Vorlesung Innere Medizin WS 2012/13Gutartige Erkrankungen

von Magen und Duodenum

Kasuistik 1Herr B. A. – 20 Jahre – Notaufnahme Innere

• Anamnese: • Übelkeit und Erbrechen seit dem morgen• Zuletzt sehr dunkles Erbrechen• Dumpfe Oberbauchschmerzen• Völlegefühl und Innappetenz• Gestern auf Feier Alkohol und Nikotin konsumiert• „üppig“ gegessen

Differentialdiagnosen: • Körperliche Untersuchung: • Druckschmerz epigastrisch• Abdomen gebläht und weich• Rektale Untersuchung: kein Teerstuhl• Darmgeräusche normal• P 95/min. RR 110/80 mmHG. Temp 37.0 °C

Kasuistik 1Herr B. A. – 20 Jahre – Notaufnahme Innere

Differentialdiagnosen:

Akute Pankreatitis

Appendizitis

Akute GastritisUlcusleiden

Infektiöse Gastroenteritis

DD: akute Oberbauchschmerzen

CholezystitisGallenkolik Seltener:

MetabolischeEntgleisung

(Porphyrie, Diabetes)

Durchblutungsstörung(Mesenterialischämie,

Thrombosen)

Kasuistik 1Herr B. A. – 20 Jahre – Notaufnahme Innere

• ÖGD-Befund (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie):• Hämatin im Magen. Schleimhauterythem Antrum

(Verdachts)-Diagnose: akute, hämorrhagische Gastritis

Kasuistik 1Herr B. A. – 20 Jahre – Notaufnahme Innere

• Akute Gastritis:• akuter Mukosadefekt ohne Beteiligung der

Submukosa• Makroskopisch Veränderungen nicht

spezifisch• Histologie: spärliche granulozytäre

Infiltration ohne lymphoplasmazelluläre Infiltrate

• Klinik: akute Oberbauchbeschwerden, selten GI-Blutung

• Verlauf: Selbstlimitierend• Therapie: Noxenkarenz. Symptomatisch

• Chronische Gastritis: • Histologisch nachweisbare

chronische Entzündung der Magenschleimhaut

• Endoskopisches Bild: mannigfaltig

• Klinik: unspezifische Oberbauchbeschwerden, oft Beschwerdefrei/Beschwerdearm

• Einteilung: Revidierte Sydney Klassifikation (Houston 1996)

Kasuistik 1Herr B. A. – 20 Jahre – Notaufnahme Innere

• Akute Gastritis: Genese

• Exogene Noxen

• Stress

• Lokale Schäden

• Akute Infektion

• Chronische Gastritis: • Revidierte Syndey

Klassifikation: -• Histologie• Endoskopisches Bild, Topgrafie• Ätiologie

Typ-A-Gastritis Autoimmun

Typ-B-GastritisHelicobacter

pylori

Typ-C-Gastritischemischtoxisch

Spezifische GastritisDiverse seltene

Ursachen

Kasuistik 2Frau M. E. –68 Jahre – Notfall-Einweisung Hämatologie

• Anamnese: • Leistungsminderung• Kribbelparästhesien der Füße• Brennen der Zunge• Keine abdominellen Schmerzen• VE: Hypothyreose• Zuerst: V.a. Depression und Alkoholismus• Jetzt: V.a. akute Leukämie

• Labor: • Hb 9,1 g/dl. MCV 112 fl. MCH 39 pg. • Thrombozyten 97 tsd./µl. • Leukozyten 2,7 tsd./µl. • LDH 407 U/l.

Kasuistik 2Frau M. E. –68 Jahre – Notfall-Einweisung Hämatologie

• ÖGD mit PE: Atrophe Korpus- und Fundusschleimhaut

• Histologie: chronisch-atrophie Korpus- und Fundusgastritis, Drüsenkörperatrophie, intestinale Metaplasie. Helicobacter positiv.

Normalbefund

Kasuistik 2Frau M. E. –68 Jahre – Notfall-Einweisung Hämatologie

• Typ-A-Gastritis: Autoimmungastritis• 3-6% aller chronischen Gastritiden. Frauen>Männer• Lokalisation: Fundus und Korpus, Ausbreitung auf Kardia• Parietalzell-Antikörper (90%): Hypochlorhydrie/Anazidität Hypergastrinämie• intrinsic-factor-Antikörper (70%): Vit.-B12-Mangel Perniziöse Anämie• Therapie: Lebenslage Substitution von Vit. B12 intramuskulär• Problem: erhöhte Inzidenz von Karzinoiden, Adenokarzinome Magen und Polypen

• Patient: • gut differenzierter neuroendokriner Tumor

(NET, G1) : Typ-1-Karzinoide• „watch und wait-Therapie

• Helicobacter pylori (HP)• 50-80% d. Fälle Indikation der

Autoimmunität• Heilung durch „Erradikation“

Kasuistik 2Frau M. E. –68 Jahre – Notfall-Einweisung Hämatologie

• Steckbrief: Helicobacher pylori: Gram negative, 2 - 6.5 µm

Unipolare Flagellen - Motilität

Genom 1.65 Mio bp - 1500 Proteine

Urease-Produktion

Zytotoxin „Vac A“ (vacuolating Toxin)

„Cag-Pathogenitäts-Insel“

Prävalenz: 20% bis 25. LJ. - 60% bis 70. LJ

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Anamnese: • Rezidiv, , gürtelförmige Oberbauchschmerzen• Postprandial verstärkte Schmerzen• Übelkeit• Druckschmerz epigastrisch• Labor: unauffällig• Medikation: keine• Nikotin: nein• Alkohol: selten

• ÖGD: • Zwei Ulzera Angulusfalte• Schleimhauterythem Antrum und Corpus• „wellige“ Magenoberfläche

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Probeentnahme mit Histologie: Antrum, Corpus, Ulcus ad angulus• Hochgradig chronische und floride, ulzerierende Antrumgastritis mit

regeneratepithel • Stäbchenförmige Bakterien in der Spezialfärbung

• Diagnose: • Magenulzera bei Typ-B-Gastritis durch Helicobacter pylori

• Ca. 80% der Gastritiden

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Definition petisches Ulcus: • gastroduodenale Schleimhautläsion von Submucose/Muscularis propria • Inzidenz: Ulcus ventrikuli 50/100.000 E./J, Ulcus duodeni 150/100.000 E./J

Ungleichgewicht zwischen Schleimhautschädigen und protektiven Faktoren

Kasuistik 3Frau L. K. –61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Helicobacter pylori: Pathophysiologie Adhäsion

Cytotoxin VacA

Zytokinproduktion

Rekrutierung immunkompetenter

Zellen

Destruktion

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Helicobacter pylori: InfektionsverlaufAntrum-Gastritis

Nicht-atroph.Pangastritis

Atroph.Corpus-G.

Ulcus duod.

Intest. Metaplasie

Dysplasie

KarzinomAlter

Ulcus ventr.

MALT-Lymphom

Asymptomatische H. pylori-Infektion

80-90%

Azi

ditä

t

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Helicobacter pylori-Nachweis: invasiv und nicht-invasiv

• Falsch negative Ergebnisse: z. B. laufende PPI-Therapie

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

Helicobacter pylori-Therapieindikation

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Besondere Erradikations-Indikation: MALT-Lymphom

• MALT-Lymphom: Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ (Mukosa-assoziiertes lymphatischces Gewebe)

• 80-90% Helicobacter pos. • Potentiell kurative Tumortherapie nur durch Hp.-Erradikation in

Stadium I (keine Organinfiltration und keine LK-Beteiligung)

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Helicobacter pylori-Therapie: Standart-Trippel-Therapie

Zunehmende Helicobacter-pylori Resistenzen erschweren die Erradikationstherapie

- Deutliche regionale Unterschiede- Ursache: z.B. unterschiedlicher Einsatz von Antibiotika

Kasuistik 3Frau L. K. – 61 Jahre – Notaufnahme Innere

• Helicobacter pylori-Therapie: Weitere Therapieschema

• Sequenz-Therapie • 2.-/3.-Linien-Therapie

Kasuistik 4Herr M. S. – 64 Jahre – Notaufnahme Innere

• Anamnese: • Seit langem chronische Oberbauchschmerzen, Übelkeit• Adipositas BMI 30• Diabetes mellitus Typ II• Degeneratives LWS-Syndrom• Medikation: u.a. Morphin, Ibuprofen b. B.

• ÖGD: • Streifiges Antrum-Schleimhauterythem • Duodeno-gastraler Gallereflux

Kasuistik 4Herr M. S. – 64 Jahre – Notaufnahme Innere

• Histologie: Typ-C-Gastritis (10-30% der Gastritiden)• Chemisch-toxische Entzündung der Magenschleimhaut • Antrum-betonte Entzündung• Genese: z. B. Inhibition der Prostaglandin-E-Synthese

• Therapie:• Noxenkarrenz• PPI-Gabe• Gallensäure-Binder• Prokinetika

Kasuistik 4Herr M. S. – 64 Jahre – Notaufnahme Innere

• Spezifische Gastritiden (sehr selten): Stets gleiche, spezifische Entzündungsreaktion auf ein bestimmtes Agens oder Grunderkrankung

• Riesenfaltenmagen, M. Menetrier• Lymphzytäre Gastritis• Spezielle Infektiöse Gastritis (Bakterien, Viren, Pilze)• M. Crohn• Sarkoidose• Vaskulitiden, M. Wegener• Eosinophile Gastritis (Nahrungsmittelallergien)• GAVE-Syndrom, portal-hypertensive Gastropathie

Kasuistik 5Herr S. B. – 81 Jahre – Medizinische Intensivstation

• Anamnese: • Vom Notarzt auf die medizinische Intensivstation gebracht• Teerstuhl und Hämatemesis seit 1 Tag• RR 80/50. HF 130/min• Blasse Haut und Schleimhäute. Periphere Zyanose• VE: Polymyalgia rheumatica. KHK mit Z.n. PTCA und Stentimplantation. • Medikation: ASS 100 mg. Prednison 20 mg. Ibuprofen 400 mg b. B.

• Labor: • Hb 7,2 g/dl. Kreatinin 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m

Diagnose: oberer gastrointestinale Blutung hämorrhagischen Schock

Differentialdiagnosen:

Kasuistik 5Herr S. B. – 84 Jahre – Medizinische Intensivstation

• Ursachen und Einteilung der oberen GI-Blutung

Kasuistik 5Herr S. B. – 84 Jahre – Medizinische Intensivstation

• Ulcus ventriculi: Forrest IIa: Suprarenin-Unterspitzung und 3-fach Clipping• Ulcus duodeni: Forrest III: Keine Intervention• Protonenpummpenhemmer intravenös hochdosiert (240 mg/24 h iv.)• Kontroll-ÖGD im Verlauf mit H.p.-Status: Abheilung, pos. Hp.-Test• Ursache im Fall: Steroide und NSAR und ASS und Helicobacter pylori• Hp.-Erradikation. Dauertherapie mit PPI

• Notfall-ÖGD nach EK-Transfusion, Kreislaufstabilisierung und Schutzintubation

Kasuistik 5Herr S. B. – 84 Jahre – Medizinische Intensivstation

• NSARI-Ulzera: Prostaglandinsynthese und Ulkus-Genese

Kasuistik 6Herr M. H. – 71 Jahre – Einweisung Hausarzt Gastroenterologie

• Anamnese: • seit Monaten postprandiale Schmerzen• Übelkeit und Erbrechen seit einer Woche• Gewichtsverlust von 10 kg in 6 Monaten• Z. n. mehrfachen Ulzera in den letzten 20 Jahren• Größe 1, 77 m. Gewicht 51 kg. • Nikotinabusus• Einnahme von PPI 1x20mg• Druckschmerzen epigastrisch• Labor: • Hb 11,1 g/dl. Kalium 3,0 mmol/l. Albumin 22 g/l.

Differentialdiagnosen:

Kasuistik 6Herr M. H. – 71 Jahre – Einweisung Hausarzt Gastroenterologie

• Ulkus-Komplikation: Magenausgangsstenose ad pylorum, ae. peptischer Genese

• 1-2% aller Ulkuspatienten nach langjähriger Ulkusanamnese• Diagnostik; ÖGD, MDDP, ggf. CT-Abdomen und Endosonografie• Wichtig: Ausschluss eines Magenkarzinoms• Ulkus ventrikuli: Immer biopsieren und auf Abheilung durch ÖGD kontrollieren• Ulkus duodeni; nur in 0,035% maligne, keine PE nötig, ÖGD-Kontrollen bei

Komplikationen• Therapie: Magensonde, PPI, Ballondilatation, Operation

Kasuistik 7Herr M. SP. – 53 Jahre – Notaufnahme Chirurgie

• Anamnese: • Seit Tagen kolikartige und dumpfe Oberbauchschmerzen• Jetzt plötzliche, starke Schmerzen im gesamtem Abdomen seit 4 Stunden• Temp. 38,0 °C. RR 90/50. HF 120/min. • Deutlich reduzierter AZ• VE: Migräne, bekannte Cholezystolithiasis• Medikation: ASS und Ibuprofen häufig

• Labor: • Hb 14,2 g/l. Leukozyten 22.000 Tsd/µl. CRP 2,7 mg/dl. Lactat 30 mmol/l. • Lipase 407 U/l. Amylase 390 U/l

Differentialdiagnosen:

Kasuistik 7Herr M. SP. – 53 Jahre – Notaufnahme Chirurgie

• Ulkus-Komplikation: Perforation, freie Luft im Abdomen

• Lebenszeitrisiko bei Ulkusleiden: 5%. Abnehmende Inzidenz. • Klinik: akutes Abdomen• Diagnostik: freie Luft im Rö-Abdomen• Perforierte Duodenalulzera: 20% ohne freie Luft. ggf. CT-Abdomen mit oralem KM• Ulkus-Penetration: Transmuraler Durchbruch in Nachbarorgane ohne Leckage• Therapie: Antibiotikagabe und Notfall-Operation. • Prognose: Letalität 10-40%. • Ungünstige Prognosefaktoren: Alter, Komorbidität, Schock, Latenz >48h, ausgedehnte Peritonitis

Kasuistik 7Herr M. SP. – 53 Jahre – Notaufnahme Chirurgie

• Therapie-refraktäre Ulzera: • Keine Abheilung innerhalb von 12 Wochen trotz Therapie

• Ursachen: • Malignität• Fortgesetzter NSARI-Konsum, ulzerogene Medikation• Extremer Nikotinabusus• Non-Compliance• Falsch-negativer H.p.-Test• Motilitätsstörung• Zöllinger-Ellison-Syndrom• Ischämische Gastropathie• M. Crohn• Insuffiziente Säuresuppression (CYP 2C19)• Spezielle Infektionen (z. B. CMV)

Kasuistik 8Frau C. P. – 31 Jahre – Hausärztliche Einweisung Endokrinologie

• Anamnese: • Seit mehreren Wochen Völlegefühl postprandial• Zum Teil Erbrechen und Übelkeit• Sodbrennen• Auswärtige ÖGD unauffällig

• VE: Diabetes mellitus Typ I.

• Labor: • unauffällig

Differentialdiagnosen:

Kasuistik 8Frau C. P. – 31 Jahre – Hausärztliche Einweisung Endokrinologie

• Aktuelle ÖGD: Bild einer Magenentleerungsstörung mit Refluxösophagitis

• Gastroparese: funktionelle, klinisch relevante Verzögerung der Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion

• Ursache:• Diabetes mit autonomer PNP• Medikamentös induziert• Ideopathisch• Neurologische Systemerkankungen • Amyloidose• Postoperativ nach Vagusläsion• Postinfektiös• Nach Radiatio

• Diagnostik: • Messung der Magenentleerungsgeschwindigkeit: • C13-OctansäureAtemtest• Magenentleerungsszinitigrafie• Therapie: • Diät, Prokinetika (MCP, Motilium, Erythromycin)• Ausnahmenindikation: Magenschrittmacher

Kasuistik 9Herr A. P. – 47 Jahre – Ambulante ÖGD

• Anamnese:• seit längerem postprandiale Oberbauchschmerzen• Viel beruflicher Stress• Hausärztlich V.a. Reizmagen• Jetzt erstmalig ÖGD ambulant

• ÖGD: Magenpolyp um 20 mm im präpylorischem Antrum• Histologie: Adenom mit niedriggradigen intraepithelialen Neoplasien• Therapie: Endoskopische Resektion, da malignes Entartungsrisko• Voruntersuchung: Endosonografie zur Beurteilung der Wandschichtung

Kasuistik 9Herr A. P. – 47 Jahre – Ambulante ÖGD

• Übersicht: gutartige Polypen im Magen und Duodenum:

• Endoskopische Resektion : • alle adenomatöser und hyperplastischen Polypen• Alle Polypen über 1 cm Größe• Ggf. Koloskopie und Dünndarmdiagnostik• Endoskopische Kontrollen

Harmlose Drüsenkörperzysten

Großes Duodenaladenom

Hyperplastischer Duodenalpolyp

MALT-Lymphom des Magens

BMH/KKH

Gastrointestinale Lymphome

WHO-Klassifikation 2002

B-Zell-Lymphome T-Zell-Lymphome

Marginalzonen-B-Zell-Lymphomvom MALT-Typ

Follikuläres Lymphom (Grad I-III)

Mantelzelllymphom(lymphomatöse Polypose)

Diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphommit/ohne MALT-Komponente

Burkitt-Lymphom

Immundefizienzassoziierte Lymphome

Enteropathie-assoziiertesT-Zell-Lymphom (EATZL)

Periphere T-Zell-Lymphome(früher: Nicht-EATZL)

(ulzerative Jejunitis;Sprue-ähnlichesT-Zell-Lymphom)

Helicobacter pylori und MALT-Lymphom

MorphologischeDaten

EpidemiologischeDaten

MolekularbiologischeDaten

TierexperimentelleDaten

Ätiopathogenetische Bedeutungdes Hp für MALT-Lymphome

Hp induziert erworbenes lymphatisches Gewebe in der Magenschleimhaut:Kondition für die Entwicklungeines gastralen MALT Lymphoms

Hp ist ein antigener Stimulus fürdas Lymphomwachstum:Progression des MALT Lymphoms

Gastrointestinale Lymphome

Histologie (niedrig - hoch maligne)und

Stadium (I1, I2, II-IV)sind

die entscheidenden prognostischen Faktorenund therapeutischen Determinanten

Cogliatti et al., Gastroenterology 1991; Radaszkiewicz et al., Gastroenterology 1992

Klinische Symptome sind unspezifisch Das endoskopische Bild ist sehr

variabel

Wie kann ein Magenlymphomzuverlässig diagnostiziert werden ?

Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199

Diagnose eines Magenlymphoms istmeist ein Zufallsbefund

Bis zu 20% weisen zugleich niedrigund hoch maligne Komponenten auf

TX Lymphoma extent not specifiedTO No evidence of lymphomaT1 Lymphoma confined to the

mucosa/submucosaT1m Lymphoma confined to mucosa (I1)T1sm Lymphoma confined to submucosa (I1)T2 Lymphoma infiltrates muscularis propria or

subserosa (I2)T3 Lymphoma penetrates serosa (visceral

peritoneum) withoutinvasion of adjacent structures (I2)

T4 Lymphoma invades adjacent structures ororgans (I2)

Paris staging system Ann-Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz

Ruskone-Fourmestraux A et al., Gut 200

I: Befall der Magenwand

NX Involvement of lymph nodes not assessedNO No evidence of lymph node involvementN1 Involvement of regional lymph nodes (II1)N2 Involvement of intra-abdominal lymph

nodes beyond the regional area (II2)N3 Spread to extra-abdominal lymph nodes (III)

MX Dissemination of lymphoma not assessedMO No evidence of extranodal disseminationM1 Non-continuous involvement of separate

sites in gastrointestinal tractM2 Non-continuous involvement of other

tissues (peritoneum, pleura) or organs (IV)

BX Involvement of bone marrow not assessedB0 No evidence of bone marrow involvementB1 Lymphomatous infiltration of BM (IV)

Paris staging system Ann Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz

II: Abdominale Lymphknoten

EI1 EI2 EII1Mukosa, Submukosa M.prop., Serosa LK

EUS ist obligat für staging !

Der EUS trägt zur Stadieneinteilung beiFischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002

Therapieoptionenbei Magenlymphomen

OperationStrahlentherapieChemotherapie

Kombinierte TherapieHelicobacter pylori Eradikation

Kuratives Therapieziel

stages EIII/IV; n=28undefined stage; n=1regression of hg lymphomaafter Hp eradication; n=1

Primary gastric B-cell lymphoma03/1993 – 03/1996

n = 266

stage EI/IIn = 236

available for intention-to-treat analysis

90% stages EI/II

German-Austrian Multicenter study I

Fischbach et al.,Gastroenterology 2000

LZ – Überleben:> 80%

HELICOBACTER PYLORI ERADICATION INLOW GRADE GASTRIC MALT - LYMPHOMA

Wotherspoon et al., Lancet 1993

“Hp eradicationshould be the first choice of treatment “

6 patients with low grade gastric B-cell-lymphoma of MALT-type

Hp eradication

regression of lymphoma: 5/6 cases

Helicobacter pylori Eradikationbei niedrig malignen MALT-Lymphomen

des Magens im Stadium I

Lymphomregression in 70 - 80%

(Literatur)

Therapie primärer Magenlymphome

MALT

Hp Eradikation(Hp-: Eradikation ?)

wenn Persistenz,Progress o. Rezidiv:

RTx (Operation)

hMRD:watch-and-wait

RTx (Operation)(Hp Eradikation)

(R) - CTx

DGBCL

R-CTx + RTx( Operation + CTx)(Hp Eradikation)

R-CTx + RTx(Operation + CTx)

R-CTx + RTx

Stadium

I 1/2

II 1/2

III / IV

H. pylori und MALT

72% bis 98% H. pylori positiv

90% Remission / Heilung nach Eradikation (Low Grade,

Translokation (11;18) (a21;q21) High Grade, Ø Ansprechen auf Eradikation

Paronnet et al. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer et al. Lancet 1995

BMH/KKH

http://www.medunikkh.de/studierende