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Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz
heute: Kopf und Nacken
� Kopfschmerz - Dr. Esther Berns Neurochirurgin und Chirotherapeutin
� Kiefergelenk - Dr. Inga ParaviciniChiropraktorin
� Schleudertrauma - Dr. Rolf SteinAnaesthesist und Schmerztherapeut
� Einführung und Moderation – Dr. Peter KränzlinChiropraktor
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Über uns
� Die ibsw AG - Institut für Bewegungsapparat und Schmerz - führt ein ambulantes Zentrum für interventionelle Schmerztherapie, ambulante Traumatologie, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates mit eigenem Operationssaal, einem integrierten Medizinallabor, einer eigenen Spitalapotheke und einem integrierten Röntgeninstitut.
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Akuter Schmerz – chronischer Schmerzakuter Schmerz längsten 6 WochenChronischer Schmerz länger als 12 Wocheneine akute Halskehre ist ein Ereignis von Tagenchronische Nackenschmerzen nach Verletzung sind lebenslänglich
� Entzündungsschmerz – NervenschmerzNociceptiv - NeuropathischGewebeschädigung mechanisch, entzündlichNervenleitungsstörung
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Lokale Schmerzen – ausstrahlende Schmerzen
Halskehre – nackenbedingtes Kopfweh
� Welche Strukturen machen den Schmerzdas Hirn ist nicht schmerzempfindlich !
Wirbelknochen, Bandscheiben, Wirbelgelenke, Kiefergelenke, peripheres Nervengewebe, Muskeln, Bänder und Sehnen
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Primär chronischer - sekundär chronischer Schmerzkein Entstehungsereignis – nach Operation
� Schmerz ist an Wachbewusstsein gebunden und ist ein Produkt des Gehirns
� Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit Schädigung des Körpergewebes verbunden ist
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Der klassische Verlauf bei Zustand nach Schleudertrauma:
90% heilen schon im Akutstadium abspontan, unter hausärztlicher Behandlung oderPhysiotherapie
10% werden chronisch und reagieren nicht auf die bewährten Massnahmen
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Kortisoninfiltrationen in Gelenke (Kiefer-Halswirbelgelenke) dienen zur vorübergehenden Entzündungshemmung – kann den Zugang zu andern Therapieformen ermöglichen
� Radiofrequenz-Neurolyse: Bei gelenkversorgenden Nerven wird mittels elektrischem Strom die Schmerzleitung vorübergehend unterbrochen
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Kopfschmerzen
� > 60% der geklagten Gesundheitsstörungen sind Kopfscherzen, damit häufigste Beschwerden im deutschsprachigen Raum
� Nach IHS etwa 220 Diagnosemöglichkeiten, am häufigsten Spannungskopfschmerz und Migräne
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Formen des Kopfschmerzes
Primäre Kopfschmerzen:� Keine andere Ursache für den
Schmerz vorhanden (92%)
Sekundäre Kopfschmerzen:� z.B. erhöhter Blutdruck,
Hirndruck, Hirnblutung, Hirnhautentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung,Schilddrüsenfehlfunktion
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Analyse des Kopfschmerzes
Ausführliche Patientenbefragung, (Kopfschmerztagebuch) und manualmedizinische sowie neurologische Untersuchung wegweisend
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Spannungskopfschmerz
� beidseitig � Typen:
– Stirn- und Schläfenbereich– Hinterkopf– ringförmig
� 30 min bis 7 Tage� andauernd, drückend,
beengend� leicht bis mittelstark� Abnahme bei
körperlicher Aktivität
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� Ursache nicht vollständig geklärt� Fehlhaltung, muskuläre Verspannung� Segmentale Funktionsstörung� Kieferfunktionsstörung� Angst/Stress- und Konfliktsituationen� Überforderung, Hilflosigkeit� Schlafmangel� zentrale Störung der
Schmerzverarbeitung
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Ursache Spannungskopfschmerz
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Therapie Spannungskopfschmerz
� Ordnungstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren
� Manuelle Therapie� Medikamente wie ASS, Paracetamol, Ibuprofen,
Naproxen, Metamizol (an max. 10Tagen/Monat!!!)
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Therapie Spannungskopfschmerz
Ordnungstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren:� regelmässiger Schlaf- Wach-Rhythmus� regelmässiges Ausdauertraining (2-3x
pro Woche)� Kognitive Verhaltenstherapie� Muskelentspannung nach Jacobson� Autogenes Training� Triggerpunkttherapie
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Therapie chronischer Spannungskopfschmerzen
� mindestens 15 Tage pro Monat � Kopfschmerztagebuch!
� keine Schmerzmedikamente, evtl. Schmerzmittelentzug
� Prophylaxe mit Amitriptylin� Ordnungstherapeutische
Verfahren� Entspannungsverfahren� Botox� Taping/Triggerpunktbehandlung
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Migräne ohne Aura� Einseitige, pulsierende Kopfschmerzen
� 4-72h Dauer
� mittlere bis starke Intensität
� Zunahme durch körperliche Aktivität
� Übelkeit/Erbrechen
� Licht- bzw. Lärmempfindlichkeit
� oft direkte Beziehung zur Menstruation
� Verschlechterung unter symptomatischer Medikation
� häufig „Medikamenten-Kopfschmerz“
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Ablauf eines Migräneanfalls
� Vorbotenphase� Auraphase� Kopfschmerzphase� Rückbildungsphase� Migräneintervall
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Vorboten eines Migräneanfalls
� Überaktivität� Appetit auf best.
Speisen� Hohe Empfindlichkeit
der Sinnesorgane� Müdigkeit� Depressivität� Konzentrationsverlust
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Migräne mit Aura
� wiederkehrende Erkrankung mit anfallsweise auftretenden, vorübergehenden neurologischen Symptomen
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Aura
� Entwicklung über >4min, Dauer bis zu 60 min
� Visuelle Aura (gezackte Sichel, blinder Fleck)
� Kribbelmissempfindungen
� Störungen des Körperschemas
� Geruchsstörung
� Sprachstörungen
� Lähmungen
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Schmerzverursacher
� Durchblutungsstörung?� Neurogene Entzündung?� Rolle des Serotonins?� zerebrale Überempfindlichkeit?
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Therapie der Migräne
� Ordnungs- und Entspannungstherapie, Akupunktur
� Reizabschirmung, Eisbeutel, Pfefferminzöl� Medikamente zur Prophylaxe (Betablocker),
zur Akuttherapie (Domperidon, NSAR), bei schweren Attacken (Triptane)
� Botox� Neurostimulation bei chronischer Migräne
(Attacken mind. 15 Tage/Monat)
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Nervus okzipitalis Stimulation
� Schmerzleitung zum Gehirn über Strom
� Platzierung von Elektroden über den Okzipitalnerven
� Aussendung schwacher elektrischer Impulse
� Weiterleitungsstörung des Schmerzimpulses
� Kribbelgefühl statt Schmerz
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Ablauf Stimulation
� Implantations-OP� Testphase� Endgültige
Implantation des Stimulators bei >50% Schmerzlinderung
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Beschwerden im Kiefergelenk (KG) –unterschiedliche Begriffe
� Kraniomandibuläre Dysfunktion (=gestörte Funktion)� Klassische Symptome:
- Schmerzen Kiefermuskulatur/Kiefergelenk +/od.
- Eingeschränkte Kieferbeweglichkeit +/od.
- Kiefergelenkgeräusche
� Myoarthropathie = MAP: � in der CH verwendeter Begriff
- mys: Muskel
- arthron: Gelenk
- pathos: Leiden
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MAP – Schmerz
� Man unterscheidet 4 myoarthropatische Schmerzdiagnosen:
- Myofaszialer Schmerz in Kiefermuskeln
- Myofaszialer Schmerz in Kiefermuskeln mit
eingeschränkter Kieferöffnung
- Arthralgie eines oder beider Kiefergelenke
- Aktivierte Arthrose eines oder beider Kiefer
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MAP – Schmerz
� Schmerz ist ausschlaggebendes Symptom aller Patienten
mit MAP:
� Bei 75% der Patienten von Muskeln ausgehend (myofaszialer
Schmerz)
� Bei 25% der Patienten von Gelenk ausgehend (arthrogener
Schmerz) oder eine Kombination aus beidem
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MAP – Muskulärer vs. arthrogener Schmerz
� Muskulär:
- dumpf, drückend bis ziehender Schmerz
- geringe bis mittlere Intensität
- schlecht lokalisierbar � häufig ausstrahlend in andere
Bereiche (Kopf, Zähne, Kiefergelenk, Ohr, Gesicht)
� übertragener Schmerz
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MAP – Muskulärer vs. arthrogener Schmerz
� Arthrogen:
- dumpf bis stechend, häufig
auch
pochend bei Gelenkbewegung
- z. T. auch Ruheschmerz
- gut lokalisierbar
- häufig auch übertragener
Schmerz und Schmerzaus-
weitung
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MAP – Übertragener Schmerz
� Funktionsstörungen des Kauapparates können Schmerzen indie Zervikalregion übertragen und umgekehrt
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MAP – Wechselbeziehung zwischen oberer HWS und Kiefergelenk
� Die Bewegungen der Kopf- und Kiefergelenke werden durch gemeinsame motorische Programme über herabsteigende Bahnen koordiniert.
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MAP - Epidemiologie
� 30% der Bevölkerung hat mind. ein Symptom einer MAP
� 1. schmerzhafte Kaumuskulatur und Kiefergelenkgeräusche
� 2. schmerzhafte Kiefergelenke
� 3. eingeschränkte bzw. schmerzhafte Mundöffnung
� Höchste Prävalenz zw. 18.- 45. LJ
� 20% der Kinder
� Verhältnis Mann zu Frau liegt bei 9 : 1
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MAP – Ursachen
� Zahnärztliche Eingriffe mit langer Mundöffnung
� Bruxismus (10-20% der Bevölkerung) � häufig morgens Schmerzen im Kiefer-,
Ohr-, Zahn- und/od. Kopfbereich
� Mechanische Überlastung durch Fehlbiss
� Trauma
� Entzündung
� Zyste/Tumor
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MAP - Schmerzgeneratoren
� Synovitis� Kapsulitis und Schädigung der bilaminären Zone (z. B. durch
Trauma ) � Chondritis� Arthrose/Arthritis (Strukturveränderungen � Bewegungen des
Gelenkkopfes können bei rauhen Gelenkflächen zu reibenden aber auch knackenden Geräuschen führen.
� Diskusverlagerung� Diskusadhäsion� Ligamentlaxität
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MAP – Gelenkarthrose
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MAP – Discus articularis
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Hier eine anteriore Diskusverlagerung in 10-Uhr-PositionNormale Diskusposition in 12-Uhr-Position
MRT-Bild in sagittalerProjektion in Ruheschwebelage:Normale Position des Discus articularis
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MAP – Kiefergelenkgeräusche: Knacken und Reiben
� Knacken:- weit verbreitert in Bevölkerung - meistens Variation der Normalität- verschwindet häufig von selbst- Therapie nur bei Beschwerden - i. d. R. Lageveränderung des Discus articularis
� Reiben (Crepitus): - meist Zeichen einer Arthrose (stumm = ohne Schmerz � bedarfkeiner Therapiedekompensiert = bei Belastung, aktiviert = Ruheschmerz)
- kann erstes Symptom einer Arthritis sein (OPT, MRI, evtl. Labor)
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MAP - Therapie
� Meistens gut therapiebar:
� Oftmals muss lediglich der Biss (=Okklusion)
durch einfache Massnahmen geändert werden,
um Beschwerdefreiheit zu erreichen.
� In vielen Fällen ist es aber notwendig, begleitend
die Störungen in der Muskulatur, der Wirbelsäule
und der Zahnstellungen zu korrigieren.
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MAP – Therapie
� Ca. 20% leiden unter chronischen Schmerzen
� Kiefermuskel- und gelenkschmerzen bei MAP
sind eine regionale Variante muskuloskelettaler
Beschwerden
� Es bestehen dieselben Therapiemöglichkeiten wie bei anderen chronischen Gelenkschmerzen:
- Steroidinfiltration intraartikulär
- Radiofrequenzneurolyse
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«Schleudertrauma»
� HWS-Distorsion
� Akzelerations-Dezelerationstrauma
� Whiplash-Injury
� Schütteltrauma
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Ursache
� «Energieübertragung» auf die Strukturen im Hals im Rahmen eines Akzelerations-Dezelerations-Vorganges.
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Formen des Schleudertraumas
� Akut� Chronisch
ibsw13.07.2016
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Akutes Schleudertrauma
� Distorsion, Zerrung von Weichteilstrukturen im Hals.� Symptome: Nackenschmerzen
KopfschmerzenNackensteife
� Therapie: «je weniger desto besser»Entzündungshemmer (Voltaren, Irfen etc.)passive Physiotherapie
ibsw13.07.2016
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Verlauf
� Nach 6 Monaten sind 90% der Patienten mit Schleudertrauma symptomfrei!!!
� Dies sind die Glücklichen, die ein «Akutes Schleudertrauma» hatten.
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«Chronisches Schleudertrauma»Mechanismus
� Verletzung von Propriozeptoren in der Gelenkskapsel
� Propriozeptoren vermitteln dem Gehirn Informationen über Stellung und Bewegung des Körpers
� Propriozeptoren sind die Rezeptoren des «Sinnes» Tiefensensibilität
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Sinne
�Klassische Sinne:SehenHörenRiechenSchmeckenTasten
�Moderne weitere SinneTemperaturSchmerzGleichgewichtTiefensensibilität
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Die fünf Sinne, Hans Markart, 1872- 1879
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Beim «Chronischen Schleudertrauma» kommt es
zu einer Verletzung eines Sinnesorganes
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Symptome
� Sehstörungen� Hörstörungen� Schwindel� Gedächtnisverschlechterung� Konzentrationsstörungen� Rasche Ermüdbarkeit
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Hörstörungen
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Diagnostik
� Bildgebende Verfahren zeigen die eigentlichen Verletzungen nicht
� Physiologische Funktionstests:
– Optisches System: »smooth pursuit neck torsion» Test
– Schmerz: diagnostische Blockaden
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Blockaden
� Richtlinien «International Spine Intervention Society»
– Röntgenkontrolliert
– Comparativ
– Doppelblind
– Minimale Substanzmenge:0,3 ml pro Nerv
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Therapie
� Infiltration der betreffenden Gelenke mit lang wirksamen Cortison Präparaten
� «Betäubung» der von den betroffenen Gelenken kommenden Nerven durch Radiofrequenzneurotomie
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Rehabilitation
� Die durch z.T. jahrelange Fehlhaltung und Fehlbelastung geschädigte Muskulatur im Hinterkopf-Nacken- Schulterbereich muss durch eine sensible Physiotherapie zunächst passiv gelockert und gedehnt und dann durch vorsichtigen Kraftaufbau wieder funktionsfähig gemacht werden.Dieser Prozess ist mühsam, langwierig und schmerzhaft!
ibsw13.07.2016
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Rechtliche Situation
� Das Schleudertrauma wird nach wie vor weder von Versicherungen noch von der IV oder gar den Gerichten als Dauerschaden anerkannt.
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Facit
� Das Einzige, auf das sich ein Betroffener verlassen kann, ist das, was er nach erfolgreicher Therapie selbst erreicht:
– Sozial
– Beruf
– Lebensqualität
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Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz
weitere Themen
� Becken, Leiste, Extremitäten – Do 7.7.2016, 18.30
Steissbein und Symphysedie operierte LeisteSudeck, Neuropathie, Fibromyalgie
ibsw13.07.2016