v.richard*, b.de parseval*, as.tholozan*,o.idelcadi* d
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V.Richard*, B.De Parseval*, AS.Tholozan*,O.Idelcadi* D.Klopfenstein*,A.Fatisse**,N.Lamfichekh*
*Service de Chirurgie Digestive
**Service de Gastro-Enterologie
CH Belfort-Montbeliard
SFCD 2012-ACHBT
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Observation
CLINIQUE Homme 60 ans Antécédent : -Bronchopneumopathie
-alcoolisme chronique - obésité
Dyspnée Douleurs basithoraciques
gauche Epigastralgie Apyrétique Examen cardiologique
normal
PARACLINIQUE Absence syndrome
inflammatoire Troponine négative GDS : hypoxémie
hypocapnie ECG : normal Radiographie thoracique
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Hospitalisation à l’unité médicale des urgences
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Evolution(1)
Le lendemain
Apyrétique
Dyspnée
Crépitants bilatéraux
Saturation air libre 99%
Syndrome inflammatoire
Hospitalisation en pneumologie
pour pneumopathie droite
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Evolution(2)
Tachycardie sinusale
Fièvre
Détresse respiratoire
Désaturation 85 %
Suspicion Embolie pulmonaire
Réalisation Angio-TDM
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Quelle est votre diagnostic ? Conduite à tenir ?
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Conduite réalisée
Diagnostic :
suspicion de perforation oesophagienne
Demande d’un transit
aux hydrosolubles
Perforation oesophagienne spontanée ( Syndrome de Boerhaave) sans fistule pleurale
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Quel(s) geste(s) proposez vous ?
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Traitement réalisé Traitement chirurgical en urgence :
-Drainage pleural bilatéral : épanchements séreux
-Laparotomie médiane sus ombilicale
-Evacuation des collections médiastinales à travers le hiatus œsophagien
-Confirmation de la perforation sus-cardiale de 3 cm de hauteur sur le versant gauche du bas œsophage
-Suture par des points séparés
- Drainage médiastinal large dont un à la hauteur de la perforation
- Mise en place sonde nasogastrique
- Jejunostomie d’alimentation
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Suites opératoires
Hospitalisation en réanimation
Complication par SDRA
Extubation à J 12
TOGD contrôle :
-fistule au niveau du bas œsophage,
- opacification drain de Blake
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CONDUITE A TENIR ?
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Prise en charge réalisée Pose endoprothèse œsophagienne couverte + antireflux
TOGD contrôle : absence de fistule
=> test au bleu de méthylène et TOGD de contrôle J 30 : Réalimentation orale + ablation drainage
Sortie du service le 11/09 soit J 41
Ablation endoprothèse à J 30 de sa pose
CS contrôle à 2 mois : OK
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Conclusion (1) Décrit par Hermann Boerhaave 1724
Rupture spontanée de l’œsophage
= déchirure longitudinale
Hyperpression endo-oesophagienne d’origine non traumatique
90 % située 1/3 inférieur œsophage sus diaphragmatique postérolatérale gauche (*)
Facteurs de risque
Clinique : triade de MACKLER
- PAS DE TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE
- PLUS LE DIAGNOSTIC EST TARDIF PLUS L EVOLUTION CLINIQUE EST GRAVE
(*)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus
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Conclusion (2)
Pronostic : (*)
Voie d’abord : selon contamination pleurale ou non
Traitement : Etude EIGLER ( **)
- < 12 H : Suture brèche + drainage médiastin+plèvre ± lambeau renforcement
- 12-24 H : suture +/- fistulisation dirigée
- > 24 H : fistulisation dirigée (***)
- > 4 jours : - fistulisation dirigée
- oesophagectomie
-exclusion oesophagienne
(*)Brauer R.B., Liebermann-Meffert D., Stein H.J., Bartels H., Siewert J.R. Boerhaave’s syndrome : analysis of the litterature and
report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997) 10,64-68
(**)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A ..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus
(***)Abbott OA. Mansour KA. Logan XD. Hatcher CR. Symbas PN. Atraumatic so 'called "spontaneous rupture of the oesophagus. A review of 47 Personal cases with comments on a new method of surgical therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970
Diagnostique Mortalité
<12 Heures <25 %
> 24 heures 65 %
> 48 heures 75-89 %
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Conclusion (3) Place des endoprothèses couvertes : Objectifs
prévenir la poursuite de la contamination septique
guider la cicatrisation épithéliale
reprise précoce de l’alimentation
1) Perforations
- Expérience limitée : majorité après perforation iatrogène (*)
- 2 types : métallique (difficulté extraction ) ou plastique (risque de migration)
- indication dans Boerhaave (**) : délai <24 H + absence sepsis + absence de contamination pleurale
2) Fistules oesophagiennes postopératoires
- Davantage de séries (***)
- Succès : 80-90%
- Risque : migration
*Freeman RK , , Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations , Ann Thorac Surg 2009
**Petruzziello L , Successful early treatment of Boerhaave’s syndrome by endoscopic , Gastrointest Endosc 58 2003
***Hünerbein, Ann Surg, 2004, 240: 801-807.; Doniec, Endoscopy 2003, 35; 652-658. ; Schubert, Gastrointest Endosc 2005; 61:891-6
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Merci de votre attention