La malattia da reflusso gastroesofageoed il medico di medicina generale.

Progetto ICEBERG:Indagine clinico-epidemiologica sulla base emersa del reflusso gastroesofageo

Fabio Baldi1, Teresa Cilluffo2, Cecilia Breda3, ICEBERG Study Group

1 Servizio di Gastroenterologia, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna; 2 Reparto di Gastroenterologia, AziendaOspedaliera Umberto I, Ancona; 3QUBIsoft, Padova.

Pervenuto il 31 ottobre 2003.

Riassunto. In Italia sono disponibili pochi dati riguardanti la tipologia di pazienti che,emergendo dalla fase di automedicazione, si rivolgono al medico di medicina generale(MMG) per sintomi riferibili a reflusso gastroesofageo. Obiettivo dello studio è stato quel-lo di descrivere le caratteristiche cliniche di questi pazienti. Metodi: Studio osservazio-nale che ha coinvolto un vasto numero di MMG; ogni MMG doveva arruolare in modo con-secutivo ≥ 3 pazienti adulti, con sintomi tipici da reflusso. Durante la visita, una rete com-puterizzata è stata utilizzata per raccogliere elettronicamente i dati sulla demografia, suisintomi principali ed associati, su patologie e terapie concomitanti e sulle indagini ese-guite per la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Risultati: Su untotale di 1345 pazienti arruolati (sesso: 52% M; classe mediana di età: 48-52 anni) è sta-ta osservata un’elevata prevalenza di non-fumatori (68%) e l’uso regolare di caffè/tè o dialcool è stato rilevato rispettivamente nel 52% e nel 23% dei pazienti. All’ingresso nellostudio, la prevalenza dei sintomi principali da reflusso era: 36% per il bruciore retroster-nale, 9% per il rigurgito e 38% per il bruciore retrosternale più rigurgito; il 71% dei pa-zienti ha riferito una storia passata di sintomi da reflusso, che nel 39% dei casi ha avutouna durata superiore a 3 anni. Non sono state osservate differenze in termini di fre-quenza e severità dei sintomi tipici da reflusso fra i pazienti al primo episodio e quelli conrecidiva. I pazienti hanno riportato un numero medio di 3 sintomi associati. Come prin-cipale malattia associata è stata riportata la sindrome del colon irritabile (27%). Con-clusioni: Lo studio ICEBERG fornisce una descrizione delle principali caratteristichedella MRGE vista dalla prospettiva del medico di medicina generale, sulla base di unamoltitudine di dati raccolti sui pazienti italiani.

Parole chiave. Malattia da reflusso gastroesofageo, pirosi, rigurgito, sintomi associati.

Summary. The gastroesophageal reflux disease (GERD) and the general practitionerIn Italy few data are available on which patients, coming from a self-medication ex-

perience, turn to their general practitioners (GPs) due to gastro-oesophageal reflux symp-toms. Aim of this study was to describe the clinical characteristics of these patients.Methods: Observational trial involving a large number of GPs; the GPs were expectedto enrol ≥ 3 consecutive adult patients with typical reflux symptoms. During the visit, acomputerized network was used to collect electronic data on demographics, reflux and as-sociated symptoms, concomitant diseases and therapies, investigations for GERD.Results: On 1345 patients enrolled in all (sex: 52% M; median age class: 48-52 yrs) a highprevalence of non-smokers (68%) was observed, regular use of coffee/tea or alcohol wasseen in 52% and 23% of patients, respectively. At study entry, the typical reflux symptomsprevalence was 36%, 9% and 38% for heartburn, regurgitation, heartburn plus regurgi-tation. The 71% of patients had a previous history of reflux symptoms (duration > 3 yrsfor 39% of them). No differences found in the typical reflux symptoms frequency andseverity between naïve and relapsed patients. An average number of 3 associated symp-toms was reported. The main associated disease reported was irritable bowel syndrome(27%). Conclusions: The ICEBERG study provides a picture of the main features ofGERD at primary care level, on the basis of a large amount of Italian patients’ data.

Key words. Gastroesophageal reflux disease, GERD-associated symptoms, heartburn,regurgitation.

Vol. 95, N. 1, Gennaio 2004

Introduzione

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) èuna sindrome clinica in cui la sintomatologia (esofa-gea o extraesofagea) del paziente è determinata dalreflusso, indipendentemente dalla presenza di lesio-ni a carico della mucosa esofagea. Infatti l’esofagiteerosiva, per anni considerata sinonimo della malat-tia, è presente in meno della metà dei pazienti chelamentano una sintomatologia tipica da reflusso.

Il marker clinico della MRGE è costituito da duesintomi considerati tipici, cioè la pirosi ed il rigur-gito. La presenza di sintomi tipici consente una dia-gnosi quasi sempre certa della malattia. Dati dellaletteratura dimostrano come la descrizione detta-gliata del sintomo pirosi (tipo di fastidio, localizza-zione, modalità d’insorgenza, frequenza, fattori al-levianti) aumenta in modo significativo il valorepredittivo positivo per la diagnosi di MRGE. Lospettro sintomatologico del reflusso è comunque ca-ratterizzato non solo dalla presenza dei sintomi ti-pici (in circa i due terzi dei casi), ma anche dai co-siddetti sintomi atipici esofagei come il dolore tora-cico simil-anginoso o extraesofagei come i sintomipneumologici ed oro-faringo-laringei (asma, tosse,disfonia, raucedine, ecc.) la cui diagnosi necessitadi adeguati esami diagnostici.

La MRGE è una patologia molto comune. Datidella letteratura rivelano che circa il 50% degli adul-ti americani riferisce almeno 1 episodio al mese di pi-rosi ed oltre il 25% assume antiacidi 3 volte al mese.I dati epidemiologici disponibili sono, tuttavia, anco-ra limitati per una serie di ragioni quali: incertezzadi classificazione nosologica (confusione tra ernia ja-tale ed esofagite, termini spesso usati in letteraturacome sinonimo di MRGE), la mancanza di un gold-standard diagnostico, la scarsità di dati sull’inciden-za, la prevalenza e la storia naturale della malattia.

I dati relativi all’incidenza sono in effetti difficilida ottenere in quanto non è semplice determinarequando la malattia inizia e dunque quando il reflus-so gastroesofageo (RGE), oltre certi limiti fisiologici,diventa MRGE. Molti pazienti, inoltre, non ricorronoal medico di medicina generale (MG) perché i sinto-mi sono di lieve entità, non vengono consideratiespressione di una malattia, hanno imparato a con-viverci e riescono ad automedicarsi. I pochi dati esi-stenti in letteratura indicano un’incidenza annualeapprossimativa del 6% 1-4.

La prevalenza della MRGE è più semplice da sti-mare. In Italia, negli ultimi 20 anni, sono state con-dotte due inchieste con la collaborazione di Centriendoscopici distribuiti su tutto il territorio nazionale.Da esse si è rilevato che la frequenza di esofagite ero-siva in pazienti non selezionati è aumentata giun-gendo nel 1994 all’8,6% (dal 2,3% nel 1981), mentresi è ridotta la frequenza del riscontro dell’ulcera ga-strica e duodenale 5. D’altro canto, le inchieste effet-tuate nella popolazione generale risentono dell’etero-geneità del campione e della modalità di ricerca.

Utilizzando i due sintomi tipici della MRGE,cioè la pirosi ed il rigurgito, sono state condotte al-

cune inchieste epidemiologiche sulla popolazionegenerale, per lo più con la metodologia del que-stionario spedito per posta, da cui è risultato comequesti sintomi siano riferiti frequentemente conuna prevalenza variabile dal 5 al 40% a secondadelle casistiche e della frequenza con cui il sintomosi manifesta (occasionale, settimanale, quotidia-no). Si calcola che nei Paesi occidentali i sintomi dareflusso siano presenti nel 7-8% della popolazione.

Sono peraltro disponibili nel nostro Paese pochidati riguardanti la tipologia dei pazienti che, emer-gendo dalla fase di autogestione o automedicazione,si rivolgono al medico di MG per sintomi riferibili aRGE. La conoscenza delle caratteristiche di questipazienti, che si collocano in posizione intermediatra la popolazione generale e la gastroenterologiaspecialistica, può essere utile per valutare l’impat-to con cui la MRGE giunge a contatto con il primolivello di assistenza sanitaria nel nostro Paese.

Obiettivi

Dal momento che il reflusso si manifesta consintomi notevolmente specifici, si è ritenuto cheuna raccolta d’informazioni sui pazienti che si ri-volgono al medico di MG perché affetti da questidisturbi, potesse costituire un metodo utile per va-lutare sia la frequenza della malattia sia alcunecaratteristiche cliniche e demografiche associatecon le diverse manifestazioni.

Il progetto ICEBERG (Indagine Clinico-Epide-miologica sulla Base Emersa del Reflusso Gastroe-sofageo) si è pertanto proposto di valutare, suun’ampia casistica nazionale, il profilo dei pazienticon sintomatologia da RGE che si rivolgono al me-dico di MG. Particolare interesse è stato posto nellarilevazione del quadro clinico complessivo e deglieventuali sintomi o patologie associate, con l’auspi-cio che le informazioni raccolte possano costituireun ausilio per una diagnosi clinica della MRGE.

Metodologia

È stato condotto uno studio epidemiologico osserva-zionale trasversale, che ha coinvolto un vasto numero dimedici di MG (n.315) distribuiti su tutto il territorio na-zionale. Ogni medico doveva analizzare un minimo di 3pazienti adulti (≥ 18 anni) consecutivi giunti alla sua os-servazione e che rispondevano al seguente requisito:presenza di sintomi tipici di RGE (pirosi e/o rigurgito)come motivo principale della richiesta di visita.

La durata della fase osservazionale non doveva es-sere superiore ai 2 mesi.

I dati venivano raccolti su apposita scheda predi-sposta in formato elettronico; tale scheda comprende-va informazioni anagrafiche e di carattere generale,informazioni sulla sintomatologia del paziente e sullagestione diagnostica e terapeutica di base (figura 1). Ilsoftware di raccolta dati prevedeva il back-up dei datisu PC fisso e il trasferimento, in modalità criptata eprotetta, via internet verso il database nazionale cen-tralizzato.

16 Recenti Progressi in Medicina, 95, 1, 2004

F. Baldi, et al.: La malattia da reflusso gastroesofageo ed il medico di medicina generale 17

Iniziali |__|__|__| Data visita |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

Età (anni) q18-22 q48-52q23-27 q53-57 q28-32 q58-62 q33-37 q63-67 q38-42 q68-72 q43-47 q73-77

q≥ 78

Peso (kg) q40-44 q45-49 q50-54 q55-59 q60-64 q65-69 q70-74 q75-79 q80-84 q85-89 q90-94 q95-99

q≥ 100

Altezza (cm) q140-144 q145-149q150-154 q155-159 q160-164 q165-169 q170-174 q175-179 q180-184 q185-189 q190-194 q195-199

q≥ 200

Sesso qM q F Residenza q Area urbana q Area rurale

Professione

q Artigiano/commerciante q Agricoltore q Dirigente q Impiegato q Imprenditore q Operaio

q Libero professionista q Sportivo q Altra professione q Non in condizione professionale

Abitudini di vita

Fumo q No q ≤10 sigarette/die q >10 sigarette/die q Sigari/Pipa

Alcool q Astemio q Assunzione occasionaleq Assunzione abituale ≤40 g/die q Assunzione abituale > 40 g/die

Caffè/Tè q No q Assunzione occasionale q Assunzione abituale

Sintomatologia

Sintomo principale q Pirosi q Rigurgito q Pirosi e rigurgito(motivo della visita)

È la prima volta che lo avverti? q Sì q No

Se no, quando è stato il primo esordio?q < 1 anno q 1-3 anni q > 3 anni

Attualmente, da quanto tempo è iniziato (gg)?q <15 gg q 15-30 gg q 1-2 mesi q > 2 mesi

Frequenza:q ogni giorno q 4-7 gg/settimanaq 1-3 gg/settimana q < di 1 giorno/settimana

Intensità: q Lieve qModerata q Grave

Se prendi antiacidi, stai meglio? q Sì q No

Altri sintomi q Epigastralgie q Disfagia q Dolore retrosternale q Eruttazioni q Nausea q Vomitoq Ripienezza post-prandiale q Tosse stizzosa q Crisi asmatiche

EGDS negli ultimi 3 mesi? q Sì q No

Se sì, è stata riscontrata esofagite (almeno un’erosione)? q Sì q No

Patologie associate

Gastrointestinali: q Calcolosi biliare q Diverticolosi q Colon irritabile q Altre

Extraintestinali: q Cardiovascolari q Respiratorie q ORL qMetaboliche q Altre

Terapie assunte nell’ultimo mese

q Antiacidi q Inibitori della pompa protonicaq Inibitori dei recettori H2 dell’istamina q Procinetici q Sucralfato q Ca2+-antagonisti q β2-agonisti q Nitroderivati

Indagini proposte q Nessunaq Test empirico con Inibitore della pompa protonicaq Diagnosi strumentale q EGDscopia q pHmetria qManometria

q Rx TD q Ecografia addomeq Esami di laboratorio

Figura 1. Scheda riassuntiva di raccolta dei dati nella fase epidemiologica osservazionale.

18 Recenti Progressi in Medicina, 95, 1, 2004

Un sito internet interamente dedicato al progettoforniva il supporto necessario alla consultazione deimateriali dello studio e alla richiesta di sostegno tec-nico e/o scientifico. Erano inoltre previste: un’area didiscussione per condividere on-line le diverse proble-matiche e un’ulteriore assistenza tecnica linea telefo-nica.

Risultati

Lo studio ha riguardato 1345 pazienti che giungeva-no al medico di MG, per sintomi tipici da reflusso (piro-si/rigurgito), distribuiti su tutto il territorio nazionale(tabella 1).

Dall’analisi delle caratteristiche demografiche (tabel-la 2) emerge un’uguale rappresentazione dei due sessi,con età media molto simile (F= 52,5 aa. vs. M= 51,0 aa.).La maggior parte degli studi epidemiologici indica unaprevalenza del sesso maschile nei pazienti con esofagite,mentre altri non riportano alcuna differenza. La MRGEtende ad aumentare con l’età incrementando dopo i 40 an-ni. Ciò è probabilmente legato all’aumento del tempo direflusso nell’anziano in confronto con i soggetti più giova-ni ed alla maggiore frequenza di patologie concomitanti ingrado di peggiorare direttamente o indirettamente il dan-no anatomico (da FANS, da broncodilatatori, ecc.) 6,7.

La valutazione del BMI (body mass index) nei nostripazienti mette in evidenza l’esistenza di sovrappeso inproporzione elevata (45%), avvalorando, così, l’impor-tanza dell’obesità quale fattore di rischio per il reflus-so. Il ruolo patogenetico del sovrappeso resta tuttoracontroverso8, mentre il fumo ed il consumo di caffè, tèed alcool sono considerati fattori scatenanti o aggravan-ti il RGE nella maggior parte degli studi condotti9-13.

Nella nostra casistica prevalgono i pazienti non fu-matori (66,8%), non si è riscontrato un eccessivo uso dialcool (solo il 19,9% dei pazienti era bevitore abituale)mentre più elevato (54,8%) è il numero di consumatoridi caffè/tè (figura 2).

A conferma che la MRGE è una condizione clinicacronica spesso tendente alla recidiva, solo nel 28% deinostri pazienti la sintomatologia si presentava per laprima volta, mentre nel 72% si trattava di una recidi-va, con sintomi presenti da oltre 1 anno. In molti casi(61,5%) la richiesta di assistenza medica avveniva en-tro 1 mese dall’esordio della sintomatologia. I paziential primo esordio si rivolgevano al medico di MG piùtempestivamente, rispetto ai pazienti recidivi. Nonemergeva alcuna differenza tra i due gruppi per quelche riguardava l’intensità e la frequenza dei sintomi.In circa la metà dei casi, la frequenza dei sintomi eragiornaliera, mentre nell’85% l’intensità era definita co-me moderata-severa (figura 3). Verosimilmente, è so-prattutto la frequenza dei sintomi ad indurre il pa-ziente alla consultazione (figura 4). Prima di consulta-re il medico di MG, i pazienti sono ricorsi adun’automedicazione, rappresentata dagli antiacidi, conbeneficio nel 74,7% dei casi, a testimonianza dell’acido-dipendenza dei sintomi e dell’impatto negativo che glistessi avevano sulla qualità di vita. Il miglioramentoottenuto con gli antiacidi era superiore nei recidivi.

N. dei medici % N. dei pazienti %con invio dati

Nord 139 44,1 618 45,9Centro 87 27,6 340 25,3Sud/Isole 89 28,3 387 28,8

Totale 315 100,0 1345 100,0

Tabella 1. - Attività dei Centri partecipanti.

N. % Età media

Maschi 695 (51,7) 51,0Femmine 649 (48,3) 52,2

BMI: sottopeso/normopeso 55%; sovrappeso/obesità 45%

Totale 1344 51,6

Tabella 2. - Caratteristiche dei pazienti.

0

10

20

30

40

50

60

Alcool

Caffé/Tè

Fumo

%

33,2

54,8

19,9

Figura 2. Abitudini voluttuarie.

%

0

10

20

30

40

50

60

70

Severa

Moderata

Lieve

15,4

68,4

16,2

Figura 3. Intensità dei sintomi.

F. Baldi, et al.: La malattia da reflusso gastroesofageo ed il medico di medicina generale 19

quanto riportato in altri studi, non vi erano differenze cir-ca la frequenza e l’intensità dei sintomi tra soggetti conesofagite e quelli negativi all’esame endoscopico 16-18.

Nella popolazione studiata, il 64,8% presentava unapatologia gastrointestinale associata, il 70% una pato-logia extraintestinale ed il 52,9% le presentava en-trambe (figure 5 e 6). In accordo con dati recentementepubblicati 19, la patologia gastrointestinale più fre-quente risultava la sindrome dell’intestino irritabile(28,4%), seguita dalla calcolosi biliare (10%) e dalla di-verticolosi (8,9%). Tra le patologie extraintestinali, l’as-sociazione più frequente è stata con le malattie cardio-vascolari (26%), seguita dalle malattie metaboliche(11,6%) e respiratorie (10,5%). L’associazione con le pa-tologie gastrointestinali prevaleva nelle donne, mentrequella con le patologie extraintestinali negli uomini.Tra i farmaci assunti nel mese precedente la visita, alprimo posto troviamo gli antiacidi (63%), seguìti dagliinibitori della pompa protonica (IPP, 46,6%) e dai pro-cinetici (35,3%). L’uso degli IPP prevaleva nei pazienticon diagnosi pregressa (53,9%), rispetto a quelli al pri-mo esordio (29,9%), mentre l’impiego di antiacidi erapressocché uguale tra i due gruppi di pazienti.

La MRGE si presenta al medico di MG come una ma-lattia plurisintomatica.

Oltre ai sintomi tipici, i pazienti hanno riportatouna media di 3 sintomi associati, dalla cui analisi si èevidenziata una pressoché costante presenza (94,6%)di sintomi dispeptici (epigastralgie, eruttazioni, ripie-nezza post-prandiale, nausea e vomito) ed una elevataprevalenza (49,1%) di sintomi extraesofagei (tosse stiz-zosa, dolore retrosternale e crisi asmatiche) potenzial-mente correlabili al reflusso. La tosse stizzosa era pre-sente nel 17,5% dei pazienti ed il dolore retrosternalenel 38,7%, mentre le crisi asmatiche venivano riferiteda una minoranza di casi (tabella 3). Tali dati avvalo-rano il noto ruolo del reflusso nella patogenesi delle ma-nifestazioni ORL o pneumologiche ed in particolare inquelle della tosse cronica persistente 14,15.

Un esame endoscopico delle prime vie digestive erastato eseguito negli ultimi tre mesi dal 30% dei pazienti,ed in particolare in quelli con storia pregressa (su un to-tale di 370 EGDS, l’81% era eseguito nei recidivi rispettoal 19% nei pazienti al primo esordio) e dei soggetti con etàpiù avanzata (più del 70% dei pazienti aveva un’età su-periore a 43 anni). L’esofagite è stata riscontrata nel76,7% dei casi (n=283/369, 1 risultato non disponibile);tra quest’ultimi, il sesso maschile era più numeroso(M=54,8%, F=45,2%) e gran parte presentava una storiapregressa di malattia (dei 283 pazienti con esofagite, soloil 20% riferiva i sintomi per la prima volta). In accordo a

Sintomo Presente nel

Epigastralgie 69,7%Eruttazioni 59,9%Ripienezza post-prandiale 57,3%Nausea 25,1%Vomito 8,4%Disfalgia 20,6%Tosse stizzosa 17,5%Dolore retrosternale 38,7%Crisi asmatiche 4,2%

Tabella 3. - Altri sintomi riportati.

0

10

20

30

40

50

<1 v/sett

1 v/sett

Quotidiano

%

4946

5

Figura 4. Frequenza dei sintomi.

%

0

5

10

15

20

25

30

Altro

Diverticolosi

Calcolosibiliare

28,4

10,08,9

24,9

Intestinoirritabile

Figura 5. Frequenza di associazione con altre patologiegastrointestinali.

%

0

5

10

15

20

25

30

35

Altro

ORL

Respiratorie

Metaboliche

Cardiovasc.

26,0

11,610,5

7,0

30,4

Figura 6. Frequenza di associazione con altre patologieextraintestinali.

20 Recenti Progressi in Medicina, 95, 1, 2004

La presenza quasi costante di sintomi dispeptici giu-stifica l’impiego di farmaci procinetici, mentre i farma-ci che potenzialmente possono favorire il reflusso (Ca2+-antagonisti, nitroderivati, β2-agonisti) venivano assun-ti da una minoranza di pazienti.

Nell’iter diagnostico, il medico di MG prescrivevaindagini strumentali in circa la metà dei pazienti(54%).

L’indagine strumentale era rappresentata nel 46,6%dei casi dall’EGDS, mentre era sporadica la richiesta dialtre indagini morfo-funzionali (RX TD, pH-metria eso-fagea, manometria esofagea). Sarebbe interessante in-dagare sulle motivazioni che hanno spinto il medico diMG a richiedere un numero così elevato di esami endo-scopici. La scelta non è risultata dipendere dall’età delpaziente, dall’intensità dei sintomi, dall’avere eseguitoun controllo endoscopico negli ultimi 3 mesi e neppuredalla data di esordio dei sintomi (pregressi vs. nuovi). Iltest empirico con IPP veniva impiegato in un terzo dei ca-si (27,7%), prevalentemente nei pazienti con nuova dia-gnosi; esso, inoltre, veniva prescritto per lo più nei pa-zienti per i quali non era disponibile o non veniva richie-sta l’EGDS od in quelli che non avevano già assunto IPP.Il test con IPP veniva, dunque, impiegato in maniera cor-retta, anche se il suo uso non era molto diffuso.

L’ultima analisi ha riguardato l’appropriatezza del-la richiesta di EGDS, utilizzando come riferimento le li-nee-guida pubblicate sulla MRGE 20 (tabella 4). Se ne de-duce che l’esame endoscopico veniva richiesto in manie-ra corretta in circa la metà dei casi (48,2%). Talepercentuale aumenta se si considerano anche gli esamiendoscopici eseguiti nei tre mesi precedenti la visita(65,5%), ma si evince comunque la necessità di maggiorinformazione sull’impiego delle metodiche diagnostiche.

Conclusioni

Da questa inchiesta nazionale, che ha consen-tito di raccogliere un campione di pazienti discre-tamente numeroso, emergono dati in parte giànoti e sovrapponibili a quelli di precedenti studiepidemiologici, ma anche informazioni finora ine-dite (nel nostro Paese).

Il numero medio settimanale di visite effet-tuate nel periodo di reclutamento è stato fornitosolo da una parte dei medici che hanno parteci-pato all’inchiesta (n= 127/315); da esso si ricavaun dato di prevalenza del 2,8% sul totale delle vi-site effettuate. Esso rappresenta la quota di pa-zienti con sintomi da RGE che giungono al primo

livello assistenziale. Anche se grossolano, tale da-to consente di completare la valutazione dell’im-patto socio-sanitario della MRGE.

Si conferma l’elevata associazione con i sintomidispeptici, mentre più interessante è la presenzadi sintomi extraesofagei correlabili al reflusso.

L’associazione più frequente tra le patologieextraintestinali è quella con le malattie cardiova-scolari, tuttavia la percentuale di pazienti che as-sumono farmaci che favoriscono il reflusso (Ca2+-antagonisti, nitroderivati) è bassa. L’associazionefrequente con il colon irritabile si potrebbe forsespiegare con una condizione di “iperalgesia visce-rale” in questi pazienti. La presenza di disfagiasembra elevata. Probabilmente, però, la domandaè stata mal posta; in tal caso, infatti, la richiestadi endoscopie sarebbe giustificata, ma, nello stes-so tempo, non c’è stata richiesta di esame radiolo-gico o di manometria esofagea.

Il medico di MG tratta probabilmente le for-me più lievi di malattia. I sintomi erano di in-tensità prevalentemente moderata e forse, piùdella severità, è stata la loro frequenza a spinge-re il paziente al consulto medico.

Pur trattandosi di una popolazione seleziona-ta, il riscontro di esofagite è elevato. Ciò può di-pendere da una sovrastima da parte dell’endo-scopista, sovrastima che ha indotto ad includereanche casi definiti come esofagite lieve (iperemia,ecc.).

Quantunque in presenza di sintomi tipici checonsentono di fare diagnosi, la richiesta di esamiendoscopici permane elevata, mentre – nei con-fronti del test empirico con IPP – il medico di MGha tuttora alcune riserve, in quanto non ne pos-siede piena padronanza ai fini diagnostici.

Concludendo: sembra esservi ancora bisognodi maggior informazione ed educazione sull’im-piego delle metodiche diagnostiche.

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• Pazienti con sintomi tipici, ma associati a sintomi diallarme (disfagia, anemizzazione, calo ponderale)

• Pazienti con sintomi atipici, dopo valutazione specia-listica

• Pazienti con sintomi tipici persistenti durante il trat-tamento

• Pazienti con sintomi ed età >45 anni o con sintomi dilunga durata mai investigati

Tabella 4. - Linee-guida per la gestione dei pazienti conMRGE. Indicazioni all’endoscopia.

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Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Fabio BaldiPoliclinico S. Orsola-MalpighiServizio di Gastroenterologia, Nuove PatologieVia Massarenti, 940138 Bologna