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FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

_ Man kann sich fragen, warum wir ei­gentlich nicht ständig eine Diarrhö ha­ben. Schließlich strömen täglich acht bis zehn Liter Flüssigkeit aus der Nahrung und den Verdauungssäften in den Darm ein. Antwort: Weil die Flüssigkeit wieder resorbiert wird. Eine so große Menge muss zwischenzeitlich im Darm sein, da durch die Nahrung und deren Spaltung viele osmotisch wirksame Teilchen ent­stehen. Eine osmotische Diarrhö resul­tiert, wenn die Nahrung nicht komplett gespalten und/oder nicht resorbiert wer­den kann (z. B. bei Sprue oder wenn osmotische Laxanzien überdosiert werden). Sie sollte bei Nahrungs­karenz sistieren. Sezerniert der Darm durch Infektion, Toxine oder Hormone zu viel Flüssigkeit, entsteht eine sekretorische Diarrhö. Sie sollte trotz Nahrungskarenz weiter beste­hen. Leider ist dieser Fastentest nicht sehr zuverlässig.

Akute DiarrhöDie akute Diarrhö (Dauer Tage bis wenige Wochen) ist zweifellos die weltweit häufigste, da sie meist infek­tiös verursacht ist. Zunächst ist zu klä­ren, ob der Patient wegen Exsikkose,

Wann dürfen Sie sich bei Durchfallerkrankungen mit der Empfeh-lung symptomatischer Maßnahmen begnügen? Wann müssen Sie eine intensive Diagnostik einleiten? Wegweisend bei akuter wie bei chronischer Diarrhö ist die umfassende Anamnese.

Rationales Vorgehen bei Diarrhö

Was Sie unbedingt erfragen sollten

Prof. Dr. med.Stefan Müller-LissnerPark-Klinik Weissensee, Berlin

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ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG– FOLGE 339

tischer Behandlung und bei bekannter chronisch entzündlicher Darmerkran­kung, die bislang in Remission war [10].

Symptomatische BehandlungDie (möglichst orale) Hydratation ist die wichtigste diätetische Maßnahme. Fas­ten über wenige Tage wird meist gut to­leriert. Die kommerziell angebotenen Rezepturen zur Rehydratation (WHO­Lösung) sind bei erheblichem Flüssig­keitsverlust von Nutzen [10].

Der nur peripher angreifende Opiat­agonist Loperamid ist meist gut wirk­sam, soll jedoch bei blutiger Diarrhö und Fieber nicht gegeben werden. Die Dosis beträgt initial zwei Kapseln à 2 mg, dann nach jeder Entleerung eine bis acht Kapseln pro Tag. Die therapeu­tische Wirksamkeit von Probiotika ist unklar [10].

Eine empirische antibiotische Be­handlung mit Ciprofloxacin, Norfloxa­cin oder Levofloxacin wird bei mehr als vier durchfälligen Stühlen pro Tag mit Fieber oder Blut im Stuhl sowie bei Ex­sikkose, Dauer > 1 Woche oder Immun­suppression empfohlen [10].

Chronische DiarrhöEine chronische Diarrhö (Dauer über mehrere Wochen) ist grundsätzlich ab­klärungswürdig und stellt oft eine He­rausforderung für den Arzt dar [2]. Zu­nächst sollte geklärt werden, was man unter Diarrhö versteht, nämlich einen dünnbreiigen bis flüssigen Stuhlgang

Die akute Diarrhö ist meist infektiös bedingt.

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ohohem Fieber, schlechtem Allgemeinzu­stand o. Ä. einer unmittelbaren Behand­lung bedarf. Bei unkompliziertem Bild ist eine abwartende Haltung gerechtfer­tigt.

Eine mikrobielle Stuhlanalyse ist in weniger als 10% der Fälle positiv und ist daher nur angezeigt bei blutiger Diar­rhö, bei immunsupprimierten Patienten und solchen mit schwerer Begleiter­krankung, bei Diarrhö nach antibio­

80 MMW-Fortschr. Med. Sonderheft 2 / 2012 (154. Jg.)

FORTBILDUNG–ÜBERSICHTFORTBILDUNG–ÜBERSICHT

[6]. Die Frequenz kann für die diagnos­tische Einordnung wichtig sein, ist je­doch nicht zur Definition geeignet. Manche Patienten umschreiben Stuhlin­kontinenz mit dem Begriff Durchfall.

Was die Anamnese verrätBei der Anamnese achtet man neben der Erhebung der aktuellen Beschwerden auf sog. Alarmsymptome wie unge­wollten Gewichtsverlust, allgemeines Krankheitsgefühl, Leistungsknick, Fie­ber, Anämie, Blut im Stuhl und Exsikko­se. Leider sind diese Alarmsymptome keine Frühsymptome und haben eine schlechte Sensitivität und nur mäßige Spezifität für schwerwiegende Erkran­kungen [4]. Die Anamnese kann weg­weisend sein (Tab. 1) und soll eine Er­nährungs­ und Medikamentenanamne­se einschließen. Nicht steroidale Anti­rheumatika und manche Biologika („small molecules“) können ebenso zur Diarrhö führen wie vom Patienten nicht als solche erkannte Laxanzien (Magnesi­um, Gallensalze, Anthrachinone in manchen Tees).

Fruktose-, Sorbit oder Laktose-unverträglichkeit?Eine eingeschränkte Verdauungs­ bzw. Resorptionskapazität für Laktose, Fruk­tose und Sorbit führt natürlich nur dann zur Diarrhö, wenn diese Zucker in nen­nenswerter Menge eingenommen wer­den (Einen hohen Gehalt an Fruktose und Sorbit haben z. B. Trockenfrüchte).

Dies schränkt den Wert der H2­Atem­tests ein, da hierbei Mengen verabreicht werden, die oberhalb der üblichen Zu­fuhr liegen. Die Tests sind daher vorwie­gend zum Ausschluss einer Unverträg­lichkeit geeignet, nicht zum Beweis. Mengen von wenigen Gramm Laktose

verursachen auch bei nachgewiesener Maldigestion keine Symptome [9].

Eine alkoholische Diarrhö entsteht durch Hemmung der Salz­ und Wasser­resorption, möglicherweise auf dem Bo­den einer mukosalen Schädigung, und einer Kohlenhydratmalabsorption im Falle von Bier [5].

Technische UntersuchungenOft sind technische Untersuchungen an­gezeigt (Tab. 2). Die Stuhluntersuchung (inkl. Wurmeier und Parasiten) ist sel­ten positiv, außer bei HIV­Infektion. Die Suche nach Giardia lamblia empfiehlt sich allerdings nach Reisen in tropische und subtropische Länder [2].

Wenn zur Abklärung eine Kolosko­pie veranlasst wird, soll diese das termi­nale Ileum erreichen (zur Erkennung bzw. zum Ausschluss einer Ileitis termi­nalis) und auch bei makroskopisch un­auffälligem Befund durch Biopsien er­gänzt werden (zur Erkennung einer kol­lagenen oder lymphozytären Colitis).

Tabelle 1

Symptome in Kombination mit chronischer Diarrhö – woran denken?Chronische Diarrhö plus ... Denke an ...

Blut im Stuhl Colitis ulcerosa, Kolonkarzinom

Gewichtsverlust Malabsorption

Osteoporose Malabsorption

Cholezystektomie Gallensalzdiarrhö

Darmresektion Gallensalzdiarrhö, blinde Schlinge, Kurz-darmsyndrom, bakterielle Fehlbesiedelung

Bestrahlung im Beckenbereich Strahlenenteritis/-colitis, bakterielle Fehlbesiedelung, Gallensalzdiarrhö

Sklerodermie Bakterielle Fehlbesiedelung

Dermatitis herpetiformis Sprue

Alkoholfolgekrankheit Alkoholische Diarrhö

Diabetes mellitus Autonome Polyneuropathie, Sprue

Hypokaliämie Laxanzienabusus, VIPom

Arthritis Colitis ulcerosa, M. Crohn, M. Whipple

Episkleritis Colitis ulcerosa, M. Crohn

Analfisteln M. Crohn

Orale Ulzera M. Crohn, M. Behçet

Polyserositis M. Whipple

Postprandialer Schmerz, Arteriosklerose Darmischämie (Angina abdominalis)

Flush Carcinoidsyndrom

Candidainfektion, Kaposisarkom HIV-Infektion

Abb. 1 Definitive Diagnosen bei 64 Patienten, die nach negativer Basisdiagnostik einer erweiterten Diagnostik zur Erkennung der Ursachen einer chronischen Diarrhö unter-zogen worden waren (Daten aus [3]).

Abbildung 1

Kohlenhydratmalabsorbtion

Sprue

Gallensalzmalabsorbtion

Gallensalze + Kohlenhydrate

funktionelle Diarrhö

19 %

16 %

16 %

46 %

3 %

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FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

Tabelle 2

Empfohlene Diagnostik bei chronischer Diarrhö

Untersuchung zur Frage nach

Anamnese - Symptomatik - Alarmsymptome - Medikamente

Diätanalyse - Milchprodukte, Obst als Auslöser - Sorbithaltige Nahrungsmittel - Magnesiumpräparate - Alkohol

Bluttests - Serumelektrolyte - Kreatinin - Transglutaminase-Antikörper - TSH

- Behandlungsbedürftige Elektrolytverschiebung?

Selten Hinweis auf Laxanzienabusus oder VIPom- Behandlungsbedürftige Niereninsuffizienz? - Sprue - Hyperthyreose

Abdomensonografie - Chronische Pankreatitis - Pankreaskarzinom - Sehr selten Lebermetastasen bei Carcinoid

Gastroskopie mit Duodenalbiopsie

- Sprue - M. Whipple - Lamblien - Cryptosporidia, Isospora belli u. a.

Coloileoskopie mit Biopsie - Colitis ulcerosa - M. Crohn - Mikroskopische Kolitis

Pankreasfunktionsdiagnostik (Elastase im Stuhl, 13C-Triglycerid-Atemtest)

Exokrine Pankreasinsuffizienz

Mikrobielle Stuhluntersuchung Cl. difficile, Campylobacter, Lamblien, Amöben, Cryptosporidien

Deren Genese ist unklar, es besteht eine Assoziation mit Autoimmunerkran­kungen, Sprue und der Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika [11]. Eine Beteiligung des Ileums kann zur Gallen­salzmalabsorption führen. Letztere kann auch postinfektiös und natürlich durch Ileitis bei M. Crohn oder (auch parti­elle!) Resektion des terminalen Ileums bedingt sein [7]. Gallensalze bewirken im Kolon eine Sekretion.

BehandlungDie geeignete Therapie ergibt sich bei der chronischen Diarrhö meist aus der zugrunde liegenden Ursache, soweit die­se eruierbar ist. Hier sollen nur die symp tomatische Behandlung und einige Sonderfälle diskutiert werden.

Loperamid kann als symptomatische Behandlung jederzeit eingesetzt werden, soll jedoch nicht die Suche nach einer Ursache ersetzen. Bei (nach Diagnostik

weiterhin) unerklärter Diarrhö („funk­tioneller Diarrhö“) liegt die erforder­liche Dosis meist bei ein bis zwei Kap­seln à 2 mg pro Tag. Höherer Bedarf spricht für eine unerkannte Ursache.

Die mikroskopische (lymphozytäre oder kollagene) Colitis spricht auch auf Budesonid (3 x 3 mg pro Tag an) [11]. Rezidive nach dem Absetzen sind aber häufig, sodass eine niedrig dosierte Dauergabe notwendig werden kann. Worauf seine Wirkung konkret beruht, ist nicht ganz klar, da Budesonid auch die Gallensalzresorption steigert [1]. Gallensalzbinder (Colestyramin und Colesevelam) sind ihrerseits bei einem Teil der Patienten mit ungeklärter chro­nischer Diarrhö wirksam. Ob ein Thera­pieerfolg einen Gallensalzverlust be­weist (ex juvantibus Diagnose), muss al­lerdings offen bleiben, da der zum Nachweis erforderliche 75SeHCAT­Test kaum verfügbar ist.

Diagnostik bei chronischer Diarrhö lohnt sich!Bei 62 Patienten mit chronischer wäss­riger Diarrhö, die bereits einer gründ­lichen Basisdiagnostik inklusive Colo­ileoskopie mit Biopsien unterzogen wor­den waren, ergab eine intensive weitere Diagnostik bei den meisten Patienten ei­ne spezifische Ursache der Diarrhö, die auch therapeutische Erfolge nach sich zog (Abb. 1). Nur 19% der Patienten blieben ohne spezifische Diagnose („funktionelle Diarrhö“) [3].

Literatur unter mmw.de

Anschrift des Verfassers:Prof. Dr. med. Stefan Müller-LissnerPark-Klinik Weissensee Schönstrasse 80D-13086 Berlin E-Mail: mueli@park-klinik.com

Rational approach to the patient with diarrhea

Diarrhea – microscopic colitis – bile salt – malabsorption – loperamide

Keywords

■ Die akute Diarrhö ist meist infektiös verursacht.

■ Die mikrobielle Stuhlanalyse ist nur bei Risikopatienten angezeigt.

■ Symptomatisch kann Loperamid gegeben werden, außer bei blutiger Diarrhö.

■ Eine chronische Diarrhö ist grund-sätzlich abklärungswürdig.

■ Die Liste ihrer Differenzialdiagnosen ist lang.

■ Intensive Diagnostik bei chronischer Diarrhö lohnt sich, da nur bei weni-gen Patienten eine rein funktionelle Diarrhö besteht.

Fazit für die Praxis

■ Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Er legt folgende potenzielle Interes-senkonflikte offen: keine Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenaus-gabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt besonders für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

82 MMW-Fortschr. Med. Sonderheft 2 / 2012 (154. Jg.)

Rationales Vorgehen bei Diarrhö

?Der Flüssigkeitsumsatz des mensch-lichen Darms beträgt täglich

⃞ 1 bis 2 Liter ⃞ ca. 2 Liter ⃞ 3 bis 5 Liter ⃞ 8 bis 10 Liter ⃞ ca. 15 Liter

?Zu osmotischen Diarrhöen führt die

⃞ pseudomembranöse Colitis ⃞ Gallensalzdiarrhö ⃞ mikroskopische Colitis ⃞ Sprue ⃞ Cholera

?Eine kalkulierte antibiotische Behand-lung der akuten Diarrhö mit Chinolo-nen ist angezeigt

⃞ bei pseudomembranöser Colitis ⃞ bei mikroskopischer Colitis ⃞ bei Strahlenenteritis ⃞ bei jeder Form der Reisediarrhö ⃞ bei hoch fieberhaften multimorbiden

Patienten mit blutiger Diarrhö

?Folgender Laborbefund ist am besten mit einer schweren akuten wässrigen Diarrhö (z. B. Cholera) vereinbar

⃞ Anämie ⃞ Kreatininanstieg ⃞ Hypokalzämie ⃞ Transaminasenerhöhung ⃞ Thrombozytopenie

?Gallensalzdiarrhöen werden begüns-tigt durch

⃞ Ileocoecalresektion ⃞ Strahlenproktitis ⃞ Colitis ulcerosa ⃞ Amöbencolitis ⃞ Nicht steroidale Antirheumatika

?Alarmsymptome wie Gewichtsab-nahme oder Blut im Stuhl

⃞ sind Frühsymptome maligner Erkran-kungen

⃞ sind weder spezifisch noch sensitiv für ein Malignom

⃞ sind bei chronischer Diarrhö die Regel ⃞ sind Symptome von Malignomen, die

nur noch palliativ behandelt werden können

⃞ lassen an eine mikroskopische Colitis denken

?Bei der Abklärung der chronischen Diarrhö

⃞ bringt die Anamnese keine verwert-baren Informationen

⃞ kann auf eine Coloileoskopie verzichtet werden

⃞ gehören Elektrolytspiegel und Trans-glutaminase-Antiköper zur empfohle-nen Labordiagnostik

⃞ hat die Gastroskopie keinen Stellenwert ⃞ spielen technische Untersuchungen

(Endoskopie, Labor) eine untergeord-nete Rolle

?Zur empfohlenen Basisdiagnostik bei chronischer Diarrhö gehört

⃞ Coloileoskopie ⃞ Magnetresonanztomografie

⃞ Bestimmung von Calcitonin im Serum ⃞ Bestimmung von 5-Hydroxyindolessig-

säure im 24-Stunden-Urin ⃞ 75SeHCAT-Test

?Loperamid

⃞ kann bei jeder Form der akuten Diarrhö gegeben werden

⃞ ist bei fast jeder Form der chronischen Diarrhö symptomatisch wirksam

⃞ darf nur kurzfristig (über wenige Tage) eingenommen werden

⃞ birgt die Gefahr zentralnervöser Ne-benwirkungen

⃞ beweist bei chronischer Diarrhö im Fal-le der Wirksamkeit, dass es sich um eine funktionelle Diarrhö handelt (Diagnose ex juvantibus)

?Die folgende Ursache einer chro-nischen Diarrhö lässt sich nur durch Biopsien aus dem makroskopisch un-auffälligen Kolon diagnostizieren

⃞ mikroskopische Colitis ⃞ Gallensalzverlustsyndrom ⃞ Ileitis terminalis ⃞ Colitis ulcerosa ⃞ Sprue

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Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt.

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Literatur ((bitte daneben stellen))1. Bajor A, Kilander A, Gälman C, Rudling M, Ung

KA. Budesonide treatment is associated with increased bile acid absorption in collagenous colitis. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 1643–1649

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3. Fernandez-Banares, Esteve M, Salas A, Alsina M, Farré C, González C, Buxeda M, Forné M, Rosi-nach M, Espinós JC, Viver JM. Systematic evalu-ation of the causes of chronic watery diarrhea. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2520–28

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5. Hope HB, Tveito K, Aase S, Messelt E, Utzon P, Skar V. Small intestinal malabsorption in chro-nic alcoholism determined by 13C-D-xylose breath test and microscopic examination of the duodenal mucosa. Scand J Gastroenterol. 2010;45:39–45

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10. Wanke CA. Approach to the adult with acute di-arrhea in developed countries. UpToDate 2011

11. Yen EF, Pardi DS. Review article: microscopic co-litis – lymphocytic, collagenous and ‘mast cell’ colitis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 21–32