S. Christmann · C. Leisser · N. SchrageAugenklinik Klinikum Merheim, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Köln

Vorstellung einer Software zur Erfassung von stationären Tagesdruckprofilen bei Glaukompatienten

Hintergrund

Die Tagestensioprofilmessung von Glau-kompatienten stellt aufgrund der häu-fig gestörten pathologischen zirkadia-nen Rhythmik des intraokularen Drucks (IOD) eine wichtige Methode in der Glaukomdiagnostik dar. Ein Großteil der Glaukompatienten hat IOD-Spit-zen außerhalb der Arbeitszeit einer am-bulanten Augenarztpraxis [1, 2, 3]. Au-ßerdem kann durch die physiologischen Schwankungen die individuelle patholo-gische Dynamik der Glaukomprogres-sion mit einer einzelnen IOD-Messung nicht ausreichend bestimmt werden. Ne-ben der Bestimmung möglicher Druck-spitzen sowie des allgemeinen Druck-niveaus sind mehrmalige Messungen zu unterschiedlichen Tageszeiten allein ge-eignet, um Schwankungen des IOD auf-zudecken. Diese Schwankungen gelten als Risikofaktor für Glaukomprogression [4, 5, 6]. Im Gegensatz zum manuellen Eintragen der IOD-Werte in Papiervor-lagen bietet eine computergestützte Er-fassung der IOD-Werte in Kombination mit anderen erhobenen Parametern die Möglichkeit einer standardisierten Aus-wertung bis zur möglichen Empfehlung von Therapieoptimierungen.

Methode

Es wurde eine Software zur Anzeige und Analyse von Druckwerten während einer Tagestensioprofilmessung (Eingabemaske s. . Abb. 1) mithilfe von Microsoft® Excel 2008 entwickelt. Diese wurde im Verlauf der klinischen Anwendung weiterentwi-ckelt, sodass es im Folgenden zur Analyse zweier Kollektive kam.

In einem Spreadsheet (Excel) wurden in vordefinierte Felder am Patienten ge-messene Augendruckwerte in ein defi-

niertes (hier 3 h) Raster eingetragen (Sek-tion 1 in . Abb. 1). Diese Werte werden in einem gleichzeitig dargestellten Dia-gramm grafisch abgebildet. Das Eingabe-feld lässt Platz für 3 verschiedene Thera-pieperioden, die unterschiedlich farblich kodiert sind und auch unter den Druck-kurven im Diagramm gelb gekennzeich-net sind. Zu jedem Zeitpunkt können be-sondere Bemerkungen erfasst werden, die ebenfalls im Graphen erscheinen.

Kohlhaas et al. [7] konnten die Abhän-gigkeit der applanatorischen Messung des

Abb. 1 8 Eingabemaske mit Druckkurve

Zusatzmaterial online

Dieser Beitrag enthält den zugrunde liegen-den Entscheidungsbaum der Software online. Dieses Supplemental finden Sie unter dx.doi.org/10.1007/s00347-013-2842-x.

Ophthalmologe 2013 DOI 10.1007/s00347-013-2842-x© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Der Ophthalmologe 2013  | 

Originalien

IOD von der Hornhautdicke zeigen und empfehlen die Dresdner Korrekturtabel-le. Durch Eingabe eines hornhautdicken-abhängigen Korrekturwertes (in mmHg) können die gemessenen Druckwerte di-rekt korrigiert werden, sodass die Kur-ve die realen hornhautdickenunabhängi-gen Druckwerte darstellen kann (s. 5 in . Abb. 1), da Augendruckwerte durch Addition oder Subtraktion des Korrektur-wertes korrigiert im Diagramm dargestellt werden. Die Eingabe jeglicher hornhaut-abhängiger Korrekturfaktoren ist prinzi-piell möglich. In unserem klinischen All-tag verwenden wir die nach optischer Pa-chymetrie mittels Pentacam® (Fa. Okulus) vom Gerät standardmäßig angegebenen Korrekturwerte nach der Dresdner Kor-rekturtabelle.

Die Bestimmung und Eingabe des Zieldruckwertes [8] vor Beginn des Tages-tensioprofils ist für eine weitere Auswer-tung erforderlich (s. 2 in . Abb. 1). Die-se Zieldruckwerte wurden im Vorfeld der Messung von Oberärzten unserer Klinik gemäß den EGS-Kriterien in Abhängig-keit von IOD-Niveau, Glaukomstadium, Progressionsrate während der Nachbeob-achtung, Alter und Lebenserwartung so-wie Vorhandensein anderer Risikofakto-ren festgelegt [8].

Im unteren Teil (Sektion 6 in . Abb. 1) des Arbeitsblattes erfolgt die direkte sta-tistische Auswertung der Daten mit Zuge-hörigkeit der Therapieperioden. So lassen sich neben Median und Mittelwert des Au-gendruckes auch die Schwankungsbreite, der Median- und Maximalwert über dem definierten Zieldruck und der Prozentsatz der Werte über dem Zieldruck der aktuel-len Therapieperiode ablesen. Bei Thera-

pieänderung und somit Beginn einer neu-en Therapieperiode während der Durch-führung der Tensioprofilmessung werden die im Anschluss an das neue Therapie-regime erhobenen Augendruckwerte mit den Werten vor dieser Änderung auf sig-nifikante Unterschiede untersucht.

Die Festlegung der Cup/Disc-Ratio erfolgte immer durch einen visitierenden Oberarzt unserer Abteilung. Hierbei wur-de stets die maximal ermittelbare Cup/Disc-Ratio der Papille angegeben. Es er-folgte keine Unterscheidung zwischen ho-rizontaler und vertikaler Cup/Disc-Ratio. Diese wurde nebst Diagnose und Mess-beginn in die Eingabemaske eingetragen (Sektion 3 in . Abb. 1).

Zur Unterstützung späterer Therapie-entscheidungen können Therapeutika der aktuellen Therapieperiode in die Er-hebungsmaske des Spreadsheets eingege-ben werden (Sektion 4 in . Abb. 1).

Um im klinischen Alltag eingesetzt werden zu können, wurde auf weitere zeit-intensive Eingaben möglicher und sinn-voll zu erhebender Daten wie genaue Pa-pillenbeschreibungen, Anamnesedaten, Gesichtsfeld- oder Papillentomographie-parameter bewusst verzichtet. Gerade im Hinblick auf die absolute Papillengrö-ße, die nicht ins Spreadsheet eingetragen wurde, können Cup/Disc-Ratios in gro-ßen Papillen irrtümlich als glaukomatös angesehen werden und eine kleine Cup/Disc-Ratio in kleinen Papillen für irrtüm-lich normal gehalten werden [8], sodass eine alleinige Beurteilung des Glaukom-schadens mittels Cup/Disc Ratio nicht erfolgen kann, aber als ein wesentliches Kriterium der klinischen Einordnung des Glaukoms bezeichnet werden muss.

Im Rahmen der ersten Untersuchun-gen mit dem System erfolgte die Auswer-tung zweier Kollektive nacheinander. Die Ergebnisse des ersten Kollektivs dien-ten zur Weiterentwicklung der Software, um Therapievorschläge anzuzeigen. Die-se wurden dann im zweiten Kollektiv mit den klinisch vorgenommenen Entschei-dungen verglichen.

Im ersten Kollektiv wurden retro-spektiv 232 Augen von 116 Patienten (Al-tersmedian: 72 Jahre) erfasst, die sich in der Augenklinik Merheim zur Tages-tensioprofilmessung vorstellten und bei denen als Einschlusskriterium die Ein-gabemaske der Software vollständig aus-gefüllt vorlag. Keine Glaukomform wur-de ausgeschlossen. Die Bestimmung des intraokularen Drucks erfolgte zu je-dem Mess zeitpunkt mittels applanatori-scher Messung nach Goldmann im Sit-zen. Die Daten wurden hinsichtlich Au-gendruckniveau (medianer Augendruck, medianer Druck über Zieldruck, Peak über dem Zieldruck, Prozent der Werte über dem Zieldruck, Schwankungsbrei-te der Druckwerte), Anzahl der durch-geführten Messungen, Anzahl der ge-tropften Lokalmedikation, festgelegtem Zieldruck, Diagnose, Cup/Disc-Ratio und hornhautdickenabhängiger Augen-druckkorrektur ausgewertet. Weiterhin wurden die klinischen Therapieempfeh-lungen, die vom jeweils behandelnden Oberarzt ausgesprochen wurden, be-stimmt. Auf Basis einer klinischen Be-wertung der in diesem Kollektiv gesam-melten Erkenntnisse, insbesondere der am häufigsten gewählten Therapiefor-men, wurde ein Scoresystem zur Berech-nung von Therapievorschlägen erarbei-tet und in einer neuen Version des Pro-gramms eingestellt.

Zur Scoreberechung erfolgte die Be-rechnung eines Gesamtscores zur Ein-schätzung des Druckniveaus aus einem Score aus dem Peakwert über dem Ziel-druck und einem Score aus der mittle-ren Abweichung der Druckwerte über dem Zieldruck (. Tab. 1). Es wurden 132 mögliche Szenarien als Entscheidungs-baum im Programm definiert, das neben diesem Gesamtscore die Papillenexkava-tion (Cup/Disc-Ratio) und die Anzahl der Medikamentenwirkstoffe berücksichtigt (s. Zusatzmaterial online: Entscheidungs-

Tab. 1 Score zur Analyse der Druckkurve

Peak über Zieldruck Mittlere positive Abwei-chung vom Zieldruck

Gesamtscore der Druckkurve

Druck in mmHg

Score Druck in mmHg

Score Druck in mmHg

Score

0,00 0,00 0 0 0 1

1 1,00 0,3 1 1 1

3 2,00 1 2 2 2

6 5,00 2 3 3 3

8,00 6,00 4 5 10 4

10,00 7,00 6 9 20 5

15 9,00 8 10 50 6

20 12,00 10 14

2 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

baum). Bei der Programmierung der The-rapieempfehlungen wurde festgelegt, dass mindestens 3 Druckwerte innerhalb einer Therapieperiode vorhanden sein müssen, ehe eine Empfehlung im unteren Bereich des Blattes eingeblendet wird. Die Thera-pieempfehlung der aktuellen Therapiepe-riode wird im unteren Bereich des Blat-tes ausgegeben (s. 7 in . Abb. 1), sodass diese als Grundlage für die Therapieent-scheidung in der darauffolgenden Thera-pieperiode und auch zum Abschluss der Tensio tagesprofilmessung (letzte Thera-pieperiode) dienen kann.

Es erfolgte die Auswertung eines zwei-ten Kollektivs: Hier wurden retrospektiv 88 Augen von 44 Patienten (23 männlich, 21 weiblich; Altersmedien 75 Jahre) hin-sichtlich Übereinstimmung der oberärzt-lichen Therapievorschläge mit den von der verbesserten Software berechneten Vorschlägen untersucht (4 Gruppen: kei-ne Therapieänderung, Änderung der lo-kalen antiglaukomatösen Therapie, Ar-gonlasertrabekuloplastik, Trabekulekto-mie). Auch hier wurden jegliche Glau-komformen eingeschlossen, und es wur-de auf die Vollständigkeit der Eingabe-maske geachtet.

Die statistische Auswertung der von der Software vorgeschlagenen Therapie-entscheidungen im Vergleich zu den kli-nisch erfolgten oberärztlichen Entschei-dungen wurde vorgenommen. Der Ent-wickler der Software war an den klini-schen Therapieentscheidungen beteiligt. Die Auswertung erfolgte mit Excel® 2008 und SPSS 11.5. Zur Überprüfung statis-tisch signifikanter Unterschiede wurde der verbundene Student-t-Test verwen-det.

Weiterhin erfolgte eine anonyme Be-fragung der am System arbeitenden Kli-nikärzte zu den Punkten Handhabbar-keit, Ablesbarkeit, Praxistauglichkeit, Ein-schätzung der von der Software getroffe-nen Therapieentscheidungen und subjek-tiv empfundener Eintragsdauer pro Pa-tient.

Ergebnisse

Im ersten Kollektiv wurden 2766 Augen-innendruckmessungen dokumentiert, da-von wurden 42% der Messungen im Zeit-raum zwischen 21:00 und 6:00 durchge-

führt (. Abb. 2). Die Beobachtungsdauer lag im Median bei 3 Tagen. Die häufigsten Diagnosen stellten chronisches Offenwin-kelglaukom (55,2%, Cup/Disc-Ratio im Median 0,8), Glaukomverdacht (17,2%, C/D-Ratio 0,6), Pseudoexfoliationsglaukom (10,3%, C/D-Ratio 0,9), Normaldruck-glaukom (8,6%, C/D-Ratio 0,8) und oku-

läre Hypertonie (2,6%, C/D-Ratio 0,4) dar (. Tab. 2).

Im Kollektiv verteilte sich die von den untersuchenden Oberärzten ermittelte Cup/Disc-Ratio wie in . Abb. 3 darge-stellt. Bei mehr als der Hälfte der Augen wurde eine Cup/Disc-Ratio ≥0,8 erhoben. Die erhobenen Cup/Disc-Ratios wurden

Zusammenfassung · Abstract

Ophthalmologe 2013 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00347-013-2842-x© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

S. Christmann · C. Leisser · N. Schrage

Vorstellung einer Software zur Erfassung von stationären Tagesdruckprofilen bei Glaukompatienten

ZusammenfassungEin Tensiotagesprofil dient der Klärung der Therapiesicherheit und Diagnose einer Glau-komerkrankung. Die Bewertung von Augen-innendruckkurven ist Teil aktueller Bewer-tung. Um diese Auswertung zu unterstützen, haben wir eine Software erstellt, die neben der digitalen Darstellung einer hornhautdi-ckenkorrigierten Augeninnendruckkurve de-ren sofortige statistische Auswertung sowie nach Vorgabe eines Zieldrucks die Ableitung möglicher Therapieempfehlungen auf Ba-sis der eingegebenen Augendruckwerte, der Cup/Disc-Ratio und der Anzahl der gegebe-nen antiglaukomatösen Wirkstoffe ermög-licht. Es wurden 2 Kollektive untersucht. Im ersten Kollektiv wurden neben im Vorfeld erhobener Diagnosen Augeninnendruck-niveau, Anzahl und Zeitpunkt der durchge-führten Messungen, festgelegter Zieldruck, Cup/Disc-Ratio und hornhautdickenabhän-

giger Korrekturwert ausgewertet. Das zwei-te Kollektiv wurde nach Fertigstellung eines Scoresystems hinsichtlich Übereinstimmung der klinischen Therapievorschläge mit den von der Software berechneten Vorschlägen nach Abschluss des Tagestensioprofils vergli-chen. Es zeigte sich eine Übereinstimmung bei 73 von 88 Augen. Das digitale Erfassungs-system zur Profilmessung eignet sich sehr gut zur grafischen und klinischen Dokumen-tation von Tagesdruckprofilkurven. Thera-pieentscheidungen können aus vorhande-nen Daten abgeleitet und durch die Software unterstützt werden.

SchlüsselwörterTensiotagesprofil · Expertensystem · Augeninnendruck · Cup/Disc-Ratio · Therapieentscheidung

Presentation of software for collation of inpatient diurnal pressure profiles in glaucoma patients

AbstractThe aim of diurnal pressure profiles is clar-ification of therapy safety and the diagno-sis of glaucoma. The evaluation of intraocu-lar pressure curves is part of the running as-sessment. In order to support this evaluation software has been developed which, in addi-tion to the digital presentation of intraocular pressure curves corrected for corneal thick-ness also allows immediate statistical assess-ment. After specifying a target pressure it al-so allows deduction of possible therapy rec-ommendations based on the resulting intra-ocular pressure values, the cup/disc ratio and the number of antiglaucoma agents given. In this study two collectives were investigated: in the first collective, in addition to the previ-ously determined diagnoses, the intraocular pressure, number and time of measurements, predetermined target pressure, cup/disc ra-

tio and corneal thickness-dependent correc-tion values were evaluated. After complet-ing a scoring system with respect to agree-ment of the clinical therapy suggestions with those suggestions calculated by the software, the second collective was compared after ter-mination of the diurnal pressure profile. Con-cordance was found in 73 out of 88 eyes. The digital collation system for profile measure-ment was found to be very well suited for graphical and clinical documentation of diur-nal pressure profile curves. Therapy decisions can be deduced from the available data and supported by the software.

KeywordsDiurnal pressure profile · Expert systems · Intraocular pressure · Cup/disc ratio · Therapy decision

3Der Ophthalmologe 2013  | 

in Beziehung zu den Hauptdiagnosen ge-setzt (. Abb. 4).

Es ergaben sich signifikante Unter-schiede in folgenden Gruppen: Glau-komverdacht – okuläre Hypertension (p=0,001); Glaukomverdacht – Pseudoex-foliationsglaukom (PEX; p=0,018); okulä-re Hypertension – Normaldruckglaukom (p=0,001).

Der mittlere klinisch festgelegte Ziel-druck lag bei 14,5±2,4 mmHg (. Abb. 5). Dieser korrelierte gering mit der erhobe-nen Cup/Disc-Ratio (R2 =0,20; . Abb. 6).

Die mittlere hornhautdickenabhängige Druckkorrektur betrug 0,11±1,36 mmHg (. Abb. 7).

Folgende klinische Therapieempfeh-lungen wurden im ersten Kollektiv im

Anschluss an die letzte Therapieperiode ausgesprochen: Bei 101 Augen wurde kei-ne Änderung der Therapie empfohlen, 45 Augen erhielten im Anschluss an das Tagestensioprofil eine andere Lokalmedi-kation. Bei 30 Patienten wurde eine Tra-bekulektomie empfohlen, bei 13 eine Ar-gonlasertrabekuloplastik. Insgesamt 8 Pa-tienten wurden auf andere Weise thera-piert (. Tab. 3).

Das zweite Kollektiv zeigte eine Über-einstimmung der nach Entwicklung des Scoresystems in der neuen Softwarever-sion berechneten Therapievorschläge mit den klinischen Therapieempfehlungen in 73 von 88 Augen (83% der Fälle) nach der letzten Therapieperiode (. Abb. 8).

Es zeigten sich hier insbesondere Unterschiede im Hinblick auf konservati-ve (Änderung der Lokalmedikation) und operative (Trabekulektomie) Therapieein-schätzung.

Die Software empfahl im Gegensatz zur klinischen Einschätzung in wesent-lich mehr Fällen (25 zu 13 Augen) die Än-derung der Lokalmedikation und riet in weniger Fällen zur operativen Therapie des Glaukoms (12 zu 18 Augen).

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Anz

ahl d

er M

essu

ngen

(Sum

me

2766

Mes

sung

en)

Anzahl der Messungen im Verlauf des Tagespro�ls

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4

1D 0.001D 3.001D 6.001D 9.00

1D 12.001D 15.001D 18.001D 21.002D 0.002D 3.002D 6.002D 9.00

2D 12.002D 15.002D 18.002D 21.003D 0.003D 3.003D 6.003D 9.00

3D 12.003D 15.003D 18.003D 21.004D 0.004D 3.004D 6.004D 9.00

4D 12.004D 15.004D 18.004D 21.00

Zeitpunkt (Grün: 09:00 - 18:00 Uhr; Rot: 21:00 - 06:00 Uhr)

42%

0 0 4

40

162

141

155

126

102

83

4 2

188178 182

150

76

140

110

53

2 2 240

8

146150 151 151

96

158

Abb. 2 8 Anzahl der Messungen im ersten Kollektiv

Verteilung der C/D-Ratio60

50

40

30

20

10

0

Anz

ahl d

er A

ugen

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

C/D-Ratio

001 1

5

5

55

7

10 9

11

13

13

6 4

24 21 12

29

14

rechts links

5

Abb. 3 8 Verteilung der C/D-Ratio im ersten Kollektiv

4 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

Dies lag unter anderem an folgenden Konstellationen: Bei 4 Augen wurde auf-grund fraglicher Einschätzung der Pati-entencompliance trotz möglicher kon-servativer Einstellungen des Druckwertes die operative Sanierung des Glaukoms ge-wählt. Die Software berechnete in 4 weite-ren Fällen bei leichter Überschreitung des Zieldrucks die Änderung der Druckme-dikation als Therapieoption, klinisch wur-de keine Therapieänderung empfohlen. In einem weiteren Fall wurde die alleinige Phakoemulsifikation bei drängender Lin-se zur Drucksenkung empfohlen, die Soft-ware entschied sich hier für die Änderung der antiglaukomatösen Lokalmedikation. In einem Fall entschlossen wir uns trotz Überschreiten des Zieldrucks und einer randständigen Papillenexkavation nicht zugunsten der vom Programm berech-neten Trabekulektomie, sondern für eine Argonlasertrabekuloplastik.

Es wurden 14 Ärzte unterschiedlichen klinischen Erfahrungsstandes aus unse-rer Klinik zu verschiedenen Parametern bezüglich der Software anonym in Form eines Fragebogens befragt. Im Mittel be-werteten die Ärzte subjektiv die Hand-habbarkeit mit 8,86 (±1,41) von 10 mög-lichen Punkten, die Ablesbarkeit des Sys-tems mit 9,07 (±1,33) von 10 Punkten, die Praxistauglichkeit mit 8,54 (±1,66) von 10 Punkten und die subjektive Ein-

schätzung der von der Software gegebe-nen Therapieempfehlung mit 7,14 (±1,35) von 10 möglichen Punkten. Für das Anle-gen des Spreadsheets benötigten die Ärz-te pro Patient im Mittel 3,42 (±1,68) Mi-nuten. Kein befragter Arzt sah einen Vor-teil in der von Hand eingetragenen Kurve.

Diskussion

Die Ermittlung eines Tagestensioprofils bei Glaukompatienten stellt einen Grund-pfeiler im Rahmen der Glaukomdiagnos-tik dar. Drance [11] beschrieb das Ausblei-ben von maximalen Druckwerten bei 60% seiner Patienten zwischen 9 und 17 Uhr. Wir konnten nachweisen, dass 42% unse-rer Messungen im ersten Kollektiv zwi-schen 21 und 6 Uhr morgens erfolgten, sodass eine Detektion möglicher Druck-maxima durch unsere Messungen wahr-scheinlicher wird.

Die softwareabhängige Darstellung der Druckkurve beim Tagestensiopro-fil erlaubt neben der besseren Ablesbar-keit und validen Dokumentation der kli-nischen Leistung im Vergleich zum her-kömmlichen Aufzeichnen der Werte die direkte Ermittlung der Variation und Ab-weichungen von Zieldruckwerten. Damit lässt sich insbesondere die Abschätzung eines langfristigen Erreichens oder Ver-fehlens von Zieldruckvorgaben herstellen. Neben einem Ausdruck kann eine solche Auswertung hervorragend dem nachbe-handelnden Augenarzt auch elektronisch übermittelt werden, der damit eine vali-de Datenbasis für spätere therapieablei-tenden Entscheidungen in die Hand be-kommt. So lassen sich nicht nur der Mi-nimal- und Maximalwert direkt ablesen, sondern auch die Schwankungsbreite der Druckwerte, die ja erheblich zur Progres-sion des Glaukoms beitragen kann [4, 5, 6]. Weiterhin dienen die Darstellung des Medians über dem Zieldruck, des Peaks über dem Zieldruck sowie der Prozent-satz der Werte über dem Zieldruck einer genauen Analyse der Druckkurve. Durch die Möglichkeit der Eingabe eines horn-hautabhängigen Korrekturfaktors, lassen sich die realen Druckwerte direkt darstel-len, sodass dessen Berücksichtigung bei der Zieldruckfestlegung vernachlässigt werden kann. Dabei kann die Grundlage der Korrekturwerte vom Anwender selbst

gewählt werden. In unserem Fall erfolg-te nach optischer Pachymetrie die Einga-be der Korrekturwerte, die im Rahmen der Ergebnisse der Pentacam® (Fa. Ocu-lus) nach der Dresdner Korrekturtabel-le bereitgestellt werden. Die Eingabe der Druckwerte erfolgt in therapieabhängi-gen Gruppen (Therapieperioden), sodass diese ebenfalls verglichen und signifikan-te Druckwertänderungen direkt angezeigt werden können. Dies kann zu Zwecken der Qualitätssicherung dienen.

Durch die Eingabe jeglicher Augenin-nendruckwerte können diese Daten z. B. in Form von Anwendungsbeobachtungen oder weiteren Analysen weiterverwendet werden und sind nicht „verloren“.

Durch Analyse der Druckkurve und Errechnung eines Druckscores lassen sich im Zusammenhang mit der angegebenen Cup/Disc-Ratio und der schon erhalte-nen Medikation (als Anzahl der Wirkstof-fe) Therapieentscheidungen zu jeder Zeit während des TTPs ableiten. Nach Been-digung des TTPs waren bei 73 von 88 Au-gen die Ergebnisse der Software der letz-ten Therapieperiode im Einklang mit den klinischen, ärztlichen Entscheidungen zu diesem Zeitpunkt.

Zur Bewertung der glaukomatösen Schädigung wird in unserer Software al-lein die Cup/Disc-Ratio des Sehnerven-kopfes herangezogen. Nach allgemeiner Lehrmeinung ist dies als ungenügend zu betrachten. Neben ablesbarer papillento-mographischer Parameter, wie z. B. Papil-lenfläche und Randsaumvolumen, ist ins-besondere die Bewertung möglicher Ge-sichtsfeldausfälle und deren Progression von zentraler Bedeutung zur Krankheits-abschätzung und zukünftigen konserva-tiven oder operativen Therapieplanung. All diese Werte werden im computerge-stützten Programm aufgrund der hohen Komplexität nicht zur Beurteilung und Errechnung von Therapievorschlägen be-rücksichtigt, sollten aber vom Anwender in die Therapieentscheidung eingebunden werden. Es wurden 132 mögliche Szena-rien in unserem Excelsystem als Entschei-dungsbaum definiert (s. Zusatzmaterial online: Entscheidungsbaum), deren An-zahl sich bei jedem weiteren hinzukom-menden Parameter enorm vervielfältigen würde. Jedoch wären zusätzlich einspie-lende, die Therapie beeinflussende Fak-

Tab. 2 Diagnosenverteilung im ersten Kollektiv

Chronisches Offenwinkelglaukom 63

Glaukomverdacht 20

Pseudoexfoliationsglaukom 12

Normaldruckglaukom 10

Okuläre Hypertension 2

Chronisches Engwinkelglaukom 1

Intermittierendes Engwinkelglaukom 1

Posner-Schlosmann-Syndrom 1

Tab. 3 Therapieempfehlung nach Tensio-tagesprofilmessung im ersten Kollektiv

Keine Therapieänderung 101

Änderung der Lokalmedikation 45

Trabekulektomie 39

Argonlasertrabekuloplastik 13

Trabekuloplastik 6

Implantation eines Ahmed-Ventils 2

Goniosynechiolyse 1

5Der Ophthalmologe 2013  | 

toren zugunsten einer steigenden Kom-plexität der Software zumindest denkbar.

Die hohe Übereinstimmung der The-rapievorschläge mit der tatsächlich emp-fohlenen Therapie der hier vorgestell-ten Software könnte die alltägliche The-rapiefindung unterstützen, zumal die bei den meisten abweichenden Therapieent-scheidungen (15 von 88 Augen) weite-ren Dateneingaben wie Papillenparame-ter oder Gesichtsfelddefekte zu keiner an-deren Einschätzung der Therapieauswahl geführt hätten.

Die Software bietet derzeit nur 4 mög-liche Therapievorschläge (keine Therapie-änderung, Änderung der Lokalmedika-tion, Argonlasertrabekuloplastik und Tra-bekulektomie). Die 4 häufigsten Therapie-empfehlungen, die sich im ersten Kollek-tiv gezeigt haben, dienten als Grundlage für die Erweiterung der Software. Andere Therapieempfehlungen können nur durch weitere einzugebende Daten (Anamnese, Voroperationen, andere okuläre oder all-gemeine Besonderheiten) abgeschätzt werden. Die Eingabe dieser fehlenden Informationen wäre im klinischen All-tag recht zeitintensiv und vor allem durch multiple Faktoren weitaus zu komplex.

Ob die ins Programm eingearbeite-ten Therapievorschläge effizient einer Progression des Glaukoms entgegenwir-ken können, wird die Langzeitbeobach-tung des Patientenkollektivs ergeben. Aus Sicht der Qualitätssicherung im Hin-blick auf die Minimierung von therapeuti-schen Fehlentscheidungen kann die com-putergestützte, standardisierte Erfassung von Tagestensioprofilen zur Therapieop-timierung das kritische Überdenken von klinisch gefassten Therapieentscheidun-gen anregen und evtl. zu einer Revidie-rung entsprechend den EGS-Guidelines [8] anregen. Die hohe Übereinstimmung zwischen computergestützten und klini-schen Therapieempfehlungen bei 73 von 88 Augen im zweiten Kollektiv zeigt die Praxistauglichkeit der Software.

Zukünftige und wünschenswerte Er-weiterungen der Software wären die Einschätzung des Zieldrucks unter Zu-hilfenahme weiterer Parameter. Die An-zeige des Drucktyps (Tagtyp, Nachttyp, Flachtyp, variierender Typ und Spitzen-typ) nach Langley und Swanljung [9] wä-re durch Analyse der Druckkurve mög-

Cup/Disc-Ratio bezüglich Diagnosen

Cup/

Dis

c-Ra

tio

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0N= 35 6 117 20 20

Glaukomverdacht POWG PEX-Glaukom

ok. Hypertension Normaldruckglaukom

Diagnose

Abb. 4 8 C/D-Ratio bezüglich Diagnosen im ersten Kollektiv. POWG primäres Offenwinkelglaukom, PEX Pseudoexfoliationsglaukom, ok. okulär

18

15

14

16

11

11

4

4

2

9

77

22

50

8 6

40

35

25

15

5

30

20

10

0 0

Anz

ahl d

er A

ugen

<12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 >20Zieldruck in mmHg

Festgelegter Zieldruck Rechts/Links

Links

Rechts

Abb. 5 8 Festgelegter Zieldruck im ersten Kollektiv

Korrelation Zieldruck - Cup/Disc22

20

18

16

14

12

10

Fest

gele

gter

Zie

ldru

ck in

mm

Hg

y = –5,0502x + 18,455

R2 = 0,20803

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Cup/Disc-Ratio

Abb. 6 9 Korrelation Zieldruck – C/D-Ratio im ersten Kollektiv

6 |  Der Ophthalmologe 2013

Originalien

lich. Ebenso wäre es denkbar, durch diese Auswertung eine Abschätzung der Com-pliance des Patienten zu treffen. Bei The-rapiebeginn vor der Tagestensioprofil-messung wäre ein Abwärtstrend der Kur-ve ohne Therapieänderung ein mögli-cher Indikator für eine Incompliance des Patienten im Vorfeld der Messung. Die Anzeige möglicher kumulativer Neben-wirkung der vom Arzt gewählten Anti-glaukomatosa könnte diese im Vorfeld unterbinden. Die Software unterstützt den Arzt und nimmt keine Entscheidun-gen vorweg.

Insbesondere Gründe wie Complian-ceprobleme, Allergien und Schwierigkei-ten beim Tropfen werden nicht erfasst.

Die Freiheit der therapeutischen Ent-scheidung des Arztes wird durch unser klinisch einfach anzuwendendes System nicht eingeschränkt, aber durch statisti-sche Parameter und objektive klinische Bewertung unterstützt.

Fazit für die Praxis

F  Die computergestützte Erfassung der Tagestensioprofile ermöglicht neben der statistischen Auswertbarkeit der Daten auch eine Implementierung zur Empfehlung von Therapieoptimierun-gen, was ein kritisches Überdenken der klinisch gefassten Therapieent-scheidung anregen soll. 

F  Die hohe Übereinstimmung der com-putergestützten und klinischen The-rapieentscheidungen in unserem zweiten Patientenkollektiv in 83% (73 von 88 Augen) der Fälle sowie die Be-fragungsergebnisse unserer Ärzte unterstreichen die Praxistauglichkeit dieses Systems.

Korrespondenzadresse

Dr. S. ChristmannAugenklinik Klinikum Merheim, Kliniken der Stadt Köln gGmbHOstmerheimerstr. 200, 51109 Köln christmanns@kliniken-koeln.de

Interessenkonflikt. Keine Angaben.

Literatur

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6

–6

4

–4

2

–2

0

Dru

ckko

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N= 110 112Rechts Links

Streuungsbreite derhornhautabhängigen Druckkorrekturen

Abb. 7 9 Streuungs-breite der hornhaut-abhängigen Druck-korrekturen im ersten Kollektiv

40

45

T-ALTT-AT

T-KeineT-TE

S-ALT

S-AT

S-Keine

S-TE

Übereinstimmung Software (S) - Klinischer Therapievorschlag (T)

Anz

ahl d

er F

älle

Klinischer Therapievorschlag

Softw

are

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11

6

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4

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5

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Abb. 8 8 Vergleich der klinischen Therapieempfehlungen (in der Abbildung „T“ vorangestellt) im zweiten Kollektiv mit den Berechnungen der Software („S“ vorangestellt). In 78 von 88 Augen konn-te eine Übereinstimmung festgestellt werden (grüne Balken). Die relevanten Abweichungen sind rot im Graphen gekennzeichnet. ALT Argonlasertrabekuloplastik, AT Augentropfen, Keine keine Therapie-änderung, TE Trabekulektomie)

7Der Ophthalmologe 2013  |