waldemar machała
DESCRIPTION
Waldemar Machała. Obrażenia wielonarządowe postępowanie. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Uniwersytecki Szpital kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW. Obrażenia w następstwie urazu są następstwem: Wypadków komunikacyjnych. Upadku. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/2.jpg)
Obrażenia w następstwie urazu są następstwem:
Wypadków komunikacyjnych.
Upadku.
Utonięć.
Ran postrzałowych.
Płomienia.
Przestępstwa.
![Page 3: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/3.jpg)
Obrażenia ciała
Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia.
Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po chorobach nowotworowych i miażdżycy).
Z ich powodu:rocznie traci życie 5 mln osób:
wypadki drogowe: 1,2 mlnsamobójstwa: 815 tyś.zabójstwa: 520 tyś.
Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę i rehabilitację).
![Page 4: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/4.jpg)
W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub dużych naczyń krwionośnych.
W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne złamania miednicy.
W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej, stan septyczny.
Zgon w następstwie urazu może nastąpić:
![Page 5: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/5.jpg)
Koncepcje leczenia:RATOWANIE ŻYCIA!!!
Drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał obcych i obrażeń tchawicy).
Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są:
Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie).Odma opłucnowa.Odma opłucnowa i krwiak opłucnej.
Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodymanicznej!!!
Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.
![Page 6: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/6.jpg)
Wstrząs:
Nagłe uszkodzenie mechanizmu życia Samuel Gros.
Mechanizm życia – dostarczenie i zużycie tlenu w komórkach.
Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej i utlenowania komórek.
![Page 7: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/7.jpg)
Wstrząs:
Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of
Wisconsin Department of Surgery.Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General
Medical Sciences.
Przyczyny:
Wstrząs krwotoczny.
Wstrząs kardiogenny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs septyczny.
![Page 8: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/8.jpg)
Hipowolemiczny.
Ograniczający.
Kardiogenny.
Dystrybucyjny.
Wstrząs klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
![Page 9: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/9.jpg)
Zmniejszenie obciążenia wstępnego.
Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia.
Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych.
Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA).
Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut.
Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
![Page 10: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/10.jpg)
Krwotoczny.
Widoczny.
Niewidoczny.
Niekrwotoczny.
Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972
![Page 11: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/11.jpg)
Wstrząs hipowolemiczny
I stopień II stopień III stopień IV stopień
Utrata krwi (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 2000
Utrata krwi w % <15 15 – 30 30-40 40
HR <100 >100 >120 140
BP Prawidłowe Prawidłowe Obniżone Obniżone
Ciśnienie tętna Prawidłowe/ podwyższone
Obniżone Obniżone Obniżone
CR Prawidłowe Przedłużone Przedłużone Przedłużone
Częstość oddechów
14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Diureza (ml/ godz.)
30 20 – 30 5 – 15 Niemierzalne
Przytomność Niepokój Niepokój Niepokój, splątanie
Splątanie, senność
Uzupełnianie płynów
Krystaloidy Krystaloidy Krystaloidy + krew
Krystaloidy + krew
Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny.Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997
![Page 12: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/12.jpg)
Wstrząs krwotoczny:
OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI
A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI
WENĄTRZNACZYNIOWEJ
![Page 13: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/13.jpg)
Każdy pacjent chłodny i ma tachykardię, a krwawi - jest we
wstrząsie.
U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem
czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym
objawem wstrząsu jest hipotensja.
Wstrząs krwotoczny:
![Page 14: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/14.jpg)
Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych.
Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę.
Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i
długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty
krwi.
Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.
Wstrząs krwotoczny:
![Page 15: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/15.jpg)
Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh
minus.
Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz.
W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie
obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym
celowym działaniem jest uzupełnianie objętości
wewnątrznaczyniowej;
aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze
(afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.
Wstrząs krwotoczny:
![Page 16: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/16.jpg)
Wstrząs krwotoczny:
Rodzaj Średnica (mm) G Przepływ
Neoflon 0,6 24 13 ml/ min.
Venflon 0,8 22 31 ml/ min.
Venflon 1,0 20 64 ml/ min.
Venflon 1,2 18 80 ml/ min.
Venflon 1,4 17 125 ml/ min.
Venflon 1,7 16 180 ml/ min.
Venflon 2,0 14 270 ml/ min.
![Page 17: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/17.jpg)
Tamponada serca.
Zator tętnicy płucnej.
Zator powietrzny.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem.
Wstrząs ograniczający
![Page 18: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/18.jpg)
Zawał mięśnia sercowego.
Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego (kardiomiopatia).
Utrudnienie wypływu krwi z komory serca (stenoza aortalna,
tętniak rozwarstwiający aorty).
Czynnościowe zaburzenia zw. z budową komór serca (śluzak
serca, stenoza mitralna).
Ostra niewydolność zastawkowa.
Zaburzenia rytmu serca.
Uszkodzenie przegrody międzykomorowej.
Wstrząs kardiogenny
![Page 19: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/19.jpg)
Patofizjologia:
Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy.
Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi.
Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem –
podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.
Wstrząs kardiogenny
![Page 20: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/20.jpg)
Wstrząs kardiogenny
W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w przebiegu:
Stłuczenia serca.
Tamponady serca.
Zatoru powietrznego.
Ostrego zawału serca.
![Page 21: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/21.jpg)
Wstrząs septyczny.
Wstrząs anafilaktyczny.
Wstrząs neurogenny.
Wstrząs w przebiegu uszkodzenia rdzenia
kręgowego.
Ostra niewydolność wątroby.
Wstrząs dystrybucyjny
![Page 22: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/22.jpg)
Wstrząs neurogenny
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy.
Patofizjologia:
Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja.
Brak tachykardii.
Niewielkie ciśnienie tętna.
CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).
![Page 23: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/23.jpg)
Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy.
Leczenie:
Podawanie mleczanu Ringera.
Podawanie -agonistów (phenylephrine, neosynephrine).
Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.
Wstrząs neurogenny
![Page 24: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/24.jpg)
Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się:
Zwiększeniem rzutu serca.
Tachykardią.
Hipotensją.
Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.
Wstrząs septyczny
![Page 25: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/25.jpg)
Wstrząs septyczny
Leczenie:
Przetaczanie płynów.
Dożylne podanie antybiotyków.
Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych.
Leki wazoaktywne.
Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).
![Page 26: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/26.jpg)
Obrażenia czaszki i mózgu
Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe, wydolny oddech i wydolne krążenie.
Te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu obrażeń wtórnych.
Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz lateralizację objawów.
Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt, nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części tkanki mózgowej na zewnątrz.
![Page 27: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/27.jpg)
Obrażenia czaszki i mózgu
Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji.
Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem
pCO2 i redukcją mózgowego przepływu krwi.
Preparaty hiperosmotyczne są wskazane.
Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę
możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego
ciśnienia wewnątrzczaszkowego).
![Page 28: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/28.jpg)
Obrażenia mózgu podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu
Wygląd w CT Śmiertelność(%)
I Normalny obraz CT 9.6
II Komory o zachowanym świetle, przesunięte < 5 mm
13.5
III Komory uciśnięte (brak światła), przesunięte < 5 mm
34
IV Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm
56.2
![Page 29: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/29.jpg)
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę
przebiegać bez następstw.
1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów,
będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy,
współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.
![Page 30: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/30.jpg)
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Początkiem terapii jest:
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy
pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson,
Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia
rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie
zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych.
Unieruchomienie na desce ortopedycznej z
ogranicznikami głowy.
Unieruchomienie w materacu próżniowym.
![Page 31: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/31.jpg)
Obrażenia drążące szyi
Trzy strefy szyi:I – za rękojeścią mostka.
II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy.
III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki.
Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi.
Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak, brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i zaburzenia w wydawaniu głosu.
![Page 32: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/32.jpg)
Obrażenia drążące szyi
Diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia
szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana:
Rany penetrujące w strefie drugiej wymagają
diagnostyki operacyjnej.
Rany penetrujące w strefie I i III wymagają
wykonania arteriografii, bronchoskopii i
esofagogramu przed decyzją o zabiegu
operacyjnym.
![Page 33: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/33.jpg)
Obrażenia twarzoczaszki
Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy
nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane
uszkodzeniem tętnicy szczękowej.
Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem
zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać
wykonania embolizacji.
Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować
uszkodzenie mózgu i oczodołów.
![Page 34: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/34.jpg)
Obrażenia twarzoczaszki
Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować
uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów.
Yłamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu
najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.
![Page 35: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/35.jpg)
25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera.
2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej.
Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii, ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i drenażu jamy opłucnowej.
Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i serca oraz uszkodzenie przełyku.
Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją albo uciskiem.
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
![Page 36: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/36.jpg)
Wstrząs urazowy klatka piersiowa
Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują zadziałanie dużej siły.
Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczo-oskrzelowego lub pęknięciem przepony.
Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych.
Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca, tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem gazowym.
![Page 37: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/37.jpg)
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do:
Oddechu paradoksalnego.
Hipowentylacji.
Niewydolności oddechowej.
![Page 38: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/38.jpg)
Postępowanie:Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA, wlew ciągły RFNT, MF).
Intubacja.
Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP.
Antybiotykoterapia.
Fizykoterapia.
Bronchofiberoskopia.
Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc
![Page 39: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/39.jpg)
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa
otwarta zamknięta zastawkowa
wewnętrznazewnętrznazewnętrzna wewnętrzna
![Page 40: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/40.jpg)
Odma opłucnowa zamknięta -oddech spontaniczny i zastępczy
Odma opłucnowa z nadciśnieniem -oddech spontaniczny i zastępczy
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
![Page 41: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/41.jpg)
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny.
Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na
wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu
jej opuścić.
Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w
przeciwną stronę.
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
![Page 42: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/42.jpg)
Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej
Odma opłucnowa z nadciśnieniem:
Powrót krwi do serca jest utrudniony.
Rzut serca ulega obniżeniu.
Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej
interwencji.
NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI
PIERSIOWEJ.
![Page 43: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/43.jpg)
Odma opłucnowa opatrunek flutter
![Page 44: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/44.jpg)
Odma opłucnowa torakopunkcja i drenaż
![Page 45: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/45.jpg)
U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w
stanie wykryć 1000 ml krwi.
Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie
diagnostyczne i terapeutyczne.
Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej
ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy).
Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem
naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.
Krwiak opłucnej hemothorax
![Page 46: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/46.jpg)
Krwiak opłucnej hemothorax
Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli:
W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi.
Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny.
W przypadku ran penetrujących - utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.
![Page 47: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/47.jpg)
Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy.
Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości oddechowej i krwisty kaszel.
Wskazana jest bronchofiberoskopia.
Obrażenia tchawicy i oskrzeli
![Page 48: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/48.jpg)
Stłuczenie serca
Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki
piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta
w OIT.
Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze.
Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku
miesiącach od urazu.
![Page 49: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/49.jpg)
Stłuczenie serca
Rozpoznanie jest trudne i niepewne:
Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie
decydujące).
Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT, h-
FABP, CPK, CPK-MB).
Szmery i inne zjawiska osłuchowe.
![Page 50: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/50.jpg)
Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym
Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy.
150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy.
Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna.
Triada Beck’a:
Tachykardia.
Stłumienie tonów serca.
Rozszerzenie żył szyjnych.
Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.
![Page 51: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/51.jpg)
Konieczne wykonanie echokardiogramu.
Leczenie:
Perikardiopunkcja:
Metodą Rehna.
Metodą Curshmanna.
Torakotomia z perikardiocentezą.
Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym
![Page 52: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/52.jpg)
Perikariopunkcja:A - techniką RehnaB – techniką Cushmanna
Perikariopunkcja u dziecka
Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym
![Page 53: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/53.jpg)
Pęknięcie aorty
Piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej.
Jest przyczyną śmierci 15 – 40% poszkodowanych, biorących udział w wypadkach motocyklowych.
Do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej.
Czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin
![Page 54: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/54.jpg)
Pęknięcie aorty
Rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy obrażenie aorty.
Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia.
Leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.
![Page 55: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/55.jpg)
Obrażenia naczyń obwodowych
Obrażenia okolic przebiegu dużych naczyń powinny
stanowić wystarczające wskazanie do wykonania
angiografii.
Uszkodzenie tętnic jest najczęściej związane ze
złamaniem kości długich albo z przemieszczeniem
tylnym kolana.
![Page 56: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/56.jpg)
Obrażenia naczyń obwodowych
Uszkodzenie tętnicy podkolanowej jest w 30%
przypadków przyczyną amputacji kończyny dolnej (w
wyniku tylnego przemieszczenia kolana).
85% poszkodowanych, którzy w przeciągu 8 godzin nie
mieli wykonanej rewaskularyzacji (t. podkolanowej) ma
amputowaną kończynę dolną.
![Page 57: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/57.jpg)
Obrażenia przepony
Są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają
na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej.
85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone
z obrażeniami brzucha.
Zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od
strony jamy brzusznej.
Wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie
uszkodzenia drogą torakotomii.
![Page 58: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/58.jpg)
Pęknięcie przepony
![Page 59: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/59.jpg)
Obrażenia przełyku
Są niezwykle rzadkie przy urazach tępych.
Towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym.
Objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza
w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej.
W rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową:
endoskopia, esofagografia (bar).
![Page 60: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/60.jpg)
Obrażenia brzucha
Stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej.
Jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest laparotomia.
Rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają laparotomii.
Problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i w boczne części ciała.
![Page 61: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/61.jpg)
Obrażenia brzucha
Ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni
pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 –
75% ran postrzałowych.
Dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej
poleca się CT i laparotomię.
W tych przypadkach badanie przedmiotowe i
diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.
![Page 62: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/62.jpg)
Wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą
diagnostyczną u przytomnych.
U nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca
się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej
(DPL) i CT.
DPL ma czułość sięgającą 95%.
Obrażenia brzucha
![Page 63: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/63.jpg)
Obrażenia brzucha
CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni
pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u
niestabilnego pacjenta.
Wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia
głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania
miednicy z ewidentnym krwawieniem.
![Page 64: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/64.jpg)
Obrażenia śledziony
Wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem.
Splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez
ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony.
Splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym
krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu
![Page 65: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/65.jpg)
Obrażenia śledziony
Odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest
masywna sepsa po splenektomii (OPSS – overwhelming post-
spenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się
nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana
jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae,
meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może
przebiegać współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i
wstrząsem; badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi
(10’/ ml); śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę
pneumokokkową w okresie około operacyjnym.
![Page 66: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/66.jpg)
Obrażenia żołądka
Są następstwem obrażeń penetrujących.
![Page 67: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/67.jpg)
Jelito cienkie
Są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których
wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub
zgięcia ciała (deceleracja).
Złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym
(złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita
cienkiego.
Objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych
dni.
DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.
![Page 68: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/68.jpg)
Dwunastnica
25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u
nieprzypiętych pasem kierowców.
Rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy
pacjentów.
Śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie
opóźnione było pow. 24 godzin.
Rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy.
Zaleca się wykonanie gastrografii i CT.
![Page 69: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/69.jpg)
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością
spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie).
Interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza
śmiertelność.
Podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny
podawane być przez 24 godziny.
Obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy
otrzewnej.
![Page 70: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/70.jpg)
Obrażenia okrężnicy i odbytnicy
Szanse pacjenta zwiększają:
Interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz.
Przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME.
Brak objawów wstrząsu.
Niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz.
Obrażenie dotyczące jednej części jelita.
Brak uszkodzenia naczyń.
Brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka).
Brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy brzusznej.
![Page 71: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/71.jpg)
Obrażenia trzustki
Śmiertelność 10 – 25%
Wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok, psudotorbiel.
Obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego (wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej).
Objawem dominującym jest ból brzucha.
Jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie amylazy.
Jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma obrażenia trzustki.
![Page 72: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/72.jpg)
Obrażenia układu moczowego
Objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem.
Cewnik Foley’a (po obowiązkowym badaniu przez odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej).
Pielogram, wsteczny cystouretogram i/ lub CT.
Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może wymagać utrzymania cewnika Foley’a przez 10 dni.
Jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego, zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.
![Page 73: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/73.jpg)
Złamanie miednicy
W 80 są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50% śmiertelnością.
W dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi.
Wymagają przednio-tylnej i bocznej stabilizacji.
Niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym krwawieniem.
Arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było przetoczyć 6 jednostek krwi.
W uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub tamponadę.
![Page 74: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/74.jpg)
Stabilizacja nieinwazyjna zewnętrzna - pas Geneva
Złamanie miednicy
![Page 75: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/75.jpg)
Stabilizacja zewn. nieinwazyjna - pas London
Stabilizacja nieinwazyjna – spinacz Dallas
Złamanie miednicy
![Page 76: Waldemar Machała](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102601/568143b1550346895db038df/html5/thumbnails/76.jpg)
http://www.machala.info