vpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe – uporaba kliničnih poti

Vpliv organizacijske kulture na kakovostVpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe zdravstvene oskrbe

Ministrstvo za zdravje

Vpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe –

uporaba kliničnih poti

13. letna konferenca 13. letna konferenca Slovenskega združenja za kakovostSlovenskega združenja za kakovost

magmag. Anne-Marie Yazbeck. Anne-Marie Yazbeckdr. Andrej Robida, dr. med.dr. Andrej Robida, dr. med.



Ministrstvo za zdravjeVsebinaVsebina

Organizacijska kulturaRaziskava o stališčih in vrednotahRezultati raziskave po poklicnih skupinahPrimerPrimer Celje CeljeKlinične potiKlinične potiNeformalne delavnice o Neformalne delavnice o organizacijski kulturiorganizacijski kulturi



Laboratorij v eni izmed bolnišnic

Ali vidite kakšen problem?

Ali vidite rešitve?

Kdo je odgovoren?



Nekatere organizacije so bolj uspešne od drugih

Nekatere organizacije so uspešne, ker:

o nenehno izboljšujejo svoje storitve

o je osebje navdušeno in delavno

o ima osebje skupne cilje

Druge organizacije so manj uspešne:

o redkokdaj uspejo vzpostaviti spremembe in izboljšati način svojega dela

o veliko delavcev je nejevoljnih in razočaranih

o celo najmanjša potreba po spremembi je težko izvedljiva

o ZAKAJ? ►



Zakaj?

o Posamezni osebnostni značaji (strokovno znanje, vedenje) višjih po položaju

o Poslovna uspešnost

o Delovni pogoji (boljše pisarne, računalniki, itd.) o Tekmovalnost

…in še ena možna razlaga:

o Kultura celotne organizacije (filozofija, način skupnega delovanja)



Slaba organizacijska kultura vodi k temu, da enostavni problemi ostanejo nerešeni

o Mnogo ljudi se zaveda, da so problemi

o Vedo, kako jih rešiti

o Mislijo, da so odgovorni drugi ljudje

o Vsi ljudje so nekakšni ujetniki organizacijske kulture



Kultura posameznih poklicnih skupin je poseben izziv v zdravstvu

o Ljudje radi pripadajo določeni skupini

o Skupina ima svoje lastne prepričanje, način govora, stališča in načine vedenja

o Kultura skupine je okrepljena: ljudje, ki mislijo enako, se tudi raje med seboj družijo

o Vsaka skupina razvije “sovraštvo” do druge skupine – saj je vedno dobro imeti črno ovco

o Večkrat se zgodi, da ljudje ne prepoznajo svoje lastne kulture, in tako potem spregledajo, kako škodujejo svoji okolici



Primer Primer CeljeCelje (Vir: MZ)(Vir: MZ)

o Ni zgodba o slabih ali dobrih ljudeh ali zgodba o slabih ali dobrih zdravnikih, Ni zgodba o slabih ali dobrih ljudeh ali zgodba o slabih ali dobrih zdravnikih, niti ni zgodba o ljudeh, ki bi namerno škodovali bolnikom. niti ni zgodba o ljudeh, ki bi namerno škodovali bolnikom.

o Glavni problem: Glavni problem: pomanjkljivo vodenje, komunikacija in pomanjkljivo timsko pomanjkljivo vodenje, komunikacija in pomanjkljivo timsko delodelo..

o Izgleda, da je bila preveč razvita kultura "individualnega in plemenskega" Izgleda, da je bila preveč razvita kultura "individualnega in plemenskega" obnašanja in da je bilo preveč moči in kontrole v rokah posameznikov.obnašanja in da je bilo preveč moči in kontrole v rokah posameznikov.

o Bolnik ni bil v središču zdravstvene oskrbe.Bolnik ni bil v središču zdravstvene oskrbe.

o ... klici bolnikov so se smatrali kot nadlegovanje.... klici bolnikov so se smatrali kot nadlegovanje.

o Odgovornosti niso bile jasno razmejene. Odgovornosti niso bile jasno razmejene.

o Kultura obtoževanja: "saj nismo mi krivi, da izvida še ni".Kultura obtoževanja: "saj nismo mi krivi, da izvida še ni".

o V 17 letih se ni kaj dosti spremenilo. Kulture varnosti za bolnike ni bilo. V 17 letih se ni kaj dosti spremenilo. Kulture varnosti za bolnike ni bilo. Bolnikom se ni nihče opravičil.Bolnikom se ni nihče opravičil.

o Slaba klinična dokumentacija.Slaba klinična dokumentacija.


Ministrstvo za zdravjePrimera: Bristol in PerthPrimera: Bristol in Perth

The Bristol Royal Infirmary Inquiry: The Bristol Royal Infirmary Inquiry: http://www.bristol-inquiry.org.ukhttp://www.bristol-inquiry.org.uk//

King Edwards Memorial Hospital InquiryKing Edwards Memorial Hospital Inquiry

ISIS 2003ISIS 2003

http://www2.gov.si/mz/hsmp/hsmp.nsfhttp://www2.gov.si/mz/hsmp/hsmp.nsf



Nekatere slabe navade

o Neutemeljeno kritiziranje

o Uporabljanje stereotipov in neutemeljeno pripisovanje določenih lastnosti ali pripadnosti

o Preračunljivost (podajanje drugačne razlage o tem, zakaj se ne strinjate)

o "Transferacija" – prepisati lastno nasprotovanje komu drugemu

o Zavlačevanje – podajanje slabih izgovorov za zavlačevanje s spremembami

o Nastopiti v imenu skupine: zakriti lastne interese

o Krivično izkoriščanje zgodovine


Ministrstvo za zdravjeZakaj jaz?Zakaj jaz?

““To ni moj problem, to je stvar medicinske sestre”To ni moj problem, to je stvar medicinske sestre”““Teh programov ne moremo izvajati, ker nam MZ noče Teh programov ne moremo izvajati, ker nam MZ noče dati denarja”dati denarja”““Nimamo denarja in smo preobremenjeni”Nimamo denarja in smo preobremenjeni”““Pa to že 20 let tako delamo, zakaj bi spremenili način Pa to že 20 let tako delamo, zakaj bi spremenili način dela?”dela?”““Kaj pa ti veš, saj sem starejša od tebe in bolje vem, kaj Kaj pa ti veš, saj sem starejša od tebe in bolje vem, kaj je prav in kaj ne! Pa sem tudi dalj časa tukaj kot ti!”je prav in kaj ne! Pa sem tudi dalj časa tukaj kot ti!”““Klinične poti so čista neumnost - imamo preveč dela!”Klinične poti so čista neumnost - imamo preveč dela!”



Pogosta opravičila zato, da se stvari ne spremenijo

Krivično izkoriščanje zgodovine

o "Saj smo to že večkrat poskusili, pa se ni obneslo."

Preračunljivost

o "Osebno se strinjam, ampak moji kolegi me ne bodo podpirali."

Ne-temeljito ovrednotenje in ocenjevanje

o "Ve, medicinske sestre, vedno to rečete.“

Delno ocenjevanje: sklicevanje samo na stroške ali samo na izide• “Tvoja ideja o nadziranju sprejemov, da bi se izognili sprejemanja

nepotrebnih sprejemov, ne bo delovala, ker bodo napake in te bodo oškodovale bolnike."

Ocenjevanje brez primera: brez ponujanja druge opcije • “Tvoja ideja je slaba.”• “Saj že uporabljamo odličen sistem.”



Ali obstaja preveč ovir za spremembe?


Ministrstvo za zdravjeKakovost v zdravstvu pri nasKakovost v zdravstvu pri nas

Malo izobraževanja, znanja, literature o Malo izobraževanja, znanja, literature o kakovostikakovosti

Ni tradicije ali kulture delovanja na področju Ni tradicije ali kulture delovanja na področju kakovostikakovosti

Na kakovost gledamo negativno: zunanji pritisk, Na kakovost gledamo negativno: zunanji pritisk, vsiljevanje, metoda nadzora in kaznovanjavsiljevanje, metoda nadzora in kaznovanja

Malo vzpodbud za osredotočenje na bolnika – Malo vzpodbud za osredotočenje na bolnika – uporabnikauporabnika

Vir: MZ, PRUSZV, Odd. za kakovostVir: MZ, PRUSZV, Odd. za kakovost



Kdo ima oblast v rokah?



Raziskava Raziskava

o o

klinični klinični

kulturikulturi


Ministrstvo za zdravjeZanimalo nas jeZanimalo nas je

Povezava med kliničnimi odločitvami in Povezava med kliničnimi odločitvami in porabo virovporabo virov

Timski pristop do delaTimski pristop do dela

Pregledna odgovornostPregledna odgovornost

Organiziranost / ureditevOrganiziranost / ureditev

Sistematično urejevanje kliničnega delaSistematično urejevanje kliničnega dela


Ministrstvo za zdravjeVprašalnikVprašalnik

Strokovna samostojnostStrokovna samostojnost

Klinična praksaKlinična praksa

Razporejanje finančnih sredstevRazporejanje finančnih sredstev

Odgovornost in jamstvo za izideOdgovornost in jamstvo za izide

Pogledi na vodenjePogledi na vodenje


Ministrstvo za zdravjePrimeriPrimeri

Odločitve na individualni ravni so boljše kot odločitve Odločitve na individualni ravni so boljše kot odločitve sprejete v skupinisprejete v skupini

1 2 3 4 51 2 3 4 5

Klinične poti bi vplivale na mojo strokovno avtonomijoKlinične poti bi vplivale na mojo strokovno avtonomijo 1 2 3 4 51 2 3 4 5

Odstopanja v klinični praksi se zgodijo, zaradi relativne Odstopanja v klinični praksi se zgodijo, zaradi relativne izoliranosti zdrav. osebja drug od drugega izoliranosti zdrav. osebja drug od drugega 1 2 3 4 51 2 3 4 5

Vse klinične odločitve so v bistvu tudi odločitve o Vse klinične odločitve so v bistvu tudi odločitve o razporejanju virovrazporejanju virov 1 2 3 4 51 2 3 4 5

Pod pojmom odgovornost razumem to, da odgovarjam Pod pojmom odgovornost razumem to, da odgovarjam vodstvu za porabo virov v svoji klinični praksi vodstvu za porabo virov v svoji klinični praksi

1 2 3 4 51 2 3 4 5

Da bi na splošno izboljšali rezultate, bi morali vodje okrepiti Da bi na splošno izboljšali rezultate, bi morali vodje okrepiti avtoriteto zdravnikovavtoriteto zdravnikov

1 2 3 4 51 2 3 4 5


Ministrstvo za zdravjeVzorecVzorec

ZdravnikiZdravniki PredstojnikiPredstojnikiUpraviteljiUpravitelji(+vodstvo)(+vodstvo)

Glavne Glavne sestresestre

Medicinske Medicinske sestresestre SkupajSkupaj

6565 3939 5353 4646 9292 295295

Predstojniki

Upravitelji

Zdravniki

Glavne sestre

Medicinske sestre



Rezultati raziskave

Zdravniki Predstojniki oddelkov

Upravitelji

Glavne,oddelčne,

medicinske sestre

Medicinske sestre

Razpoznava povezave med klinično odločitvijo in viri

Ne podpirajo Podpirajo Neodločeni Podpirajo Ne podpirajo

Multidisciplinarni timi ali timski pristop h kliničnemu delu

Ne podpirajo Neodločeni Podpirajo Podpirajo Podpirajo

Pregledno določena odgovornost Ne podpirajo Neodločeni Podpirajo Podpirajo Neodločeni

Dinamična procesna organiziranost namesto zdravstvene hierarhične vertikalne ureditve

Ne podpirajo Ne podpirajo Podpirajo Podpirajo Podpirajo

Sistematično urejanje kliničnega dela (uvajanje kliničnih poti, protokolov, standardov…)

Ne podpirajo Podpirajo Podpirajo Podpirajo Neodločeni

Yazbeck A.: Introducing Clinical Pathways in the Slovene Hospital (Clinical) Setting: Professional Cultures and Changes in Organizational Behavior, Magistrska naloga. Univerza v Ljubljani: Ekonomska fakulteta, 2004, str. 146)



Rezultati raziskave – Velika Britanija (2003)

Zdravniki Predstojniki oddelkov

UpraviteljiGlavne

medicinske sestre

Medicinske sestre

Razpoznava povezave med klinično odločitvijo in viri

Ne podpirajo Podpirajo Neodločeni Podpirajo Ne podpirajo

Multidisciplinarni timi ali timski pristop h kliničnemu delu

Ne podpirajo Neodločeni Podpirajo Podpirajo Podpirajo

Pregledno določena odgovornost Ne podpirajo Podpirajo Podpirajo Podpirajo Ne podpirajo

Sistematično urejanje kliničnega dela (uvajanje kliničnih poti, protokolov, standardov…)

Ne podpirajo Ne podpirajo Neodločeni Podpirajo Podpirajo

Degeling P. et al: Medicine, management, and modernisation: a “danse macabre” BMJ 2003; 326:649-52.



Organizacijska struktura v zdravstvu

- uradno



Vodstvena struktura v zdravstvu

- resničnost



Sredstva (viri) niso moja skrb

Klinične odločitve in odločanja o sredstvih so neločljiva

Zanašam se na svoje lastno znanje, timsko delo me ne zanima

Znanje moramozdružiti skupaj – timsko delo

Glavne sestre

Upravitelji

Medicinske sestre

Strokovni direktorji

Zdravniki

Vir: Degeling P.: Professional Subcultures and Hospital Reform, UNSW, 1998



Sredstva (viri) niso moja skrb

Klinične odločitve in odločanja o sredstvih so neločljiva

Zanašam se na svoje lastno znanje

Znanje moramozdružiti skupaj – timsko delo

Glavne sestre

Upravitelji

Medicinske sestre

Predstojniki + strokovni direktorji

Zdravniki

Rezultati raziskave v SLOdecember 2003


Ministrstvo za zdravjeSpremembe v kulturi delaSpremembe v kulturi dela

Povezava med kliničnim

delom in viri

Sistematično urejanje

kliničnega dela

Multidisciplinaren timski

pristop

Pregledna odgovornost

Klinično delo


Ministrstvo za zdravjeKlinična pot

Napisana izjava o normalni zdravstveni oskrbi za določen tip bolnika

O njej se strinjajo vsi v timu

Pokaže vsako aktivnost oskrbe, kdaj se zgodi in kdo je zato odgovoren

Vsakdo, ki je vpleten v klinično pot, zapiše tudi odklone

Klinična pot vsebuje tudi soglasno sprejeta pravila za rutinski ponovni pregled poti, ki vodi do spremembe poti ali pa do spremembe obnašanja

Klinična pot mora biti zapisana, če je samo v glavah ljudi potem: ljudje bodo pozabili oseba B ne ve, kaj je v glavi osebe A oseba A lahko da različne izjave po tem, kaj je v njeni glavi

Zapisan dokument mora biti vedno na razpolago tako, da ga lahko prebere vsak član tima (zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, …) bolnik (uporabnik) in njegovi svojci



Učinki uporabe kliničnih poti

1. Boljša koordinacija kliničnega dela, ker:

ni nepotrebnih zamud ni nepotrebnega podvajanja ni nepotrebnih storitev ni pozabljeno napraviti določenih storitev boljše delovanje tima

2. To pomeni, da:

so stroški oskrbe nižji kakovost storitev in izidi zdravljenja so boljši



Vsi se morajo strinjati npr.: zdravniki se morajo strinjati z zdravniki medicinske sestre se morajo strinjati z zdravniki soglasje mora vključiti zdravnike, medicinske sestre,

fizioterapevte, farmacevte itd.

Metode oskrbe soglasno sprejmejo vsi člani tima

Soglasje je potrebno, da zagotovimo da je zdravstvena oskrba povezana in usklajena vsakdo ve, kaj se od njega pričakuje novo osebje ali začasno osebje ve, kaj storiti, ne da bi bilo

potrebno iskati pomoč



Normalni bolniki in variabilnosti

1. Za dobro klinično pot 85 % bolnikov ostane na poti.

2. 15 % dobi drugačno oskrbo zaradi:

• napake zdravnikov ali drugega zdravstvenega osebja• zapletov, ki potrebuje specialno pozornost • napake v sistemu (npr.: operacijska dvorana je bila

potrebna za urgentni primer)



Analiza variabilnosti podpira nenehno izboljšanje kakovosti

Posodobitev klinične poti

Obdelava podatkovZakaj je prišlo do odklonov?

Kako rešiti problem?

Pregled poročila

TQM

TQM = UCK = Upravljanje celovite kakovosti

Izboljšanje komunikacije



Kakovost zdravstvene oskrbe

Pregled uporabnosti

Stroški

Klinična dokumentacija

Klinična pot

Pogodbe

Zdravstveni izidi

Klinične smernice

Klasifikacija po sistemu SPP

Cena

Klinična pot = integracija



Pa še… klinična pot

bolnik in svojci dobijo poenostavljeno verzijo

uporabniki lahko sodelujejo pri sestavi klinične poti

klinična pot omogoča lažje kodiranje diagnoz in postopkov

klinična pot lahko in mora nadomesti rutinsko dokumentacijo

klinična pot pomaga upravljati finance (stroške itd.) oddelka

klinična pot služi za pogodbe z zavarovalnicami

klinična pot pomaga pri notranji in zunanji presoji

klinična pot pomaga pri izobraževanju osebja (začasno osebje,

uvajanje v delo, itd.)



Prvine klinične poti

Čas od sprejema do izvedbe postopka

Ure preživeti v enoti za intenzivno oskrbo po operaciji

Načrtovanje odpusta že za časa sprejema

Naša bolnišnica

9 ur

6 ur

ne

Druga bolnišnica

6 ur

nič

da

Klinične poti - primerjave



Nekaj splošnih napačnih trditev o kliničnih poteh

klinične poti so kuharski recepti

povečajo možnost za tožbe

upočasnijo raziskovanje

oblikovanje kliničnih poti je drago

povečajo čas, ki je potreben za dokumentacijo

uporabljajo se samo za zniževanje stroškov

bolniki jih ne bodo dobro sprejeli



Avtonomija zdravnika se zmanjšana

Klinične poti največkrat začnejo delati medicinske sestre

Zdravniki niso navajeni, da delajo v multidisciplinarnih timih

(Medicinska fakulteta?)

Klinične poti – dodatno administrativno delo?

Vse drugo zdravstveno osebje naj bi sledilo zdravnikovim navodilom

in naročilom (medicinska hierarhija)

Zakaj zdravniki ne marajo kliničnih poti ?



Zakaj klinične poti čestokrat spodletijo ?

Zdravniki in sestre nočejo delati skupaj

Avtonomnost

Dokumentacija se poveča, ker ljudje ne opustijo starih metod

Ljudje so zadovoljni z dosedanjimi metodami in ne vidijo

nobene pridobitve z uvedbo kliničnih poti

Delo se dodeli nekomu izven tima (oblikovalcu kliničnih poti

ali povezovalcu kliničnih poti)

Aktivne so samo medicinske sestre


Ministrstvo za zdravjeKakovost zdravstvene oskrbe?



Uporaba kliničnih poti v EU

0 30 60 90

France

The Netherlands

Austria

Belgium

Slovenia

I reland

Estonia

Germany

UK

2009

2004

% case types

Hindle D., Yazbeck A. 2004: Klinične poti v 17 državah Evropske unije:

Pregled mnenj strokovnjakov. Zdrav vestn 2004; 73:839-45.


Ministrstvo za zdravjeZadnje misli: vsakdo zmagovalec

Standardi klinične prakse

Kontrola nepotrebnega dela

Osredotočenjena uporabnika

Integrirana oskrba

Stroškovna ocena

Izboljšanje kakovostioskrbe

KP


Ministrstvo za zdravjeKljučna ideja – učeča se organizacija

Klinična pot ni nikoli popolnaKlinično pot stalno izboljšujemo Stalno izboljšujemo obnašanje tima Stalno izboljšujemo način, kako tim dela skupaj Idealne klinične poti, ki bi bila primerna za vsak tim niOsebje dela kot tim, da ugotovijo, kaj je najboljše zanje

NENEHNO IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE OSKRBE


Ministrstvo za zdravjeZadnje misli

PRUSZV delavnice:PRUSZV delavnice:““Zelo težko prepričamo zdravnike…”Zelo težko prepričamo zdravnike…”

““Nimamo časa.”Nimamo časa.”

““Zelo težko se organiziramo.”Zelo težko se organiziramo.”

Neformalne delavnice o klinični kulturi?Neformalne delavnice o klinični kulturi?



Hvala za Hvala za sodelovanje!sodelovanje!

[email protected]@gov.si

vpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe – uporaba kliničnih poti

Documents