Zmiany ogniskowe w wątrobie – perspektywa

gastroenterologa

prof. Marek Hartleb

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii SUM w Katowicach

I Rzeszowskie Dni Hepato-Gastroenterologiczne 18-19 wrzesień 2015

CHIRURG ONKOLOG

LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI

HISTOPATOLOG (Biopsja)

RADIOLOG HEPATOLOG

Specjaliści zaangażowani w proces diagnostyczno- terapeutyczny ogniskowych zmian wątrobowych

Guzy wątroby specyfika

Brak prostych algorytmów diagnostycznych

Dużo zmian o charakterze łagodnym (~20% ludzi)

Ograniczanie liczby badań diagnostycznych

- wysokie koszty

- narażanie chorych na czynniki jatrogenne / stres

Konieczność ścisłej współpracy klinicysta-radiolog-

-patomorfolog

Nietypowe obrazy rtg

Diagnostyka guzów wątroby

Badania obrazujące & kontekst kliniczny

Badanie cytologiczne /histopatologiczne (biopsja, chirurgia)

USG zmiana ogniskowa

w wątrobie

Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby

HBV / NAFLD / Hemochromatoza

Wątroba zdrowa

HCC • Stwierdzona przypadkowo • Młoda kobieta • Średnica < 1 cm

Zmiana łagodna

• Zmiana objawowa • Wywiad onkologiczny • Mężczyzna > 50 rż

Zmiana złośliwa

1-6% rocznie

Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja

Charakter niejasny

USG zmiana ogniskowa

w wątrobie

Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby

HBV / NAFLD / Hemochromatoza

Wątroba zdrowa

HCC • Stwierdzona przypadkowo • Młoda kobieta • Średnica < 1 cm

Zmiana łagodna

Zmiana objawowa Wywiad onkologiczny Mężczyzna > 50 rż

Zmiana złośliwa

Jeśli mnogie zmiany • Mnogie HCC • Guzki dysplastyczne • Chłoniak • Meta (b.rzadko)

1-6% rocznie

Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja

Charakter niejasny

Kobieta 36 lat, spadek masy ciała 10 kg, dyskomfort w podżebrzu

Leczenie chirurgiczne: Carcinoma fibrolamellare

Rak fibrolamelarny (włóknisto-blaszkowy)

Rozwija się w zdrowej wątrobie

Średnia wieku 25 lat

Stężenie AFP prawidłowe

Duży, pojedynczy guz

Możliwa blizna centralna + zwapnienie

W odróżnieniu od FNH i adenoma wzmacnia się niejednorodnie W ½ przypadków guz resekcyjny

Wewnątrzwątrobowy obwodowy cholangiocarcinoma

• Stanowi 20% guzów pierwotnych wątroby

• Czynniki ryzyka: PSC, choroba Caroliego, choroby

pasożytnicze

• 10-20% marskość wątroby

• Histopatologia: Rak gruczołowy – brodawkowaty- śluzowy

• CA19-9 > 100 ng/ml (89% czułość i 86% swoistość)

• Brak poszerzenia przewodów żółciowych

• Guz hiperwaskularny (< HCC), późne kontrastowanie

Ogniska wątrobowe Przerzuty raka w ultrasonografii B-mode

wątroba powiększona np. chłoniak,melanoma

np. rak drobnokomórkowy oskrzela wątroba niejednorodna

guzowaty kontur

Bull’s eye

Meta

Guz neuroendokrynny

• Najczęściej przerzuty z raka trzustki lub przewodu pokarmowego

• ↗ stężenie we krwi chromograniny A (ChA) i B-HCG

• Scyntygrafia MIBG i oktreotydowa

• Biopsja (immunohistochemia – ChA, synaptofizyna, neuronalna enolaza)

• Specyfika terapeutyczna - zimne i gorące analogi somatostatyny - interferon-alfa - przerzuty mogą być resekowane - transplantacja wątroby?

Badania immunohistochemiczne

Guz Zalecane badania

PRZERZUTY

• Rak neuroendokrynny Chromogranina A, synaptofizyna, neuronalna enolaza

• Rak trzustki Cytokeratyna 7/20 (+/+)

• Rak jelita grubego Cytokeratyna 7/20 (-/+)

• Rak piersi Cytokeratyna 7/20 (+/-)

• Rak płuc Cytokeratyna 7/20 (+/-)

CHOLANGIOCARCINOMA Cytokeratyna 7/19 (+/+)

Cytokeratyna 7/20 (+/-)

Beta-HCG, CEA, Mucyna-1

HCC Cytokeratyna 8/18 (+/+)

Cytokeratyna 7/20 (-/-)

Hep Par1, AFP

Guzy naczyniowe CD34, CD31, Czynnik VIII

Występowanie: 3-20/100; przewaga kobiet, niezależne od hormonów płciowych

Najczęściej bezobjawowe – „incidentaloma”

Olbrzymie naczyniaki

• Stały ból/dyskomfort w pr. podżebrzu

• Silny ból + gorączka (zakrzep lub zawał)

• Zespół Kasabacha-Merrita obj. systemowe (PLT, DIC)

• Spontaniczny krwotok – prawie nigdy

• Pourazowy krwotok 4,5% - 19,7%

Naczyniaki Obraz kliniczny

Naczyniaki Ultrasonografia

Hiperechogeniczny w stosunku do zdrowej wątroby , lecz może być izo- lub hipoechogeniczny w wątrobie stłuszczeniowej

Mięsak naczyniowy Bardzo duża złośliwość Szybko rośnie i przerzutuje (hepatomegalia; 2 płaty) Czynnik ryzyka: kontakt z chlorkiem winylu Chemioterapia, radioterapia, chirurgia, OLT - nieskuteczne

Inne guzy naczyniowe wątroby

Niski potencjał złośliwości Czynniki ryzyka - antykoncepcja, chlorek poliwynylu Ból brzucha, powiększenie wątroby, stany podgorączkowe Prawidłowe aktywności enzymów Biopsja: CD34+, CD31+, czynnik VIII Rokowanie dobre: resekcja, transplantacja wątroby

Śródbłoniak nabłonkowatokomórkowy

FNH vs Adenoma

FNH Adenoma

Antykoncepcja > 5 lat Steroidy anaboliczne / androgenne Cukrzyca (MODY-3) Glikogenoza I i III typu (mnogie gruczolaki)

Brak czynników ryzyka Częściej u kobiet

Dolegliwości bólowe (śr. > 5 cm) Samoistne pęknięcie 10% (w okresie menstruacji, ciąży, połogu) Transformacja do HCC – ok. 5%

Czynniki ryzyka

Objawy kliniczne

Najczęściej bez bólu

Nie ma ryzyka transformacji do HCC

Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)

Nie bioptować !

Scyntygrafia Tc-HIDA FNH jest gorącym ogniskiem

Rezonans magnetyczny - kontrasty hepatobiliarne

np. benzyloxy-proponic-tetra-acetate (BOPTA)

FNH vs Adenoma

Gravioli L. i wsp. Radiology 2005; 236: 166

Zbiorniki płynowe Torbiel prosta

Gładkie kontury, bez torebki, bez przegród i tkanki litej

ale

Po infekcji bakteryjnej, krwawieniu lub w skupiskach może naśladować torbiel o innej etiologii

Tasiemiec bąblowcowy

Tasiemiec jednojamowy Tasiemiec wielojamowy Żywiciel ostateczny pies, kot, lis

Żywiciel pośredni Roślinożercy, małe ssaki CZŁOWIEK (spożycie jaj) Zanieczyszczona woda, warzywa, owoce leśne, woda

Okres inkubacji miesiące-lata

Tasiemiec bąblowcowy

Objawy – nawet 20-30 lat po zakażeniu Zwykle jedna torbiel Wątroba 60-70% Płuca 20-25% Dgn: biopsja – w płynie protoskoleksy Serologia, PCR

Różnicowanie z CCA Leczenie

• Praziquantel • Chirurgia (czasem niemożliwa) • Transplantacja wątroby • Małe torbiele – „wait and see”

Ropnie w kontrastowych badaniach obrazujących

Ropnie bakteryjne drogi zakażenia

JELITO Diverticulitis Appendicitis Choroba Crohna

HEMATOGENNA Ogniska infekcyjne

Infekcja ognisk martwiczych DROGI ŻÓŁCIOWE

Cholangitis ascendens (kamica, nowotwór)

Gram ujemne Clostridium diff.

Paciorkowce Gronkowce

Gram ujemne

Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh

Zespół Caroliego

Kompleksy von Meyenburgha

• Kamica • Infekcje bakteryjne • Cholangioca

Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh

• Zła jakość życia • Infekcje bakteryjne torbieli • Bardzo rzadko cystadenoma • Niewydolność nerek • Tętniak podstawy mózgu

Torbielowaty nowotwór śluzowy „Cystadenoma biliaris”

• Zdecydowana przewaga kobiet (średni wiek)

• Torbiel wielokomorowa, bez

komunikacji z drogami żółciowymi,

wzmacniające się przegrody,

zwapnienia (5%)

• Powolny wzrost, dol. bólowe

• Nabłonek sześcienny, zawartość śluzowa

(rzadziej surowicza), podnabłonkowy

zrąb łącznotkankowy typu jajnikowego

• Radiologia ani cytologia nie pozwalają na

wykluczenie raka (25%) chirurgia

Dgn: Cystadenocarcinoma (bez zrębu łącznotkankowego)

Mężczyzna, lat 57 dyskretne objawy, dyskomfort

5 miesięcy później

Toksokaroza

Choroba ziarniniakowa (przed i po 3 m KS)

Choroby ziarniniakowe

Podsumowanie

• Łagodne guzy występują często, w większości przypadków są bezobjawowe

• Prawidłowo wykonane badania obrazowe pozwalają na definitywne rozpoznanie większości zmian ogniskowych, jednak

należy mieć na uwadze możliwość występowania nietypowych cech morfologicznych oraz podobieństw między histologicznie różnymi guzami.

Podsumowanie

• W przypadku niejednoznacznego wyniku biopsji należy rozważyć resekcję guza lub ścisły nadzór usg.

• W diagnostyce należy uwzględniać kontekst kliniczny (stan czynnościowy wątroby, wywiad onkologiczny, markery wirusowe i nowotworowe)

• W przypadkach diagnostycznie wątpliwych wykonuje się biopsję

Biopsja celowana pod kontrolą USG/CT

• Czułość 60-70% (sampling error) FNAB - Cell block zwiększa czułość o 8-10% HCC - zmiana <2 cm (druga biopsja w 20% przypadków) • Swoistość 100%, FNAB vs FNCB (badania komplementarne) FNCB – krwawienie 0,5-1%, wymagające interwencji chirurgicznej ~0,1%

u 10% chorych dgn. histopatologiczna niepewna (HCC wysokozróżnicowany vs dysplastyczny guzek reg.) Nie wykonywać biopsji, jeśli: duże ryzyko, pacjent jest kwalifikowany do resekcji lub OLT

Występowanie: 3-9/1000; przewaga kobiet, niezależne od środków antykoncepcyjnych; wzrost rozmiarów w okresie pokwitania i ciąży

Etiologia: Nie jest nowotworem; reakcja regeneracyjna z powodu lokalnych zaburzeń ukrwienia (naczyniowa malformacja)

Charakterystyka:

Bezobjawowe w >95% przypadków Centralna blizna z dużymi naczyniami odżywiającymi & promieniste przegrody łącznotkankowe (~50% przypadków)

Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)

Typowy obraz w badaniu dynamicznym

Faza tętnicza: Szybkie i homo-

genne wzmocnienie (95-100%),

oprócz centralnej blizny

Faza żylna: wczesny, lecz ograniczony, washout, zmiana izodensyjna (niewidoczna), centralna blizna jeszcze niezakontrastowana Faza późna (2-5 min): FNH nadal izodensyjne; centralna blizna ulega wzmocnieniu

Ogniskowy rozrost guzkowy Tomografia komputerowa

Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)

Guzy rzekome

Zaburzenia przepływu krwi - zespół Budd-Chiari, pericarditis constrictiva, niewydolność prawokomorowa serca - przetoki tętniczo-żylne

Niejednorodne włóknienie

Nierównomierna dystrybucja tłuszczu - Ogniska prawidłowej wątroby w wątrobie stłuszczeniowej lub ogniskowe stłuszczenie w zdrowej wątrobie

• Granice geograficzne • Brak przemieszczenia/zniekształcenia naczyń • Alkohol, cukrzyca, otyłość, hiperlipidemia

• Potencjalna odwracalność

Naczyniak w TK

HCC w badaniach kontrastowych

- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka

- Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące

- Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach

- Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm

- Badania kontrastowe CECT, MRI, CEUS

- 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm

- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka

- Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące

- Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach

- Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm

- Badania kontrastowe CT, MRI, CEUS

- 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm

Tomografia komputerowa lub MRI Cechy wspólne z FNH bez blizny centralnej, wysokozróżnicowanym HCC lub hiperwaskularnymi przerzutami

Gruczolaki obrazowanie

Duże gruczolaki Ogniska heterogenne (wewnątrz krew, tłuszcz)

A B

Biopsja: GIST (CD117+)

Mężczyzna 69 lat, ból w prawym podżebrzu, 13 lat wcześniej resekowany guz dwunastnicy (fibrosarcoma)