vol 5(1) 1419 - euroecoeuroeco.org/vol5_num1_marzo2014/pdf/3_5.pdf · por el diafragma, dorsalmente...

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E E u u r r o o E E c c o o Revista digital de Ecografía Clínica Marzo, 2014 Volumen 5, número 1 Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Segura Grau A, Salcedo Joven I, Herzog Verrey R, Joleini Joleini S. Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado. EuroEco 2014;5(1):3-5. 3 Caso clínico Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado 1 Ángela Fernández Rodríguez, 2 Tomás Fernández Rodrí- guez, 3 Ana Segura Grau, 4 Inés Salcedo Joven, 2 Raúl Her- zog Verrey, 2 Saied Joleini Joleini 1 Servicio de Atención Rural. Rascafría (Madrid)- 2 Servicio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Madrid)- 3 Cen- tro de Diagnóstico Ecográfico. Madrid- 4 Centro de Salud Estrecho de Corea. Madrid Varón de 60 años de edad, sin antecedentes de inte- rés, que acude a Urgencias tras sufrir una caída en hori- zontal desde 50 cm de altura sobre el flanco izquierdo. Desde entonces se encuentra mareado y con leve dolor en la parrilla costal y el flanco izquierdos. En la exploración física encontramos regular estado general, palidez cutánea, tensión arterial 60/40 mmHg, 54 latidos por minuto, leve dolor abdominal en el hipo- condrio izquierdo, sin signos de peritonismo; dolor con la palpación en los últimos arcos costales izquierdos a la altura de la línea media axilar. En el hemograma hay leucocitosis; el resto y la bio- química son normales. Las radiografías de tórax y de la parrilla costal son normales. Tras ponerse de pie presenta dos episodios sincopa- les acompañados de cortejo vegetativo que se recuperan de manera espontánea al cabo de unos segundos. Imagen 1. Líquido libre perihepático. El paciente queda ingresado para observación, pen- diente de realizarse una ecografía y un Holter ECG al día siguiente. En la exploración ecográfica (tras 24 horas de evolu- ción) se aprecia la presencia de líquido libre intraperito- neal e hipoecogenicidad y desestructuración del polo in- ferior del bazo (imágenes 1-5). Imagen 2. Desestructuración del polo inferior del bazo. Imagen 3. Líquido libre periesplénico. Imagen 4. Líquido en las gotieras paracólicas. Con estos datos se sospecha la existencia de una rotu- ra o laceración esplénica.

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RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssttttttttaaaaaaaa ddddddddiiiiiiiiggggggggiiiiiiiittttttttaaaaaaaallllllll ddddddddeeeeeeee EEEEEEEEccccccccooooooooggggggggrrrrrrrraaaaaaaaffffffffííííííííaaaaaaaa CCCCCCCCllllllllíííííííínnnnnnnniiiiiiiiccccccccaaaaaaaa MMMMMMMMaaaaaaaarrrrrrrrzzzzzzzzoooooooo,,,,,,,, 22222222000000001111111144444444

VVVVVVVVoooooooolllllllluuuuuuuummmmmmmmeeeeeeeennnnnnnn 55555555,,,,,,,, nnnnnnnnúúúúúúúúmmmmmmmmeeeeeeeerrrrrrrroooooooo 11111111

Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Segura Grau A, Salcedo Joven I, Herzog Verrey R, Joleini Joleini S.

Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado. EuroEco 2014;5(1):3-5. 3

Caso clínico

Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado 1Ángela Fernández Rodríguez, 2Tomás Fernández Rodrí-guez, 3Ana Segura Grau, 4Inés Salcedo Joven, 2Raúl Her-zog Verrey, 2Saied Joleini Joleini 1Servicio de Atención Rural. Rascafría (Madrid)- 2Servicio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Madrid)- 3Cen-tro de Diagnóstico Ecográfico. Madrid- 4Centro de Salud Estrecho de Corea. Madrid

Varón de 60 años de edad, sin antecedentes de inte-

rés, que acude a Urgencias tras sufrir una caída en hori-

zontal desde 50 cm de altura sobre el flanco izquierdo.

Desde entonces se encuentra mareado y con leve dolor

en la parrilla costal y el flanco izquierdos.

En la exploración física encontramos regular estado

general, palidez cutánea, tensión arterial 60/40 mmHg,

54 latidos por minuto, leve dolor abdominal en el hipo-

condrio izquierdo, sin signos de peritonismo; dolor con

la palpación en los últimos arcos costales izquierdos a la

altura de la línea media axilar.

En el hemograma hay leucocitosis; el resto y la bio-

química son normales.

Las radiografías de tórax y de la parrilla costal son

normales.

Tras ponerse de pie presenta dos episodios sincopa-

les acompañados de cortejo vegetativo que se recuperan

de manera espontánea al cabo de unos segundos.

Imagen 1. Líquido libre perihepático.

El paciente queda ingresado para observación, pen-

diente de realizarse una ecografía y un Holter ECG al día

siguiente.

En la exploración ecográfica (tras 24 horas de evolu-

ción) se aprecia la presencia de líquido libre intraperito-

neal e hipoecogenicidad y desestructuración del polo in-

ferior del bazo (imágenes 1-5).

Imagen 2. Desestructuración del polo inferior del bazo.

Imagen 3. Líquido libre periesplénico.

Imagen 4. Líquido en las gotieras paracólicas.

Con estos datos se sospecha la existencia de una rotu-

ra o laceración esplénica.

EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Segura Grau A, Salcedo Joven I, Herzog Verrey R, Joleini Joleini S.

Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado. EuroEco 2014;5(1):3-5. 4

Se confirma con tomografía axial computarizada (TC)

y se adopta una actitud terapéutica conservadora.

Imagen 5. Líquido en el fondo de saco vésico-rectal.

Se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Inten-

sivos con monitorización de las constantes vitales y se-

guimiento del hemograma.

Evoluciona favorablemente y en menos de 48 horas

regresa a la planta de hospitalización. Se produce el alta

al cabo de cinco días de ingreso.

Se realiza una TC de control al cabo de un mes de

evolución. El informe de la misma refiere “laceración es-

plénica en evolución, mínima cantidad de líquido libre en

el receso vésico-rectal”.

COMENTARIO

El bazo es un órgano intraperitoneal situado en el hi-

pocondrio izquierdo y protegido por las últimas costillas.

Su morfología semeja un grano de café. Se encuentra en

una excavación limitada en su parte superior y lateral

por el diafragma, dorsalmente por el riñón y la glándula

suprarrenal izquierdos, ventro-medial por el estómago y

la cola del páncreas y caudalmente por el ángulo espléni-

co del colon (figuras 1 y 2). Está rodeado por una cápsula

de tejido conectivo de la que parten trabéculas hacia el

interior.

Su vascularización depende fundamentalmente de la

arteria esplénica, que se origina en el tronco celiaco y re-

corre la zona póstero-superior del páncreas hasta el hilio

esplénico. La vena esplénica sale del bazo a través del hi-

lio, inferior a la arteria, y discurre superior a la cola del

páncreas; a la altura del cuerpo se hace posterior y con-

fluye con la vena mesentérica superior para formar la

vena porta.

Tiene una importante función en los sistemas retícu-

lo-endotelial e inmunológico. Se encarga, entre otras co-

sas, del secuestro y remoción de eritrocitos envejecidos

o patológicos y también de depurar de la circulación mi-

croorganismos y antígenos indeseables. Las bacterias en-

capsuladas son cubiertas por anticuerpos producidos en

el bazo antes de ser eliminadas. Los pacientes esplenec-

tomizados no pueden eliminarlas completamente y por

ello tienen más riesgo de padecer infecciones fulminan-

tes por bacterias como Streptococcus pneumoniae, Hae-mophilus influenzae o Neisseria meningitidis.

Suele estudiarse ecográficamente utilizando un trans-

ductor cónvex con una frecuencia de 2-5 MHz. Se visuali-

za mejor con un abordaje intercostal póstero-lateral alto

y colocando al paciente en decúbito supino. Se explora

con cortes longitudinales y transversales a su eje mayor.

Figuras 1 y 2. Relaciones anatómicas del bazo: hígado (1), espa-cio perihepático (2), bazo (3), espacio periesplénico (4), estóma-go (5), saco menor (trascavidad de los epiplones) (6), riñón iz-quierdo (7), páncreas (8), ángulo esplénico del colon (9) (tomado de Atlas de Netter).

En ocasiones es difícil de visualizar en su totalidad,

por la interposición del gas del colon y la sombra de las

costillas. Existen algunas maniobras que nos pueden

ayudar, como pedir al paciente que haga una inspiración

profunda, abombe el abdomen o se coloque en decúbito

lateral derecho.

El parénquima esplénico es muy homogéneo ecográ-

ficamente, algo más ecogénico que el hígado y claramen-

te más que el riñón izquierdo. Se considera que el bazo

está aumentado de tamaño si mide más de 11-13 cm en

un corte longitudinal a la altura del hilio, o más de 6 cm

de grosor desde el hilio al borde opuesto.

Existen bazos accesorios hasta en 30 % de la pobla-

ción. Generalmente se localizan adyacentes al bazo a la

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Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Segura Grau A, Salcedo Joven I, Herzog Verrey R, Joleini Joleini S.

Rotura esplénica en un traumatismo abdominal cerrado. EuroEco 2014;5(1):3-5. 5

altura del hilio. Suelen ser redondeados e isoecogénicos

con el bazo.

La rotura esplénica es un hecho potencialmente mor-

tal y generalmente asociado a un traumatismo abdomi-

nal, aunque el bazo también puede romperse por altera-

ciones intrínsecas o extrínsecas (rotura patológica). Las

principales causas de rotura esplénica patológica son:

• Enfermedades hematológicas: leucemia, enfermedad

de Hodgkin, policitemia vera…

• Tumores primarios que afectan al bazo.

• Metástasis.

• Enfermedades de almacenamiento: amiloidosis, sar-

coidosis…

• Enfermedades infecciosas: malaria, mononucleosis,

neumonías, hepatitis, fiebre tifoidea…

• Causas iatrogénicas: terapia electroconvulsiva, colo-

noscopia, ecocardiografía transesofágica…

• Otras causas: pancreatitis crónica, cáncer de páncre-

as, infartos esplénicos, torsión esplénica, fármacos,

anticoagulación…

Cuando el bazo se rompe en ausencia de traumatismo

y/o esfuerzo, y los estudios histológicos son normales, se

dice que la rotura es espontánea.

En los traumatismos abdominales cerrados el bazo es

el órgano intraabdominal más frecuentemente dañado.

La exploración física en la mayoría de los pacientes

con rotura esplénica es inespecífica. Cuando son sinto-

máticos presentan dolor abdominal generalizado o en el

hipocondrio izquierdo, que se irradia al hombro por irri-

tación del nervio frénico (signo de Kehr). Los signos de

irritación peritoneal o choque hipovolémico nos hacen

sospechar hemoperitoneo.

La rotura esplénica puede producirse con o sin lace-

ración capsular. Si la cápsula permanece intacta puede

desarrollarse un hematoma subcapsular o intraparen-

quimatoso. La laceración de la cápsula esplénica puede

coexistir con las lesiones del parénquima y produce co-

lecciones

lecciones líquidas periesplénicas y a distancia (espacio

de Morrison, fondo de saco de Douglas o espacios parie-

to-cólicos).

La ecografía es útil en el diagnóstico y seguimiento de

la rotura esplénica, aunque la TC es la técnica de elec-

ción. En la fase aguda, los hematomas subcapsulares y

periesplénicos son hipoecoicos. Con la formación del

coágulo se hacen más ecogénicos y pueden ser isoecoicos

con el parénquima adyacente, lo que dificulta su visuali-

zación. Con el tiempo el coágulo se lisa, se licúa y se vuel-

ve hipoecoico o anecoico.

El tratamiento de la rotura esplénica ha evolucionado

desde la esplenectomía en todos los pacientes hasta el

abordaje no quirúrgico exitoso en más de 80 % de los ca-

sos.

El tratamiento conservador consiste en vigilancia en

el hospital durante 2-5 días, reposo absoluto, hidrata-

ción, antibioterapia y monitorización de constantes vita-

les y hemoglobina.

Ante cualquier consulta por un traumatismo abdomi-

nal cerrado debemos tener en cuenta que el órgano in-

traabdominal más frecuentemente lesionado es el bazo y

en la mayoría de las ocasiones la exploración física es

inespecífica. La ecografía es una prueba que debemos

realizar para orientar el diagnóstico, siempre que ten-

gamos acceso a ella.

BIBLIOGRAFÍA

• Segura Cabral JM. Ecografía digestiva. 2ª edición. Madrid: Univesidad Autónoma de Madrid 2011; pág 173-4.

• Middleton W, Kurtz A, Hertzberg B. Ecografía. Madrid: Mar-bán 2007; pág 214-7.

• Ruiz Arteaga JD, et al. Traumatismo esplénico. Evaluación con tomografía computada. Anales de Radiología de México 2012;1:33-45.

• López-Tomassetti Fernández EM, et al. Rotura no traumática del bazo: experiencia con 10 casos. Gastroenterol Hepatol 2007;30:585-91.