0.007 UF volume tijdens HD van 1.5L 11.6
UF volume tijdens HD van 2L 26.2
Max SBP daling tijdens HD van 10 mmHg 1.8
0.002 Max SBP daling tijdens HD van 20 mmHg 3.3
Max SBP daling tijdens HD van 30 mmHg 6.0
Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920.
Factoren bijdragen aan ontstaan RWMA
An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome
Myocardial stunning hoe te (be)handelen
Vroegtijdig voorkomen van hart-en vaatziekten
8
Voorkomen van intradialytische hypotensie
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
CHD3; conventionele HD 3 x per week
CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum
HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week
HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
Vormen van dialyse; effect op ultrafiltratie
Weight change Pre-dialysis to Peak stress
CHD3 CSD HSD HN-6
-4
-2
0
Δ w
eigh
t (kg
)
Change in Systolic BP, Pre-dialysis to Peak stress
CHD3 CSD HSD HN
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
Δ S
BP(
mm
Hg)
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
CHD3; conventionele HD 3 x per week
CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum
HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week
HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
Vormen van dialyse; effect op bloeddruk Number of RWMAs by Dialysis Regimen
CHD3 CSD HSD HN0
1
2
3
4
5
6
Num
ber o
f RW
MAs
***
***
Vormen van dialyse; effect op stunning
Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32
CHD3; conventionele HD 3 x per week
CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum
HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week
HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week
Hemodialyse, ontsteking, stunning
Assa S, et al. Am J Kidney Dis 2013; 64:265-73
Voorkomen van intradialytische hypotensie
9
Temperatuur tijdens HD
Modified from Gotch et al, Trans Am Soc Artif Intern Organs 1989
ultrafiltration
Vasoconstriction
Peripheral blood flow
Peripheral heat loss
Core temperature
bloodpressure
Vascular reactivity
Blood volume
venous return/ SVR
hypotension
Temperatuur tijdens HD
Dialysate temperature
> 37 0C
Van der Sande FM, et al. J Am Soc Nephrol. 2000 Aug;11(8):1512-7.
ultrafiltration
Vasoconstriction
Peripheral blood flow
Peripheral heat loss
Core temperature
Bloodpressure =
Vascular reactivity
Blood volume
venous return/ SVR
hypotension
Temperatuur tijdens HD
Dialysate temperature
> 35-36 0C
Van der Sande FM, et al Am J Kidney Dis 1999;33: 1115-21
Temperatuur dialysaat
∆Lichaams temperatuur en bloeddruk
Maggiore Q,et al; Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28: 523-7.
∆Lichaams temperatuur en interventies
Kaufman AM,et al: J Am Soc Nephrol 1998; 9: 877-83.
10
Selby NM and McIntyre CW, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1883-1898
Temperatuur dialysaat en IHD
Selby NM, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1216-1225.
Temperatuur dialysaat; effect op stunning
Voorstel behandelschema; 1e lijns • Dieet advies (zout beperking). • Niet eten tijdens dialyse • Klinische evaluatie van het streefgewicht • Bicarbonaat als dialysebuffer • UF snelheid herbeoordelen • Dialysaat temperatuur van 36,5 ° C. • Controleer de dosering en timing van antihypertensiva.
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44
Voorstel behandelschema; 2e lijns • Maak gebruik van objectieve methoden om het
streefgewicht te bepalen • Cardiale (her)evaluatie • Geleidelijke verlaging van de dialysaat temperatuur
van 36,5 °C naar beneden (laagste 35 °C) of isothermische behandeling (probeer lichaamstemperatuur constant te houden).
• Bloedvolume gecontroleerde feedback. • Verleng de dialyse tijd en/of verhoog de dialyse
frequentie. • Gebruik een hoger dialysaat calcium concentratie van
1,50 mmol / l.
Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44