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Vousavezdit« Motivationnel? »
NantesNovembre2015
EricDRAHISFDRMG
RéseauDIABOLO
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SaintJeandeBraye(Loiret)
225/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes
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Liensd’intérêt
• TrésorierdelaSFDRMGetduCMG• CoordinateurduréseauDIABOLO• ConsultantpourleLaboratoireMerck(projetMotivDia),Sanofi(ETP),Novo(coopérationsinterprofessionnelles enETPdepremierrecours)
• MembredecommissionsetdegroupesdetravaildelaHAS.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 325/11/2015
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Objectifs• Objectifgénéral:
– Utiliserdesoutilsdel’entretienmotivationnelpour faciliterlacommunicationaveclepatientetladécisionpartagée.
• Objectifsspécifiques:– Formulerdesquestionsouvertes– Reformulerpourdonner aupatientdusensàsesparoles– Identifierlesstadesdemotivationd’unepersonne– Utiliseruneéchelledemotivation– Travailleravecl’ambivalence– Rouleraveclarésistance– Décrirelesprincipeséthiquesdel’entretienmotivationnel– Construireaveclepatientunplandechangement– Appliquer l'ensembledecestechniquesàuneconsultationsurunthème
nécessitantunemodification decomportement.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 425/11/2015
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Leprocessusdechangement
• Iln'estpasnouveauquelesmédecinsdonnentdesconseilsàleurspatients.
• Ilestplusnouveaudeconsidérerquelespatientsnesuiventpasforcémentlesconseilsdonnés.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 525/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 6
Onpourraitpenserque…
• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…
• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…
• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…
• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…
MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006
25/11/2015
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Changerlescomportementsàrisque?
• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.
• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…
• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.
• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.
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L'entretienmotivationnel,cen'estpas:
• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…
• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…
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L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:
– directiveetnondirective– centréesurlepatient
• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient
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Dansquelesprit?
• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.
• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.
• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1025/11/2015
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Avecquelsprincipes?
1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1125/11/2015
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Jouonsunpeu…
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Petit exercice…• Phase I . Répartissez-vous en binômes: 1 « A » et 1 « B ».• - A : Vous imaginez une situation que vous aimeriez (devriez)
changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé(e), être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• - B : Vous écoutez attentivement la situation puis vous chercherez à convaincre votre partenaire en suivant les points I à 5:
• 1 Expliquez à A pourquoi il devrait entreprendre ce changement
• 2 Donnez à A au moins trois avantages qui résulteraient de ce changement
• 3 Dites à A comment faire ce changement • 4 Insistez combien il est important pour A
d'entreprendre ce changement • 5 Dites à A de faire ce changement
• Pendant que B essaiera de persuader A, A pourra argumenter et débattre avec B. Temps : 5’
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1325/11/2015
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Phase 2• - B : Vous imaginez une situation que vous aimeriez
(devriez) changer comme faire plus d'activité physique, travailler moins, changer de travail, arrêter de fumer, manger mieux, perdre du poids, être mieux organisé-e, être moins sous la tyrannie du stress, etc. L'idéal est que vous partagiez quelque chose de vrai, que vous pourriez entreprendre et que, pour toutes sortes de bonnes et mauvaises raisons, vous n'avez pas encore entrepris.
• - A : Vous écoutez la situation décrite très attentivement puis vous poserez les 3 questions suivantes: – 1 Pourquoi aimeriez-vous faire ce changement? – 2 Comment devriez-vous vous y prendre pour le réussir? – 3 Quelles sont les trois bonnes raisons de le faire?
Temps: 5 minutes.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1425/11/2015
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Répondez aux 2 questions• 1. A: Quand j'étais celui qui exposait une situation comment
ai- je vécu le fait que B essaye de me convaincre à changer? Pourquoi? B : Quand j'ai cherché à convaincre A, comment ai-je vécu ce type d'intervention ? Pourquoi?
• 2. B : Quand j'étais celui qu'on interrogeait sur un changement à faire et les raisons et l'importance de le faire, comment ai- je vécu cette intervention? A: Quand j'étais celui qui devait encourager le changement comment ai- je vécu cette intervention ? Pourquoi?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1525/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 17
Onpourraitpenserque…
• Unpremierinfarctuspersuadefacilementunfumeurd'arrêter…
• Desgueulesdeboisàrépétition,desproblèmesrelationnels,unaccidentdevoiture,etc.suffisentàconvaincredecesserdeboireenexcès…
• L'échecscolairefassequ'unadolescentréaliseàquelpointsonavenirdépenddesascolarité…
• Laprivationdelibertéempêcheunerécidive…• etc…
MillerWR,Rollnick S.L'entretienmotivationnel.Interéditions 2006
25/11/2015
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L'entretienmotivationnel,cen'estpas:
• « La »méthodequidonnelacertitudequelechangementsurvienne…
• Une« boiteàoutils »complèteetprêteàl'emploi…• Uneexpertiseacquiseen2heures…• Unesolutionàtousleséchecsdelarelationmédecin-malade…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1825/11/2015
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L'entretienmotivationnel,c'est:• Unétatd'esprit(collaboration,négociation)• Uneméthodedecommunication:
– directiveetnondirective– centréesurlepatient
• Unstyle d'interventionbrève:– empathiqueetbienveillant– « accompagnant »:fondésurlaconnaissancedustadedemotivationdupatient
ED-YLN- PRSBE-Nantes 1925/11/2015
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Changerlescomportementsàrisque?
• Parmiles4lesplusfréquents– tabagisme,abusd'alcool,sédentarité,excèsalimentaires– aumoins2sontprésentschezplusdelamoitiédespatientsconsultantenmédecinedefamille.
• Lessimples« conseils »donnésàcetteoccasionsontrarementsuivisd'effet,parfoismêmecontre-productifs…
• MilleretRollnick ontdoncmodélisédanslesannées80-90unoutildelarelation(l'entretienmotivationnel)basésurquelquesprincipessimples.
• Desétudesontmontrésonefficacitédanslescomportementsévoqués.
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Dansquelesprit?
• Lamotivationauchangementdoitvenirdelapersonneelle-même, quiexploreetrésoutl'ambivalence,développesescontradictionsinternes.
• L'intervenantestaidant.• L'atmosphèreest empathique,sansconfrontation,sollicitantlaparticipationactivedelapersonne.
• Larelationthérapeutiqueestunpartenariat, unecollaboration
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2125/11/2015
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Unétatd'esprit:médecin-patient« partenaires »
Approchetraditionnelle
• Centréesurlamaladie• Accumulel'informationetlesmoyens(signes,diagnostic,traitement)
• Ordonneouexpertise
Confrontation– éducation- autorité
Entrevuemotivationnelle
• Centréesurlepatient(utileàce patient)
• Prendencomptesespréoccupationsetpriorités,làoùilenest
• Valoriselesobjectifsqu'ilsefixe
Collaboration– évocation- autonomie
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2225/11/2015
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Avecquelsprincipes?
1. Éviterl'argumentationetlaconfrontation2. Fairepreuved'empathie3. Soutenirlesentimentd'efficacitépersonnelle4. Semettreducôtédelarésistance5. Développerlescontradictionsinternes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2325/11/2015
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Avecquelsoutils?• Questionsouvertes• Soutien- Valorisation• Reformulation– Ecouteactive• Résumés• Planconcerté
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2425/11/2015
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Uneméthodedecommunication
– centréesurlepatient (partagedeladécision,abandond'uncertain« pouvoirmédical »)
– utiliséepouraugmentersa motivation auchangement
– directive parlasélectivitédesreformulations,dusoutienaccordé,
– mais nondirectivedansl'explorationdel'ambivalenceetdesvaleursdupatient.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2525/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 2625/11/2015
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7principes1. Lamotivation doitémanerdupatient,pasdel'extérieur.2. C'estàlui,etnonausoignant,denommeretrésoudreson
ambivalence.3. Lapersuasiondirecten'estpasuneméthodeefficacepour
résoudrel'ambivalence.4. Lestyle del'entretienmotivationnelinvitegénéralement
« endouceur »àl'exploration.5. Lethérapeuteestdirectif dansl'explorationetlarésolution
del'ambivalence.6. Lamotivationauchangementn'estpasuntraitdecaractère
maisunétat quivarieselonlaqualitéd'uneinteractionpersonnelle.
7. Larelationthérapeutiqueestplusunpartenariat qu'unerelationexpert/patient.
Rollnick&Miller,1995-TraduitparRossignol
ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
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Lesdeuxétapesdel'entretien
1/Faireapparaîtreunedescriptionglobaledelasituation difficileàrésoudretoutententantdefaireprogresserlepatientversunedécisiondechangement.
2/Consoliderladécisiondechangementetprévoir(etcommencer)lesactionsnécessairespourydonnersuite.Généralemententreuneetsixrencontres,avecdiversesstratégiespropresàchaqueétape.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 2825/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 29
Comment?
• « Lamanièredontvousallezparleraveclespatientsdeleursantépeutsignificativementinfluencer leurmotivationpersonnellepourchangerdecomportement »
• Pasunetechniquemaisun« stylecliniquesubtildestinéàfaireémergerdupatientsespropresmotivations »
Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l'entretien motivationnel . Interéditions 2009
25/11/2015
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Desquestions?
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Desquestionsouvertes
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3125/11/2015
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Lesquatretechniques« OUVER »
• PoserdesquestionsOUvertes• Valoriserladémarchedupatient,sonefficacitépersonnelleetsonestimedesoi
• Ecouteréflectiveavecdesreformulationsempathiques
• Résumerdespetitespériodesdel’entretien
25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes 32
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Unebonneouverturedevraitcomprendrelesélémentssuivants:
• letempsdisponible;• uneexplicationdevotrerôleetdevosbuts;• unedescriptiondurôledupatient;• unsurvoldesdétailsquidevrontêtreréglés;• unequestionouverte:engénéral,lameilleurefaçondefaireressortird’embléelespréoccupationsdupatientestdelesluidemander…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3325/11/2015
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Questionsouvertesoufermées(1)?
• Lesquestionsouvertes permettentdefaireressortirlespréoccupationsdupatient,sonbesoind’êtreécoutéetcompris.
« Quedisentlesautrespersonnesausujetdevotreconsommation?Qu’est-cequisemblelesinquiéter?(Siunconjointestprésent,cecipeutluiêtredemandédirectement) ».
• Lesquestionsfermées favorisentplutôtlebesoind’informationdumédecin.
«Quevoulez-vousfairefaceàvotreconsommation:Arrêter,réduireoucontinuercommeavant?»
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3425/11/2015
![Page 35: Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas de l'extérieur. 2. C'est à lui, et non au soignant, de nommer et résoudre son](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052007/601c60acbb5f79475854b1fb/html5/thumbnails/35.jpg)
Questionsouvertesoufermées(2)?
• Questionsouvertes:– peut-êtrepasplusde3successivespournepaséloignerlepatientdesonélaboration,lui« couperl’élan ».
– Permetensuited’utiliserlesautresméthodesdel’entretienmotivationnel.
• Questionsfermées :uneseulequestion,aprèsunephasedequestionsouvertes,peutpréciserunpointparticulier.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3525/11/2015
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QO/QF?
• Qu’estcequevousappréciezquandvousconsommezdel’alcool?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3625/11/2015
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QO/QF?
• D’oùvenez-vous ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3725/11/2015
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QO/QF?
• Souhaitez-vousquenousnousrevoyionsdans3mois ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3825/11/2015
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QO/QF?
• Trouverunsensàcela n’est-ilpasleplusimportantpourvous?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 3925/11/2015
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QO/QF?
• Qu’est-cequivousamèneaujourd’hui ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4025/11/2015
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QO/QF?
• Est-cequevousavezenviedemaintenircettehabitude ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4125/11/2015
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QO/QF?
• N’avez-vousjamaispenséàfaireplusd’exercicephysique,delamarcheparexemple?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4225/11/2015
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QO/QF?
• Qu’aimeriez-vousfaireparrapportàvotreconsommationdetabac:arrêter,diminuer,ounerienchanger?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4325/11/2015
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QO/QF?
• Danslepassé,commentavez-vousfaitpourgérercettesituation ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4425/11/2015
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QO/QF?
• Quellessontlesconséquencesdudiabètequivousinquiètent leplus?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4525/11/2015
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QO/QF?
• Est-cequevotreentouragevousparledevoscigarettes ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4625/11/2015
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QO/QF?
• Votrealimentationvouspréoccupe-t-elle ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4725/11/2015
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QO/QF?
• Quellessontlesraisonslesplusimportantespourvousquifontquevoussouhaiteriezprendredupoids ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4825/11/2015
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QO/QF?
• Seriez-vousd’accordpouressayercetraitement ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 4925/11/2015
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QO/QF?
• Est-cequececiestunequestionouverteoufermée ?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5025/11/2015
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Unesaynète
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Concrètement
Unesituation« classique »Unesituation« motivationnelle »
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 5325/11/2015
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Lesautresoutils
• L’empathieetlaconfiance• Lareformulation• Lereflet• Leséchellesdemotivation/confiance• Lesstadesduchangement• Labalancemotivationnelle• Leplandechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5425/11/2015
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Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions
novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5525/11/2015
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Lereflet,« outildechangement »
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Lesreflets
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« Refléter »,pourquoietcomment?
• Mettreaidéetaidantsurlamêmelongueurd’onde.
• Faireressortirlesmotivationsdupatient:illesentendclairementredireparvous.
• Eviterlaconfrontation:unrefletestuneaffirmation,nonunequestion,d’unecertainefaçonladernièrephrased’unparagraphe…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 5825/11/2015
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Exemple
« C’estvraiquej’abusedetempsentempsmaisjenepensepasavoirunproblèmedeconsommation ».
•CONFRONTATION:Ouituenasun!Commentpeux-tuêtreassislàetprétendrenepasavoirdeproblèmequand...•QUESTION:Qu’est-cequitefaitdirequetun’aspasunproblèmedeconsommation?•REFLET:Alorsd’uncôtétusemblesavoirquelquespréoccupationsettuneveuxpasêtreétiquetécomme"ayantunproblème".
ED-YLN- PRSBE-Nantes 59
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
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60
Différentstypesdereflets• Répétition :laformelaplussimple(répéterunélémentdecequivientd’êtredit).
• Reformulation:resteprèsdecequivientd’êtreditmaislemodifielégèrementoulereformuleenutilisantdessynonymes.
• Paraphrase :modificationplussubstantielledusensdecequivientd’êtredit,lereflètedansdesmotsnouveaux,ajouteouétend.
• Refletdesentiment :metl’accentsurladimensionémotivevialesénoncésdesentiments,lesmétaphores,etc...
ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
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Variantes:surousous-évaluation…
• Sous-évaluation:permetaupatientdeprécisersapensée.
Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousagace!»(reflet)Patiente:«Agace?Ilm’enrage!»
• Surévaluation:atendanceàlefairereculer,provoqueparfoisunreplisursoi…
Patiente:«Monmariesttoujours surmondos!»Aidant:«Ilvousmetenfurie!»(reflet)Patiente:«Non,jen’iraipasjusqu’àdirecela,ilm’embête!»
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6125/11/2015
![Page 62: Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas de l'extérieur. 2. C'est à lui, et non au soignant, de nommer et résoudre son](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052007/601c60acbb5f79475854b1fb/html5/thumbnails/62.jpg)
Gradationdesémotions
ED-YLN- PRSBE-Nantes 62
Miller, 2000. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
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Résumeretrécapituler…
• Côtémédecin:encours(« 3questionsoureflets/1résumé"semblefaireconsensus)etenfinderencontre,pour:– sélectionnerdesélémentsàfaireressortir,– indiquerquelespréoccupationsontbienétéentenduesetcomprises,
– encourageràcontinuer…
• Côtépatient:pourcorrigerouajouteràlaperceptionqu’al’aidantdelasituationetdeprogresserverslechangement.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6325/11/2015
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Exemple…
Alorsjusqu’àmaintenant,vousm’avezditquevousétiezpréoccupéparlaquantitéd’alcoolquevousbuviezcomparativement auxautrespersonnesdevotreentourage,etletempsquevousyconsacrez.Vousnesemblezpastropsavoirquoipenserdufaitquevoussemblezboireplusquelesautressanstoutefoisenressentirleseffets.Vousvousdemandezsivotreconsommationd’alcoolaffectevotremémoireetvotresommeil….Autreschoses?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 64
Miller, 2000. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
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Enbref:
• Descriptionduproblème• Enoncédesdiscordances,motivations,ambivalences…
• Rappeldel’empathiedel’aidant• Suggestiondepistesd'actionspossibles• Invitationàajouterdesélémentsquiauraientpuêtreoubliésdanscerésumé.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6525/11/2015
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Exemple…
Laissez-moitenterderésumercequenousavonsditaujourd’huietpuisvouspourrezmediresij’aioubliéquelquechosequevousjugiezimportant.J’aidébutélasessionenvousdemandantdemedécrirevotreconsommationdedrogueetvousm’avezditplusieurschoses.Vousm’avezditquevotreconsommationdecocaïneaugmentaitrapidementetquevousobserviezuneaugmentationdelatolérance,qu’ilvousenfautpluspouratteindrelemêmeeffet.Vousdépensez beaucoupd’argentpourlacocaïneetvouscraignezdeperdrevotreemploietvotremaison.Ilyaeudegrosproblèmesàlamaisonetdesérieuseschicanesetvousvousinquiétezdel’effetquecelapeutavoirsurvotrefils.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 66
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
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Suite…
Lorsdel’évaluation,vousétiezsurprisd’apprendre quevotreconsommationgénéraleesttrèsélevéecomparativementàlapopulationengénéral,qu’ilyapeudegensquiconsommentautantdedroguequevous.Vousavezobservéquevotreconsommationcommenceàvousaffecterphysiquement.Malgréquevousn’aimiezpasquel’onvousappelleundrogué,vousêtesrapidemententraindedévelopperunedépendance àlacocaïneetvouscraignezqu’ilsoitdifficilepourvousd’arrêter.J’admirevotreouverture lorsduretoursurl’évaluationetjesemblecomprendrequevousavezdesinquiétudes faceàvotreconsommation.Est-cequeçarésumebienlasituation?Ai-jeoubliéquelquechose?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 67
Miller, 1995. Traduction V. Rossignol
25/11/2015
![Page 68: Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas de l'extérieur. 2. C'est à lui, et non au soignant, de nommer et résoudre son](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052007/601c60acbb5f79475854b1fb/html5/thumbnails/68.jpg)
Unpetitexercice…REFORMULERPrendreconsciencedupouvoirdelareformulationsurl’élaborationdudiscours-changement
Groupesde3(A,B,C)• A:« J’aimeraistedirequelquechosedemoi… »• B:reformuleàl’exclusiondetouteautreformederéponse• C:observel’impactdesreformulationssurlediscoursdu
participantAetinterromptBsiilfaitautrechosequedelareformulation
Durée:6mn…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 6825/11/2015
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Lemodèletransthéorique deProchaska
ED-YLN- PRSBE-Nantes 69
Cognitif :prise de conscience, connaissance, motivation
Comportemental :action
25/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 7025/11/2015
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Exempledutabagisme
1. Non-motivation(fumeurheureux),2. Contemplation(satisfaitouindécis:envisage
l’arrêt),3. Préparation(pensearrêterdanslemois,au
moinsunessaiantérieur),4. Action(nefumeplusdepuismoinsde6mois),5. Maintenance(nefumepasdepuisplusde6
mois).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7125/11/2015
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Leslimitesdumodèle1. 2ou5stades?Enfait,oscillationsentrelesstades2et3
(demande/nondemande)…2. L’importanceducognitifaugmentejusqu’auxstades2-3,
puisdiminuelégèrement;celleducomportementalidem,avecdécalageverslesstades4-5.
3. D’où2règlessimples:– làoùiln’yaniinformationnimotivation,appliquerunmode
d’interventioninformatifclassiqueniculpabilisant,ninégatif ;– làoùilyadéjàinformationetprisedeconscience,viserdavantage
l’incitationconcrèteàl’action:objectifsfacilesàatteindrepouraugmenterlesentimentd’efficacitépersonnelle,stratégiesdesubstitutioncomportementale,modesd’auto-récompense....
ED-YLN- PRSBE-Nantes 72INSERM 2004. Tabac- comprendre la dépendance pour agir.
25/11/2015
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Les5piègesdudébut
• Piègedefocalisationprématurée• Pièged’« Etiquetage »• Piègedenon-neutralité(affrontement,« blâme »)
• Piègedepriseencharge(« expert »)• Piègedesquestions-réponses
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7325/11/2015
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Piège1:focalisationprématurée
• Lepremiersujetabordén’estpasnécessairementleplusimportantdansl’immédiat.Donc,« ratisserlarge »(lesquestionsouvertesetlesstratégiesd’ouverturessontalorslesplusaidantes).
• Concrètement,cernerrapidementleproblème(comportement)quisembleencausenedoitpasfaireignorerdespréoccupationsqui,pourlepatient,sontpeut-êtrepluspressanteseturgentes…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7425/11/2015
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Piège2:« étiquetage »
• Aucunedonnéescientifiquenedémontrequel’acceptationd’uneétiquetteoud’undiagnosticinterfèreaveclesuccèsoul’échecd’unedémarchedechangement(ilpeutyavoireffetcontraire).
• Inversement,iln’estpasinterditqu’unepersonnesedonneuneétiquette(certainstrouventutiledesedire« alcooliques"pourfaciliterleurrétablissement).
• CequeMilleretRollnick soutiennent,c’estqu’ilestinutiled’enfaireundébatstérile.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7525/11/2015
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Piège3:non-neutralité(« blâme »)
• Affrontementdirect=piètresrésultats(mêmesil’entretienmotivationnelabienpourfinalitélaconfrontation).
• Blâme=recherched’unresponsable,d’uncoupable,quidécentredelarecherchedesolutionsetrisquedeplacerl’aidantdansunesituationoùil"prendraposition",cequimineprofondémentlaqualitédelarelationthérapeutique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7625/11/2015
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Piège4:l’expert…
• #étiquetage:lepatients’attendàrecevoiruneformedeprescriptionauchangement,unepriseenchargeparun"expert".
• Ilestpourtantl’expertdesaproprepersonne.• S’ilyaexpertisedel’intervenant,c’estsurl’apportdecompétencesquiontétéutilespourd’autres.
• Aidantetaidésontpartenaires.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7725/11/2015
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Piège5:questions-réponses
• « Interrogatoire »:l’aidantposeunesériedequestionsfermées,l’aidérépondparunesériederéponsescourtesetbrèves.
• Prémissesous-jacente:enposantassezdequestions,nouspourronsprescrirelabonnesolution.
• Poserplutôtlemoinsdequestionspossibleetutiliserl’écouteactiveetlerefletdefaçonsystématique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7825/11/2015
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EchellesMotivationetConfianceensoi
ED-YLN- PRSBE-Nantes 7925/11/2015
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Analysedustadedechangement(1)
1. Questionnersurlamotivation(ex:Qu’est-cequivousinciteraitàchanger?),enutilisantleséchellesdemotivationetdeconfiance.
2. Demanderaupatientd’exprimersasituationetsonquestionnement.
3. Explorerlabalancedécisionnelle(les“pouretcontre”dustatuquoetduchangement)pourmettreenévidencel’ambivalence.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8025/11/2015
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Analysedustadedechangement(2)
4. Demanderaupatientcequipourraitarriverdepires’ilpoursuivait soncomportement;
5. Luidemanderderegarder danslepassé(quellesmodificationsdecomportement?)ouseprojeterdanslefutur (6mois,1à5ans);
6. Exploreravecluisesvaleursfondamentalesetsesobjectifsdevie(commentsoncomportemententreenconflitaveceux).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8125/11/2015
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Importanceversus confiance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 82
Importance et confiance sont des éléments-clés à explorer dans un climat de non-confrontation comme un phénomène normal, prévisible et fréquent dans l’exercice de modification d’un comportement.
25/11/2015
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Coûts/Bénéficesenbalance…
• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…
• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.
• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8325/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 84
C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre
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Exemple:l’alcool
Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts
RelaxantPlaisir à boire
Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie
Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent
J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8525/11/2015
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Evaluerladynamiqueactuelle(1)• Suruneéchellede0à10,commentcoteriez-vousl’importance
quevousaccordezàmodifiervotreconsommationd’alcool?• Jedirais5…• Excellent!Etcommentexpliquez- vousquevousvoussituezà5
etnonpasà2ou3?(lepatientsesituedoncetexpliqueplusendétailssaposition).
• Puislethérapeutepourraitdemandercequiferaitbougerencoreplus:Qu’est-cequipourraitfairequevouscotiez7plutôtque5?(lepatientexprimedonclesingrédientsqu’iljugenécessairepouraugmenterlaprobabilitéqu’ileffectueunchangement).
• Idempourlanotiondeconfiance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8625/11/2015
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Faireressortirlaconfiance• Poserdesquestionsouvertesvisantàfaireressortirlaconfiance;• Utiliserl’échelle1-10;• Réviserlessuccèsantérieurs;• Explorerlesforcesinternesetlegroupedesoutien;• Faireunremue-méningevisantàdévelopperdesoptions
novatricesd’action;• Donnerdel’informationetdesavis;• Recadrer;• Explorerunchangementhypothétique.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8725/11/2015
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Les4profilstypes
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• Importancebasseetconfiancebasse:…• Importancebasseetconfianceélevée:jepeuxchangermaispourquoi?
• Importanceélevéeetconfiancebasse:jevoudraischanger,maisjen’ensuispascapable.
• Importanceélevéeetconfianceélevée:phase1bienavancée…
25/11/2015 ED-YLN- PRSBE-Nantes
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Répondreàlamotivation
• Utiliserlereflet;• Demanderaupatientd’exprimer(son« discours-changement »);
• Résumer;• Soutenirlapersonneaidée;• Evoquerdepossiblesdéfisetproblèmes;• Evoquerlapossibilitédechangementsradicaux.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 8925/11/2015
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Motivation?• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.Son
IMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuissonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.
• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.
• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.
••• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.
Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9025/11/2015
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Enbref,3écueilsàéviter:
• Porter lepatientsursesépaules,leprendreenchargeouprendrelecontrôledesoncheminement.
• Lerassureràtort: celasonnefauxetpeutdonnerl’impressionaupatientquesonmédecinn’entendpasvraimentcequ’ilexprimeouleminimise…
• Selaisseraspirer:confirmerquelasituationestdésespéréeetdésespérante…Lanotiondeconfianceensoiestenfaitunequestiondeperception.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9125/11/2015
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Stéphanie• Stéphanie,32ans,serendbiencomptequ’elleaprisdupoids.SonIMCestà37.Cepoids,ellel’aprisdepuisdepuis sonaccouchement.Ellepratiquaitavantuneactivitéphysiquerégulière,elleavaitmêmeététrèsbienclasséeenathlétismeenterminale.
• Ellesouhaiteperdredupoids,etellevousditqu’elleenvisageunechirurgiebariatrique.
• Ellevousdemandemêmeconseilàcesujet.Ellevousditaussiqu’elleregretteletempsoùellepouvaitcourir.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9225/11/2015
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Véronique
• Véronique,42ans,vientpours’inscriredansvotresalledesport.Ellevientparcequesonmédecinluiaditqu’ilfallaitabsolumentavoiruneactivitéphysiqueenraisondesondiabètedetype2.
• Maisellenesaitpascequ’ellepourraitfaire.Etpuisentreletravail,lesenfants,latenuedelamaison,ellen’apasvraimentletemps.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9325/11/2015
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LABALANCEMOTIVATIONNELLELechangement
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Coûts/Bénéficesenbalance…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 96
• Ambivalence:d’uncôté,avantagesàchangeretinconvénientsdustatuquo,del’autre:avantagesdustatuquoetinconvénientsàchanger…
• Labalancevaried’unjouràl’autre,lesélémentssontliésentreeuxetlechangementdel’uninfluencelesautres.
• Confronterl’individuàsonambivalencepeutêtresourcedeconfusion,deperplexité,defrustration.
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C’est l’exploration par le patient de son ambivalence qui lui permettra de la résoudre
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Exemple:l’alcool
Poursuivre ArrêterBénéfices Coûts Bénéfices Coûts
RelaxantPlaisir à boire
Perte de ma familleMauvais exemple pour mes enfantsDommages pour ma santéDépenses excessivesDétérioration de mes facultés mentalesPerte du travailMine ma vie
Moins de conflits familiauxPlus de temps avec mes enfantsMe sentir mieux physiquementMoins de soucis d’argent
J’aime être défoncéQuelle attitude avec mes amisComment gérer le stress
98ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
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LARESISTANCE AUCHANGEMENTLechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 9925/11/2015
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4comportementsde« résistance »=dissonancedanslarelation
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10025/11/2015
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Statuquoversuschangement
• L’ambivalenceentrecesdeuxversantsestnaturelle.
• Sij’argumenteenfaveurduchangement,lapersonnevaargumenterenfaveurdustatuquo,cequirenforcecepointdevue.
« Oui,jesaisbienqu’ilfaudraitquej’arrêtedefumer,maisj’aimeçaetdeplusjeneveuxpasprendredupoids….. »
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10125/11/2015
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Enpratique
• Plusilyaderésistanceauchangement,pluslemédecinargumente,moinslechangementestprobable.
• Plusl’entretienestmenédefaçondirectiveetdanslaconfrontation,pluslarésistanceaugmenteetle« discours- changement »diminue.
• Plusl’entretienestmenédefaçonempathique,réflective,soutenant,pluslarésistancediminueetle« discours- changement »augmente.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10225/11/2015
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« ROULERAVECLARESISTANCE »Lechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10325/11/2015
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Rouleraveclarésistance
• OUI,J’arrêteraisbiendefumerMAISmesamisfumenttous
• OUI,Jesuisprêtàfaireuneffortpourdiminuerl’alcoolMAISpasleweek endcelaseraittropdifficile
• OUI,Jecomprendsqueprendrelesmédicamentsc’estimportantMAIScommentfaireenvoyage?
104ED-YLN- PRSBE-Nantes25/11/2015
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Résistance=opportunitéàsaisir
• Ellepeutexisterpourunchangementetpaspourd’autres.
• Lepatientajouélescénariodelarésistancedemultiplesfois.Ils’attendàcequevousréagissiezcommelesautres,cequiamèneraàlamêmeimpasse.
• Toutel’habiletéduconsultantestmiseàl’épreuvedanslareconnaissancedelarésistanceetdanssapriseencharge.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10525/11/2015
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Piègesàéviter
• Argumenterenfaveurduchangement• Joueràl’expert« c’estmoiquisais »• Critiquer,culpabiliseroublâmer• Cataloguer« vousêtesalcoolique »• Êtrepressé,allerplusvitequelepatient• Affirmersaprééminence« c’estmoiquisaiscequiestbienpourvous »
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10625/11/2015
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Quefairefaceaudéni(Miller1995)?
• Refletsimple,ouamplifiéjusqu’audésaveu(sanssusciterdel’hostilité…),oudouble pourrefléterl’ambivalence(d’uncôté,etdel’autre....)
• Changerlepointdemire:enleverl’attentionsurl’élémentproblématiquepouryrevenirplustard.
• « Encaisser »larésistance.• Mettrel’emphasesurlalibertédechoix.• Recadrer:inviterlepatientàvoirunproblèmesousunnouveléclairageouselonunenouvelleperspective(dansunrefletouunrésumé)
ED-YLN- PRSBE-Nantes 10725/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 10825/11/2015
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L’éthiquedel’entretienmotivationnel
Noussouhaitonssouventleschangementsdecomportementdenospatientsparcequenoussommesdessoignantsetquenousvoulonsfondamentalementlebienpoureux.Parfoismalgréeux…
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CodedelasantépubliqueArticleR.4127-7
Lemédecindoitécouter,examiner,conseillerousoigneraveclamêmeconsciencetouteslespersonnesquelsquesoientleurorigine, leursmœursetleursituationdefamille,leurappartenanceouleurnon-appartenanceàuneethnie,unenationouunereligiondéterminée, leurhandicapouleurétatdesanté,leurréputationoulessentimentsqu'ilpeutéprouveràleurégard.Ildoitleurapportersonconcoursentoutescirconstances.Ilnedoitjamaissedépartird'uneattitudecorrecteetattentiveenverslapersonneexaminée.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11025/11/2015
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Ethiquedelarelation?
• Larelationdesoinnepeutpasetnedoitpasêtreunerelationdepouvoir.S'ilyadupouvoir(delapartdumédecinoudupatient),ilnepeutpasyavoirdesoin.
• « Nepasnuire »et« soutenirsansjuger »:conflitsintérieursetcontraintesextérieures…
• Secomporterdemanièreéthiquenécessitedeseréinterrogersansarrêt,seposerchaquefoislaquestion:« Ai-jefaitcequ'ilfallaitpourcepatient,oubienai-jefaitcequeJEcroyaisbon? »
• Dansledouteoudevantundilemme,demanderavis…
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11125/11/2015
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4situationsdélicates…
• Dissonanceentreaspirationsdelapersonneetopinionsdel’intervenantsur« cequiestlemieux ».
• Intérêtpersonneldel’intervenantdanslechangementsouhaité.
• Fonctioncoercitivedel’intervenant.• Incertitudecliniquesurlechoixdela« meilleure »solution.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11225/11/2015
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CONSTRUIREUNPLANDECHANGEMENT
Lechangement
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11325/11/2015
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Quandlepatientestprêtàagir…
• Ilestmoinsrésistantetsoulèvemoinsd’objections;
• Ilposemoinsdequestionsfaceauxproblèmes;• Ilestrésolu,enpaixaveclui-même;• Ilestmotivé(Jepensequ’ilfautquejefassequelquechoseàproposdemesproblèmesdeconsommation).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11425/11/2015
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Maisest-ilvraimentprêt?• At-ilmanquéouannulédessessionsprécédentessans
reprendrerendez-vous?• Est-ilforcéàchercherdel’aide(parexemplepourune
condamnation…)etsioui,at-ildiscutédesesréactionsfaceàcetteobligation?
• Hésitet-ilàprendredefutursrendez-vous?• Letraitementoffertest-ildifférentdecequ’ilareçudansle
passéetcesdifférencesontétéabordées?• Sembleêtreréservé,hésitantourésistantquandvouslui
faitesdessuggestions?• Perçoit-illefaitd’êtreentraitementcommeuneexpérience
dégradanteplutôtquecommeledébutd’unenouvellevie?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11525/11/2015
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Dresserunplan,aveclui
1. Leschangementsqu’ilveutfaire(sesobjectifs,pasceuxduthérapeute);
2. Lesraisonsprimordialespourlesquellesilveutlesfaire;
3. Lesétapesqu’ilplanifiepourchanger;4. lafaçondontlesautrespeuventl’aider:qui,
comment…5. lesélémentspourmesurerlesuccèsduplan;6. lesélémentsquipeuventinterférer.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11625/11/2015
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Récapituler(Miller&Rollnick,1991)
• Répétitiondesinquiétudessoulevéesàlaphase1+nouvellesinformationsdéveloppéesàlaphase2.
• Accentsurlesmotivationsénoncées,lerôledelapersonnequipeutaider,leplandechangementetlesconséquencespossiblesd’unchangementetdustatuquo.
• Leplandechangementélaborépeutservirdeguide
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11725/11/2015
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Faireressortirl’engagement
• Aprèsavoirrésumélasituationetmodifiésinécessaireleplandechangement,demanderunengagementverbalàprendredesactionsconcrètes.
• Silepatienthésiteencore,cherchercequilefaitencorehésiter(retouràlaphase1).
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11825/11/2015
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Unepersonneaidante(conjoint…)?
• Pourmieuxcomprendreleproblème;• Pourcontribueràl’établissementetlamiseenœuvredesobjectifsdetraitement;
• Pourtravailleraveclepatientsurdesproblèmespouvantnuireàl’atteintedesobjectifsdetraitement.
• Maisilpeutyavoirdangerdesurchargerlepatientd’informationsnégatives,donnéesparun« aidant »hostile,sourcepossiblededémotivationimportante:ànégocieroufairecesser?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 11925/11/2015
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ED-YLN- PRSBE-Nantes 12025/11/2015
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Conclusion
Confrontésàdespatientsquifument,boivent,mangenttropetc.,chacundéveloppesonstyledanslamanièredeconseiller,avecdesrésultatssouventdécevants.C’estpouryremédierquenouspouvonsutilisercetteconceptionmodéliséeduconseilmédical.
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Entretienmotivationnel:uneapprochecentréesurlepatient
• Baséesurlacollaboration,l'autonomieetl'évocationparlepatientdesonopinionetdesespropressolutions.
• S'appuiesurlesoutilsdelacommunication(reformulation-reflet,questionsouvertes,valorisation,résumés)
• Pouramenerlepatient,dansunclimatdenon-jugement,deconfianceetd'empathie,àexplorersonambivalenceafindepouvoirlarésoudre.
• Lesoignantdevientunguidequiaidelepatientàtrouversoncheminverslebutqu'ils'estlui-mêmefixé.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12225/11/2015
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Interventionbrève
• Ilressortdesméta-analysesquel'interventionbrèveestl'approchelaplusappropriéepourpermettre,enuntempslimité,d'aborderuncomportementavecunpatientdanslebutdetenterdelefairechanger.
• Alorspourquoipasune« interventionbrèvemotivationnelle »?
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12325/11/2015
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Les« 6A »del’interventionbrèvemotivationnelle
ED-YLN- PRSBE-Nantes 124
Sommer J et al. L’intervention brève motivationnelle au cabinet du médecin de premier recoursRMS 2007.
25/11/2015
![Page 125: Vous avez dit « Motivationnel ?» Nantes Novembre 20151. La motivation doit émaner du patient, pas de l'extérieur. 2. C'est à lui, et non au soignant, de nommer et résoudre son](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052007/601c60acbb5f79475854b1fb/html5/thumbnails/125.jpg)
Aquelusage?(méta-analyse1991,72essaisrandomisés)
• Méthodeefficacepourlescomportementsàrisquemaisaussitouteslesmaladies(diabète,asthme,etc.)oùinterviennentdesdonnéescomportementales:baissesignificativepourIMC,cholestéroltotal,consommationd’alcool,nonsignificativepourHbA1c,pressionartériellesystoliqueetnombredecigarettes/j.
• Résultatpositifdans80%desétudespourlespsychologuesetmédecins,46%pourlesautresprofessionnels.
• Résultatconfirmépour64%desétudesoùl’entretienétaitréalisédanslesdélaishabituelsd’uneconsultation(15mn),renforcédèsqu’ilyavaitplusd’unrendez-vous.
• Aucuneffetdélétère.
ED-YLN- PRSBE-Nantes 12525/11/2015