Vorlesung Dünndarm-Atresie

F. Schier

Kinderchirurgie

Universität Mainz

Original-Prüfungsfrage

Ordnen Sie der Ileumatresie im Säuglingsalter die zugehörige Behandlungsmethode zu!

A  Pyloromyotomie (Operation nach Weber-Ramstedt)

B  Pyloroplastik

C  Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose

D  Seit-zu-Seit-Duodenojejunostomie

E  Gastroduodenostomie

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Dünndarmatresie

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Dünndarmatresie

Lücke im Dünndarm und im Mesenterium

Beispiel

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

im Detail

"Das Kind ist bei OP-Beginn noch nicht ganz 3 Tage alt. Unauffällige Schwanger-schaft. 2. Kind. Geburtsgewicht 3030 Gramm. Notsectio in G. wegen vorfallender Nabelschnur. Fruchtwasser klar. Hat 4 mal Mekonium entleert. Gestern gallig er-brochen, ge-blähtes Abdomen und sichtbare Oberbauchperistaltik. Verlegung von G. nach J.. Im Röntgenbild zeigt sich ein Stop im rechten Unterbauch. Bei uns, nach Kolonkontrasteinlauf, Abgang eines weiß-grünen Ausgusses, der wie ein Mekonium-

pfropf aussah. Daraufhin wurde noch über Nacht ab-gewartet, ob danach die Passage frei sei. Bei der er-neuten Röntgenaufnahme heute morgen jedoch zeigte sich unverändert ein Passagestop im rechten Unter-bauch. Der Oberbauch ist jetzt dilatiert, Peristaltik ist nicht mehr sicht-

bar, der Unter-bauch ist einge-fallen. Unter der Verdachtsdia-gnose Dünn-darmatresie erfolgt nun die Laparotomie."

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Befund und Technik

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Unterschiede Ileum / Jejunum

Jejunum-Atresie Ileum-Atresie

Polyhydramnion 38 15%

Galle-Erbrechen 84 81%

Abdomen-Distension 78 98%(12 – 24 Stunden nach Geburt)

fehlender Mekonium-Abgang 65 71%

Ikterus 32 20%

Jejunum und Ileum gleich häufig betroffen

(90% einzeln, multiple sind häufig im proximalen Jejunum)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Statistik (1)

relativ häufig: 1:400 bis 1:1500

Down selten

(aber bei Duodenalatresien: haben 30% Down)

assoziierte Fehlbildungen selten

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

distendiertes Abdomen

Statistik (2)

95% Atresien 5% Stenosen

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Statistik (3)

Typ III am häufigsten (45%):

(= regelrechte Lücke

mit V-förmigem

Mesenterialdefekt)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Statistik (4)

seltener: „apple peel“

- Verschluß der A. mes. sup.

- distales Ileum bleibt durchblutet über abnormale Kollateral-

Arterie aus dem rechten Kolon

- das Ileum schlingt sich um diese Arterie

- fast immer Kurzdarm

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Statistik (5)

ebenfalls selten:

Ligament zwischen den Enden Membran im Lumen

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Atresie / Stenose

Atresie Stenose

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Physiologie

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Ursache (1)

unwahrscheinlich: fehlende Revakuolisierung (ähnlich wie im Duodenum)

aus folgenden Gründen:

1. häufig V-förmiger Mesenterialdefekt

2. distal oft Gallepigmente, Lanugo-Haare oder Epithel-zellen (Gallepigment wird gebildet und Amnion geschluckt ab der 12. Woche, Vakuolisation ist dann schon abgeschlossen)

3. Bei Gastroschisen oft Atresien (Abschnürung von Gefäßen)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Ursache (2)

Tierexperimente:

1. Ligatur von Gefäßen macht Atresien

2. Fötal gesetzte Perforationen heilen spurlos oder als Atresie oder als Stenose

also vielleicht intrauteriner Gefäßschaden?

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Diagnose (1)

Im Zweifel: Kontrasteinlauf

Dabei folgende Fragen:

1.) Dünn- oder Dickdarm-Distension? (bei Hirschsprung: Achtung, Neugeborene haben kaum Haustrien)

2.) Kolon normal oder Mikro-Kolon? („used“ oder „non-used“)

3.) wo ist das Zökum? (Malrotation, Volvulus?)

(15% der Dünndarmatresien haben zusätzlich Malrotation)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Diagnose (2)

beim Kontrasteinlauf

- falls Mekonium-Pfropf-Syndrom: Einlauf ist gleich kurativ

(2% der Dünndarmatresien haben zusätzlich Mekonium-Peritonitis!)

- „Mattscheiben“-Bild oder „Seifenblasen“ (im rechten Unterbauch) bei Mekonium-Ileus

(10% haben beides)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

OP (1)

- Injizieren, Ausmelken und Absuchen ob weitere Atresien

(10-15% haben weitere Atresien)

- Gesamtlänge Dünndarm messen

(normal: 2 bis 3 Meter beim Neugeborenen)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

OP (2)

Resektionsränder Ausgleich der Lumendifferenz

Prinzip: Darmresektion mit End-End-Anastomose

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

OP (3)

Naht der Hinterwand

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

OP (4)

schräg anschneiden „tapering“

wenn die Lumina nicht zusammenpassen:

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

OP (5)

wenn der Darm erst einmal ausgeleitet werden muß

z.B. bei Peritonitis, nicht-gut-durchblutetem Darm oder Mekonium-Ileus

doppellumig Bishop-Koop

Santulli Rehbein

oral

oral

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Ergebnisse

Naht 3 Wochen später (Relaparotomie wegen Briden)

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Langzeitergebnisse

Überlebende 1950: 10%

1990: 90% (bessere Neonatologie)

Spätfolgen: selten, wenn dann:

- Dilatation des oberen Abschnittes, Folge: Stase, „Motilitätsstörungen“

- Ileusrisiko durch spätere Verwachsungen: 7%

- schwerwiegender sind die Effekte durch zyst. Fibrose, wenn diese gleichzeitig besteht

- selten Einengung der Nahtstelle

- die Mehrheit hat später keine Probleme

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage

Original-Prüfungsfrage

Ordnen Sie der Ileumatresie im Säuglingsalter die zugehörige Behandlungsmethode zu!

A  Pyloromyotomie (Operation nach Weber-Ramstedt)

B  Pyloroplastik

C  Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose

D  Seit-zu-Seit-Duodenojejunostomie

E  Gastroduodenostomie

Definition

Ileum/Jejunum

Statistik

Atresie/Stenose

Physiologie

Ursache

Diagnose

OP

Ergebnisse

Frage