volkmann i̇skemik kontraktürü

53
VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ Stj.Fzt. Mustafa DÜZ Stj.Fzt. Mesut IŞIK Stj.Fzt. Hüseyin BAŞARAN

Upload: mustafa-duez

Post on 15-Apr-2017

437 views

Category:

Health & Medicine


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Volkmann i̇skemik kontraktürü

VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ

Stj.Fzt. Mustafa DÜZStj.Fzt. Mesut IŞIKStj.Fzt. Hüseyin BAŞARAN

Page 2: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 3: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Kısıtlanmış bir bölgede artan basınç sonucu, bu bölgede bulunan dokulardaki fonksiyon bozukluğu ve dolaşım yetersizliği ile karekterize bir grup belirti ve bulguların oluşturduğu klinik tablodur.

Kas Dokusu ve Sinir Doku İskemi & Nekroz

KOMPARTMAN SENDROMU

Page 4: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Doku içi normal basıncı < 10 mmHg

Basınç >20 mmHg ise kapiller dolaşım problemi

Basınç > 30-40mmHg ise iskemik nekroz başlar

Page 5: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 6: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 7: Volkmann i̇skemik kontraktürü

İskemi infarkt oluşturacak derecede ve sürede etkilemişse, sinir ve kas dokusunda belli derecede nekroz ve skatris oluşması ve buna bağlı olarak da fonksiyon kaybı gelişmesi kaçınılmazdır. (Fasyotomi ! ! ! )

Page 8: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Volkmann; travmaya uğramış ekstremitenin sıkı bandaja alınmasını ve arteryel dolaşımın kesilmesini, kas hasarına ve kontraktüre neden olan asıl sebepler olarak açıklamıştır.

Page 9: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Littlewood, Effüzyonİskemi

Edington ve Rowlands, Kas Skar Dokusu Kompartman Sendromu

Hildebrant, Venöz Oklüzyon İskemi Bardenheuer, Arteryel&Venöz Oklüzyon İskemi

Ayrıca, musküler ödemin de fizyopatolojideki temel etken olduğunu öne sürmüşlerdir.

Page 10: Volkmann i̇skemik kontraktürü

En önemli belirti yaralanmanın şiddeti ile açıklanamayan ağrıdır. Kompartman sendromu genellikle kırık sonrası geliştiğinden alçıya alınan ekstremitenin değerlendirilmesi güçtür. Yaralanma ile bağdaştırılmayan ağrı mevcudiyetinde alçı ve sargı çıkartılır.

Ağrının şiddetli olması, atelleme ve elevasyona rağmen geçmemesi önemli bir özelliktir.

Pasif germe ile ağrı artmaktadır. Tutulan kompartmanda şişlik ve palpasyonla hassasiyet ilk bulgulardan sayılır.

Kompartman Sendromu’nda Klinik

Page 11: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Duyu Defisiti ( Sinirlerin Duyu Sahaları )

Motor Defisit ( İrreversibl kas ve sinir değişikliği sonucu ortaya çıkan geç bir bulgudur.)

Page 12: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 13: Volkmann i̇skemik kontraktürü

VOLKMAN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ Kompartman sendromu sonucu sinir ve kas

dokusunda oluşan ağır harabiyet ve bu dokuların yerinde oluşan fibrozisle karakterize son sekel basamaktır.

Önkolda, anterior interosseoz arter etrafında kalan elipsoid bölge kollateral dolaşımının az olması nedeniyle en çok etkilenen bölgedir.

Bu son tabloya Kronik Kompartman Sendromu

Page 14: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 15: Volkmann i̇skemik kontraktürü

En belirgin iskemi derinde yer alan FPL ve FDP kaslarında görülür. FDS ve Pronator Teres orta derecede etkilenirken, el bileği fleksörleri ve ekstansörleri, Brachioradialis en az etkilenirler. Genellikle N.Medianus N.Ulnaris’ten daha fazla etkilenir.

Page 16: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 17: Volkmann i̇skemik kontraktürü

A. Dıştan uygulanan basınçlı materyaller Sıkı bandaj, alçı, veya havalı splintler Ekstremite üzerine uygunsuz yatış Litotomi pozisyonu Mast giysisi TurnikeB. Azalmış kompartman içi volüm Fasya defektlerinin kapatılmasıC. Artmış kompartman içeriği Kanama : Kuagulasyon defekti, kanamadiatezi, antikoagulan tedavi Büyük damar yaralanmaları

ETYOLOJİ

Page 18: Volkmann i̇skemik kontraktürü

D. Kapilller filtrasyonda artma Yanık : Termal, elektrik İntraarteryal ilaç verilmesi Soğuk (Donma) Yılan sokması

Page 19: Volkmann i̇skemik kontraktürü

E. Artmış kapiller basınç Aşırı egzersiz Venöz tıkanma Azalmış serum ozmolaritesi : NefrotiksendromF. Kompartman içi basıncı artıran diğernedenler İnfiltre edilen infüzyon Basınçlı transfüzyon Uygunsuz dializ kanülü Kas hipertrofisi Popliteal kist

Page 20: Volkmann i̇skemik kontraktürü

PATOFİZYOLOJİ Kapalı bir alandaki artan kompartman içi

basınç sonucu, doku kanlanmasının, oksijenasyonunun ve fonksiyonunun azalması olup; erken dekompresyon yapılmadığında Volkman İskemik Kontraktürü oluşmaktadır.

Kompartman Sendromu’nun gelişimi için 2 önemli koşulun olması gerekir.1. Nöromusküler yapıları çevreleyen kapalı zarf2. Bu zarfın içindeki basıncın artmış olması

Page 21: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Ekstremitedeki kapalı zarf genelde fasyadır. Fakat deri ve epimisyum da bu sınırlayıcı etkide yardımcıdır. Bu sınırlayıcı zarfın oluşumunda, sıkı bandaj ve alçı ile hekim de rol oynayabilir.

Bugün en çok kabul gören teori ise şu şekilde özetlenebilir:

Page 22: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Ven içi basınç < Çevre basıncı => Venler kollabe olur.

Arteriol uçtaki basınç artar.

Venöz basınç> Çevre basıncı (Venöz drenaj yüksek basınçta gerçekleşmiş olur)

İlerleyici venöz basınç artışı, arteriovenüler gradienti azaltır.

Lokal kapiller kan akımı azalır.

Dokuların metabolik gereksinimi karşılanamaz ve doku hipoksisi, kas ve sinirlerde progresif nekrozis

Page 23: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 24: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Sonuçta; önkol pronasyonda, el bileği fleksiyonda, MCP eklemler hiperekstansiyonda, PIP ve DIP eklemler fleksiyonda olarak tipik deformite, ulnar ve median sinir duyu kaybına bağlı olarak da “insensible el” oluşmaktadır.

Page 25: Volkmann i̇skemik kontraktürü

ÖZETLE1. Kompartman basıncının artmış olması olaydaki

merkezi ve en önemli faktördür.

2. Birçok ara basamaklar olsa bile, artmış kompartman basıncı sonucunda, doku perfüzyonunu ve fonksiyonunu azaltmakta, kas ve sinir dokusunda nekroza yol açmaktadır.

3. Olay sadece post-travmatik bir sendrom değil, birçok etken söz konusudur.

Page 26: Volkmann i̇skemik kontraktürü

4. Vazospazm, şok, hipotansiyon ve ekstremitenin yükseltilmesi; perfüzyon basıncını azaltarak sendromun gelişimine yol açar.

5. Bu sendromdaki kısır döngünün kırılarak doku perfüzyonunun sağlanmasındaki tek tedavi edici girişim, erken dekompressif fasyotomidir.

Page 27: Volkmann i̇skemik kontraktürü

VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ’NDE SINIFLAMA Lokalize(Hafif) Tip:

Genellikle FPL ve 2. ile 3. parmakların FDP’leri etkilenir. İntrinsik tutulum ise söz konusu değildir. Bu tipte genellikle duyu kusuru görülmez. El bileği ekstansiyona gelince kontraktür belirginleşirken fleksiyon hareketi ile parmaklar ekstansiyona gider (tenodez efekt). Önkol kemiklerinde kırık sonrası oluşan kal dokusuna fleksör kasların yapışması nedeniyle oluşan kontraktür Volkmann kontraktürünün hafif tipini taklit edebilir.

Page 28: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Klasik(Orta) Tip: FPL, FDP yaygın dejenerasyon gelişirken, FDS

ve el bileğinin fleksörlerinde kısmi tutulum vardır. Tüm parmaklarda PIP ve DIP’te fleksiyon kontraktürü oluşur.

İntrinsik paralizi nedeniyle pençe el gelişir. N. medianusun ve ulnarisin alanlarında duyu bozukluğu vardır.

Page 29: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 30: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Yaygın(Ağır)Tip: Tüm parmak fleksörlerinde ve intrinsik kaslarda yaygın dejenerasyon mevcuttur. Ekstansör kas grubunda kısmi tutulum ile beraber elde ağır bir nörolojik bozukluk söz konusudur.

Bu tipler dışında sadece Pronator Teres’te ve ekstansör kas grubunda lokalize, başka bir grup da bildirilmektedir.

Page 31: Volkmann i̇skemik kontraktürü

NEONATAL VOLKMANN İSKEMİK KONTRAKTÜRÜ İskemi intrauterin olarak da ortaya

çıkabilir.Çok nadir değildir.Genellikle yeni doğanın üst ekstremite gangreni ve aplasia cutis congenita ile karıştığından dolayı literatürde az sayıda belirtilmiştir.

Page 32: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Yeni doğanda önkolda cilt defekti ile beraber görülen bu hastalarda ilk akla gelen aplasia cutis congenita dır. Bu hastalıkta daha çok skalpta olmak üzere geniş bir alanda cilt defekti bulunur ve buna ekstremite defekti de eşlik eder. Aplasia cutis congenita toplam 9 grupta incelenmekte ve çarpık ayak, sindaktili, konstriktif bantlarla beraber görülmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur

Page 33: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Fetüsde oligohidramnios durumlarında dıştan bası oluşmaktadır. Bu bası gestasyonun değişik aylarında oluşabileceğinden çocuk tam gelişmiş bir kontraktür ile doğabilir. Özellikle 37. haftadan sonra amniotik sıvıda azalma olduğundan fetüse bası tehlikesi artmaktadır.

Erişkin Volkmann da olduğu gibi yeni doğanda da cilt defekti olabilir. Neonatal Volkmanda genellikle ekstansör kompartmanda tutulum olması direkt bası hipotezini desteklemektedir

Page 34: Volkmann i̇skemik kontraktürü

TEDAVİ(AKUT) I. Dekompresyon : Bütün bandaj ve alçı

sargılar çıkarılır. Dirsek ekstansiyona getirilir. Kırık varsa bir alçı ateli yapılır veya traksiyona alınır.

II. Arterial spazmı çözmeye çalışma : Bunun için genel parasempatikomimetikler, lokal novakoin veya papaverin tatbiki ve sempotik blokaj yapılması önerilmiştir. Bugün için sempatik blokajın Volkmann iskemik kontraktüründe endike olmadığı görüşü hakimdir.

Page 35: Volkmann i̇skemik kontraktürü

III. Elavasyon ?: Volkman’ın iskemik kontraktüründe venöz dolaşım kadar, arteriel dolaşım sorunu da vardır. Bu nedenle kolu kalp seviyesinden yukarı kaldırmak yasaktır. Daha yukarı elevasyon intrakompartmantal basıncı daha da arttırır.

IV.Cerrahi Tedavi (Fasiotomi): Dekompresyona rağmen, 3-4 saatlik takipte,

ağrı artarak devam ediyorsa, önkol volar yüzünde artan şişlik ve gerginlik varsa, parmaklarda solukluk ve parestezi artıyorsa cerrahi tedaviye geçilmelidir.

Page 36: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 37: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 38: Volkmann i̇skemik kontraktürü

TEDAVİ(SUBAKUT)

Sinir ve kaslarda spontan iyileşme olduğu devredir. Uygun şartlarda iskemik dejenere kas lifleri ortadan kaldırılır. Yerini yeni kas lifleri alır. Gelişme nekrozun kenarlarında belirgindir.Merkezde ise çok az iyileşme olur. Merkezde zamanla diffuz fibrozis gelişir. Bu kontraktürlerin nedenidir.

Page 39: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Spontan iyileşmenin tamamlanması için en az 5-6 ay beklenilmelidir. Bu devrede; yalnızca aşırı sinir tutuluşu varsa, aktif egzersiz ve atellemeye rağmen ağır fleksiyon kontraktürleri gelişiyorsa, yalnızca nöroliz ve nekrotik dokuların eksizyonu için cerrahi tedavi yapılabilir.

Subakut devrede yapılacak tedavi; alçı kalıpları veya fonksiyonel ateller kullanarak kontraktürlerin gelişmesini önlemektir.

Page 40: Volkmann i̇skemik kontraktürü

TEDAVİ(KRONİK) I. Nekrotik doku eksizyonu : Subakut

devrede geniş eksizyon yapılmaz. Sekel döneminde ise bütün nekrotik ve fibrotik kaslar eksize edilmelidir.

II. Nöroliz : Sinirler gelişen nedbe dokusu içinde veya çok dar olan özel anatomik lokalizasyonlarda sıkışmıştır. Spontan düzelme, sıkışma derecesi ve süresine bağlıdır. 12 ay içerisinde spontan düzelme beklenebilir. Bu süreden önce nedbe dokusu aşırı temizlenirse sinir iskemisi daha da artar. N. Medianus gevşetmeden sonra subkutan olarak yerleştirilir ve nedbe dokusundan uzak tutulur.

Page 41: Volkmann i̇skemik kontraktürü

III. Selektif tendon uzatma : Yanlızca 1-2 tendon kontrakte ise yapılır. Esas olarak tendon transferleri ile birlikte yapılmalıdır. Kaslar aktifse yapılır. Uzatma ile kontraktür düzelir fakat kas gücü azalır.Dikişler karpal tünel içinde olmamalıdır.

IV. Fleksör - Pronator gevşetme(Sliding) : Yaygın orta derecede iskemiye bağlı, nekroz sınırlı, kaslar kontrakte fakat aktifse endikedir. Bu girişimde bütün fleksör tendonlar uzatılır. Kas zayıflamasına neden olur. Unutulmaması gereken esas nekroza uğrayan FDP’nin ulna ön yüzüne ve FPL tendonunun radius ön yüzüne yapıştığıdır. Bunların gevşetilmesi için diseksiyonun distale doğru uzatılması gerekir.

Page 42: Volkmann i̇skemik kontraktürü

V. Tendon transferleri : İdeal olarak kas gücünü sağlayan tek

girişimdir. Önce nekrotik bütün dokular eksize edilir. Sinirler serbestleştirilir. Maksimum parmak ve elbileği hareketi sağlanıncaya ve hissiyet geri dönünceye kadar beklenir. 3-6 aylık bu bekleme ve rehabilitasyondan sonra tendon transferleri yapılır.

VI. Kemik kısaltma: Önkol kemiklerinin kısaltılmasıyla fleksör ve ekstensör tendonlar beraber gevşer. Sağlam ve fibrotik tüm kaslar aynı zamanda uzatılmış olur. Dolaşım iyi olmadığından kaynamama riski fazladır.

Page 43: Volkmann i̇skemik kontraktürü

VII. Proksimal dizi karpektomi:Yaşlılarda, çocuklarda ve yetişkinlerde, uzun

süredir el bileğinde fleksiyon kontraktürü varsa, deformitenin düzeltilmesi için karpektomi endikasyonu vardır. Bilek nötral duruma gelir. Fleksör ve ekstensör tendonların parmaklar üzerindeki tenodez etkisi azalarak gevşeklik sağlanır. Daha sonra transfer için uygun kas varsa, kas transferi yapılır.

VIII. El bileği artrodezi: Çok az endikasyonu vardır. Fleksörler inaktif ve ekstansörler zayıfsa yapılabilir.

Page 44: Volkmann i̇skemik kontraktürü
Page 45: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Materyal-metot: 19(12 e, 7 k) hastanın yetenek skorları,el kavrama kuvvetleri,hassasiyetleri ve görünüşleri pre-postoperatif dönemde analiz edilmiş.sonuçlar iyi-orta-kötü olarak sınıflanmış

Page 46: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Operasyon sonrasında dirsek 90° fleksiyon,ön kol supinasyon,bilek ve parmaklar nötral pozisyonda 3 hafta immobilizasyon

3 hafta sonra dorsal dinamik ekstansör splint 1 ay boyunca tüm gün(aktif fleksiyon-pasif ekstansiyon)

2 ay boyunca sadece geceleri uygulandı

Page 47: Volkmann i̇skemik kontraktürü

3 ay süre ile kulllanılan splint çıkartıldıktan sonra

Dirençli izole egzersizler Yumruk kapama-açma egzersizleri uygulandı 3 hafta-1 ay-3 ay -6 ay kontrol

6 ay sonra ağır iş yapmalarına izin verildi

Page 48: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Sonuçlar: Ortalama Beceri skorları preop: 4.63 postop:10.05 Ortalama el kavrama kuvveti: preop: uygulanamadı postop:%75.07

Page 49: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Sonuç14 hastanın el fonksiyonları: iyi4 hastanın el fonksiyonları: orta1 hastanın ise: kötü

Page 50: Volkmann i̇skemik kontraktürü

TARTIŞMA Humerusun suprakondiler kırıkları sonrası

yapılan sıkı alçılama V.I.K. gelişmesinde en önemli faktörlerden birisidir

Max page muscle sliding operation basit ve etkili bir tekniktir

Doğru uygulandığında bir operasyonla deformite düzeltilebilir

Ancak bu tekniğin uygulanacağı hastalar çok iyi kritik edilerek seçilmeli aksi takdirde deformitenin tekrarı ve kavrama kuvvetinde kayıp yaşanabilir

Page 51: Volkmann i̇skemik kontraktürü

Postoperatif dönemde splint kullanımına ve düzenli fizyoterapiye odaklanılırsa nüks tehlikesi yaşanmadan çok etkili sonuçlar elde edilebilir

Page 52: Volkmann i̇skemik kontraktürü

KAYNAKÇA ÖZKAN Y. (1996) ‘’Volkmann İskemik Kontraktürü

‘’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:97-101

ÇALLI İ. (1996) ‘’Volkmann Kontraktürü ve Kompartman Sendromunda Tedavi İlkeleri’’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:85-87

ÖZKAN Y. (1996) ‘’Kompartman Sendromunda Klinik ve Tanı Volkmann İskemik Kontraktüründe Sınıflama’’ 5.Milli El Cerrahisi ve Üst Ekstremite Kongre Kitabı. s:90-94

Page 53: Volkmann i̇skemik kontraktürü

İlgiyle Dinlediğiniz İçin

Teşekkürler