volumen 13 nº 1

Vol. 13 Nº 1 - Enero - Abril 2007SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGÍAREVISTA

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REVISTABOLIVIANADE CIRUGÍADepósito Legal: 4-3-132-93

Dirección de la Revista: Edificio Guadalquivir, Av. 20 de Octubre Nº 2332 Mezanine of. 105Casilla Nº 13526 Telfs.: 71551259 70629802

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGÍA

COMITÉ EDITORIAL

DIRECTOR Dr. José Orías Rivera

EDITOR Dr. Flavio Vásquez Luna

CONSEJO EDITORIAL Dr. Ramiro Pary Montesinos

Dr. Andrés Coca Aranibar

Dr. Fernando Maceda Alvarez

EDITORES RESPONSABLES POR CAPÍTULO

Cochabamba Dr. José A. Torrico Camacho

Santa Cruz Dr. Oscar Espinoza

Oruro Dr. Carlos Alanes

Chuquisaca Dr. Gregorio Valda

Dr. Jaime Arduz

Potosí Dr. Filemón Veizaga Meneses

Beni Dr. Osman Sikujara

Tarija Dr. Luis Torrico

Pando Dr. Juan Villazón

Vol. 13 Nº 1 - Enero - Abril 2007 SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGÍA REVISTA

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DIRECTIVA NACIONAL

CAPÍTULO COCHABAMBA

GESTIÓN 2006 - 2008

PRESIDENTE Dr. Alberto Requena

VICEPRESIDENTE Dr. Luis Bustamante

PRIMER SECRETARIO Dr. Julio Villarroel

SEGUNDO SECRETARIO Dr. Gonzalo Torres

TESORERO Dr. Tito Trágeda

VOCALES Dr. José Arrieta

Dra. Nancy Otero

Dr. Sergio Aparicio

CAPÍTULO LA PAZ

PRESIDENTE Dr. José Orías Rivera

VICEPRESIDENTE Dr. Flavio Vásquez Luna

PRIMER SECRETARIO Dr. Miguel Inchauste Rioja

SECRETARIO DE HACIENDA Dr. Nataniel Claros Beltrán

SECRETARIO DE ACTAS Dr. Luis Waldo Villegas

SECRETARIO RELACIONES

INTERNACIONALES Dr. Raúl Urquizo Rojas

VOCALES Dr. Denny Salazar Peredo

Dr. Jimmy Centellas

Dra. María Flores C.

TRIBUNAL DE ÉTICA Dr. Walter Arteaga Cabrera

Dr. Hugo Palazzi Moscoso

Dr. Javier Luna Orosco

Dr. Edgar Ledezma Galvez

COMISIÓN DE ADMISIÓN Dr. Angel Poveda

Dr. Nicolás Mitru T.

Dr. Ramiro Pary M.

COMISIÓN JORNADA 2007 Dr. Marco A. Espinoza Cubillo

COMISIÓN JORNADA 2008 Dr. Ramiro Pary M.


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CAPÍTULO ORURO

PRESIDENTE Dr. David Torres

VICEPRESIDENTE Dr. José Gutierrez

SECRETARIA DE HACIENDA Dr. Grover Villavicencio

SEGUNDO SECRETARIO Dr. Gonzalo Torres

VOCALES Dr. Freddy Espada

Dr. Adan Gutierrez

COMITÉ DE ÉTICA Dr. Sixto Guzmán

Dr. Franklin Ona

CAPÍTULO CHUQUISACA

PRESIDENTE Dr. Gregorio Valda Ameller

VICEPRESIDENTE Dr. Javier Arduz Arduz

SECRETARIO GENERAL Dr. Jhonny Mendez Acuña

SECRETARIO DE ACTAS Dr. Mirko Ampuero Auza

SECRETARIO DE HACIENDA Dr. Zacarías Crespo

VOCALES Dr. Rolando Gallo G.

Dr. Donald Dorado

Dr. Willy Hurtado

CAPÍTULO SANTA CRUZ

PRESIDENTE Dr. Oscar Espinoza

VICEPRESIDENTE Dr. Mario Gianella

SECRETARIO GENERAL Dr. Marcos Garafulic

TESORERO Dr. Luis Parada

SECRETARIO DE ACTAS Dr. Luis Tapia

VOCALES Dr. Carlos V. Mendoza

Dr. Mario Mendoza

Dr. Rudy Ustares

COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Jorge Coronado


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CAPÍTULO POTOSI

CAPÍTULO TARIJA

CAPÍTULO PANDO

DIRECTIVAS NO ACTUALIZADAS

CAPÍTULO BENI

PRESIDENTE Dr. Osman Sikujara Quiroga

VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Aquim Vargas

SECRETARIO GENERAL Dr. Fernando Pinto Chavarría

TESORERO Dr. Alfredo Limpias

VOCALES Dr. Julio Suárez Parada

Dr. Dario Aubael Méndez


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REVISTABOLIVIANADE CIRUGÍA

ÍNDICE

Contenido Pag.

Editorial.................................................................................................................................................7

TRABAJOS ORIGINALESApendicectomía por Técnica Acuscópica o MicrolaparoscópicaDr. Maceda A. Fernando .....................................................................................................................9

Error Diagnóstico y Terapéutico en Apendicitis AgudaDr. Royo Roca R., Claros Beltrán N., Urquizo Rojas R. ............................................................15

Incidencia de Anemia en Donadores Altruistas del Banco de Sangrede la ciudad de El Alto JUNIO 2004 – JUNIO 2005Dra. Maribel Escobar Martínez, Dr. Cristhian Camacho Gutiérrez,Dr. Marco Antonio Vásquez V. .......................................................................................................20

TRABAJO DE INGRESOUtilización del Índice Pronóstico de Moore (ITAP) para el Tratamientode la Lesión Colónica en el Traumatismo Abdominal PenetranteDr. Ramiro F. Pinilla Lizárraga ......................................................................................................26

CASOS CLÍNICOSVólvulo de Ciego - Reporte de CasoDr. Salazar Peredo Denny, Dr. Pary Montecinos Ramiro, Mauricio Canaza Juan ...............45

ACTUALIZACIÓNTomografía Computarizada y su utilidad en la Evaluaciónde la Severidad de la PancreatitisK.R. Michel Gutiérrez, M. A. Patzi Chavarría .............................................................................51

Tratamiento Quirúrgico de las Complicaciones de la Pancreatitis AgudaSegunda ParteDr. Ramiro Pary M., Dr. Eulogio Acarapi R .................................................................................57

Semblanza del Dr. Otto Brieger Iñiguez .....................................................................................65

Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la Negligencia MédicaAdoptada por la 44ª Asamblea Médica Mundial, Marbella España,Septiembre de 1992 ..........................................................................................................................67

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES.......................................................................................70


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En la próxima edición

Temas del XXIII Congreso Boliviano de Cirugía efectuado el 27-28 y 29de Septiembre del 2006

La Paz - Bolivia

EDITORIALCIRUGÍA BARIÁTRICA

La obesidad mórbida es una enfermedad muy difícil de curar. Es la segunda causa de muerteevitable después del tabaquismo en EEUU.La forma más fiable y correcta de medir el grado de obesidad es el Índice de Masa Corporal(I.M.C.) = Kg. peso/altura en m2. Según el comité Standar de la Sociedad Americana de cirugíabariátrica el IMC inferior a 25 es normal, entre 25 y 27 se denomina sobrepeso, la obesidades leve entre 27 y 30, moderada entre 30 y 35, severa entre 35 y 40, la obesidad mórbida tieneun IMC entre 40 y 50, súper obesidad entre 50 y 65 llamándose súper/súper obesidad al IMCmayor a 65 (1).

La severidad de la obesidad y el tiempo que el paciente lleva su obesidad presenta complicacionesmédicas( diabetes, hipertensión, hipoventilación, etc), sociales (vestimenta, higiene), económicas(regímenes inútiles 13 billones de $ año en USA) y psiquiátricas ( depresión, sentido de culpa,incapacidad).El tratamiento médico consistente en dietas, dietas supervisadas, cambios de conducta,ejercicios, medicamentos, combinación de los anteriores grupos de terapia como los comedoresobesos anónimos, falla en el 98% de los casos de obesidad mórbida.

El tratamiento quirúrgico está indicado en el obeso mórbido con IMC mayor a 40 Kg/m2. quepermite el control a largo plazo. Al tratamiento quirúrgico se denomina como cirugía bariátricaque viene del griego "baros"= peso y de "iatrein=tratamiento". Se conoce más de 28 operaciones.Las más comunes son:

Técnicas RestrictivasBalón intragástrico bajo anestesia general se introduce por endoscopía, luego se infla con500 cc de líquido coloreado con azul de metileno. El balón inflado en el estómago es una masaocupante, produce una sensación de plenitud gástrica y saciedad con menor cantidad decomida. El balón se retira a los seis meses, después de ese tiempo puede romperse y obstruirel tubo digestivo. Cuando se rompe el azul de metileno se elimina por la orina permitiendo elpronto retiro del balón roto.

La banda gástrica es otro procedimiento que ha sido muy favorecido con la videocirugía(laparoscopía), consiste en instalar un cinturón en el estómago al que lo divide en dos cuerposel superior con un espacio aproximado para 15 cc y el segmento inferior más grande. La bandao cinturón se infla y gradúa el paso del segmento superior al segmento inferior. El estómagoen su segmento superior se llena con muy poca cantidad de alimentos y sensación de saciedad.Siendo los problemas operatorios como el abordaje (herida) y el tiempo quirúrgico y losproblemas postoperatorios de dolor, minimizados por la video cirugía, lográndose una aceptaciónamplia de los pacientes. Este hecho ha permitido la fabricación y proliferación de distintosmodelos y materiales de bandas gástricas.

Gastrectomía en manga reduce la capacidad de recibir alimentos del estómago de 1200 cca 150 cc aproximadamente, se extirpa en forma vertical la porción izquierda del estómagoincluyendo el fondo gástrico, se reduce el apetito al resecar el fondo gástrico, la continuidad


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del estómago con el resto del intestino esta conservada. Esta técnica es empleada por el 2%de los cirujanos, con un 50% de pérdida de peso a 5 años mortalidad del 1% y 10% demorbilidad. Mala calidad de vida por los vómitos y la mala ingesta de alimentos.

Esta cirugía en algunos casos es suficiente para bajar de peso, en otros se requiere complementarla cirugía con otro procedimiento como la derivación biliopancreática.

Gastroplastía vertical anillada consiste en realizar una sección gástrica en el estómagosuperior dejando un segmento tubular instalando una banda gástrica ajustable en el límiteinferior de la sección, la mitad inferior del estómago queda intacta, con un alto índice defracasos que llegan del 25% al 50%. Su uso ha quedado relegado al 1% de los casos.

Técnicas DerivativasBypass Gástrico en la actualidad es considerado la técnica STANDARD para la obesidad,es efectivo para tratar la obesidad mórbida reduce el peso, sin recurrencias, y evita tambiénlas complicaciones propias de esta enfermedad. Este procedimiento consiste en la seccióngástrica a nivel del cardias 5/6 la sutura del cuerpo gástrico el que se deja desfuncionalizadoy la anastomosis gastroyeyunal con diferentes variantes anastomóticas: laterolateral, términolateral, termino-terminal, en Y de Roux, etc. cumpliendo el objetivo de reducir el estómago ensu capacidad de receptáculo alimenticio mínimo y derivación biliodigestiva. Esta técnica aplicadaen principio con cirugía abierta, ahora también se lo realiza por medio de cirugía videoasistida(laparoscópica). El 98% de los pacientes disminuyen más de un 75% de su sobrepeso losresultados se mantienen más de 5 años. La morbilidad de 10% con mortalidad de 1%,manteniendo una buena calidad de vida. Las complicaciones tardías son déficit de hierro,calcio, ácido fólico, B1 y B6. Anemia en mujeres que menstrúan.

Cruce duodenal. (Gastrectomía tubular + derivación biliopancreática)Hess y Scopinaro han contribuido a una mayor difusión de estas técnicas. Consiste en combinaralguna técnicas previamente descritas, como la gastrectomía tubular más derivaciónbiliopancreática; gastroplastía vertical anillada + derivación biliopancreática, anastomosandoel segmento superior con el yeyuno y la anastomosis yeyuno yeyunal (bypass gástrico de Fobi,de Capella), la anastomosis gastroileal y la yeyuno-ileal distal, cerca a la válvula ileocecalinclusive (Marceau). El éxito llega al 90 % con pérdidas de hasta un 70% de sobrepeso. Puedepresentar deficiencias de hierro, calcio, proteínas y vitaminas liposolubles (A, D, K, caroteno)a largo plazo.

En conclusión no todos los procedimientos son indicados a todos los pacientes, no existe hastala fecha una técnica única para tratar la obesidad mórbida, cada uno de ellos debe ser aplicadocon un minucioso estudio de las características psicobiosociales del paciente para tener unmejor resultado. Sin embargo la más recomendable es el by pass gástrico con sus variantes.

Dr. Ramiro Pary Montecinos


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APENDICECTOMÍA POR TÉCNICA ACUSCÓPICAO MICROLAPAROSCÓPICA

Dr. Maceda A. Fernando*

RESUMEN

OBJETIVODescribir el abordaje microlaparoscópico en el tratamiento de la apendicitis aguda, como técnicadiagnóstica y de alternativa de tratamiento en pacientes seleccionados, evaluando las complicacionesy resultados post operatorios.PACIENTES Y MÉTODO

• Estudio prospectivo y descriptivo Período enero 2003- mayo 2006• 288 apendicectomías abiertas• 76 apendicectomías laparoscópicas convencionales realizadas en el mismo período• 18 pacientes tratados mediante apendicectomía acuscópica

10 pacientes del sexo femenino, con una edad media de 18 años. Se practicó la técnica Acuscópicautilizando instrumental de 2mm con anestesia general y neumoperitoneo controlado. Lasindicaciones fueron 10 apendicitis agudas, 4 síndromes de fosa iliaca derecha, 4 casos de abdomenagudo.RESULTADOSEl abordaje acuscópico permitió la exploración completa del abdomen en un 100 % de los casos,confirmando o diagnosticando los caso de apendicitis aguda, permitiendo resolver en todos lospacientes su problema. El tiempo operatorio promedio fue de 23 minutos. El dolor post operatoriofue mínimo. La estancia hospitalaria fue de 1.2 días, y el retorno a la actividad normal al cabode 3 días en promedio, no ha habido complicaciones post operatorias mayores y la mortalidadde la serie fue del 0 %. Ningún paciente ha requerido reintervención.CONCLUSIONESLa apendicectomía acuscópica es una alternativa eficaz y segura, en pacientes seleccionados,dados sus buenos resultados terapéuticos y estéticos, optimizando los resultados de laapendicectomía laparoscópica convencional.

INTRODUCCIÓN

La característica de nuestro siglo, ytendencia actual de los cirujanos es elmini intervencionismo en beneficio delpaciente, en este sentido, ha influido eldesarrollo tecnológico, con el desarrollode micro cámaras de alta resolución e

instrumental, que permiten realizar cirugíascon mini incisiones.En algunos casos la acuscopía diagnósticaes de gran utilidad en el abdómen agudodudoso ya que permite establecer eldiagnóstico preciso y realizar el tratamientoadecuado con las ventajas del mini-intervencionismo.

* Docente Universitario Univalle – La Paz, Fellow en Cirugía Hepatobilio-pancreática, Ciruj. Gral Hospital ArcoIris y C.S.B.P.

TRABAJOS ORIGINALES


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Los pacientes fueron internados en el 100% de los casos por emergencias, condiagnósticos iniciales de Síndrome deFosa Ilíaca derecha en 4 pacientes,APENDICITIS AGUDA EN 10, YABDOMEN AGUDO EN 4 pacientes.

Para la indicación de cirugía acuscópica:Criterios de inclusión: ausencia decontraindicación médica o anestésica ydisponibilidad técnica y/o tecnológica delequipo de acuscopía de guardia.Criterios de exclusión: Más de cuatro díasde evolución, defensa abdominalgeneralizada, edad > a 65 años,inexperiencia del cirujano, masa oabscesos en la ECOGRAFÍA o TAC. (4)10 pacientes del sexo femenino y 8 sesexo masculino, con una edad media de18 años. Se practicó la técnica Acuscópicautilizando instrumental de 2mm conanestesia general y neumoperitoneocontrolado.

Utilizamos la técnica americana, es decirel paciente en decúbito dorsal activo, conel cirujano y ayudante a la izquierda delmismo. El primer gesto operatorio es laexploración de la cavidad abdominal, paraconfirmar el diagnóstico, buscando unabuena exposición de los cuatro cuadrantesabdominales aprovechamos de lamovilidad de la mesa quirúrgica, llevandoal paciente de una posición de Fowler auna de Trendelemburg y lateralizacionesalternadamente.

La apendicitis aguda es uno de losprincipales motivos de ingreso en losservicios de cirugía de nuestros hospitales,indudablemente su carácter de urgenciaplantea un tratamiento quirúrgico a labrevedad, y en muchos centros laevolución de la cirugía laparoscópica amicrolaparoscópica ha motivado quediferentes autores se planteen ésteabordaje como alternativa a la laparoscopíaconvencional y la laparotomía.La acuscopía permite en pacientesseleccionados, diagnosticar y decidir elmejor tratamiento para el mismo, reducirlas complicaciones de la herida quirúrgicay el tiempo de hospitalización, todo ellocon el beneficio de una recuperación postoperatoria precoz, una rápida reintegracióna la vida diaria y un mejor resultadoestético. Además la acuscopía suponeuna menor agresión quirúrgica al paciente,sobre todo por la ausencia de la heridaque queda resumida a una punción, ellopodría reducir también la tasa de formaciónde adherencias a la pared abdominal(motivo de otro trabajo en curso).El objetivo del presente estudio es describirla técnica acuscópica en el manejo de lapatología apendicular de urgencia, enpacientes estrictamente seleccionados deacuerdo a cr iter ios de exclusión.Analizando su capacidad diagnóstica yterapéutica, sus complicaciones y suimpacto en la recuperación de lospacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio prospectivo y descriptivo de 18pacientes sometidos por indicaciónquirúrgica a apendicectomía acuscópica,en el período de enero 2003 a mayo 2006,en éste mismo intérvalo de tiempo serea l i za ron 76 apend icec tomíaslaparoscópicas y 288 apendicectomíasabiertas.


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Una vez realizado o confirmado eldiagnóstico de apendicitis aguda,evaluamos la factibilidad de la técnicaacuscópica; si es factible, posicionamosel resto de los puertos de 2 mm en regiónsuprapúbica y en F.I.I. triangulando laposición para un mejor trabajo en relacióna la base de inserción apendicular en elciego, independientemente que la puntaapendicular sea pelviana o retrocecal, etc.

Posicionamos la mesa quirúrgica enTrendelemburg y la rotamos hacia laizquierda del paciente, para mejorexposición del campo operator io,identificamos área cecal y base deapéndice cecal, en caso de evidenciarlíquido libre, sistemáticamente realizamosla toma de muestra para cultivo yantibiograma, con posterior lavado yaspirado con solución fisiológica.

Confirmado el diagnóstico se procede altratamiento del meso vascular apendicular,mediante endoligadura con monofilamento,polidioxanona, poliglactina o catgut Cr. 2/0a través del mismo en el diedro de la basey sección, así queda esqueletizada la baseapendicular donde realizamos dosendoligaduras y una tercera a 5 mm distala las anteriores, de esta manera evitamosel vaciamiento del contenido cecal acavidad. En éste punto prefiero realizar lamucoclasia electrotérmica del muñón conla punta del Hook. No realizó invaginaciónde muñón.

TROCAR 10 MM

TROCARSACUSCÓPICOS

VERESS


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Retiramos la pieza operatoria mediante una endobolsa a través del puerto umbilical.Se realiza un lavado exhaustivo de cavidad. Concluimos la cirugía aplicando bandasadhesivas a los puertos de trabajo.

Así es como culminamos la cirugía:

ANTES DESPUÉS


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RESULTADOS

El abordaje acuscópico permitió laexploración completa del abdomen en un100 % de los casos, confirmando odiagnosticando los casos de apendicitisaguda, permitiendo resolver en todos lospacientes su problema médico-quirúrgico.

El tiempo operatorio promedio fue de 23minutos. El dolor post operatorio fuemínimo. La estancia hospitalaria fue de1.2 días.

El retorno a la actividad normal al cabode 3 días en promedio, no ha habidocomplicaciones post operatorias mayores,y la mortalidad de la serie fue del 0%.Ningún paciente ha presentado infecciónde herida o requerido reintervención.

CONCLUSIONES

A medida que los cirujanos adquierenmayor entrenamiento y destrezas en lastécnicas laparoscópicas o acuscópicas, yhaya mayor disponibilidad de los equipose instrumental en las instituciones y a unmenor costo se puede recomendar el usode la acuscopía en pacientes consospecha de apendicitis aguda, exceptoen los casos de peritonitis avanzada porla mayor frecuencia de abscesointraabdominal postoperatorio descrito enla literatura (6), o en otros en los que estécontraindicado el abordaje laparoscópicoen general.

1) La apendicectomía acuscópica es unaalternativa eficaz y segura, en pacientesseleccionados, dados sus buenosresultados terapéuticos, funcionales,estéticos y su baja morbilidad, si elc i ru jano actuante cuenta conentrenamiento en apendicectomíalaparoscópica, lazos y endoligaduras.

2) La utilización de nudos intra yextracorpóreos elimina la asistencia dela óptica de 2 mm. para controlar elpedículo apendicular, con CLIPS oENGOGHIAS factor importante en larelación costo beneficio.

3) El dolor postoperatorio es mínimo, y secircunscribe generalmente a la regiónperi umbilical, disminuyendo lanecesidad de analgésicos y por lo tantolos costos.


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4) Menor índice de complicacionesparietales. Ninguna onfalitis ni abscesosde herida en nuestra serie. No hubomortalidad en esta serie.

5) Rápido reestablecimiento y reinserciónsocial, estudiantil o laboral.

5) El desarrollo tecnológico y el mayorgrado de entrenamiento en cirugíaacuscópica ampliarán las indicacionesde esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

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2) Almeida OD Jr., Val-Gallas JM, Rizk B.Appendectomy under local anaesthesiafollowing conscious pain mapping withmicrolaparoscopy. Hum Reprod:1998;13:588-90.

3) Góngora JC, Marescaux J. La cirugía del sigloXXI, nuevas técnicas. Rev Colom Cir 2001; 16:229-234.

4) Liu St. Et al. Que factores de riesgo condicionanla conversión de una ApendicectomíaLaparoscópica?: J Am Coll Surg 2002;194(3)298-305.

5) Maceda F, Michelic G, Apendicectomíaacuscópica: 76 Congreso Argentino de Cirugía.2005.

6) Mutter D, Navez B, Gury JF, Guiot P, RussierY, Vix M, et al. Value of microlaparoscopy inthe diagnosis of right iliac fossa pain. Am JSurg 1998; 176:370-372.

7) Risquez F, Pennehouat G, Fernandez R, et al.Microlaparoscopy: A preliminary resport. HumanRepro 2000;8:1701-1702.

8) Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopyin the diagnosis and treatment of abdominalpain syndromes. Surg Endosc 1998;12(7):911-4.

9) Schier F. Laparoscopic appendectomy with 1.7-mm instruments. Pediatr Surg Int.1998; 14 :142–143.

10) Semm K. Endoscopic appendicectomy.Endoscopy 1983; 15: 59-64.

11) Valencia R,Cueto, J.: Technical Modificationsfor Laparoscopic Appendectomy and OtherPelvic Procedures Using Microinstruments.Surgical Laparoscopy, Endoscopy &Percu taneous Techn iques. Augus t2000;10(4):211-214.

12) Yau, Lau, K. Comparison of NeedlescopicAppendectomy versus Convent ionalLaparoscopic Appendectomy: A RandomizedControlled TrialSurg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15(2): 75-9


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l. INTRODUCCIÓN

Antes del descubrimiento de losantibióticos, la apendicitis constituía unproblema médico de primer orden por sufrecuencia y elevada mortalidad, tanto esasí que antes de la segunda guerramundial hubo incluso una “moda”: operarseel apéndice en forma profiláctica paraevitar mayores males, como algo rutinario.Esta manera de pensar todavía perdura

en ciertos aspectos; en algunos empleos,en países remotos, como en lasexpediciones a la Antártida, se pide a losempleados, como requisito, haber sidosometidos a una apendicetomía. En losastronautas parece ser tambiénimprescindible.

La apendicitis aguda es la patologíaabdominal quirúrgica más común en losservicios de urgencias, que puede simular

* Cirujano General** Cirujano de Planta Servicio de Cirugía Hospital Obrero Nº 1*** Jefe de Servicio de Cirugía General Hospital Obrero Nº 1

TRABAJOS ORIGINALES

ERROR DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ENAPENDICITIS AGUDA

Dr. Royo Roca R. *Claros Beltrán N. **Urquizo Rojas R. ***

RESUMEN

Objetivo: Demostrar que el error en el diagnóstico y tratamiento empleado en pacientes conapendicitis aguda en policlínicos u otros centros, privados o del gobierno, condicionan incrementode la morbi-mortalidad.Diseño Metodológico: Serie de CasosLugar y Sede: Servicio de Cirugía del Hospital Obrero Nº 1 (La Paz – Bolivia) dependientede la Caja Nacional de Salud. Hospital de Tercer Nivel.Resultados: Se analizaron 238 pacientes, operados entre Abril de 2002 a Abril del 2003, conun promedio de edad de 38 años (rango de 13 a 90 años), divididos en 3 subgrupos de acuerdoa la procedencia del paciente.Grupo I: Grupo control, pacientes que no recibieron medicación antes de su admisión hospitalaria.Grupo II: Pacientes transferidos de policlínico o de otros centros dependientes de la C.N.S.Grupo III: Pacientes transferidos de centros privados (independientes de la C.N.S.Conclusiones: La demora en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico determina un incrementode la morbimortalidad en casos de Apendicitis Aguda.El inicio indiscriminado de antibióticos o analgésicos está asociado a mayores complicacionespostoperatorias.

PALABRAS CLAVEApendicitis aguda, diagnóstico y tratamiento.


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II.- OBJETIVO GENERAL:

• Demostrar que el error en el diagnósticoy tratamiento previo con analgésicosy/o antibióticos, empleado en pacientescon apendicitis aguda en policlínicos uotros centros, condiciona que en elmomento de su admisión estospacientes presenten cuadros deapendici t is aguda complicada,incrementando su morbi mortalidad.

III.- MATERIAL Y MÉTODOSA. METODOLOGÍA DE LA

INVESTIGACIÓN: Serie de Casos.

B. LUGAR Y SEDE: Se realizó en elServicio de Cirugía del Hospital ObreroNº1 dependiente de la Caja Nacionalde Salud.

C. TIEMPO: Todos los pacientes operadosde Apendicitis Aguda en el periodo detiempo comprendido entre abril de 2002a abril del 2003.

D. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Todoslos pacientes admitidos con diagnósticoclínico de apendicitis aguda ycorroborado por Histopatología.

E. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:Pacientes sometidos a laparotomía porotra etiología que no sea apendicitisaguda y cuyo abdomen agudoquirúrgico era secundario a otraetiología.Pacientes menores de 13 años deedad, porque dependen de CirugíaPediátrica.

F. DEFINICIONES:Apendicitis aguda no complicada:Cuadro inflamatorio sin compromisode la serosa del órgano.

muchas otras afecciones debido a supresentación en cualquier edad y a suscaracterísticas clínicas lo que puede llevara realizar un diagnóstico erróneo y porende un mal tratamiento e inducirnos arealizar antibióticoterapia y uso deanalgésicos que no solucionan el cuadro,sino lo enmascaran dejando que lapatología siga su evolución natural ycuando el paciente es sometido,tardíamente a cirugía se encuentre unapatología apendicular complicada conperforación, gangrena, peritonitis localizadao generalizada o absceso retroperitoneal.

El diagnóstico de Apendicitis Aguda eseminentemente clínico, y su confirmaciónrequiere de un hemograma y tardíamenteuna radiografía simple de abdomen. Laecografía no t iene especif ic idaddiagnóstica.

El Hospital Obrero Nº 1 dependiente dela Caja Nacional de Salud (CNS), comocentro de tercer nivel y de referencia localy nacional, recibe pacientes que acudena consulta por primera vez o transferidosde otros centros (de la CNS o privados).Estos pacientes, ante un cuadro deabdomen agudo, pueden en ocasionesrecibir “tratamiento” en base a analgésicosy/o antibióticos en su policlínico u otroscentros privados o del estado, encubriendoel proceso patológico que evoluciona hastapresentar complicaciones que llevan a lasepsis.

“El error en el diagnóstico y manejo de lospacientes con apendicitis aguda ocasionaque se produzcan complicaciones quedeterminan una mayor estanciahospitalaria, mayor costo, mayor morbimortalidad y el consiguiente retraso en larestitución del asegurado a sus labores”.


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Apendicit is aguda complicada:Inflamación que rebasa la serosa delórgano.

G. RECOLECCIÓN DE DATOS: Larecolección de datos se realizó en unaficha de trabajo, diseñada para elefecto, llenada con los datos delpaciente en el momento de su admisióny en el postoperatorio, consignándosela transferencia, diagnóstico, clínica,evolución, tratamiento previo, hallazgosi n t ra o p e ra t o r i o s y e s t a n c i aintrahospitalaria.

IV.- RESULTADOS

El grupo de estudio comprendió 238pacientes, operados entre Abril de 2002a Abril del 2003, con un promedio de edadde 38 años (rango de 13 a 90 años),(Gráfico 1) divididos en 3 subgrupos deacuerdo a la procedencia del paciente:Grupo I, control, pacientes que norecibieron medicación antes de suadmisión hospitalaria, Grupo II, pacientestransferidos de policlínico o de otro centrodependiente de la C.N.S. y Grupo III,pacientes transferidos de centros privados(independientes de la C.N.S).Del total de pacientes, 112 pacientescorresponden al sexo masculino (45.2%)y 126 al sexo femenino (54.8%). (Gráfico2). Los grupos eran similares tanto enedad como condición física.

Grupo I: Los pacientes de este grupofueron admitidos directamente en elservicio de urgencias del Hospital Obrerosin haber recibido medicación alguna o lamedicación no alteró el curso evolutivo,corresponden: 103 pacientes, 61 del sexofemenino (59%) y 42 masculinos (41%).El promedio de evolución preoperatoriafue de 36 hrs. (rango de 8 hrs. a 4 días),

su estancia intrahospitalaria promedio de5 días (rango 2 a 7 días). Los hallazgosintraoperatorios fueron de Apendicitisaguda no complicada (sin compromiso dela serosa) 69 pacientes (67%) ycomplicada 34 pacientes (33%). No seregistran complicaciones postoperatoriasen este grupo.

Grupo II: Comprende a pacientestransferidos de algún centro o policlínicodependiente de la CNS, que recibieronmedicación con analgésicos antibióticosy/o digestivos. Se describen 74 pacientes,40 del sexo femenino (54%) y 34masculinos (46%). El promedio deevolución preoperatoria es de tres días(rango de 8 hrs a 4 días), su estanciaintrahospitalaria promedio de 7 días (rango3 a 10 días). Los hallazgos intraoperatoriosfueron: Apendicitis aguda no complicada52 pacientes (70.2%) y complicada 22pac ien tes (29 .8%) . Dent ro lascomplicaciones postoperatorias en estegrupo se registran 17 pacientes: 5abscesos de pared, 3 abscesosintraperitoneales, 7 seromas, unaneumonía intrahospitalaria, y un fallecidoque corresponde a 22.9, % decomplicaciones postoperatorias en estegrupo.

Grupo III: Pacientes transferidos decentros privados o públicos independientesde la CNS, que recibieron antibióticos y/oanalgésicos y son 61 pacientes, 36 delsexo femenino (59%) y 25 masculinos(41%). El promedio de evoluciónpreoperatoria es de 7 días (rango de 2 a15 días), con una estancia intrahospitalariapromedio de 10 días (rango 4 a 30 días).Dentro los hallazgos intraoperatorios sedescriben apendicitis aguda no complicada15 pacientes (24.6%) y complicada 46pac ien tes (75 .4%) . Dent ro las


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complicaciones postoperatorias en estegrupo se registran 18 pacientes: 6 abscesode pared, 5 absceso retroperitoneal, 3seromas, 1 fístula entero cutánea, 1neumonía intrahospitalaria y 2 fallecidospor F.O.M., que corresponden a 29.5% decompl icaciones post-operator ias.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: Delos 238 pacientes estudiados, 112pacientes (47%) recibieron tratamientoprevio, ya sea con analgésicos y/oant ib iót icos, resul tando ci rugíascomplicadas en 102 pacientes (42.8%)(Gráf ico 3); con una morbi l idad(complicaciones postoperatorias) del13.5% (32 pacientes) y con una mortalidadde 1,26% (3 pacientes). (Gráfico 4)La estancia hospitalaria del primer grupovarió desde los 2 a 7 días y en el 2do y3er grupo varió desde 3 a 30 días. (Gráfico5)De los 103 pacientes que no recibierontratamiento previo, en los cuales sedescribe 0% de mortalidad y 0% decomplicaciones postoperatorias, no sedescriben complicaciones intraoperatorias.Los 135 pacientes que recibierontratamiento previo con analgésicos y/oantibióticos, (asociados o en monoterapia)fueron tratados como gastroenteritis,infección de vías urinarias, anexitis, cólicointestinal, cólico biliar, síndrome dolorosopremenstrual y otros.

V.- DISCUSIÓN

Pese a los avances tecnológicos con losque contamos en el campo médico engeneral, todavía en la actualidad, laapendicitis aguda sigue siendo la patologíaabdominal aguda más frecuente querequiere tratamiento quirúrgico deurgencia, y cuanto más precoz sea esta,existirán menores complicaciones y más

rápida inserción del paciente a su vidalaboral (3).Pese a los cada vez más sofisticadosmétodos de exámenes complementariosexistentes, la base del diagnóstico siguesiendo la prolija anamnesis y el examenfísico principalmente, ahora bien, son elleucograma y una placa de Rx. simple deabdomen los que corroboran eldiagnóstico. (7)

La apendicitis aguda siempre debesospecharse en los pacientes que sequejan de dolor abdominal o quemanifiestan síntomas mínimos que hagansospechar irritación peritoneal. Es la causamás frecuente del dolor abdominalpersistente y progresivo en losadolescentes, y es una causa común, aveces desconcertante y a menudo traidora,del cuadro de urgencia abdominal(afección aguda del abdomen) en todaslas edades y principalmente en la mujer.La apendicitis aguda durante el embarazoes un problema diagnóstico especialporque debe realizarse un detalladoexamen clínico evolutivo para sudisquisición.

No debe realizarse tratamiento conanalgésicos o antibióticos en aquellospacientes que presenten un cuadroabdominal que nos haga minimamentesospechar en apendicitis aguda, ya queestos tienden a encubrir la signo-sintomatología de la afección, permitiendoque continúe su evolución natural hastallegar a producir cuadros de abdomenagudo quirúrgico complicados, como serapendicitis gangrenada, perforada y/oplastronada o abscedada, peritonitisgeneralizada, etc., condicionando de estamanera un postoperatorio tórpido quepuede cursar con complicaciones, lo quepuede evitarse realizando un diagnóstico


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adecuado, y una intervención quirúrgicatemprana.(8)

La apendicitis aguda es más frecuente enla segunda y tercera décadas de la vida,existiendo ligero predominio en el sexomasculino, (13) sin embargo en nuestroestudio existe mayor porcentaje depacientes del sexo femenino.

La apendicitis aguda es la causa másfrecuente de cirugía de urgencias en elHospital Obrero Nº 1

La morbimortalidad esta en relación directacon el tiempo de evolución preoperatoriay con el hecho de realizar tratamiento conantibióticos y/o analgésicos. El porcentajede morbilidad internacional está deacuerdo con el presente trabajo, pero elde mortalidad encontrado es mayor a losdatos referenciales (13), que puede serinterpretado por los factores culturales denuestra población o a la aparición defarmacias u otros entes que prescriben ovenden medicamentos como analgésicoso antibióticos sin control alguno.

Hoy en día, aún se siguen produciendomuertes por la apendicitis aguda. Por eso,si una persona tiene síntomas pocodefinidos, atípicos o inespecíficos enningún caso deberá iniciarse tratamientocon analgésicos, antiinflamatorios,antiespasmódicos y/o antibióticos hastaque el cuadro pueda ser definido comoapendicitis aguda o si el diagnóstico dedicha patología ya ha sido establecido,tampoco justifica inicio de dichassustancias con el fin de evitar o posponerla apendicectomía hasta que el pacientesea referido a un centro de mayorcomplejidad.

X. REFERENCIAS:

1.- Fitz R. H. Perforating inflammation of thevermiform appendix with special reference tois early diagnosis and treatment. Trans. Assoc.Am. Phys., 1:107, 1886

2.- McBurney C: Experience with early operativeinterence in cases of diasease of the vermiformappendix. N. y. Med. J., 50:676, 1889.

3.- Henry L. Bockus. Gastroenterología, segundaedición. Tomo II, Salvat editores S.A. 1967;1124-1158.

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8.- Ricci MA. Trevisani MF, Beck WC. Acuteappendicitis A 5 year review The AmericanSurgeon 1991: 57-301-305.

9.- Schwartz SI Appendix In: Schwartz SI.Principies of Sugery Goth (sic) edición McGrawHill 1994 vol. 2pp. 1307-1318.

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11.- Cavalcanti, Manoel Stenghel ApendicitisAguda. Revalidación de la utilidad deleucograma. Rev. Med. Paraná. Jun. 1986; 44(1/2): 1-5.

12.- Azabache P.- Wenceslao; Gonzales, Gerardo,Santa María, Raúl. Antibioticoprofilaxis segúntipo d herida post-apendicectomía. Rev.Gastroenterol. Perú 1987, 7(2); 112-5.

13.- Araujo Cardozo Filho, Florentino de; MenesesDalgimar Becerra de; Machicado Landim,Flavio Apendicitis Aguda en un HospitalTerciario. Análisis de 202 casos. El HospitalFeb-Mar 1997 53(1); 46-50.


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* Médico Banco de Sangre El Alto** Médico C.S. Santiago Primero*** Cirujano Oncólogo C.N.S.

TRABAJOS ORIGINALES

INCIDENCIA DE ANEMIA EN DONADORESALTRUISTAS DEL BANCO DE SANGRE DE LA

CIUDAD DE EL ALTOJUNIO 2004 – JUNIO 2005

Dra. Maribel Escobar Martínez *Dr. Cristhian Camacho Gutiérrez **Dr. Marco Antonio Vásquez V. ***

RESUMEN

Objetivos: Determinar la incidencia de anemia en donadores altruistas del Banco de Sangrede la ciudad de El Alto de Junio 2004 a Junio 2005.Material y métodos:Tipo de estudio: descriptivo, longitudinal, retrospectivo, realizado en el Banco de Sangre dela ciudad de El Alto.Universo: Donadores altruistas de sangre del Banco de Sangre El Alto.Criterios de inclusión: Donadores que acuden al Banco de Sangre El Alto, personas mayoresde 18 años y menores de 65 años de edad.Plan de análisis de datos: frecuencias relativas: porcentajes, razón y proporción, análisisunivariado y bivariado.Resultados: El 22% (772) con diagnóstico laboratorial de anemia. Según clasificación deanemias: Grado I: 503 personas; Grado II: 269 personas.La incidencia por edad la anemia predominó entre 33 a 46 años de edad con 40% (311).En relación al género: 502 (65%) y 207 (35%) del género femenino y masculino respectivamente.Conclusiones: de 100 individuos que se apersonan al Banco de Sangre con la intención dedonar sangre 22 de ellas tienen anemia.Por 100 Donadores Ideales de Sangre (DIS) hay 32 PCDLA. Lo cual impide el proceso dehemoderivados que salvarían no una sino cuatro vidas.

PALABRAS CLAVEAnemia, donadores altruistas, hematocrito.

DIS Donadores Ideales de SangrePCDLA Persona con Diagnóstico Laboratorial de Anemia.


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El Banco de Sangre de la ciudad de ElAlto fué inaugurado en Junio de 2004, eneste año de vida llama la atención el gradode anemia en donadores altruistas almomento de realizar el exámen deselección de los donadores, por lo que seve la necesidad de determinar la incidenciade anemia en donadores altruistas desangre, mediante la determinación dehematocrito (5,8) con referencia a datos delInstituto Boliviano de Altura y laclasificación clínica de anemia incluida enlos criterios para donadores de sangre.

Clasificación clínica de anemiaGrado I: Palidez central de las palmas

de la mano.

Grado II: Palidez muco cutánea

generalizada.

Fuente: Instituto Boliviano de la Altura

HematocritoAnemia mayor a 45 %

Normal 46 - 60 %

Eritrocitosis mayor a 60%

Fuente: Instituto Boliviano de la Altura

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN¿Cuál será la incidencia de anemia endonadores altruistas del Banco de Sangrede la ciudad de El Alto de Junio 2004 aJunio 2005?

OBJETIVOSDeterminar la incidencia de anemia endonadores altruistas del Banco de Sangre.

Clasificar el grado de anemia en donadoresaltruistas.

l. INTRODUCCIÓN

La anemia es definida como la reducciónde la masa eritrocitaria, o cuando losniveles de hemoglobina y hematocritoestán por debajo de los valores observadosen sujetos normales de la misma edad,sexo y altura sobre el nivel del mar. Lacausa varía con el tipo de anemia. Lascausas potenciales incluyen:

• In fecc iones2 , 6 : anemia porinflamación/infección crónica.

• Ciertas enfermedades: enfermedadrenal y del hígado.

• Ciertos medicamentos: los queinterfieren en la síntesis de ADN, oque suprimem la producción deácido gástrico.

• Nutr ición deficiente3,5: niñosmalnutridos, alcoholismo crónico.

La anemia ferropénica es la más comúnen las mujeres que tienen períodosmenstruales con flujo abundante,constituyendo el 90% de las anemias (8,9)

siendo clasificada en leve, moderada ysevera. Múltiples estudios ofrecenprevalencias muy dispares en relación afactores étnicos, socioeconómicos, hábitosalimenticios, edad y metodologíaempleada, con cifras que oscilan del 10-20%, siendo elevada la incidencia encomparación con lo observado hacealgunos años (3,8). Los niveles mínimosaceptables para un donante de sangre esnuestro país son de:

Región m.s.n.m. Hto. Hb.Trópico hasta 500 36% 12.0 g/dl

Valle 2.600 43% 14.0 g/dl

Altiplano a 3.600 46% 15.0 g/dl

Fuente: IBBA


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Determinar el grupo etáreo afectado poresta enfermedad.

Identificar el género frecuentementeafectado por esta enfermedad.

Realizar un análisis bivariado edad gradode anemia.

Realizar un análisis bivariado donadorideal de sangre y persona con diagnósticode anemia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio: Descriptivo, longitudinal,retrospectivo.Área de estudio: Banco de Sangre de laciudad de El Alto.Universo: Donadores altruistas de sangredel Banco de Sangre El Alto durante losaños 2004 - 2005.Criterios de inclusión:• Donadores que acuden al Banco de

Sangre El Alto.• Personas mayores de 18 años.• Menores de 65 años de edad.Criterios de exclusión:• Donadores no altruistas del banco de

sangre.• Personas no donadores que acuden al

banco de sangre.• Personas con antecedentes de

enfermedades crónicas.• Personas con antecedentes de

enfermedades infectocontagiosas.Instrumento de recolección de datos:• Guía de recolección de datos.• Ficha de registros.• Historia clínica.Material:• Material de escritorio.Intervenciones:• Se revisaron 3477 historias clínicas y

reportes de laboratorio de 2004 a 2005

del Banco de Sangre de la ciudad deEl Alto.

• Se clasificó el hematocrito de lospacientes en los periodos mencionados.

• Se realizó la clasificación clínica deanemia (valoración clínica de piel ymucosas)

Plan de análisis de datos: Los datosrecogidos en la guía de recolección deda tos, se in t roducen para suprocesamiento utilizando el programaestadístico PEI-info en su versión 6.0,actualizada al año 2000, utilizandofrecuencias relativas de porcentajes, razóny proporción. Se realiza análisis univariado:grupos de edad, hematocrito, hemoglobinay bivariado: edad grado de anemia,donador ideal de sangre y persona condiagnóstico de anemia.

ÉTICA. Este estudio fué desarrolladoguardando la confidencialidad del caso,no cuenta con el consentimiento informadopor tratarse de un trabajo retrospectivo.

RESULTADOSDurante el funcionamiento del Banco deSangre de la ciudad de El Alto seatendieron 3477 donadores altruistas, delos cuales: (Tabla 1; Gráfico 1)

• El 70% (2419) contaban con unhematocr i to de 46 a 60% nopresentaban enfermedad y erancandidatos ideales como donadores.

• El 22% (772) con un hematocrito menora 45% con diagnóstico laboratorial deanemia.

• El 8% (286) con hematocrito mayor al60% con diagnóstico laboratorial deeritrocitosis secundaria. (8,9)


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TABLA Nº 1RELACIÓN

HEMATOCRITO – PACIENTESHematocrito Nº de personas %

< 45%;14 g/dl 772 22

46 - 60; 15 - 19 g/dl 2419 70

>60%; 20 g/dl 286 8

TOTAL 3477 100

Fuente: Elaboración propia

Según clasificación de anemia: (Tabla 2)• Grado I: 27% (206) se encontraban en edades comprendidas entre 33 a 46 años,

el 20% (156) de 47 a 60 años y 18% (141) de 18 a 32 años.(2,3,4)

• Grado II: El 14% (105) comprendidas en edades de 33 a 46 años, el 11% (88) de47 a 60 años y el 10% (76) de 18 a 32 años de edad.

TABLA Nº 2RELACIÓN EDAD - GRADO DE ANEMIA

Grado I de anemia Grado II de anemiaGrupo etáreo Numeral Porcentaje Numeral Porcentaje18 a 32 años 141 18% 76 10%

33 a 46 años 206 27% 105 14%

47 a 60 años 156 20% 88 11%


La incidencia por edad, la anemia predominó entre los 33 a 46 años de edad 40%(311), 32% (244) entre los 47 a 60 años y 28% (217) comprendidos entre las los 18a 32 años. (Tabla 3)


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de 100 DIS hay 32 PCDLA. Estas cifrasson sin duda alarmantes si comparamoscon datos estadísticos de la literaturamédica ya que superamos el 20% comocifra de referencia bibliográfica, que cadapersona con diagnóstico de anemia 0,65son del género femenino, siendo que el0,35 corresponden al género masculino,si relacionamos género anemia se tieneque por cada 10 varones con anemiaexisten 5,4 mujeres con anemia y de cadacien varones existen 54 mujeres quepresentan anemia en algún grado. Lasvariaciones de género, observado convalores menores en las mujeresposiblemente por la pérdida de eritrocitosy contenido sanguíneo en cada ciclomenstrual.(4,5)

RECOMENDACIONESFomentar el desarrollo de líneas deinvestigación en este campo de la saluddirigidas a diferenciar la anemia deenfermedades crónicas de la anemia pordéficit de Hierro, que si bien en el presenteestudio fueron excluidos aquellos pacientescon antecedentes de enfermedadescrónicas, es importante identificar laetiología de la anemia en las personasque acuden al Banco de Sangre. (Tabla5)

También se recomienda la elaboración deprotocolos de seguimiento a pacientescon diagnóstico de anemia, los cuales sonreferidos a su centro de origen y que seránpotenciales donadores luego de cumplirel tratamiento requerido.Elaborar un consentimiento informadofirmado por las personas que acuden albanco de sangre, que autorice el uso dela información obtenida en investigacionesfuturas.

TABLA 3DISTRIBUCIÓN DE GRUPO

ETÁREO – ANEMIAGrupo etáreo Numeral Porcentaje18 a 32 años 217 28%

33 a 46 años 311 40%

47 a 60 años 244 32%

Total 772 100%Fuente: Elaboración propia

En relación al género: 65% (502) personasde género femenino; y 35% (270) personasde género mascul ino. (Tabla 4)

TABLA Nº 4DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO

Género Numeral PorcentajeFemenino 502 65%

Masculino 270 35%

Total 772 100%


CONCLUSIONESMediante un procedimiento técnicamentesencillo, como es la toma de hematocrito,se llegó a la siguiente conclusión:Por cada Persona con Intención de DonarSangre (PIDS) hay 0,22 Personas ConDiagnóstico Laboratorial de Anemia(PCDLA) o de 100 PIDS hay 22 PSDLAlo que indica que de 100 individuos quese apersonan al Banco de Sangre con laintención de donar sangre 22 de ellasprobablemente tengan anemia y no podránsalvar una vida.

Por 10 Donadores Ideales de Sangre (DIS)es decir aquellos que cumplen con losrequisitos laboratorial y clínico del protocolode donadores de sangre hay 3,2 PCDLA,


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Los pacientes con ambas condicionesincluyen a aquellas con anemia deenfermedades cónicas y verdadero déficitde hierro.

AGRADECIMIENTOSAl plantel médico y administrativo delBanco de Sangre de la ciudad de El Altoquienes facilitaron y apoyaron el presentetrabajo de investigación.

REFERENCIAS:

1. Brugnara C. Zurakowsky D, DiCanzio J, BoydT. Platt O. Reticulocyte hemoglobin content todiagnose iron deficiency. JAMA1999; 28 (23):2225-30.

2. Centres for Disease Control. Anemia duringpregnancy in low-income women. United Status,1987: 23-26.

3. Czeizel A, Dudás I. Prevention of the firstoccurence of neural tube defects vitamin

suplementation. N Eng J Med 1992: 327 –1832.

4. Dasi MA, Calvo F, Casanova C, Lloret J, ToralT. Protocolo terapéutico de la AnemiaFerropénica. Boletín de la sociedad de Valenciade Hematología. Vol. 5 (2ª epoca). Supl. 6.1985.

5. Farreras Rozman. Medicina Interna. Ed.Harcourt Internacional Madrid España; 1999.534-536.

6. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15va.Ed. Editorial Mac Graw Hill, Madrid – España:2003. 335-338.

7. Lira P, Barrena N, Faradori A, Gormaz G, GrebeG. Deficiencia de folatos: efecto de unasuplementación con ácido fólico. Sangre(España) 1989: 34 (1): 24-27.

8. Mast AE, Blinder MA, Gronowsky AM, ChumleyC, Scout MG. Clinical utility of the solubletransferrin receptor and comparison with serumferritin in several populations. Clin Chem 1998;44 (1): 45-51.

9. Programa Nacional de Sangre. Ministerio deSalud y Deportes. Estandares de Trabajo paraServicios de Sangre. Bolivia; 2002. 92-96.

TABLA 5NIVELES SÉRICOS QUE DIFERENCIAN LA ANEMIA DE ENFERMEDADES

CRÓNICAS DE LA ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO

Variable Anemia de Anemia por Déficit Ambas CondicionesEnfermedades de Hierro

CrónicasHierro Reducido Reducido Reducido

Transferrina Reducido a normal Incrementado Reducido

Saturación de Reducido Reducido Reducidotransferrina

Ferritina Normal a incrementado Reducido Reducido a normal

Receptor soluble Normal Incrementado Normal ade transferrina incrementado

Relación del receptor Bajo (<1) Alto (>2) Alto (>2)soluble de transferrinay log ferritina

Niveles de citoquinas Incrementado Normal Incrementado

Fuente: Wintrobe's Clinical Hematology. 2 Vol. Hardcover. http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/anemia_es.htm


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UTILIZACIÓN DEL ÍNDICE PRONÓSTICO DEMOORE (ITAP) PARA EL TRATAMIENTO DE LA

LESIÓN COLÓNICA EN EL TRAUMATISMOABDOMINAL PENETRANTE

Dr. Ramiro F. Pinilla Lizárraga*

RESUMEN

El Índice de Moore, o Índice de Traumatismo Abdonimal Penetrante, se define durante laintervención quirúrgica donde se evalúa la gravedad de la lesión y la probabilidad de complicacionesy de acuerdo a esta evaluación se realizará el tratamiento quirúrgico. Se estudiaron 27 pacientescon lesión colónica, el tratamiento quirúrgico y su evolución.

RESEÑA HISTÓRICA

"Entonces alargó a Od su mano izquierda y tomó el puñal de su lado derecho y se lo metió enel vientre de tal manera que la empuñadura entró también tras la hoja y la gordura cubrió lahoja porque no sacó el puñal de su vientre y sí salió el estiércol."Jueces cap. 4, vers. 21-22. La Santa Biblia.

PALABRAS CLAVETraumatismo abdominal, lesión del Colon.

INTRODUCCIÓN

Las heridas de colon han sido un problemaque seguramente ha acompañado alhombre desde siempre.Hasta fines del siglo XIX, la mortalidadera la regla, y recién a fines del siglo XXcuando la misma descendió a menos de5%. Muchos fueron los factoresresponsables de esta evolución (desarrollode la asepsia, antibióticos, los progresosde la anestesia y la reanimación, mejoríasen las técnicas quirúrgicas), pero sin dudaha sido durante los conflictos bélicoscuando se produjeron los mayores avances

y por tanto un franco descenso de lamortalidad

La exteriorización de las heridas colónicasde guerra, a partir del trabajo original deOgilvie(1) en la segunda guerra mundial,redujo la mortalidad a 40% para los casosno asociados con otras heridas severas yoperados dentro de las primeras 12 horas,que posteriormente descendió a 15%durante la guerra de Corea y luego a 12%en la guerra de Vietnam. Esta dramáticareducción de las tasas de mortalidadbasada en la experiencia de guerra,condujo a la extrapolación de esta política

* Cirujano GeneralEx – Residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Obrero Nº 1 C.N.S

TRABAJOS DE INGRESO


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época se elevaban a 2.700 dólares en lospacientes ostomizados respecto a los quese les practicaba un cierre primario.Chappuis (5) en 1991, en un estudioprospectivo y aleatorio sobre 56 heridosde colon, concluyó que el cierre primarioes la mejor forma de tratamiento para estetipo de heridas en la vida civil.

MARCO TEÓRICO

La herida de colon es siempre una entidadgrave. Dicha gravedad depende dedistintas variables, y es la posibilidad dedesarrollo de complicaciones sépticas ycomo consecuencia de éstas la muertedel enfermo uno de los elementos demayor peso al momento de optar por unau otra forma de tratamiento. Por ello debenconsiderarse múltiples aspectos almomento de elegir el procedimientoterapéutico a emplear, ajustando el mismoa cada caso en particular.Se han identificado un conjunto de factoresde riesgo que condicionarían el desarrollode complicaciones posoperatorias y quehan influido por mucho tiempo sobre laconducta a adoptar frente a las heridasde colon. Recientemente ha sidocuestionada la verdadera incidencia delos mismos.

Edad: La población con mayor riesgo desufrir heridas colónicas en la vida civil, esjoven.Mientras que para Nelken (6) noconstituiría un factor de riesgo mayor, paraotros autores el riesgo de mortalidadaumentaría por encima de los 40 años.Las enfermedades médicas preexistentes,las mismas que aumentan con la edad delos pacientes, incidirían como una variableindirecta sobre la edad.Si bien el análisis de las series publicadasevidencia la controversia al respecto, la

al manejo de las heridas de colon de lavida civil, publicándose en algunas seriestasas de mortalidad que van de 3 a 5%.A comienzos del decenio de 1950 sepublicaron los primeros informes quesugerían que algunas lesiones podríantratarse con reparación primaria en formasegura, en lugar de emplearse unacolostomía.Woodhall y Ochsner (2) en 1951, en unanálisis retrospectivo sobre 55 casos,refirieron una mortalidad global de 20%.De un total de 11 muertos en esta serie,sólo a dos se les había realizado suturaprimaria, lo que llevaría a pensar desdeentonces en los potenciales beneficios deeste procedimiento.

Luego de este trabajo pionero y durante20 años, es muy esporádica la literaturaque se ocupa del tema en el extranjero,retomándose recién en la década de losaños 70 la controversia sobre el tema.Kirkpatrick (3) en 1972, efectuó un estudioprospecto durante dos años. Sobre untotal de 165 casos, presentó mortalidaden 14 (8,5%). En dicho estudio categorizacuatro grupos en forma aleatoria: 1) suturaprimaria (n=49) con mortalidad nulavinculada al procedimiento; 2) suturaprimaria con colostomía proximal y drenajepelviano (n=51) con una mortalidad de16%; 3) colostomía (n=34) con unamor ta l idad de 9%; 4) Cierre yexteriorización (n=31 ) sin mortalidad, perocon 38% de falla de sutura y conversiónespontánea en colostomía.En el año 1979 Stone y Fabian (4)publicaron resultados de morbilidad ycostos en un estudio prospectivo yaleatorizado sobre 268 heridos de colon,comparando el cierre primario con lacolostomía, presentando una morbilidadglobal de 22%, correspondiendo solo el1% al cierre primario. Los costos en esa


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tendencia actual es eliminar la edad comoun factor de riesgo.

Mecanismo de lesión: Los pacientes quehan sufrido heridas por proyectil de altavelocidad tienden a presentar lesionesmás graves (efecto cavitario extendiendola lesión por devascularización); el estadodel colon quizás tenga que ser consideradopara tomar decisiones. A la inversa, lasheridas de arma blanca y por proyectilesde baja velocidad (actúan en función deun trayecto) generalmente producenlesiones menos graves y suelen sersusceptibles de reparación primaria.Mención especial merecen las heridas deescopeta, con lesiones múltiples y grandespérdidas de sustancia. Por lo expuesto, eltipo de agente agresor podría ser undeterminante en la conducta a seguir.

Tipo anatómico de la lesión: Elcompromiso vascular del mesocolon esel hecho fundamental a tener en cuenta,siendo en este punto el principaldeterminante de la modalidad terapéuticaa emplear.

Siguiendo a Piacenza (7) resumimos losdistintos tipos anatómicos de lesión en:Transfixiante simple, desgarro simple,desgarro complejo (compromiso mesial),estallido, herida del meso.

El tipo lesional condicionaría la modalidadterapéutica a seguir. Las dos primerassituaciones (heridas transfixiantes simplesy desgarros) podrían ser resueltasmediante cierre primario, mientras que lastres restantes, más complejas, son pasiblesde resección con reconstrucción primaria,concepto también aplicable a las heridasmúltiples de colon.

Localización anatómica: Las diferenciasanatómicas y fisiológicas entre el colonderecho e izquierdo, fueron utilizadas comoargumento para tratar las heridas de colonderecho con reparación primaria,incluyendo la resección -hemicolectomíaderecha- y anastomosis, mientras aizquierda se efectuaba una colostomía odesviación proximal.

Thompson (8) en 1981 publicó losresultados de una revisión retrospectiva


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que incluía 105 pacientes con traumatismopenetrante de colon, de los cuales 50presentaban lesiones del lado derecho y55 lesiones del lado izquierdo. Los gruposeran similares en todas las características.Aproximadamente la mitad de los heridosse sometieron a reparación primaria, elresto fue distribuido por igual entreexteriorización y colostomía. No hubodiferencias entre los grupos respecto ainfecciones de herida, abscesos, otramorbilidad o mortalidad. Este estudioestableció que las lesiones del ladoderecho no tienen una evolución másfavorable que las del lado izquierdo y que,a pesar de las diferencias anatómicas yfisiológicas, deben tratarse todas demanera similar.

Estado de choque: Su presencia essecundaria, en general, a la existencia delesiones asociadas.

Definimos al paciente en estado de choquecuando se presenta con una presiónsistólica mantenida menor de 90 mmHgo requiera a su ingreso más de cuatrovolúmenes de sangre.

En cuadros de hipotensión mantenida, ydebido a la vasoconstricción esplácnicacompensatoria, el riego sanguíneoin test ina l se ve compromet ido,favoreciendo la aparición de isquemia enla línea de sutura, lo que puededesencadenar fugas anastomóticas. Estollevó que durante muchos años, el estadode choque fuese una contraindicaciónpara la reparación primaria.

Burch (9), en un estudio sobre 727pacientes, señaló una mortalidad de 5,6%para los pacientes con choque

hipovolémico preoperatorio, elevándosea 26,7% cuando el choque eraintraoperatorio, mientras que en situaciónde choque mantenido pre e intraoperatoriola misma se elevaba a 58%. En esteestudio, en los tres grupos analizados lamor tal idad fue menor cuando elprocedimiento de reparación fue la suturaprimaria.

Schultz (10), al igual que otros, consideraque el choque sería una variable predictorade compl i cac ión posopera to r iaindependiente de la táctica quirúrgica.Huber (11), en el mismo sentido, indicaque independientemente de la modalidadterapéutica, la hipotensión pasajera noaltera los resultados, mientras que elchoque mantenido aumenta la mortalidad.

Transfusiones: El número de volúmenestransfundidos es un reflejo de la gravedaddel estado de choque y por tanto unavariable en gran parte dependiente de laanterior. Pero además, el desarrollo decomplicaciones sépticas podría versefavorecido por el papel inmunodepresorde las transfusiones, más aún cuandoéstas se realizan con sangre total.George (12) demostró una incidencia de30% de problemas sépticos en pacientesque recibieron menos de cuatro unidades,comparados con 69% en los que recibieroncuatro o más unidades (p<0,02).

Lesiones asociadas: La gravedad delestado del paciente está íntimamenterelacionada con el número y complejidadde las lesiones asociadas. Estas puedenser determinantes de la evolución, pasandoa ser un factor condicionante de jerarquíaal momento de elegir el tratamiento de laherida de colon.


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En la casuística de Thompson y Moore (8y 13) sobre 105 heridas de colon, laslesiones asociadas más frecuentes fueronel intestino delgado y el hígado.

Piacenza (7) encontró como asociaciónlesional más frecuente la herida deintestino delgado. Mientras que dos casosde su serie presentaron asociación lesionalextraabdominal (diafragma y neumotórax),42 casos de los heridos de su serie(71,7%) constataron 62 lesionesasociadas.Ex is ten es tud ios que ter minancontraindicando la reparación primariacuando las lesiones asociadas involucranel hígado, duodeno-páncreas, aparatourinario y grandes vasos. Sin embargo, esdifícil dilucidar cuáles y cuántos órganoshan de considerarse críticos para elegirel tratamiento y contraindicar entonces lareparación primaria. Cuando existen doso menos lesiones asociadas, lascomplicaciones sépticas se dan en 32%.En caso contrario, la incidencia alcanzaría81% (p<0,04), argumento manejado paracontraindicar la reparación primaria. Sinembargo, Schultz (10) sostiene que lareparación primaria debería ser elprocedimiento de elección en las heridasde colon de la vida civil, dado que laincidencia de aparición de complicacionesdeterminadas por las lesiones asociadas,no estaría vinculada a la modalidad

terapéutica elegida (colostomía 20%,reparación primaria 18%).Es sin duda la lesión aislada de colon laque brinda la mejor oportunidad para lareparación primaria.

Índices de gravedadSe trata de sistemas de puntuación,basados en el análisis de la severidad dela lesión, combinado con el o los órganosafectados, a fin de predecir resultados ypermitir de esta forma establecer pautasterapéuticas.Baker y O'Neil (14) en 1974 propusieronun índice de gravedad: Injury SeverityScore (ISS), donde determinaron cincovalores posibles para la lesión colónica:1) desgarro de seroso; 2) lesión única depared; 3) lesión que afecta menos de 25%de la pared; 4) lesión que afecta más de25% de la pared; 5) lesión que afecta lapared del colon y su riego sanguíneo.Considera un efecto acumulado de lagravedad de la lesión para cada una delas seis regiones anatómicas diferentesdel cuerpo. Se calcula añadiendo loscuadros de las tres regiones con valormás alto, siendo el número crítico 25. Dadasu complejidad, que añade pocainformación útil al valor de índices queluego se desarrollaron, su baja sensibilidady lo inespecífico en la valoración del traumaabdominal para predecir la aparición decomplicaciones, ha caído en desuso.

El Índice de traumatismo abdominalpenetrante (15) conocido como la Escalade Moore (Penetrating Abdominal TraumaIndex PATI – Moore, Dunn, Thompson en1980), es uno de los más utilizados, seobtiene de la suma de valores combinandola puntuación correspondiente a cadaórgano lesionado de la cavidad abdominal,la cual se define durante la intervenciónquirúrgica. A cada órgano se le atribuye


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una cifra basada en la gravedad de lalesión y se multiplica por un coeficienteque señala la probabi l idad decomplicaciones como consecuencia dedicha lesión. El valor de gravedad prefijadopara el colon es de 4.

El índice de gravedad de Flint (16) (FlintSeverity Score, 1981) es simple, pero norealiza un buen balance lesional intra yextraperitoneal. Ubica la herida de colonen tres grupos de gravedad creciente,estableciéndose los valores en elintraoperatorio.

• TIPO I: Lesión aislada de colon,contaminación fecal mínima sinshock y retraso mínimo en eltratamiento menor de 8 h.

• TIPO II: Perforación completat r a n s f i x i a n t e , d e s g a r r o s ,c o n t a m i n a c i ó n m o d e r a d a ,inestabilidad hemodinámica sinshock, retraso entre 8 y 12 h.

• TIPO III: Pérdida grave de tejido,desvascularización, contaminaciónintensa, prolongada hipotensión,estado de shock, tiempo de retrasomás de 12 h.

Este autor, sobre 157 casos encontró 16%perteneciente al grupo 1, 74% al grupo 2y 10% al grupo 3.Nelken y Lewis (6) concluyeron que lospacientes con un PATI menor de 25 o uníndice de Flint de 1 o 2, o ambos, seríanpasibles de reparación primaria, aexpensas de una baja morbimortalidad ymejor relación costo-beneficio.Aunque estos índices tienen suslimitaciones, permiten la comparación deresultados entre las series, y brindan unelemento más de valoración en la eleccióntáctica con las heridas de colon.

Tiempo evolut ivo: Si b ien lacontaminación fecal y la pérdida sanguíneacrean un ambiente ideal para la apariciónde complicaciones infecciosas, hoy en díacuando éstas se presentan, en generalestán vinculadas al propio mecanismo deltrauma y excepcionalmente al tiempoevolutivo de la lesión.

Stone (4) utilizó como criterio de exclusiónpara la reparación primaria, aquellospacientes que presentaban un tiempoevolutivo de la lesión mayor de seis a ochohoras. Mientras que Burch (9) desestimóel tiempo de latencia como factor de riesgo,ya que no halló vinculación entre el mismoy la aparición de complicaciones.

Grado de contaminación: El grado decontaminación estaría vinculado con laincidencia de complicaciones sépticas enforma estadísticamente significativa. Estapuede ser: leve (limitada alrededor de laherida), moderada (no más de un


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cuadrante del abdomen), severa (más deun cuadrante).George y Fabian (12) no encontrarondiferencias significativas vinculadas a lainfección parietal, cualquiera fuera el gradode contaminación. En cambio, enpresencia de contaminación moderada osevera en comparac ión con lacontaminación mínima, hallaron diferenciassignificativas en el desarrollo de abscesosintraabdominales (p<0,02), sucediendo lomismo con otras complicaciones (p<0,05).Adkins (17) desvinculó la contaminaciónfecal como un factor de riesgo para eldesarrollo de complicaciones tras unaherida de colon, ya que, en su estudio,realizando la reparación primaria en 84%de los pacientes que presentaban unacontaminación moderada a severa, laincidencia de complicaciones infecciosasfue nula. Afirma así, que la contaminaciónfecal intensa por sí sola no escontraindicación para la reparaciónprimaria.Huber (11) en su revisión del tema, afirmóque aunque la mayor aparte de los autoresestá de acuerdo en que la contaminaciónmínima representa poco peligro, todavíainfunde respeto el paciente con unacontaminación importante, especialmenteen presencia de otros factores de riesgoasociados, donde se destacan el shockprolongado y la presencia de lesionesconcomitantes.

Tiempo quirúrgico: En la actualidad seexpone con claridad que la pérdida decalor por evaporación desde una cavidadperitoneal abierta con intestino eviscerado,es un factor contribuyente de primeraimportancia a la hipotermia en eltraumatizado con lesiones sumamentegraves que se está tratando por cirugíade control de daño. Esta fuente de pérdidade calor se puede interrrumpir de inmediato

mediante el cierre de la cavidad abdominalsin dilación y, por tanto, es el fundamentofisiológico para la laparotomía abreviada

Drenajes: Stone y Fabian (4) señalaronen un análisis retrospectivo que eldesarrollo de una infección intraperitoneales más frecuente cuando a una heridacolónica tratada mediante colostomía sele había colocado un drenaje peritoneal.La infección de la herida operatoriatambién fue mayor para los pacientes condrenajes, aunque la diferencia no alcanzósignificación estadística.Estas complicaciones se presentan conmenor incidencia en la actualidad dadoque el avance de los conocimientos de lapatología quirúrgica y la fisiopatología dela cavidad peritoneal, hace que lautilización de drenajes sea muy específicay no sistemática como en el pasado.

Antibióticos: Aunque no se han publicadoestudios aleatorios que demuestren quesu uso sea superior a la no utilización eneste grupo de enfermos, se acepta quesu empleo perioperatorio resulta esencialen el paciente traumatizado. La duraciónde la antibioticoterapia estará sujeta algrado de contaminación y eventuala p a r i c i ó n d e c o m p l i c a c i o n e sposoperatorias.

Opciones terapéuticas: Dentro de lasposibilidades de tratamiento de las heridasde colon podemos diferenciar dos grandesopciones: aquellas que utilizan comomaniobra única o asociada unaexteriorización, y aquellas que reparan enforma primaria la herida: el cierre primarioy la resección-anastomosis.La opción entre estas dos grandesposibilidades ha persistido como tema decontroversia a lo largo del tiempo.Siguiendo a Steele y Blaisdell (18), quedan


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c o m p r e n d i d o s d e n t r o d e l o sprocedimientos de exteriorización:Exteriorización simple.

Sutura exteriorizada.Colostomía más fístula mucosa.Sutura más colostomía proximal oileostomía.Resección, colostomía y cierre simpledel cabo distal (Hartmann).

La exteriorizaciónA lo largo de 30 años, la exteriorizaciónse mantiene como un paradigma de lacirugía de urgencia como manejoindiscutido de las heridas colónicas.

Entre los diferentes procedimientos deexteriorización, interesa analizar losresultados de uno de los preconizadosprimariamente como solución intermediadesde la década del 70 por Kirkpatrick(13) (sutura y exteriorización). Larealización de trabajos experimentales yclínicos establece la aplicabilidad delmétodo.

Cierre de la colostomía.To d o s l o s p r o c e d i m i e n t o s d eexteriorización tienen como denominadorcomún la ejecución de un ostoma proximalo a nivel del sitio de injuria. Por lo tanto yteniendo en cuenta a la poblacióngeneralmente afectada por injuriascolónicas (pacientes jóvenes, con largaexpectativa de vida), implica habitualmente

una reintervención para la reconstruccióndel tránsito digestivo. Tanto la ejecuciónprimaria del ostoma como el cierre delmismo tienen asociada una morbilidad yeventualmente mortalidad propias.Si analizamos los resultados del cierre decolostomía de diversas series a lo largode cinco décadas, vemos que es unprocedimiento no exento de mortalidad(para las series que lo consignan), y conun índice de falla de sutura que alcanzó,en algunas series de los años 70, hasta17%.

Cierre primario: evolución del conceptoSi b ien los procedimientos deexteriorización han cumplido un rolinnegable en el abatimiento de las tasasde morbimortalidad previas a la segundaguerra mundial, su morbimortalidad nodespreciable, el aumento de los costos yde los días de internación, han llevado aplantear y cada vez con más énfasis enlos últimos años al cierre primario comouna alternativa terapéutica racional,tendiente a superar los inconvenientes deaquellos.

El primer problema a resolver fueseleccionar qué enfermos serían loscandidatos ideales para el cierre primario.Matolo (19 y 20) en su estudio de 1977,estableció que el colon injuriado cura enpresencia de infección. En su serie utilizacomo criterio de selección para el cierreprimario la topografía de la lesión y el tipode agente agresor; cerrando todas lasheridas del colon derecho, y aquellas porarma blanca o por arma de fuego de bajavelocidad en colon izquierdo, aún conpresencia de lesiones asociadas, noocurriendo falla de sutura.

Surgieron en esa época las indicacionesde cierre primario sujetas a estrictos


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criterios y por tanto dirigidas a unapequeña población de los enfermosafectados. Las indicaciones eran entoncesherida colónica única, en ausencia degrosera contaminación peritoneal,asociada con menos de dos órganosinjuriados, con un retraso terapéuticomenor de cuatro horas, sin necesidad deresecc ión co lón ica, excepto lahemicolectomía derecha ya admitida paraese entonces. El problema era poderidentificar claramente aquellos pacientesque podían ser resueltos en forma seguramediante una sutura primaria. Quedóestablecido en forma temprana laseguridad del cierre primario a nivel delcolon derecho. Nallathambi (21) establecióque la resección y anastomosis o lareparación primaria eran seguras a niveldel colon derecho independientemente delas lesiones asociadas, siendo más estrictoen la selección de pacientes para cierreprimario a nivel del colon izquierdo,reservando el mismo para enfermos debajo riesgo y sin asociaciones lesionales.Con el fin de dar objetividad a la evaluacióndel estado inicial del enfermo, permitir lacomparación de resultados y predecir laevolución se desarrollaron los sistemasde escore anteriormente analizados. Estosterminaron por definir con mayor claridadlos criterios de selección para el cierreprimario.

Si analizamos en las series retrospectivasel porcentaje de enfermos a quienes sepracticó cierre primario, observamos queéste ha ido aumentando a lo largo deltiempo.

En cuanto a los resultados del cierreprimario, vemos que la tasa de falla desutura ha sido baja en todas las series;así como la mortalidad vinculada alprocedimiento, siendo ésta nula para la

serie más reciente, que es la de Taheri(22) en 1993 con 146 casos.

En cuanto a la influencia que puede tenerla severidad de la injuria sobre las tasasde complicaciones luego del cierre primarioo la colostomía, fue evaluada por Nelkeny Lewis (6), quienes establecieron quecuando el PATI fue menor de 25 el cierreprimario resultó en una menor tasa decomplicaciones que la colostomía.La evolución en la conducta con las heridasde colon comenzó a evidenciarseclaramente en las publicaciones de iniciosde la década del 90. Levison y Thomas(23) distinguieron en su trabajo, en unperíodo de siete años, dos etapas: unacorrespondiente a los tres primeros años,en la que a 29% de los enfermos se lespracticó un cierre primario sin colostomía,mientras que en los cuatro años siguientesel cierre primario se efectuó en 56% delos casos, aún con valores de ISSsignificativamente más altos (p<0,001)para los pacientes sometidos a cierreprimario en este último periodo. En esteestudio, la complicación más frecuentefue e l desar ro l lo de abscesosintraabdominales, siendo aún másfrecuente en el grupo colostomizado. Sedemostró que fueron predictoressignificativos para el desarrollo deabscesos un escore de PATI creciente yla presencia de choque preoperatorio.Concluyeron que dada la seguridad conque puede ser realizado el cierre primario,debería emplearse un uso más liberal delmismo.

En una de las series más numerosas,sobre 1.006 enfermos, en un periodo de10 años (1980-1990), Burch (9) concluyóque la posibilidad de una evolución adversafue dos veces mayor para los pacientescon una reparación exteriorizada o


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colostomía, que para aquellos con unareparación primaria.En esta serie el cierre primario se realizóen 61% de los enfermos, la colostomía en28% y la reparación exteriorizada en 8,3%.L a p r e s e n c i a d e a b s c e s o sintraabdominales fue de 5,7% para lospacientes en quienes se efectuó unareparación primaria, la más baja entre losprocedimientos realizados.

El retraso terapéutico, grado decontaminación fecal, hemodinamiainestable, o el estado de choque francoparecen ser entonces los factores mástenidos en cuenta al momento de decidirla conducta definitiva. Esto se vió reflejadoen la selección de pacientes con menoresescores medidos por índices de injuria(PATI, ISS, FLINT) como los mejorescandidatos para el cierre primario. Estaconducta también se ha ido flexibilizandohacia los años 90, ingresando tal comovemos a los estudios prospectivos parael cierre primario, enfermos con índicesde gravedad cada vez mayores.

Dadas las reconocidas limitacionesmetodo lóg icas de los es tud iosretrospectivos: heterogeneidad de laspoblaciones consideradas y de lostratamientos instituidos lo cual las conviertemuchas veces en poblaciones nocomparables, las tendencias y los sesgosgenerados en la selección de los mismos(cierre primario en enfermos menosgraves), pudiendo conducir muchas vecesa conclusiones erróneas, se haceimprescindible recurrir al análisis deestudios prospectivos bien diseñados quepermitan avalar la seguridad del método.

Estudios prospectivosSi bien han sido criticados desde el puntode vista metodológico, fundamentalmente

en lo vinculado al tamaño de la muestrade cada trabajo, sus criterios de inclusióno ambos, se han publicado a la fecha cincoestudios prospectivos, tres de ellosaleatorizados.

Stone y Fabian (4) publicaron en 1979 elprimer estudio prospectivo aleatorizadoen el manejo de las heridas de colon. Esde destacar que los pacientes ingresadosa este estudio respondían a una poblaciónseleccionada dentro del conjunto de lasheridas colónicas, quedando excluidos delmismo 129 enfermos sobre un total de268. Dentro de la población seleccionadapara aleatorizar, la tasa de infeccionesintraabdominales así como de la heridaquirúrgica, fue menor para los sometidosa cierre primario en comparación con loscolostomizados. El desarrollo de unai n fe c c i ó n i n t r a p e r i t o n e a l f u esignificativamente más frecuente paraaquellos enfermos tanto colostomizados,como en quienes se dejó algún drenaje.

No hubo muertes vinculadas a la heridade colon o a la forma en que ésta fuetratada. La principal crítica a este trabajo,es la inclusión de rígidos criterios deselección previos a la aleatorización, locual excluyó del estudio 48% de las heridasde colon.

Diez años después, George y Fabian (12)analizaron en forma prospectiva noseleccionada, la reparación primaria versusotros procedimientos en 102 enfermos.La conducta con la herida colónica sedefinió sin considerar el grado decontaminación fecal, ni el número deheridas asociadas ni la presencia dechoque. El cierre primario se efectuó en83 de estos enfermos, la resección yanastomosis primaria en 12, y colostomíaterminal en los siete casos restantes. No


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hubo falla de sutura en el grupo de cierreprimario, existiendo una en el grupo deresección y anastomosis. La tasa globalde complicaciones infecciosas fue de 33%,identificándose como factores de riesgo(por análisis de regresión logística):transfusión mayor o igual a cuatrovolúmenes (p<0,02), más de dos injuriasasociadas (p<0,04), contaminación severa(p<0,05), y escores de severidad de laher ida co lón ica crec ientes. Nocontribuyeron significativamente en eldesarrollo de las complicacionesinfecciosas: 1) la conducta empleada conla herida colónica, 2) la localización ni elmodo de injuria, 3) la presencia dehipotensión y 4) la edad. Este trabajoconcluye que el cierre primario o laresección y anastomosis, deberían ser elenfoque terapéutico estándar para lasheridas de colon de la vida civil,independientemente de los factores deriesgo, avalado por una única dehiscenciaanastomótica en toda la serie. Sereservaría la colostomía únicamente paraaquellos pacientes con un prolongadoretraso terapéutico, o bien para aquelloscon grandes pérdidas sanguíneas quehan desarrollado una coagulopatía.

De las series más recientementepublicadas Chappuis (5) estudió en formaprospectiva 56 casos, en los que fueronaleatorizados 28 para reparación primariay 28 para colostomía sin consideración delos factores de riesgo analizados. No hubodiferencias estadísticamente significativasen las tasas de morbilidad entre losprocedimientos. Los autores concluyeronque independientemente de los factoresde riesgo asociados, la reparación primariadebería ser considerada el tratamiento deelección para todos los enfermos conheridas de colon en la población civil.

Justificación

El aumento de la actividad delincuencialen nuestro medio durante los últimos 10años, así como los disturbios sociales delúltimo lustro, han hecho que se presentenen mayor cantidad y frecuencia lostraumatismos abdominales abiertos,contituyéndose en un problema pararesolver, principalmente en los serviciosde urgencia de los hospitales de lasciudades capitales.

Por tal razón, fue necesario, la revisión yactualización del tema, para conocer elpronóstico, tipo de reparación a realizar,para disminuir la alta morbi-mortalidad delas lesiones presentadas.

Se presenta una serie de pacientes quesufr ieron traumatismo abdominalpenetrante, los cuales fueron operadospor el autor, entre marzo del 2001 y marzodel 2004, siguiendo una serie de criterios,para realizar la reparación de las lesionespresentadas.

Objetivo General

• Evaluar el tratamiento quirúrgicorealizado sobre las lesiones colónicassecundarias a los traumatismosabdominales penetrantes con lautilización del índice pronóstico deMoore (ITAP).


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Objetivos específicos• Determinar la frecuencia de los órganos

l e s i o n a d o s e n t ra u m a t i s m o sabdominales penetrantes y su ITAPcorrespondiente.

• Determinar la frecuencia de la lesióncolónica.

• Relacionar el tratamiento quirúrgicorealizado de acuerdo al Índice de Mooreobtenido (ITAP).

• Determinar los grados de severidadencontrados según las escalas deMoore y Flint, en cuanto a las lesionescolónicas se refiere.

• Determinar las complicaciones másfrecuentes y su morbi-mortalidad.

Diseño Metodológico

Estudio retrospectivo de una serie decasos.• Universo: Pacientes con diagnóstico

de traumatismo abdominal penetrantesometidos a laparotomía exploradoraentre marzo del 2001 a marzo del 2004por el autor en el Hospital General delos Yungas de Coroico y el Hospital deClínicas Universitario de La Paz.

• Fuente de Información: Libros deregistro, Historias Clínicas y estadísticasde los Hospitales citados.

• Maniobra en estudio: Utilización deÍndice de Moore (ITAP) para determinarel tratamiento quirúrgico a realizar sobrelas lesiones colónicas, secundarias atraumatismo abdominal penetrante.

• Definiciones y delimitación del tema• Definimos por heridas de colon

aquellas heridas secundarias atraumatismos abiertos donde elagente agresor actúa de afuera haciaadentro.

• Criterios de Inclusión:• Pacientes sometidos a laparotomía

exploradora por t raumatismoabdominal penetrante.

• Pacientes que presentaron lesióncolónica, secundaria a traumatismoabdominal penetrante.

• Pacientes a quienes se les realizóalgún tipo de tratamiento sobre lalesión colónica encontrada: suturaprimaria, sutura primaria exteriorizada,resección de la lesión y anastomosistérmino terminal, exteriorización delesión colónica encontrada, resecciónde la lesión colónica encontrada ycolostomía tipo Hartman.

• Criterios de exclusión• No consideramos los traumatismos

cerrados así como tampoco lasagresiones de adentro hacia afuera,generalmente secundarias a estudiosendoscópicos.

• Se excluyen las heridas de recto,dado que por sus característicasanatómicas merecen consideracionesterapéut icas sustancialmentediferentes.

Técnica quirúrgica• En la escala de Moore:• Lesiones Grado l: reparación de la

serosa lesionada mediante puntosseparados de poliglactina 910.

• Lesiones Grado II: reparación de lalesión de pared única (atravesada enun solo sitio) con puntos seromuscularesseparados de poliglactina 910, mássegundo plano se sutura puntos sero-serosos de poliglactina 910 quesobrepasan los ángulos de la lesión.

• Lesiones Grado III: reparación de lales ión menor a l 25% de lacirucunferencia con puntos seromusculares separados de poliglactina910, más segundo plano de sutura conpuntos sero-serosos de poliglactina 910que sobrepasan los ángulos de la lesión.De acuerdo a los factores asociadospodrá ser intraperitoneal ó suturaexteriorizada.


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• Lesiones Grado IV: reparación de lalesión mayor al 25% de la circunferencia,mediante resección del segmentolesionado, anastómosis término terminalcon un plano de sutura continuaseromuscular con poliglactina 910,segundo plano de sutura contínua sero-serosa con poliglactina 910.

• Lesión Grado V: lesión de pared másirrigación sanguínea, pérdida tisularsevera, fuerte contaminación, shock,demora, etc. resección del segmentoafectado, colostomía terminal tipoHartman, lavado y drenaje de la cavidad.

MATERIAL Y MÉTODOS• De los libros de registro hospitalario de

ambos hospitales, se recogieron losnombres y códigos de los pacientesoperados, bajo el diagnóstico deTraumatismo abdominal penetrante.

• Se recolectaron las historias clínicas,estudios complementarios, para latabulación de las variables a estudiarse.

• Fueron vaciadas a hojas electrónicas,donde se realizaron los cuadros ygráficos finales.

• Se ordenaron los registros fotográficos,para la complementación del trabajo.

• Se recolectó bibliografía de las basesMedline y Google, bajo las palabrasTrauma abdominal penetrante yLesiones colónicas, encontrándosemuchas publicaciones al respecto,obteniendo los artículos originales delas publicaciones superiores a 1991.

RESULTADOSLa serie quedó finalmente constituida por57 pacientes con diagnóstico corroboradopor laparotomía de TRAUMA ABDOMINALPENETRANTE, 27 de ellos con lesión decolon. Se evaluaron las siguientesvariables: sexo, edad, agente lesivo,porción del intestino grueso lesionado, tipo

de lesión asociada, proceder quirúrgicorealizado, complicaciones y factores quecontribuyeron a la morbilidad de la lesióncolónica.El rango de edades de los lesionadososciló entre 14 y 57 años, siendo másfrecuente entre 20 y 29 años, con un 58%.

El sexo masculino fue el más vulneradocon un 95% (x=54 ).

Las causas de lesiones más frecuentesfueron las heridas por arma blanca conun 94% (x=53), seguidas por heridas porproyectil de arma de fuego de bajavelocidad con un 5 % (x=4) y una pacientecon lesión por disparo de escopeta.


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Estudiantes y empleados eventuralesfueron las ocupaciones que se reportaroncon mayor frecuencia entre los pacientesa tend idos con un 40 y 26%respectivamente.

El asalto a mano armada fue lacircunstancia más común con un 84%(x=48), seguido de peleas de pandillas yconflictos sociales recientes.

Los órganos más frecuentementeles ionados encont rados en laslaparotomías fueron: Colon (34% x=27),Intestino delgado (34% x=27), estómago(7% x=6), hígado (7% x=6).

De la totalidad de los pacientes, el Índicede Moore (ITAP) más frecuente estuvo pordebajo de los 15 pts con un 84% (x=48),entre 16 y 25 puntos un 14% (x=8) y porencima de los 25 puntos 2% (x=1).

La lesión colónica aislada se presentó enel 33% (x = 9). Asociada a otros órganosse presentaron en el 67% (x =18).

El colon izquierdo con un 44 % (x=12) yel asa sigmoidea con un 30% (x=8)constituyeron la localización anatómicamás dañada.

Dentro de los 5 grados de lesión colónicasegun la escala de Moore, el grado II fueel más frecuente con un 52% (x=14),seguido del grado III con un 22% (x=6).

Los factores asociados más frecuentes,que aumentarían la morbi mortalidad dela lesión colónica fueron: lesión de órganosasociados (x=18) 67%, demora mayor a4 hrs (x=10) 37% y hemoperitoneo mayora 1000 ml (x=9) 33%.

Los procedimientos quirúrgicos realizadosfueron: sutura primaria de la lesión en un67% (x=18) cuando el ITAP era menor a15 puntos, sutura primaria exteriorizadaen el 22% (x=6), resección segmentariay anastómosis término terminal en el 7%(x=2) cuando el ITAP se encontraba entre16 y 25 puntos y colostomía terminal tipoHartman en el 4% (x=1) cuando el ITAPera mayor a 25.

El tiempo de hospitalización de lospacientes fue menor a 10 días en 12pacientes, entre 10 y 15 días en 9pacientes y más de 15 días en 6 pacientes.


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El índice de Moore (ITAP) en lostraumatismos abdominales que incluíanlesión colónica, estuvo por debajo de los15 puntos en 67% de los pacientes (x=18),entre 16 y 25 puntos 30% (x=8) y porencima de los 25 puntos en un 4% (x=1).

El intestino delgado fue el órgano que conmayor frecuencia se asoció a la lesióncolónica en 11 pacientes (52%).

Acudieron en forma inmediata al hospital(tiempo menor a 60 minutos) el 62% delos pacientes (x=17), un lapso menor a 6hrs. 30% (x=8), lapso mayor a 6 hrs 7%(x=2).

Se comp l i ca ron 11 pac ien tes,presentándose ileo prolongado en el 19%(x=5), infección de herida operatoria 19%(x=5), infección del orificio de entrada delagente lesivo en el 11% (x=3) y oclusiónintestinal alta por bridas y adherencias enel 7% de los pacientes (x=2) luego deaproximadamente 90 a 120 días de lacirugía, coincidiendo ambos casos consutura primaria exteriorizada y devuelta ala cavidad luego de 5 a 6 días.

Uno de ellos sometido a laparotomía paraadherenciolisis. No se presentaron fístulasenterocutáneas ni dehiscencia deanastómosis en toda la serie.

DISCUSIÓN

Todos los reportes coinciden que el sexomasculino y las edades tempranas de lavida son los más afectados.

Las causas de lesiones son similares a loreportado en la literatura internacional,


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donde se plantea que en condiciones depaz los traumatismos penetrantes deabdómen tienen mayor incidencia y es elarma blanca y los proyectiles de bajave loc idad los que predominan.El segmento del intestino grueso másafectado fue colon izquierdo y asasigmoidea, estos resultados no coincidencon los reportes revisados, donde el colontransverso tiene también gran porcentajey todos los autores plantean que la longitudde estos segmentos y su disposiciónanatómica son los responsables.

La lesión asociada más frecuente fue elintestino delgado por su localización centralen el abdomen y sus dimensiones.

Dente (24) plantea que las lesionesasociadas actúan sinérgicamente parallegar a cuadruplicar el r iesgo decomplicaciones; en su estudio el intestinodelgado fue la lesión asociada másfrecuente, lo cual coincide con este trabajo,11 lesiones colónicas asociadas a lesionesde intestino delgado, que posteriormentecursaron con ileo prolongado y cuadrosde suboclusión intestinal posterior al alta.La controversia sobre las lesiones de colongira alrededor de la modalidad detratamiento quirúrgico. El principiofundamental en este estudio fuepreponderar el ITAP donde con puntajesmenores a 25 pts se puede realizar suturaprimaria o exteriorización de suturaprimaria, ya que el pronóstico que arrojala puntuac ión en cuanto a lamorbimortalidad es muy baja. En laspeores circunstancias se debe realizarcolostomía y exteriorización. Los pacientescon gran destrucción de colon porp royec t i l es de a l ta ve loc idad ,politransfundidos, gran contaminación fecalson más susceptibles de complicacionessépticas.


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Dente (24) determinó 4 factores conefectos independientes para identificarpacientes de alto riesgo: ITAP mayor de30, presencia de colostomía, injury severityscore (ISS) de 16 o más y transfusionessanguíneas múltiples (más de 6) en lasprimeras 24 h. Los dos primerosrepresentan fac tores loca les oabdominales, los otros dos constituyenfactores generales.

En la actualidad se plantea por diferentesautores que el cierre primario pudiera serconsiderado en todos los pacientes y seevitan los efectos desagradables de lacolostomía sobre la calidad de vida ytambién la necesidad de una segundaintervención que no está exenta de riesgos(cierre de colostomía).

Comwell (25) y otros concluyeron que enlos pacientes con PATI > 30 se pronosticael 50 % de complicaciones. Por tanto, esun índice capaz de predecir infección.El Canadian and US Preventative TaskForce ha propuesto el método deevaluación de la evidencia científica, lacual clasifica la distinta informaciónexistente acerca de un tema en variasclases (1, 2 y 3) en dependencia de larigurosidad estadística que caracteriza lainformación. En tal sentido y luego de unarevisión de los últimos 30 años deexperiencia mundial en el manejo deltrauma Colónico, se han elaborado porparte de la Asociación Americana deCirugía de Trauma, las pautas de manejode los pacientes con trauma colónico esseñalado por estos autores que suficientesevidencias (Clase 1 y 2) soportan que lareparación primaria de las lesiones decolon puede ser llevada a cabo enLesiones No Destructivas (Grado 1 y 2)e n a u s e n c i a d e p e r i t o n i t i s

(Recomendación Nivel 1) y en aquelloscasos con destrucción importante del tejidoColónico (Grado 3, 4 y 5) pueden sersometidos a Resección y AnastomosisPrimaria solo si existe estabilidadhemodinámica, menos de 2 órganosintraabdominales lesionados y sinperitonitis, caso contrario la resección yc o l o s t o m í a e s m a n d a t o r i a(Recomendación Nivel 2)

CONCLUSIONES

El análisis de los factores determinantesque rigen las opciones terapéuticas en eltratamiento de las heridas de colon y susresultados, nos permite concluir que:

• En el momento actual parece existir unconsenso lo suficientemente amplio,avalado por numerosos trabajosretrospectivos y prospectivos generadosa lo largo de cincuenta años, en cuantoa que todas las heridas de colon de lavida civil son habitualmente pasibles deser reparadas con seguridad medianteun cierre primario;

• Los denominados "factores de riesgo"habitualmente presentes en este tipode enfermos (asociaciones lesionales,contaminación peritoneal, inestabilidadhemodinámica) si bien pueden serdeterminantes primordiales en laevolución del enfermo, parecen tener -a la luz del conocimiento actual- pocarelación con la táctica elegida para lareparación colónica, no condicionandola opción terapéutica al respecto;

• Si bien en la práctica clínica diaria, elpaciente candidato ideal para el cierrep r imar io s igue s iendo aque lhemodinámicamente estable, sincomprom iso g rave de o t r osparénquimas, que llega a la sala de


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urgencias sin un gran retraso, lapresencia de alguno de estos elementos-sólo o combinado- no constituye hoyuna cont ra ind icac ión para e lprocedimiento;

• El cierre primario de las heridas de colonde la vida civil (incluyendo la reseccióny anastomosis primaria para heridasgraves o con compromiso mesial) es elprocedimiento de elección, seguido de la sutura primaria exteriorizada conmenor tasa de morbimortalidad ymejor relación costo-beneficio.

• Los conceptos novedosos en el manejod e l t r a u m a a b d o m i n a l q u eprincipalmente engloba la CIRUGÍA DECONTROL DE DAÑOS, lo másabreviada posible en cuanto a tiempo,para evitar la tr iada mor tal deH I P OT E R M I A , AC I D O S I S YCOAGULOPATÍA, constituyen un retopara los cirujanos en el nuevo milenio.

En memoria y agradecimiento al Dr. RenéGoitia Brun, quien dedicó muchas horasde su tiempo, a la formación de nuevasgeneraciones de cirujanos, en laResidencia de Cirugía General del HospitalObrero Nº l de la C.N.S., Dr. Ramiro F.Pinilla (Ex–residente del Servicio deCirugía del Hospital Obrero Nº1)

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VÓLVULO DE CIEGOReporte de caso

Dr. Salazar Peredo Denny*Dr. Pary Montecinos Ramiro*

Mauricio Canaza Juan**

RESUMEN

El Vólvulo de ciego ó vólvulo Ileocecal (VIC) por el compromiso de ciego, colon ascendente eileon terminal es la torsión de todo este segmento (vólvulo ileo-ceco-ascendente), es una de lasformas más graves de obstrucción intestinal, por su difícil diagnóstico y precoz estrangulacióny gangrena 1,3.

PALABRAS CLAVEAbdomen agudo-vólvulo. Obstrucción intestinal.

INTRODUCCIÓN

El vólvulo es la torsión anormal de unsegmento del intestino sobre su meso,que ocasiona la oclusión de la luz,obstrucción y compromiso vascular(13),Puede producirse en cualquier parte deltubo gastrointestinal, la mayoría ocurre enel colon izquierdo con un 45 a 80%, en elcolon derecho en un 15 a 30% y transversoy ángulo esplénico del 2 a 5%14,15.Observado en segmentos con mesenteriolargo, estrecho en su raíz y móviles.

Tiene una mayor incidencia en países deÁfrica, Asia y América del Sur y raro enOccidente13.

El vólvulo de ciego consiste en la torsióndel ciego sobre su eje de inserción a lapared abdominal posterior. Se presentaen pacientes en que no se ha producidola fijación anormal del ciego con ladesaparición de su meso durante la fasede rotación embriológica, lo que hace queel ciego y el colon ascendente tengan un

mesenterio largo y móvil 2,3,13, concompromiso del ileon terminal 7,8.Otros factores que pueden contribuir sonlas adherencias o bandas fibrosas creandopuntos de fijación que facilitan la rotaciónileocecal, alteraciones en la posición delciego causados por factores pélvicos comoembarazo, tumores pélvicos.1

La torsión del ciego se produce por,constipación crónica, dieta con abundanteresiduo, uso de laxantes frecuentes,ejercicios violentos, embarazo, ventilaciónartificial y cirugía abdominal previa conadherencias, quistes mesentéricos de laregión3,8. Es importante descartar laposibilidad de una lesión de colon distalen todos estos pacientes con sospechade vólvulo cecal.

Existen dos mecanismos mediante loscuales el ciego se torsiona:

1.- El ciego bascula sobre su ejetransversal, colocándose por delante y por

* Cirujano de Planta División Cirugía Hosp. La Paz** Cirujano Adscrito Div. Cirugía Hosp. La Paz

CASOS CLÍNICOS


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Gardiner en 1947 dividió la presentaciónclínica de los vólvulos de ciego en tresformas:

1) Cuadros agudos con comienzo súbitode dolor abdominal , vómi tos yconstipación, seguidos por distensiónabdominal; con elevada mortalidad amenos que se operen inmediatamente. 2)Presentación subaguda con inicio gradualde los síntomas y de la distensiónabdominal, dolor y sensibilidad. 3) Cuadrosde presentación crónica con episodiostransitorios de dolor en cuadrante inferiorderecho, sensibilidad y distintos gradosde distensión abdominal de forma crónicae intermitente3.

El síntoma característico en todos loscasos es el dolor abdominal de apariciónmás o menos brusca, localizado en fosailiaca derecha o en el flanco derecho,simulando en algunos pacientes unaapendicitis aguda, el dolor se irradia atodo el abdomen continuando condistensión abdominal que se hacerápidamente progresivo, siguiendo lasnáuseas, vómitos y estreñimiento3,7.En algunas ocasiones el cuadro regresionaespontáneamente. Pero se repite en formaperiódica la que constituye el vólvulorecurrente7.

Al examen clínico se nota rápido deteriorode su estado general y a la distensiónabdominal que presentan sobre todo anivel del epigastrio, con la consiguienteasimetría abdominal. A la palpación eldolor es mayor en el hemiabdomenderecho y a la percusión existeh ipersonor idad abdominal . A laauscultación los RHA pueden ser másintensos o estar ausentes, dependiendodel tiempo de evolución del proceso.(Fig. 3).

dentro del colon ascendente, colocándosela cara posterior del ciego anterior,arrastrando consigo el ileon terminal.(Fig. 1)

2.- El ciego rota sobre su eje vertical,arrastrando al ileon terminal que seestrangula a manera de una cuerda,favoreciendo la isquemia y gangrena deambos segmentos tanto ciego como delileon terminal1. (Fig. 2)

La rotación se efectúa generalmente ensentido horario con afectación de lastres circulaciones básicas del segmentoen el siguiente orden: entérica, venosay arterial 7.Existiendo compromiso de ambossegmentos se produce distensión de colony distensión del intestino delgado.

Se menciona que el vólvulo de ciego sepresenta en pacientes en menor edad alos vólvulos de sigmoide entre los 40 y 45años con mayor frecuencia, con algunosextremos publicados de 6 a 75 años. Sepresentan en ambos sexos con reportesvariables de predominio para sexomasculino o femenino con una proporciónde 2 a 11,2,3,8.

El vólvulo de ciego ocurre comomanifestación de defectos en la fijaciónintestinal, la mal rotación intestinal es unaentidad poco frecuente, con incidencia de1 por cada 500 nacimientos7.


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La gravedad del trastorno circulatoriocausado por la torsión dependerá de loajustado que este, quedando afectadaprimero el retorno venoso, luego lairrigación arterial, con trasudación delíquido a la luz intestinal y edema de pared,seguido de necrosis y perforación3.El diagnóstico se confirma habitualmentecon la radiología. La radiografía simple delabdómen muestra por lo general:

1) Distensión cecal masiva condesplazamiento del ciego hacia elcuadrante superior o inferior fig. 5izquierdo13, 2) Un solo nivel hidroaéreoen el ciego 3) Signos mencionados deobstrucción intestinal y 4) La visualizaciónde aire delineando la válvula ileocecal enel lado derecho del ciego6. 5) Imagen en“Grano de Café” en el ciego. Un marcocólico incompleto por falta de visualizacióndel lado derecho, importante paraconfirmar el diagnóstico radiológicamente,los niveles hidroaéreos en el intestino

delgado son producto de la obstrucciónintestinal.1,2,3,7,8 la presencia de aire encavidad indica la perforación.3

En ocasiones el tamaño y la configuracióndel vólvulo cecal pueden parecerse a losdel estómago distendido, la diferenciaciónde estos puede hacerse instalando unasonda nasogástrica, aspiración delcontenido, realizando nueva placaradiográfica3.

En casos dudosos, algunos autoresaconse jan un enema bar i tada,contraindicada en casos que se sospechela perforación, que muestra detención delcontrate a nivel del lado derecho del colontransverso o del colon ascendente,indicando el nivel de la torsión: Si a estaimagen se agrega una imagen de asacolónica distendida se asegura eldiagnóstico de vólvulo de ciego2, enalgunos casos de duda, cuando ya ocurrióla perforación, el diagnóstico se realizadurante la laparotomía.

El tratamiento del vólvulo de ciego essiempre quirúrgico y se considera comouna emergencia abdominal y debe hacerlo antes posible, debiendo hidratarse rápiday adecuadamente previo a la cirugía.1,3


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Realizada la laparotomía si el ciegovolvulado es viable se puede torcer y luegofijar a la pared abdominal nivel del espacioparietocólico derecho. Si hay compromisovascular del asa cecal y colon ascendentevolvulados con signos de necrosis, deberesecarse el colon y efectuarse unaanastomosis termino-terminal entre ileony colon ascendente residual o entre elileon y el transverso.1,2 con ileostomía yfístula mucosa en pacientes con lesiónintestinal difusa y peritonitis, debido ariesgos de dehiscencias anastomóticas.

En cuadros graves con pacientes de altoriesgo quirúrgico puede exteriorizarse elasa volvulada y resecarla formando unadoble enterostomía abdominal, que secorregirá en otro tiempo quirúrgico.1,2,8.La colectomía derecha es el tratamientodefinitivo con el mejor control a largo plazo,En el paciente debilitado, la desvolvulación,como única intervención, es segura, rápiday eficaz13.

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de sexo femeninode 37 años, procedente y residente de laciudad de La Paz, que ingresa deemergencia por la división de cirugía concuadro de 19 horas de evolucióncaracterizado por dolor abdominal retortijónen epigastrio de moderada intensidad sinirradiación al cual se agrega nauseas yvómitos biliosos frecuentes de pocacantidad, aparentemente relacionado a laingesta de alimentos grasos. Antecedentede episodio similar hacen 10 años, ycesárea hacen 2 años. Con un examenfísico que reporta regular estado general,hidratada, normocoloreada, Leve dificultadrespiratoria TA 90/60 Tº 39º FC 96 x’. Enla esfera cardiorrespiratoria no reportaalteraciones, abdómen ligeramenteglobuloso con c icatr íz mediana

infraumbilical, dolor a la palpación profundaen región umbilical y flanco izquierdo RHAhipoactivos, hipofonéticos, Murphy (-).Ingresa con diagnóstico de ColecistitisAguda, Pancreatitis Aguda a descartar.Durante su internación el dolor abdominalse mantiene con tendencia a intensificarse,nauseas y vómitos biliosos por lo que seinstala SNG. Que alivia parcialmente susintomatología, A los 2 días de internaciónpresenta distensión abdominal, timpánico,dolor difuso a la palpación profunda y conausencia de RHA, a la fecha no seefectivizan laboratorios planteándosediagnóstico probable de obstrucciónIntestinal sin descartar Pancreatitis Agudamotivo por el que se insiste en realizarexámenes de laboratorio, Ecografía yRadiología abdominal, que reportan:Glóbulos rojos 4.1x1012/l Hb 12,5g% GB3.8x109/l segmentados 77%, linfocitos19% monocitos 2% VSG 1ra hora 20mmy 2da hora 70mm, Glucemia de 55.4dl%creatinina 1 mg/dl, amilasemia 16 UI/l.Examen general de Orina, con sedimentoleucocitos 8-10/c, piocitos 4-6/c eritrocitos20-25/c abundantes bacterias.

Ecografía reporta gran distensión de asasintestinales con secuestro que no permitevalorar abdomen, Rx simple de abdomende pie que muestra velamiento enhemiabdomen izquierdo e inferior, ypresencia de nivel hidroaéreo enmesogastrio, valorada con exámenes antesintomatología que se mantiene y alexamen físico aumenta distensiónabdominal y RHA ausentes, tacto rectal:vacio sin alteraciones. Se planteaDiagnóstico de Obstrucción intestinal bajapor probable vólvulo de sigmoidecomplicado, motivo por el que se planteacirugía, en la misma se evidencia líquidofétido fecaloideo libre en cavidad, grandi la tac ión de asa colónica pordesplazamiento de ciego hacia hipocondrio


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izquierdo con necrosis y perforaciónpresentando torsión antimesentérica quecompromete Ileon terminal, ciego y colonascendente hasta cerca del ángulohepático. Se realiza Hemicolectomíaderecha, incluyendo segmento de ileonterminal comprometido y posterior Ileo-transversoanastomosis, lavado exhaustivode la cavidad e instalación de drenajes,Tratamiento postoperatorio: Hidrataciónparenteral, Asociación antibióticaparenteral Ampicilina, Gentamicina,Metronidazol, Al 5to. día Pos operatoriose realiza reparación de pared porevisceración en cuya cirugía puedereexplorarse cavidad evidenciandoausencia de colecciones, se reinicia víaoral progresivamente a partir del 9no díapor un ileo prolongado con buenatolerancia, drenajes que se mantienen portener débito fétido y absceso de paredque se controlan paulatinamente y es dadade alta en buenas condiciones al 36avo díapostoperatorio.

DISCUSIÓN

El Vólvulo de Ciego, es raro, en losreportes, representan del 2 a 10% de losvólvulos. Wolfler en 1942 reporta 304casos, mencionando una mortalidad del55% de los operados y del 100% en losno operados2, Miranda1 reporta sobre 431vólvulos 9 casos (2%), Frisancho en unaserie de 749 pacientes con vólvulo en elHospital de Puno 12 casos (1.6%), Katiaen Egipto 0,9%, Avots – Avotins en Texasnota un aumento en ancianos del 15 a20%, Otro repor te de 546 casosrecolectados en 16 series de hospitalesde Norteamérica 34.5% para VIC1.Rodriguez14 reporta 3 casos, mencionaque es raro en occidente y constituye entreel 1 y 3% de los casos de obstrucción decolon.

Los vólvulos del colon derecho, sondeb idos p r inc ipa lmen te a unamalformación congénita. El vólvulo delciego se da ante la ausencia de fijacionesmediales y laterales del ciego hacenposible su rotación axial en el 85% einvolucra el ileon terminal, así como partedel colon ascendente, de aquí el térmicode vólvulo del segmento ileocecocólico,en el 15% el ciego móvil se pliega sobresí mismo sin rotar, conservando la uniónilecólica a la izquierda del ciego13. Larotación involucra también el ileon terminal,así como parte del colon ascendente,probablemente aparece cuando el ciegosobrepasa un tamaño crít ico8,10.

Nuestro caso se lo presenta como aislado,que coincide con reportes en cuanto a lapresentación clínica y el diagnósticodificultoso que posterga la cirugía hastaalcanzar periodo avanzado en los que lacomplicación, peritonitis, complicacionescomo evisceración, que lleva a unareintervención, estancia hospitalaria ytratamiento médico y estancia hospitalariaprolongada.La recurrencia de la cecopéxia escontroversial, se reportan recurrencias del0 al 29% y se recomienda una cecostomíao apendicostomía1, aunque también sereportan tasas de recurrencia, así comola asociación con infección de la paredabdominal y fístulas persistentes3 Rivasy Dennisón4 y Meyers y col.5 recomiendanla resección primaria del colon derechocon colostomía ileotransversa comotratamiento de elección para todos lostipos de vólvulo cecal.Avots-Avotins reporta pacientes tratadoscon co lonoscopía o destors iónendoscópica, dentro de las primeras horasde iniciado el cuadro.1


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Existen otros autores que recomiendan ladesvolvulación siempre que se compruebala viabilidad intestinal7, mientras otros lacecopexia y cecostomía, aunque losresultados no han sido satisfactorios conalto índice de recurrencias8,11,12.La mortalidad es elevada en los casos degangrena de 35%, en relación al 12% enlos que existe viabilidad. Un tratamientoprecoz permite cifras menores al 10%.En una revisión de Fernández13, reportaque el vólvulo de ciego constituye el 14,4%de los vólvulos del intestino grueso con 9casos con una edad media de 50 años,menor a las del colon izquierdo de 70años. En todos los casos fueron tratadosquirúrgicamente con: Desvolvulación ypéxia en 2 casos(22%), hemicolectomíasderechas en 7 casos (78%), asociados aileotransversoanastomosis en 2 (29%)pacientes y a ileostomías más fístulamucosa, por compromiso vascular,perforación y peritonitis generalizada los5 (71%) restantes.

Las complicaciones posoperatoriasreportadas son altas de hasta el 67%, conuna mortalidad de 17%, infecciones de laherida operatoria de aprox. 50%, otrasmenores evisceración y f ístulasenterocutánea.

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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADAY SU UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN

DE LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS

K.R. Michel Gutiérrez*M. A. Patzi Chavarría**

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es un proceso deautodigestión enzimática, que causa unareacción inflamatoria y posterior necrosisdel páncreas y que se caracteriza pordolor abdominal, elevación en sangre yorina de las enzimas pancreáticas yproducir complicaciones locales ysistémicas.

El conocimiento sobre la patología delpáncreas se dificulta por la localizaciónde la glándula en el abdomen, espaciopararrenal anterior del retroperitoneo(Figura 1) y por las limitaciones en obtenerte j ido pancreát ico que permi tacorrelacionar los cambios histológicos con

*Médico General, egresada de la Universidad Mayor de San Andrés, ex interna Hospital Militar Central, Docentede Fisiología de la Universidad de Aquino Bolivia.**Médico General, , egresada de la Universidad Mayor de San Andrés, ex interna Hospital Militar Central.

ACTUALIZACIÓN

las alteraciones funcionales. A pesar delo anterior, el progreso en técnicas deimagen ha permitido un notable avanceen el enfoque diagnóstico y en el posteriortratamiento de la pancreatitis aguda.

RESUMEN

Aproximadamente el 75% de las pancreatitis agudas tienen curso benigno, el 25% puedentener un curso severo por la presencia de complicaciones locales.Los grados D y E de la clasificación de Baltazar presentan una mortalidad de 8 a 17%, por lascomplicaciones que presentan.Tomando en cuenta la clasificación A, B, C, D y E de Baltazar, añadiendo el grado de necrosisse tienen tres categorías de pronóstico: la 1ra. con 0 a 1 puntos 0% de morbimortalidad, 2da.con 4 a 6 puntos 17% de morbimortalidad, 3ra. con 6 a 10 puntos 92% de morbimortalidad.

PALABRAS CLAVEPancreatitis aguda grave, Pancreatitis necrohemorrágica, Abceso, flemón pancreático.

Fig. 1 Páncreas normal situado en el espacio pararrenalanterior del retroperitoneo.


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La TAC ha permitido mediante evaluaciónde factores como el realce glandular, quepredice el grado de necrosis, la inflamaciónperipancreática y las colecciones líquidas,establecer una clasif icación conimplicaciones pronósticas, distinguiendocinco categorias según Bathazar et al. :

� GRADO A: Páncreas normal (Figuras2 y 3)

� GRADO B: Aumento de tamaño focalo difuso sin compromiso peripancreático(Figuras 4 y 5)

� GRADO C: Anormalidades intrínsecasdel páncreas con borramiento yalteraciones de la grasaperipancreática. (Figuras 6 y 7)

� GRADO D: Colección única de líquido(flemón) sin límites bien delimitados.(Figura 8 y 9)

� GRADO E: Dos o más coleccioneslíquidas, presencia de gas en elpáncreas o en áreas adyacentes oambos hallazgos. (Figura 10 y 11)

CRITERIOS EN LA EVALUACIÓN DELA SEVERIDAD DE LA PANCREATITISAGUDA.

Aproximadamente el 75% de los pacientescon pancreatitis aguda tienen unaevolución benigna sin complicacionesutilizando sólo un manejo conservador. Elrestante 25% puede tener un curso severocaracterizado por las complicacionessistémicas y evidencia de necrosis.

Por consiguiente es de la mayorimportancia identificar lo más tempranoposible cuáles pacientes van a tener uncurso severo para optimizar los recursosterapéuticos y de ésta manera disminuirla morbilidad y mortalidad de los mismos.

Existen elementos muy claros y definidos,entre exámenes de laborator io ydiagnóstico por imágenes, que sirven parapredecir la severidad de la pancreatitisaguda:

ELEMENTOS PARA PREDECIRSEVERIDAD EN LA PANCREATITISAGUDA:

1.- Signos precoces de laboratorio(RANSON – GLASGOW)

2.- Presencia de complicaciones.

3.- Marcadores séricos.

4.- Alteraciones en la tomografíacomputarizada.

Nos ocuparemos en revisar brevementeel punto No. 4 que esta en relación directaal diagnóstico por imágenes y por endelas alteraciones que se pueden observaren la tomografía computar izada. Fig. 2 Páncreas normal.


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En la amplia literatura revisada y nuestraexperiencia, se coincide en que todos loscasos con desenlace fatal pertenecen alos GRADOS D y E con relación a lascomplicaciones que se producen en un54% de pacientes con una mortalidad deentre 8 y 17 %.

Los pacientes con GRADOS A, B o C,generalmente no fallecen en su evolucióny presentan una tasa global decomplicaciones de aproximadamente el4%.En los GRADOS A y B el desarrollo deabscesos es nulo frente a un 12% de losque tienen GRADO C.

Fig. 3 Grado A según Balthazar.Páncreas normal.

Fig.7 Grado C según Balthazar.Anormalidades intrínsecas del páncreas con borramiento

y alteraciones de la grasa peripancreatica.Fig.4 Grado B según Balthazar.

Aumento de tamaño focal o difuso sin compromisoperipancreático. Litiasis vesicular.

Fig.5 Grado B según Balthazar.Aumento de tamaño focal o difuso sin compromiso

peripancreático.

Fig.6 Grado C según Balthazar.Anormalidades intrínsecas del páncreas con borramiento

y alteraciones de la grasa peripancreática.


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El desarrollo de necrosis pancreática seasocia a una mortalidad del 23% con unatasa de complicaciones del 82% frente aun 0% de mortalidad y un 6% decomplicaciones de los pacientes sinevidencia de necrosis. Este hecho justificala necesidad de realizar estudios rutinariosde TAC utilizando medio de contraste I.V.para su oportuna detección, presentandola TAC a este respecto una sensibilidadde entre 75 a 85%.

Según todo lo anterior, la gravedad delcuadro de pancreatitis aguda a punto departida de los datos obtenidos del estudiode TAC, ha permitido elaborar una escalaal combinar los dos factores pronósticosevaluados y es como sigue:

Según el GRADO asignado A, B, C, D, oE se otorga un valor de 0 a 4 puntos, alque se deben sumar 2 puntos si la necrosises menor o igual al 30% de la glándula, 4p u n t o s a u n a n e c r o s i s d eaproximadamente el 50% y 6 puntos si lanecrosis supera el 50% de la glándula,con lo cual resultan tres categorías:

1era. Categoría: pacientes con 0 a 1punto presentan 0% demorbi l idad y mor ta l idad.

Fig. 8 Grado D según Balthazar.Colección única de líquido (flemón) sin límites bien

delimitados.

Fig. 9 Grado D según Balthazar.Colección única de líquido (flemón) sin límites bien

delimitados.

Fig. 10. Grado E según Balthazar.Dos o más colecciones líquidas, presencia de gas en el

páncreas,en áreas adyacentes o amboshallazgos.

Fig. 11. Grado E según Balthazar.Dos o más colecciones líquidas, presencia de gas en el

páncreas,en áreas adyacentes o amboshallazgos.


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2da. Categoría: pacientes con 4 a 6puntos presentan 17% demorbilidad y mortalidad. (Figura12)

3era. Categoría: pacientes con 6 a 10puntos presentan 92% demorbilidad y mortalidad. (Figura13)

3.- COMPLICACIONES

El papel de las técnicas de imagen en elestudio de las complicaciones locales dela pancreatitis aguda, además de probar

su existencia, consiste en determinar suextensión, caracterizar su contenido,detectar las complicaciones secundariasy servir de guía para procedimientosintervencionistas con fines diagnósticos oterapéuticos.La ecografía tiene su mayor utilidad en laevaluación de las complicaciones biliaresy el seguimiento periódico de lascolecciones líquidas y pseudoquistes(Figura 14) , aunque en forma global laTAC es la técnica de mayor utilidad (Figura15)

Fig. 13 Necrosis. Segunda categoría.Más del 50% de necrosis.

Fig. 12 Necrosis. Segunda categoría.Aproximadamente 50% de necrosis.

Fig. 14. Ecografía.Pseudoquiste pancreático.

Fig. 15. Tomografía computarizadaPseudoquiste pancreático.


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4.- AGRADECIMIENTO

AL DR. RAÚL PATZI BASCOPÉ -DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESPROFESOR DE LA FACULTAD DEMEDICINA DE LA UMSA . POR SU GRANCOLABORACIÓN Y GUÍA PARA PODERREALIZAR ESTE TRABAJO.

5.- REFERENCIAS:

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7.- Castro E. Sánchez Alvarez-Pedroza. Dolorabdominal agudo: Colecistitis y pancreatitisagudas. Monografías de diagnóstico porimagen. Sociedad Española de Radiología.1994; 19-33.


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Como se definió anteriormente, laPancreat i t is Aguda (PA) es unaenfermedad con una evolución benignaen la mayoría de los pacientes y secaracteriza por dolor abdominal y aumentode las concentraciones séricas de amilasay lipasa (1, 2, 3). El aspecto más importantees la presencia de una reaccióninf lamator ia que produce edemapancreático y efectos locales y generalesextensos. La pancreatitis aguda grave(PAG) presenta complicaciones sistémicascomo la falla orgánica múltiple ycomplicaciones locales como la necrosis,fo r mac ión de abscesos y e lpseudoquiste, esta forma de presentación(grave) es potencialmente mor tal.

La necrosis pancreática se presenta enlos primeros cuatro dias de evolución, entanto que la infección se presentaalrededor de la cuar ta semana, yclínicamente cursa con signos de sepsis,cuando esta se presenta es un factor parala falla multiorgánica. En la actualidad unmedio invasivo para el diagnóstico de lainfección de la necrosis es la punciónguiada por TAC estos procedimientosinvasivos se deben realizar en etapastardías de la evolución de la PAG. Eltratamiento de la pancreatitis aguda grave

es de inicio médico, para restablecer elequilibrio hemodinámico y la funcióncardiovascular. El uso de antibióticos esrecomendable cuando la necrosispancreática supera el 30%. La cirugíacomo procedimiento terapéutico se deberealizar en etapa tardía, porque solo enesta se diferencia mejor el tejido necróticodel tejido vital del páncreas preservandopara el futuro el mayor tejido pancreáticoy disminuye la posible hemorragiapostoperatoria por la necrosectomía.

La cirugía en la PAG en etapa temprana(2do y 3er día) tiene el doble de mortalidad(67%), que la cirugía en etapa tardía (27%)después de la segunda semana de iniciadala PAG, como informaron Buchler MW yUhl W Warshaw13,14 respectivamente; solorecomiendan la cirugía temprana en loscasos de hemorragia masiva y perforaciónde víscera hueca. El tratamiento quirúrgicoen pacientes con falla de 3 órganos tieneuna mortalidad general del 80 al 90%.

Necrosis estéril.- El paciente con necrosispancreática estéril, sin signos de infeccióno sepsis, debe recibir únicamentetratamiento médico, sin embargo pese altratamiento médico en UTI, si presentafalla orgánica múltiple, en alguna

* Cirujano General Hospital La Paz . Profesor de Cirugía UMSA** Cirujano General Hospital La Paz.

ACTUALIZACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LASCOMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS

AGUDASegunda Parte

Dr. Ramiro Pary M*Dr. Eulogio Acarapi R**


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Taponamiento abierto.-Se cubre el lecho pancreático y la cavidadabdominal con compresas, no se cierra lapared. A las 48 hrs. continuar eldesbridamiento del tejido necrótico hastaevidenciar que fue retirado en su totalidad.Entonces se cierra el abdómen y secontinua el lavado del lecho pancreáticopor medio de los drenajes. Es másaconsejable emplear este método encasos raros que requieren necrosectomíaen fase temprana de la PAG, con unarelación directa entre el número deintervenciones y la presentación de fístulaspancreáticas y colónicas del 25 al 88% ,bridas adherenciales, hemorragia del 7 al50%, hernias incisionales, con mortalidaddel 12 al 47%.

Laparatomía de repetición con lavados.La variante con el procedimiento anteriores que en este se emplean cremalleraspara cerrar el abdómen para efectuarreoperaciones y repetir el desbridamientohasta controlar la necrosis y el tejidoinflamatorio, luego de lo cual se dejandrenajes peripancreáticos y se cierra lap a r e d . P r e s e n t a l a s m i s m a scomplicaciones que la anterior sin embargola mor tal idad es menor al 25%.

Lavado cerrado contínuo delretroperitoneo y de la transcavidad delos epiplones.Hecho el desbridamiento y el lavado delretroperitoneo, es necesario instalar 2 omás drenajes de doble luz de 24 Fr. y dosdrenajes de mayor diámetro 30-32 Fr., dosen la cabeza y otros dos en la cola delpáncreas, exteriorizados hacia el flancoderecho e izquierdo respectivamente. Secierra el ligamento gastrocólico yduodenocólico restituyendo un espacioretroperitoneal cerrado para la irrigación

oportunidad puede sugerirse el tratamientoquirúrgico para la necrosectomía, estaconducta ha tenido mayor aceptacióndesde la aplicación de procedimientosmínimamente invasivos, los que sedescribirán más adelante. Ningún estudioha demostrado que el tratamientoquirúrgico sea el indicado con mejoresresultados que el tratamiento conservador.Este dilema aún no ha sido plenamentedemostrado (16).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LANECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

Necrosectomía por desbridamientoEstá plenamente demostrado que en lanecrosis pancreática infectada deberet i rarse el tej ido necrót ico pordesbr idamiento y la el iminaciónsubsecuente de los residuos necróticosretroperitoneales, para controlar el focoséptico y reducir los mediadoresinflamatorios.

Las técnicas de necrosectomíapancreática abiertaPor medio de una incisión mediana ampliase puede valorar toda la cavidad peritoneal,a través del ligamento gastrocólico seexplora y localiza el área de necrosispancreática y se realiza el desbridamientodel tejido necrótico, respetando lo másposible el tejido vital, para evitar unahemorragia masiva. En la situación delproceso inflamatorio y gran cantidad detejido necrótico se puede emplear lasgrapas metálicas para lograr hemostasiade los vasos sangrantes difíciles deacceder para ligadura digital. El lavado delretroperitoneo se realiza con suficientecantidad de solución salina. Para completarel tratamiento quirúrgico, las variantes sonlas siguientes:


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por el drenaje más delgado con un totalde 30 a 40 litros de solución fisiológica yla salida de detritus por el drenaje másamplio. Los drenajes permanecen por eltiempo de 2 o 3 semanas, se evalúa suretiro cuando ya no existe salida dedetritus. Morbilidad con fístulas 25% yhemorragia del 3%. Mortalidad referidadel 6%.

Taponamiento cerrado.Luego del desbridamiento e irrigación delretroperitoneo, se tapona la cavidadresidual del lecho pancreático con drenajesPenrose rellenados con gasa. Se instalad rena jes asp i ra t i vos ce r rados,exteriorizados a los flancos en los puntosmás declives para facilitar el débito delcontenido de la cavidad residual. La paredabdominal es cerrada en primera intención.Los drenajes rellenos son retirados demanera progresiva y los aspirativos sonretirados de acuerdo a evolución.Morbilidad de fístulas de 19% y hemorragiadel 2 al 5%. Mortalidad del 7 al 33%.

La elevada mortalidad en los casos defalla orgánica múltiple, ha reorientado eltratamiento quirúrgico y obligado adoptarotros procedimientos menos invasivos omínimamente invasivos como:

Drenaje percutáneo.Consiste en instalar 4 catéteres de drenajepor punción guiada por tomografíacomputarizada. Una vez instalado eldrenaje se dilata el trayecto y se realizael lavado continuo por los drenajes. Elresultado no es totalmente satisfactorio,varia desde el 14 al 86%, sin embargo esun método que puede permitir mejorar alpaciente para que en un próximo tiempose realice el acto quirúrgico cuando la fallamultiorgánica haya sido controlada.

Cistogastrostomía endoscópica.En pacientes con falla orgánica múltiple,por endoscopía digestiva alta, con guíaecográfica transmural gástrica, se instalaun drenaje y exterioriza por vía nasal. Seemplea en casos de necrosis biendelimitada por la dificultad de evacuar losdetritus necróticos. También permitemejorar al paciente y prepararlo para unacirugía abierta en mejores condiciones.

Necrosectomía laparoscópica yretroperitoneoscópica.El abordaje del espacio retroperitonealpuede también realizarse por accesomínimamente invasivo (laparoscopía). Unavez en cavidad abdominal se ingresa alretroperitoneo por el ligamento gastrocólicoo por vía transmesocólica, llegando allecho pancreático y explorando el mismo.Otra es la vía transgástrica para la queexisten dos formas, la primera realiza unaapertura de la pared anterior y otra en lapared posterior del estómago. La segundaes el abordaje por trócares en la paredanterior del estómago. Bajo videoscopíaasistida se realiza la apertura de la paredposterior. Si se combinan con drenajespercutáneos para lavado continuo tendráuna evolución más favorable. Este métodopresenta una mortalidad del 10%. Tambiénpermite mejorar al paciente para una futuracirugía de amplio abordaje si fueranecesario.

Necrosectomía lumboscópica.Por una incisión en la base de la 12ª costillase introduce un mediastinoscopio, seefectúa el desbridamiento del tejidopancreático necrótico bajo visión directa,Gambiez y col. refiere una mortalidad del10%, es una alternativa a tomar encuenta.(15)


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Necrosectomía percutánea.Luego de la instalación del catéterpercutáneo se ha logrado dilatar el trayectohasta permitir el ingreso de una cistoscopioy efectuar el desbridamiento bajo visióndirecta.

En conclusión el tratamiento de la necrosispancreática infectada , gracias a la nuevatecnología, permitió modificar la conductade métodos poco invasivos como eldrenaje percutáneo guiado por TAC,especialmente en casos de falla orgánicamúltiple y sepsis. El fracaso del drenajepercutáneo tiene como alternativa lacirugía mínimamente invasiva (drenajelaparoscópico) con ventajas como evitargrandes incisiones, recuperaciónpostoperatoria más rápida, disminuciónde dolor, menor tiempo en UTI y dehospitalización. La cirugía convencionales la alternativa en todo momento y elrecurso que puede solucionar los casosno resueltos por los anteriores métodosmenos invasivos.

Toda esta gama de posibil idadesterapéuticas quirúrgicas, ha permitidomejorar los índices de morbilidad ymortalidad , sin embargo la mortalidadaún no ha sido controlada y más que elmétodo empleado es directamentedependiente del estado clínico y el gradode necrosis pancreática, la infección y lafalla orgánica múltiple.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELPSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

El Pseudoquiste Pancreático (PP) es unacolección de secreciones acumuladas enel páncreas o alrededor del órgano,circunscrita por una pared bien definidade tejido de granulación y fibrosis como

consecuencia de la ruptura patológica otraumática de su conducto.

ETIOLOGÍAEl PP puede ser secundario a unapancreatitis aguda (2-20% de los casos) (2,

3), pero también puede ser consecuenciade trauma pancreático o pancreatitiscrónica (20-40% de casos) o porobstrucción del conducto pancreático poruna neoplasia. Es más frecuente enhombres que en mujeres. Usualmentecontiene altas concentraciones de enzimaspancreáticas y cantidades variables detejido necrótico. En su mayor parte sonestériles y en contraste con los quistesverdaderos, los pseudoquistes no estánrevestidos por epitelio y pueden originarsea las 4 semanas después de un episodiode PA o de un trauma pancreático. Puedenser acumulaciones solitarias, redondeadasu ovoides 45 al 50% de los PP seencuentran en la cabeza del páncreas yen 15% de los casos pueden encontrarsePP múltiples.Mediante pancreatografía endoscópicaretrógrada se establecieron característicasdel conducto pancreático y su relacióncon el PP de la siguiente manera (5):- PP tipo I, residuales que son PP

incomunicados, con conductospancreáticos normales o con cambiopequeños.

- PP tipo II, comunicado al cabo distal deun conducto pancreático roto y concabos separados.

- PP tipo III, en que el PP es provocadopor la ruptura lateral de conductos, sinque exista interrupción de la continuidadde los mismos

CUADRO CLÍNICOEl dolor es el síntoma más frecuente enpacientes con PP (hasta en 90% decasos). Los PP posteriores a un episodio


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de pancreatitis aguda se caracterizan porpersistencia del dolor o su aparición dedolor en el abdómen superior semanasdespués del ataque inicial. Otros síntomasfrecuentes incluyen saciedad temprana,naúseas y vómitos (50 al 70% de loscasos), pérdida de peso (20 a 50%),ictericia (10%) y febrícula (10%).En el examen físico se encontrará confrecuencia masa palpable abdominal (25a 50% de casos) localizada en epigastrioo cuadrante superior izquierdo, que seríaresponsable de los síntomas comosaciedad temprana y vómitos.

En algunos pacientes, las complicacionessecundarias al PP serán causa de consultay estarán la sepsis secundaria a lainfección, choque hipovolémico secundariaa PP hemorrágico, ictericia secundaria aobstrucción de la vía biliar y dolorabdominal agudo secundario a ruptura delpseudoqu is te hac ia la cav idadintraperitoneal.

Los pacientes con PP secundarios at raumat ismos pueden presentarsintomatología similar.

Hasta 50% de los PP agudos se resuelvenespontáneamente en plazo de 6 semanas.Los PP que persisten mas allá de 6semanas, los que miden más de 5 cm dediámetro y los que se acompañan depancreatit is crónica t iene menosp r o b a b i l i d a d d e r e s o l v e r s eespontáneamente e históricamente, lasacumulaciones persistentes de estetamaño se consideraban como riesgo altode ruptura, hemorragia o infección ydurante muchos años, el tratamientoestándar de los PP sintomáticos madurosque persistían más allá de seis semanasconsistía en laparotomía y drenaje delquiste hacia el tubo digestivo, con

mortalidad global de 9% y una tasa decomplicaciones de 35 a 46%(8). En lasúltimas dos décadas el tratamiento del PPha evolucionado en base al mejorconocimiento de la historia natural de laenfermedad y mejores medios dediagnóstico y seguimiento.Recientemente (9,11), se ha demostradoque independientemente de su tamaño,un PP asintomático no requiere tratamientoy solo un control ecográfico o tomográficocada 3 a 6 meses, debiéndose reportarinmediatamente la aparición de nuevossíntomas como dolor abdominal,escalofríos o fiebre. Por tanto, eltratamiento quirúrgico se reservaría soloa los pacientes sintomáticos.

DIAGNÓSTICONo existe ninguna prueba de laboratoriopara establecer el diagnóstico de PP. Enel 50% de estos pacientes pueden estarelevadas la amilasa y la lipasa séricas yla persistencia de una amilasemia elevadadespués de una pancreatitis agudaresuelta debe llevar a investigar lapresencia de un PP. Puede existirleucocitosis leve en pocos pacientes yotros pueden presentar pruebas de funciónhepática elevadas, que ocasionalmentepueden indicar compresión de la vía biliar.La tomografía es el estudio indicado parael diagnóstico del PP y la ecografía puedeusarse para realizar el seguimiento de unPP ya estudiado y determinar cambios detamaño.La resonancia magnética puede serutilizada junto con colangiopancreatografíapor resonancia magnética para determinarla anatomía del árbol biliar y su relacióncon el PP y asimismo la resonanciamagnética ha sido propuesta para predecirsi los detritos sólidos que presenta el PPimpedirán el drenaje percutáneo adecuado.


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TRATAMIENTOEn 1990 un estudio ya conocido (2) reportóla historia natural de los PP a través deseguimiento tomográfico, en que sedemostró que independientemente de sutamaño, la mayoría de estos (60% de loscasos) tienden a resolverse en un tiempopromedio de un año y los demás (40%)se mantienen como seudoquistes estableso con disminución de tamaño y la únicadiferencia entre los PP no tratadosquirúrgicamente y aquellos tratadosquirúrgicamente fue el diámetro ( 5.8 +0.8cm en los primeros y 7.4 +0.6 cm en lossegundos).Actualmente se espera que cerca del 50%de los pacientes con PP puedan sermanejados sin tratamiento quirúrgico yestos pacientes considerados como aptospara el tratamiento conservador no debentener sintomatología atribuible al PP, nodeben presentar compl icacionesrelacionadas y el PP debe ser de tamañoestable o decreciente.C o m o s e d i j o a n t e r i o r m e n t e ,independientemente del tamaño, un PPasintomático no requiere tratamiento ysolo será suficiente el seguimientoultrasonográfico cada 3 a 6 meses.En los pacientes que no reúnan lascondiciones para el t ratamientoconservador y una vez determinada lanecesidad de intervención, existenbásicamente cuatro opciones detratamiento:

-Drenaje percutáneo; aspiración con osin drenaje.Es un procedimiento miniinvasivo. Laaspiración cuyo objetivo es sacar todo ellíquido del PP sin dejar ningún drenaje,ha tenido según literatura actual solo 50%de resolución exitosa de los casos.El drenaje percutáneo con catéter serealiza mediante la técnica de Seldinger

bajo guía ecográfica o tomográfica dejandoun catéter permanente a través del cualse realizan lavados diarios. Esta técnicano dará resultado si existe necrosispancreática importante con detritos sólidosque obstruirán el catéter, ausencia de unavía segura de acceso, PP hemorrágico yobstrucción completa del conductopancreático. Se ha reportado hasta 44%de casos resueltos exitosamente por éstatécnica. Algunas de las desventajas deeste tipo de tratamiento serán: infecciónsecundaria de la necrosis, sepsis, fístulaspancreatocutáneas, requiere endoscopistaentrenado y recidiva frecuente (18%).

-Drenaje endoscópico.Es requisito que el PP esté localizado enla cabeza o cuerpo del páncreas y debeser íntimamente contíguo o protruir en ellúmen intestinal vecino y puede sernecesaria la ecografía endoscópica paradeterminar el sitio adecuado para formarel trayecto fistuloso y evitar vasos,identificando plenamente los PP ydistinguiéndolos además de las neoplasiasquísticas del páncreas y puede realizarsemediante dos abordajes:a) Vía transampular o transduodenal, en

que el PP tiene comunicación con elconducto pancreático principaldemostrada por colangiopancreato-grafía endoscópica retrógrada. Puedencolocarse drenes nasoquísticos osondas-férula que se dejan durante 4a 16 semanas y se retira una vezresuelto el PP. Se ha reportado éxitoen 80 a 90% de los casos con estatécnica.

b) Vía transmural, en que se crea unacomunicación entre estómago y el PPa través de la pared posterior gástricamediante electrocauterio y dejando unaendoprótesis para mantener permeablela comunicación.


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-Drenaje interno quirúrgico (quirúrgicoo laparoscópico).Drenaje quirúrgicoEn los pacientes donde no es posibleaplicar las técnicas arriba descritas, o enaquellos en que fracasan estas, esnecesario recurrir a una intervenciónquirúrgica para el tratamiento definitivodel PP, siendo este procedimiento el patróncon el que se comparan las otras opcionesde tratamiento, tomando además biopsiaspara descartar posibles neoplasias. Lasopciones son: drenaje interno, drenajeexterno y resección pancreática.El procedimiento más empleado es eldrenaje interno que puede ser :cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux,c i s t o g a s t r o a n a s t o m o s i s y l acistoduodenoanastomosis.El drenaje externo quirúrgico del PP sedebe realizar cuando existe infecciónmacroscópica en el momento de laoperación o cuando el PP es inmaduro ycarece de pared que hace inseguro undrenaje interno.La resección pancreática puede ser unaopción en un pequeño número depacientes e implica una pancreatectomíadistal para los PP localizados en el cuerpoo cola del páncreas. La inflamaciónpancreática y peripancreática puede hacerque el procedimiento sea muy difícil,p u d i e n d o s e r n e c e s a r i a u n apancreatoyeyunoanastomosis en Y deRoux.

Drenaje laparoscópicoLas indicaciones para el tratamientolaparoscópico de los PP son las mismasque las de la cirugía abierta ( 8,9,11,12),pudiendo ser necesaria la realización deecografía laparoscópica. Los centros quereportan esta opción de tratamientoexperiencia de series pequeñas no pueden

compararse con los resultados de la cirugíaabierta.Se utilizaron tres técnicas laparoscópicaspara el drenaje entérico del quiste:a) Cistogastrostomía a través de la

transcavidad, en la que se utilizan 4 o5 trócares. Se crea una ventana en elepiplón gastrocólico para acceder a latrascavidad. Se eleva el estómago y seelige un lugar adecuado para realizarla anastomosis entre la pared posteriorgástr ica y el PP. Se uti l iza laendograpadora para realizar laanastomosis a través de la cistotomíay gastrotomía. Se cierra el orificio de laanastomosis con sutura continua.

b) Cistogastrostomía transgástrica, quese realiza con ayuda de gastroscopía,que permite la introducción de 2 o 3trócares en la cavidad gástrica, por víat ransabdomina l , con con t ro lgastroscópico. Se real iza unagastrotomía mediante gancho concoagulación en la pared posteriorgástrica para llegar al lúmen del PP,que se aspira y permite ampliación dela cistogastrostomía mediante diferentesr e c u r s o s c o m o g r a p a d o r alaparoscópica, bisturí armónico, etc.Puede asegurarse los bordes de lacistogastrostomía mediante puntos ynudos intracorpóreos. Se retiran lostrócares del estómago y se cierran lasincisiones gástricas con un punto enocho y se lava si es necesario antesde retirar los trócares abdominales. Seha descrito la realización de ésta técnicamediante instrumental de minilaparoscopía (cirugía acuscópica) sinmorbilidad, aunque las series descritasson limitadas (9).

c) Cistoyeyunostomía laparoscópica en Yde Roux, en el que se elevan el epiplóny colon transverso permitiendo lavisualización del PP a través del


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mesocolon transverso. El sitio de accesode mayor facilidad es por encima ylateralmente al ligamento de Treitz. Sesecciona el yeyuno a 30 cm distal alángulo de Treitz. Se realiza una incisiónpequeña en la pared del PP y en el asade yeyuno, se anastomosa lacistoyeyunostomía, cerrando el orificiode entrada de la grapadora con suturacontínua. Finalmente se realiza unayeyunoyeyunostomía a por lo menos30 cm de la cistoyeyunostomía.

En conclusión, es factible el manejoconservador en pacientes con PP que nopresentan síntomas. El desarrollo denuevas técnicas para el tratamiento de losPP, muchas de ellas al alcance en nuestromedio, exigen un diagnóstico adecuado yselección individualizada de cada pacientepara cada opción de tratamiento tomandoen cuenta su estado, la anatomía del PPy los medios al alcance.

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Entre los actos más hermosos quetiene la vida, creemos que el másimportante es el reconocimiento al ser queenseña los primeros pasos en cualquieractividad de la vida. Hoy vamos apresentarles a un Maestro de la Cirugíaen Bolivia, porque supo crear tras de siuna estela de médicos que brillan poco apoco gracias a las enseñanzas de estehombre que se llama Otto Brieger Iñiguez.

Nació en la bella campiña a orillas delGuadalquivir siendo bachiller del gloriosoColegio Nacional San Luis. Egresó comomédico en la Facultad de Medicina en LaPaz.

Realizando el Post Grado y laEspecialidad en Cirugía General en elHospital San Juan de Dios de laUniversidad de Santiago de Chile bajo laDirección del celebrado Profesor ItaloAlessandrini.

Realizó cursos de la Especialidad y deSegur idad Social en el exter iorprincipalmente en España. Recibió el títulode Director y Administrador de Hospitalesde Seguridad Social con la aprobación detesina en Madrid.

Fué diplomado en Gerencia deSeguridad Social con aprobación de tesissobre Seguridad Social en Lima Perú.

Su labor cot id iana la real izópreferentemente en la Seguridad Social

en diferentes centros y niveles, pero donderesaltó su trabajo como hombre y comomédico fue en el servicio de Cirugía delHospital Obrero junto al Maestro JacoboAbularach.

Lo conocimos como Director del Centrode Asistencia Pública donde los internosrealizaban turnos sacrificados y ahí lafigura del Dr. Brieger descolló por su laborsocial su saber profundo y sobre todo porla habilidad quirúrgica para dar solucióna patología grave con pocos recursos.

Fue Director del Hospital Obrero dondemostró los conocimientos adquiridos. Masdonde expresó su saber y su carisma fueen la Facultad de Medicina donde ejerciópor 23 años la Docencia en la recordadacátedra de Patología Quirúrgica y todavíanos sirven los conceptos que a cientos deestudiantes transmitía con amor y condidáctica. Culminó su labor educativa comoDecano de la Facultad de Medicinaimpulsando cambios que lamentablementeno se los tomó en su verdadero valor ypor ello todavía nuestra Facultad noencuentra e l verdadero rumbo.

Fue Jefe Médico Regional de la CNSSen Tarija y Gerente de la CNSS dondebrindó sus conocimientos, ampliando lainfraestructura hospitalar ia y deconsultorios en todo el país.

Asistió a múltiples Congresos, Cursoscomo relator ponente Profesor a nivel de

SEMBLANZA DELDR. OTTO BRIEGER IÑIGUEZ

Dr. Raúl Urquizo Rojas


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Seguridad Social”, y múltiples trabajosdesperdigado en diferentes RevistasMédicas del país.

Este valeroso hombre de blanco mostrósiempre su bondad y sensibilidad socialhacia el pobre, pues su trabajo de altonivel quirúrgico era regalado a la gente deescasos recursos quienes lo recuerdan yagradecen permanentemente. Esteejemplo de desprendimiento es otro delos adornos que tiene este soldado quemostró el verdadero sendero en laenseñanza, pues nunca fue egoísta porel contrario insistía en que el Cirujano nosólo debe ser “operador”, sino unverdadero ser humano hecho médico.

Siempre brindó su sapiencia hacia susestudiantes y sus discípulos entre loscuales humildemente se cuenta el queescribe.

Maestro Otto Brieger la semilla echadacayó en buen surco porque de esta manerapuede tener una doctrina QuirúrgicaBoliviana ya que existen generaciones deCirujanos en diferentes niveles que bebenla sapiencia y el conocimiento hipocráticotransmitido por este ser humano.

Post Grado en el país y en el exteriordonde es recordado por su palabra quebrindaba la verdad.

La actividad gremial exaltó a su personapues fue miembro del SIMRA LA PAZ envarias Directivas. Fue Secretario deconflictos de la gloriosa COMSIB en losmomentos más dramáticos de nuestrahistoria política. Fue ex secretario deSIMRA LA PAZ y de FESIMRANACIONAL.

Actualmente es Secretario Ejecutivode AJUMA de la UMSA y Tesorero de laAsociación de Seguros SocialesUniversitarios autónomos de Bolivia queintegran a 8 Universidades del país lo cualmuestra la fortaleza de nuestro personajeporque continúa realizando labor intensagremial, mostrando el sendero de lahonestidad y ética que debe ser ejemplopara los médicos.

Entre las publicaciones del MaestroBrieger recordamos “Cáncer gástrico”.“Obstrucción Intestinal”, “Reconstruccióndel Esófago con Intestino Grueso”,“Drenaje Transgástrico”, “Actualidad de la

En algunos países, existe un aumento delas demandas por negligencia médica ylas asociaciones médicas nacionalesbuscan los medios para hacer frente aeste problema. En otros países, lasdemandas por negligencia médica sonraras, pero las asociaciones médicasnacionales de dichos países deben estaraler tas frente a los problemas yconsecuencias que puede producir unaumento de las demandas contra médicos.

En esta declaración, la Asociación MédicaMundial desea informar a las asociacionesmédicas nacionales sobre algunos de loshechos y problemas relacionados con lasdemandas por negligencia médica. Lasleyes y los sistemas jurídicos en cadapaís, como las tradiciones sociales ycondiciones económicas, influirán en laaplicación de ciertos elementos de estadeclaración para cada asociación médicanacional. Sin embargo, la AsociaciónMédica Mundial estima que estadeclaración debe ser de interés paratodas las asociaciones médicasnacionales.

1. El aumento de demandas pornegligencia médica puede ser elresultado, en parte, de una o más delas s iguientes c i rcunstancias:

a. El progreso en los conocimientosmédicos y de la tecnología médicapermite que los médicos logrenproezas que eran imposibles en elpasado, pero estos logros implicannuevos riesgos que pueden sergraves en varios casos.

b. La obligación impuesta a losmédicos de limitar los costos de laatención médica.

c. La confusión entre el derecho a laatención, que es accesible, y elderecho a lograr y mantener la salud, que no se puede garantizar.

d. El papel perjudicial que a menudorepresenta la prensa, al incitar ladesconfianza en los médicos yc u e s t i o n a r s u c a p a c i d a d ,conocimientos, conducta y controldel paciente y al sugerir a estos quepresenten reclamos contra losmédicos.

e. Las consecuencias indirectas deldesarrol lo de una medicinadefensiva, producidas por elaumento del número de demandas.

2. Se debe hacer una distinción entre lanegligencia médica y el accidentedurante la atención médica y elt r a t a m i e n t o , s i n q u e h ayaresponsabilidad del médico.

DECLARACIÓN DE LA ASOCIACIÓN MÉDICAMUNDIAL SOBRE LA NEGLIGENCIA MÉDICA

Adoptada por la 44ª Asamblea Médica MundialMarbella, España, Septiembre de 1992


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paciente, en los casos en que secompruebe la neg l igenc ia .

4. Las asociaciones médicas nacionalesdeben considerar algunas o todas delas siguientes actividades, a fin deproporcionar un tratamiento equitativoy justo a pacientes y médicos.a) Para el público, campañas de

información sobre los riesgosinherentes a ciertos tratamientosmédicos y cirugía avanzados, paralos profesionales, programas deformación sobre la necesidad deobtener un consent imientoinformado de los pacientes sobredichos tratamientos y cirugía.

b) Campañas de sensibilidad públicapara mostrar los problemas enmedicina y la prestación de atenciónmédica, según la estricta necesidad del control de los costos.

c) Campañas generales de educaciónde la salud en el colegio y los lugares de reunión social.

d) Elevación del nivel y de la calidadde educación médica para todos losmédicos, incluyendo el mejoramientode la formación clínica.

e) Crear y participar en programasdest inados a los méd icosencargados de mejorar la calidadde la atención médica y de lostratamientos.

f) Implementar una política apropiadade Formación para médicos quetienen conocimientos insuficientes incluyendo una política de limitacióndel ejercicio profesional hasta qued ichas insuf ic ienc ias seancorregidas.Informar al público y al gobiernosobre el peligro del desarrollo dediferentes formas de medicina

a. La negligencia médica comprendela falla del médico a la conformidadde las normas de la atención parael tratamiento de la condición delpaciente, o falta de conocimiento,o negligencia al proporcionar laatención del paciente, que es lacausa directa de un accidente alpaciente.

b. Un accidente producido durante untratamiento médico, que no se pudoprever y que no fue el resultado defalta de conocimiento por parte delmédico tratante, es un accidentedesafortunado del cual el médicono es responsable.

3. La indemnización de los pacientesvíctimas de accidente médico puedeser determinada hasta el punto queno existan leyes nacionales queprohíban esto, por sistemas diferentessi se trata de una negligencia médicao de un accidente desafortunado queocurre durante la atención médica y eltratamiento.a) En el caso de un accidente

desafortunado sin responsabilidaddel médico, la sociedad debedeterminar si se debe indemnizar alpaciente por el accidente y si es asíel origen de los fondos para cancelard i cha i ndemn izac ión . Lascondiciones económicas del paísdeterminarán si existen dichosfondos de sol idar idad paraindemnizar al paciente, sin estar aexpensas del médico.

b) Las leyes de cada nación debenprever los p roced im ien tosnecesarios a fin de establecer laresponsabilidad de las demandaspor negligencia médica y determinarla cantidad de la indemnización del


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defensiva (aumento de atención oal contrario, abstención de médicoso incluso desinterés de parte demédicos jóvenes por cier tasespecialidades a alto riesgo).

g) Informar al público sobre laposibilidad de accidentes duranteun tratamiento médico, que soni m p r e v i s i b l e s y n o s o nresponsabilidad del médico.

h) Solicitar protección legal para losmédicos cuando los pacientes sufrenaccidentes que no son resultado denegligencia médica.

i) Participar en la creación de leyes yprocedimientos aplicables a lasdemandas por negligencia médica

j) Oponerse firmemente a demandaspoco ser ias y a cobros por

contingencia de parte de losabogados.

k) Explorar procedimientos innovativospara tratar las demandas pornegligencia médica, como acuerdosentre las partes, en lugar de unproceso judicial

l) Promover la idea de que los médicosse aseguren contra demandas pornegligencia médica, cancelando elseguro el mismo médico o elempleador si el médico estaempleado.

m)Par ticipar en las decisionesrelacionadas a la posibilidad deotorgar la indemnización depacientes víctimas de accidentessin negligencia médica durante eltratamiento.


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REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Los trabajos presentados serán considerados para su publicación en la REVISTABOLIVIANA DE CIRUGÍA cuando sean entregados en la secretaría Av. Busch 1205Miraflores La Paz, o enviados a la casilla de correo Nº. 13526 La Paz.

Los artículos entregados deberán ser originales e inéditos, en caso de haber sidopresentados a otras revistas serán rechazados; el mismo será sometido a evaluaciónpor el comité editorial.

Los originales deberán ser enviados con carta dirigida al Director con la siguienteinformación:- Si hubo publicación anterior o enviada por duplicado parte o todo el contenido del

artículo.- Declaración de no haber sido sometido a consideración de otras publicaciones.- Declarar si existe relaciones financieras u otras que impliquen conflictos de intereses.- Declarar que el artículo ha sido leído y aprobado por todos los autores.- La carta de solicitud de publicación debe ser firmada por todos los autores.- Dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para comunicación

posterior.- Permisos necesarios en caso de reproducción de material publicado con anterioridad,

empleo de ilustraciones de personas.

El Comité editorial y el Director de la Revista nos reservamos el derecho de aceptación,como el de hacer correcciones de estilo, sugerir cambios, reducciones, modificacionesdel texto y gráficos.

Los trabajos deben ajustarse a las siguientes normas generales:

1.- Deberá estar escrito en computadora procesador WORD para Windows deMicrosoft, letra Times New Roman tamaño 12, hojas de carta y 2,5 cm de margen entodos los bordes.- La extensión del texto en trabajos originales no debe sobrepasar de 10 páginas,

casos clínicos 5 páginas, 3 en las cartas al director, y comunicaciones breves. Losartículos de revisión y/o actualización no más de 15 páginas.

- Debe enviarse impreso en hoja tamaño carta, el texto, los cuadros y figuras, sitambién el mismo contenido en Disket 3,5” o disco compacto con etiquetaautoadhesiva que identifique el Título y autor del manuscrito, para facilitar la edición.

2.- Los trabajos son clasificados en:- Artículo original: Introducción, material y método, resultados y discusión.- Casos clínicos: Introducción caso clínico y discusión.- Revisiones de Tema o actualización: puesta al día, o cambios en el diagnóstico y

tratamiento.- Imágenes inusuales: caso clínico y discusión.- Otros: Editoriales, comentarios, cartas al Director, informes técnicos. Etc.


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Los trabajos deben contar con los siguientes apartados:

PRIMERA PÁGINAa. Título: debe ser conciso, que de información sobre el contenido central de lapublicación. Con traducción en ingles.b. Autores: Indicados según el orden que aparecerán en la publicación, identificadoscon el nombre, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la partesuperior con el que se señala al pie de página el grado académico, cargo que ocupay lugar de trabajo. Los autores en formación deben señalarse como alumno o internode la carrera de medicina, o señalar si corresponden a otra área de la salud. Indicarel nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada conel trabajo. Solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manerasuficiente en el trabajo, por tanto serán responsables del contenido.

SEGUNDA PÁGINAResumen y palabras clavesEl resumen en español e inglés no debe exceder de 250 palabras debe describir elpropósito del estudio o investigación, material y método empleados, resultados yconclusiones más importantes , evitar el emplear abreviaturas.

La estructura del resumen debe ser acorde a las secciones del artículo original:1.-Título y autores: En el menor número de palabras, ser atractivo, e informativo

para el lector. El nombre del autor o autores, resaltar el nombre del autor principalsubrayando, a continuación el nombre de la institución donde pertenece el autoro autores.

2.-Objetivo principal o pregunta de investigación. Incluir la importancia del problemaestudiado.

3.-Diseño metodológico empleado y tiempo de seguimiento (de acuerdo al caso)(ensayo clínico o diseño experimental, estudio de pruebas diagnósticas, estudiosde cohorte, estudios de casos y controles, estudios transversales, estudiosdescriptivos, estudios de evaluación económica).

4.-Lugar y contexto donde fue realizado el estudio (hospital o centro de salud).5.-Pacientes o participantes, número de sujetos, pérdidas durante el seguimiento.

Criterios de inclusión y exclusión empleado, tipo de muestreo utilizado.6.- Intervenciones, en ensayos clínicos, describir exactamente la maniobra de

intervención, en caso de medicamentos usar nombres genéricos.7.-Mediciones y resultado principal, como se midió el resultado principal, los

instrumentos o escala de medición.8.-Resultados: describirse los resultados principales, valores para hallazgos positivos

y pruebas estadísticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados envalores absolutos y relativos, de ser posible incluir intervalos de confianza del95 % y el nivel exacto de significación estadística.

9.-Conclusiones: Descritas de manera breve, apoyados por los resultadospresentados, mencionar la aplicabilidad clínica (evitar la teorización) limitacionesy extrapolaciones del trabajo.

El resumen del caso clínico debe indicar: la introducción, el caso clínico y la(s)conclusión(es)


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A Continuación de cada resumen en español e inglés se escriben las palabras clavesdel estudio, que no deben exceder de cinco con su respectiva traducción en inglesbajo el título de Key Words.

TEXTO1.- Introducción: Resuma la racionalidad del estudio y exprese el propósito delartículo. Si es pertinente describa la hipótesis cuya validez pretende analizar, pero sinincluir datos o conclusiones del trabajo que se presenta, citar solamente las referenciasbibliográficas que sean necesarias.

2.- Material y método: describa la selección de sujetos en observación, identifiquelos métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados con absolutaprecisión que permita a otros observadores repetir sus resultados.

Si se empleó métodos establecidos y de uso frecuente, métodos estadísticos, limítesea nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos han sido publicadospero no son bien conocidos proporcione las referencias y agregue una breve descripción.Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos,descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones.

Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con unaautorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombregenérico, dosis y vías de administración.En caso de ser necesario identificar los pacientes hágalo mediante números correlativosy no utilice sus iniciales ni los números de historia clínica.

Indique el número de sujetos, de observaciones , el o los métodos estadísticosempleados y el nivel de significación estadística establecidos previamente para juzgarlos resultados.

3.- Resultados. Presente los resultados según una secuencia lógica, según el desarrollodel texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros y figuras perono simultáneamente en ambas. No repita datos en el texto, que el lector pueda conoceral analizar un cuadro o figura; excepto aquellos resultados más relevantes del trabajodeben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios delos mismos. El relato a desarrollar en esta sección es de tipo descriptivo.

- CuadrosPresente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere loscuadros en orden consecutivo según aparición en el texto, seguido de un título brevea cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separecon líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulosgenerales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no porlíneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de la abreviacionesusadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadroen el orden consecutivo en el texto del trabajo.


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- FigurasDenomine figura a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, comoser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras puedenser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 x 15 cm enformato electrónico como archivo JPG con una resolución de 300 píxeles mayor. Eldiseño debe ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, evitarfiguras complejas de difícil interpretación. En caso de una figura realizada por dibujanteprofesional no envíe el original, remita dos fotografías en blanco y negro tamaño de10 x 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda lasuperficie de la fotografía. Y tener un tamaño suficiente como para seguir siendolegibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendasno deben aparecer en la fotografía sino en una hoja aparte para ser compuestos porla imprenta. En el respaldo de cada fotografía deben anotarse en una etiqueta pegadael número de la figura, el nombre del autor principal, y una flecha indicando suorientación espacial. Envie las figuras protegidas en un sobre grueso de tamañoapropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda.Si una figura es reproducción de material ya publicado indique su fuente de origen yobtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo.

4.- Discusión. Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en eltrabajo y no de una revisión de tema. Discuta y destaque únicamente los aspectosnuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone apartir de ellos, no es necesario repetir los datos que ya fueron presentados en lasección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos.Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediantelas citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos delestudio que destacó en la introducción, evite proponer conclusiones que no esténsólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos queaun no están terminados.

5.- Referencias. Las referencias bibliográficas deben ser enumeradas consecutivamentepor orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadrosy figuras. Se sugiere no sobrepasar 30 referencias; es importante la revisión e inclusiónde referencias nacionales sobre el tema que esta presentando. Identifique las referenciasen el texto mediante números arábigos colocados como superíndice al final de la fraseo párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse segúnel estilo usado en el Index Medicus. Los resúmenes de presentaciones a congresospueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistasde circulación común.

Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo labibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otrostrabajos, no incluya como referencia “observaciones no publicadas” ni “comunicacionespersonales” . Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptadospor una revista y en trámite de publicación, en este caso indique la referencia completa,agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis laexpresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía


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no han sido oficialmente aceptados no deben colocarse entre las referencias, sinoque pueden ser citados en el texto, entre paréntesis como observaciones no publicadas.

EjemplosArtículo de revista:Apellido e inicial del nombre, si son varios autores se los separa con una coma.Mencione todos los autores cuando sean 6 o menos; si son 7 o más agregue luego:y col o et al. Sigue el título completo del artículo en su idioma original. Luego el nombrede la revista en que apareció abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional(Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final delartículo.- Mitru N, Tratamiento quirúrgico laparoscópico de la enfermedad por reflujo

gastroesofágico. Rev. Boliv. Cir. 2005; 12:7-16.- Arévalo C, Quiste hidatídico esplénico, enfermedad hidatídica múltiple, caso clínico.

Rev. Boliv. Cir. 2005; 12: 63-67

Artículo de revista con soporte electrónico:Autor(es) de artículo. Título del artículo. Título Abreviado de la publicación/ publicaciónperiódica en línea/Año de la publicación/ fecha de consulta/; volumen (número):Paginación o número de pantallas/. Disponible en .............

Capítulo de LibroAutor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es del libro. Editores. Título dellibro. Edición (solo se cita a partir de la 2da. Edición). Ciudad de publicación. Editorial;año de la publicación: páginas que abarca el capítulo.-Rodkey GV, Welch CE. Lesiones del estómago y del duodeno. En Maingot. Schwartz-Ellis. Operaciones abdominales. Octava Edición. Buenos Aires. Editorial MédicaPanamericana; 1986:670-723Capítulo de un libro con soporte electrónicoAutor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es del libro. Título del libro /monografíaen línea / Año de la publicación / Fecha de consulta/ ; número de pantallas. Disponibleen: .............

LibroAutor/es. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de la 2da. Edición). Ciudad depublicación: Editorial; año-Pary R, Zabala E, Endara J, Técnica Quirúrgica. La Paz: Editorial Greco; 2002

Artículo de periódico- Pary R. La litiasis biliar. Presencia 1990, 5 de agosto. Suplemento Médico pag. 3

Organización como autor- Organización. Título. Revista. Año; Volumen: Pags.

Artículo sin autor- Título. Revista. Año; Volumen: Pags.- Revista con un volumen de suplemento- Autor. Titulo. Revista. Año; Volumen: supl Nº: Pags.


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Artículo en prensaAutor/es Título del artículo. Rev. Boliv. Cir. En prensa 2.005

Referencia de editorial- Autor. Título (Editorial) Rev. Boliv. Cir. Año; Volumen: Pag.

Referencia de carta al Director o Editor.- Autor. Título (carta). Revista. Año; Volumen: Pag.

6.- AgradecimientosExprese su reconocimiento solo a personas e instituciones que hicieron contribucionessustantivas al trabajo, los autores son responsables por la mención de personas oinstituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de losresultados del trabajo y sus conclusiones.

CLASIFICACIÓN DE CONTRIBUCIONES

Trabajo originalTrabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una o varias interrogantesplanteadas sobre una determinada patología. El esquema se deberá seguir: Introducción,material y método, resultado y discusión.

Casos clínicosDescripción de uno o más casos clínicos que supongan una contribución importanteal conocimiento de la enfermedad, y una revisión del tema en cuestión. Cuenta conlas siguientes secciones: Introducción, caso clínico y discusión.

ActualizaciónRevisión de capítulos de interés especial, realizadas por profesionales expertosreconocidos en el tema o invitados por el comité editorial.

Imágenes inusualesPresentación de uno o mas casos clínicos en forma resumida, que sea de presentacióninusual, e interesante y que se acompañe de material gráfico ilustrativo sobre el caso.El formato a seguir es el siguiente. Caso clínico y discusión.

Comunicaciones brevesTodo trabajo que signifique un aporte original con carácter preliminar o definitivo, queno sobrepase en extensión 4 hojas carta, incluyendo tablas y referencias.

Cartas al DirectorComentario o discusión de temas que se estime de interés general relacionados conla cirugía o de trabajos publicados en la revista.

volumen 13 nº 1

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