vol. 19, nº 2, junio 2007 - red de revistas científicas de .... 19, nº 2, junio 2007 166 cáncer...

Revista Venezolana de Oncología

ISSN: 0798-0582

[email protected]

Sociedad Venezolana de Oncología

Venezuela

Parra, Jesús F.; Hernández, Rubén D.; Gil A, Armando; Uzcátegui, Nery; Honorato,

Augusta; Barrios Armas, Rafael; Krygier, Aron; Pérez, Ángel; Kalek, Yihad; Gori, Hugo;

Aparcero, Miguel; Bandres, Dervis; Bronstein, Manuel; Poleo, Ramón; Castro, Denny;

Wanderlinder, Johanel; Ruiz, Ángela; Peraza, Simón; Reigosa, Aldo; Nass de Ledo,

Ingrid; Rebolledo, Thais; Aguilera, María; Arcia, Ana; Núñez, Patricia; Arbeloa, Patricia;

Fuentes, María Belén; Undreiner, Eduardo; Vera Gimón, Raúl; Rodríguez, Juan José;

Gajzenberg, Santiago; Garófalo, Ángelo; Montesino, Carlos

Cáncer gástrico. Primera reunión de consenso. Agosto 2006

Revista Venezolana de Oncología, vol. 19, núm. 2, abril-junio, 2007, pp. 166-190

Sociedad Venezolana de Oncología

Caracas, Venezuela

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Vol. 19, Nº 2, junio 2007

Cáncer gástrico - Jesús Parra y col.166

CÁNCER GÁSTRICO, PRIMERA REUNIÓN DECONSENSOAGOSTO 2006

JESÚS F. PARRA1, RUBÉN D. HERNÁNDEZ1, ARMANDO GIL A1, NERY UZCÁTEGUI1, AUGUSTAHONORATO1, RAFAEL BARRIOS ARMAS1, ARON KRYGIER1, ÁNGEL PÉREZ1, YIHAD KALEK1, HUGOGORI2, MIGUEL APARCERO2, DERVIS BANDRES2, MANUEL BRONSTEIN2, RAMÓN POLEO2, DENNYCASTRO2, JOHANEL WANDERLINDER2, ÁNGELA RUIZ3, SIMÓN PERAZA3, ALDO REIGOSA3, INGRIDNASS4, THAIS REBOLLEDO4, MARÍA AGUILERA4, ANA ARCIA4, PATRICIA NÚÑEZ5, PATRICIAARBELOA5, MARÍA BELÉN FUENTES5, EDUARDO UNDREINER5, RAÚL VERA GIMÓN5, JUAN JOSÉRODRÍGUEZ5, SANTIAGO GAJZENBERG5, ÁNGELO GARÓFALO5, CARLOS MONTESINO5

1 GRUPO DE TRABAJO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA, 2 GRUPO DE TRABAJO GASTROENTEROLOGÍA, 3 GRUPO DE TRABAJODE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 4 GRUPO DE TRABAJO DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA, 5 GRUPO DE TRABAJO DEONCOLOGÍA MÉDICA

DE INTERÉS EN ONCOLOGÍA

166

Rev Venez Oncol 2007;19(2):166-190

Recibido 11/09/2006 Revisado 24/12/2006Aceptado para publicación 07/11/2006

Correspondencia: Sociedad Venezolana de OncologíaTorre del Colegio, Av. José María Vargas,

Piso 2 Of. 2-C, Santa Fe Norte, Caracas, Venezuela.Teléfono:0212-9798635

INTRODUCCIÓN

or iniciativa de la Junta Directivade la Sociedad Venezolana deOncología se propic ió aparticipar en una reunión queagrupara a una serie de médicosespecia l is tas, con d i la tada

exper ienc ia en sus d i ferentes campos,provenientes de diversas partes del país.

Se seleccionaron parte de quienes handemostrado interés y dedicación, tanto en supráctica cotidiana, como por aporte en suspublicaciones sobre el tópico que motivó estaagrupación de trabajo.

Estamos claros, y pienso que el grupo deexper tos reunidos también compar te la

impresión, que una sola actividad de trabajocomo la que realizamos el sábado 29 de agostode 2006 de 8 am a 2 pm es exiguo tiempodedicado a un tema de gran complejidad ytrascendencia por su alta mortalidad, que hastael momento se escapa de su control y no obs-tante a la intención constante y profundainvestigación científica a que está sometido,dinámico, controversial en muchos aspectos,sin uniformidad de criterios en otros y con unagran frustración en los resultados terapéuticos,con la excepción del cáncer gástrico precoz.

La sesión de trabajo se organizó por mesas:

a. Mesa de Gastroenterología

b. Mesa de Anatomía Patológica

c. Mesa de Cirugía Oncológica

d. Mesa de Radioterapia Oncológica

e. Mesa de Oncología Médica

Hubo intercambio de ideas, discusión decriterios, aporte de experiencias y conocimientosentre los diferentes integrantes de cada grupo

P

Rev Venez Oncol

167Cáncer gástrico - Jesús Parra y col.

de trabajo. Al final se presentó un resumen delos objetivos logrados por cada mesa de trabajo,quedando el compromiso que en un tiempoperentorio, consignarán el texto elaborado parasu publicación en la Revista Venezolana deOncología, órgano divulgativo oficial de laSociedad Venezolana de Oncología.

Es encomiable la labor realizada en tan cortotiempo y por las razones antes expuestas,abrigamos la esperanza y el deseo de que estematerial sirva de guía y ayuda a numerososcolegas que se ocupan de este grave problema.

La mesa de trabajo de cirugía oncológica, enmutuo y común acuerdo y por lo extenso ycomplejo del tópico a tratar recomendaron dejarpara ot ra ocas ión abordar la pato logíarelacionada con adenocarcinoma de la uniónesófago-gástrica.

Nuestro agradecimiento a la Junta Directivade la Fundación Badan, por su esmerado yefectivo apoyo logístico para la realizaciónexitosa de este primer consenso de cáncergástrico, a su vez felicitamos a la SVO por sumotivación y cumpliéndose uno de sus objetivosde propender al avance científico médico, laanimamos para que continúe realizando estasreuniones de consenso.

Dr. Jesús Felipe Parra

Coordinador

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer gást r ico (CG) ha estadodisminuyendo en varios países, sin embargo,continua siendo el cáncer más común en elmundo(1). Y el más frecuente en Japón(2), laAgencia Internacional para Investigación sobreel Cáncer en 2002, informó que el cáncer gástricoes la segunda causa de muerte por cáncer (CA)en e l mundo, luego de CA de pulmón,siguiéndole en orden el CA del hígado y el CAde colon.

En Japón el CG es la segunda causa de muertepor CA(3).

En Venezuela en el último quinquenio, elCG es la primera causa de mortalidad portumores malignos en los órganos digestivos conun 37 %. Le siguen los tumores hepatobiliares33,5 % y el CA del colon en 23 % (4). A pesar delos grandes progresos logrados a nivel mundialen estudios básicos y en el área clínica en losúltimos 50 años, el CG continúa siendo un serioproblema de salud pública mundial. Los estudiosbásicos sobre epidemiología, carcinogénesisexperimental, patología, bioquímica y genéticamolecular han permitido un mayor acercamientoa la naturaleza de la enfermedad. En el áreaclínica el dramático desarrollo del diagnósticoradiológico y en especial el endoscópico, hadado como resultado un sostenido aumento deldiagnóstico de CG, en su estado precoz, en elmundo. Como consecuencia, las modalidadesde tratamiento han variado, y el punto másimportante es la selección del mejor métodopara cada paciente, de acuerdo al estadiajeseguro de la enfermedad.

LESIONES PRECANCEROSAS

Muchas condiciones y enfermedades delestómago: úlcera péptica, adenoma gástrico,metaplasia intestinal, estómago remanente ygastritis crónica, se consideraron como “lesionesprecancerosas”, antes de que la relación entre lainfección del Helicobacter pylori (Hp) y eldesarrollo del CG se investigara.

Gran cantidad de evidencia epidemiológicaindica una relación signif icativa entre lainfección por el Hp y la gastritis crónica, úlcerapéptica, metaplasia intestinal y desarrollo deladenocarcinoma o linfoma gástrico, condujerona que en 1994, la Organización Mundial de laSalud Agencia In ternac ional para laInvestigación sobre el cáncer, concluyera que“el Helicobacter pylori es un carcinógenobiológico definido” (5). La infección por Hpcasi siempre resulta en gastritis antral crónica,sin embargo, solamente una proporción depacientes desarrollan CG, por ello la bacteria



no puede ser el único factor causal. Se consideraque la infección por Hp causa gastritis atrófica,seguida por el desarrollo de metaplasia intesti-nal y adenocarcinoma bien diferenciado (6).

Estudios experimentales en Japón concluyenque la metaplasia intestinal es importante comofenómeno paracanceroso, más bien que lesiónprecancerosa, de acuerdo a estudios de expresióngenética de cada célula cancerosa y metaplasiaintestinal de estómago. La intestinalizaciónprogresa desde el tipo gástrico a través del tipogastrointestinal al tipo intestinal, indepen-dientemente tanto en tejido no canceroso comoen tejido canceroso. Las células del tipo intes-tinal podrían aparecer en la mucosa gástrica,independientemente, en metaplasia intestinal oen CG. Así como también el Hp más quein ic iador es un fuer te promotor en lacarcinogénesis gástrica y su erradicación con lareducción de la ingesta de sal, podría prevenirefectivamente el desarrollo del CG(7). Lainfección por Hp, experimentalmente hademostrado que favorece la carcinogénesisgástrica iniciada con carcinógeno químico yeste efecto, en un corto período, era reducido,efectivamente, con la erradicación del Hp. Sinembargo, con la eliminación de la bacteria, amenudo ocurre esofagitis por reflujo(8), lo cualse piensa que constituye un importante factorpara el desarrollo del adenocarcinoma esofágico.

La dieta rica en sal actúa promoviendo efectosde la infección por Hp sobre la carcinogénesisgástr ica, siendo dos factores con acciónsinérgica, que conducen al desarrollo del CG enel modelo experimetal, Mongolian Gerbi(9).

DIAGNÓSTICO

La década de 1950-1959 fue una época memo-rable del comienzo de la detección del cáncergástrico precoz (CGP) en Japón. Irie, inició elsistema de pesquisa con la radiografía indirectaen 1953, lo que se incorporó como importantepolítica nacional de salud. En 1958, Shirakabeintrodujo el método radiológico de doble

contraste, en la rutina del sistema de pesquisaen Japón. Paralelamente la endoscopia comootra importante herramienta para la deteccióndel CG. La gastrocámara fue inventada por Ujiy Suguira en Japón en 1950, lo que permitió ladetección del CG mucosal. En 1957 Hirschowitzdemostró el principio de la transmisión de luz através de fibras de vidrio y las industrias einvestigadores japoneses desarrollaron losfibroscopios.

Para 1962, en Japón se registraba unaincidencia de CGP de 6,2 % entre todos los CGy actualmente el CGP es visto en más del 50 %de los especímenes de CG resecados, en losmayores centros hospitalarios en Japón, debidoal desarrollo de las modalidades diagnósticas.

La detección del CGP es un factor importanteen la contribución a la reducción de la mortalidadpor CG, con una sobrevida a los 5 años muyalta, luego de la resección quirúrgica la cual hasido reportada de hasta 98 % para el total delCGP en Japón(11).

En Venezuela, disponemos desde 1980 de uncentro de pesquisa del CG en el Estado Táchira,área de alta prevalencia. Se usa el métodoradiológico, similar al de la escuela japonesa,con lo que se ha logrado un porcentaje dedetección de CGP del 20 %. Sin embargo, en elresto de los centros hospitalarios de nuestropaís, la detección de CGP está muy por debajodel 10 %. En 1962 la Sociedad Japonesa deEndoscopia Gastroenterológica (SJEG) propusola clasificación macroscópica del CGP(12). ElCGP se definió por su invasión confinada a lamucosa o mucosa y submucosa, indepen-dientemente de la existencia de ganglioslinfáticos involucrados.

El tipo I: tipo protruido cuya elevaciónsobrepasa 5 mm de alto dentro del lumengástrico.

El tipo II: tipo superficial es dividido en 3subtipos: el IIa o superficial elevado, cuyaprotrusión no sobrepasa 5 mm de altura. El IIbo superficial plano, que aplica a una lesión con

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irreconocible elevación o depresión en relacióncon la mucosa circundante. El IIc o superficialdeprimido.

El tipo III: tipo excavado, indica una úlcerausualmente de apariencia benigna macros-cópicamente.

Existen tipos mixtos cuando el CGP presentadiferentes patrones morfológicos, describién-dose primero al tipo con el patrón predominante,pe: Tipo IIc+III o IIa+IIc.

El CG avanzado es definido como la lesiónque involucra al menos la capa muscular propiao capas más profundas de la pared gástrica:subserosa o serosa. Se usa la clasificación deBorrmann desde 1926 (13). El tipo 1: localizadoprotruido, el tipo 2: localizado ulcerado, tipo 3:infiltrante ulcerado, y el tipo 4: infiltrante difuso.Los casos de CG con apariencia macroscópicade CGP, que su estadio final resulta en CGavanzado, son descritos como no clasificables oBorrmann 5.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

El diagnóstico radiológico del CG fueintroducido en Japón en la década de los 60 y setransmitió al mundo el sistema radiológico dedoble contraste para el diagnóstico del CGP.Hasta el presente es la modalidad estándar deexamen en los centros de pesquisa. Sin em-bargo, si bien la radiología ha contribuidosustancialmente a la detección del CGP, loscontinuos avances en las técnicas endoscópicas,han conducido a que el papel primordial en eldiagnóstico de CG haya sido heredado por laendoscopia. Todavía la rad io logía esampliamente usada en el diagnóstico clínico yen especial como el sistema a utilizar en loscentros de pesquisa. Actualmente se haestablecido la radiología digitalizada de altaresolución (CCD-DR). En Japón es el examenestándar en los centros de pesquisa, lograndoun papel út i l importante en el estadiajepreoperatorio de CG. En el plan de trabajo para

el estadiaje del CG, la tomografía compu-tar izada, resonancia magnét ica nuclear ,ecoendoscópico, CT-PET y laparoscopia,aportan valiosa información sobre la extensióno invasión a órganos vecinos, metástasis a GL yotros órganos; evaluando así su resecabilidad.En 2002, en Par ís , hubo un consensointernacional que condujo a la clasificación delas lesiones superficiales neoplásicas delesófago, estómago y colon. En 2004 laAsociac ión Japonesa del CG luego demodificaciones, establece la clasif icaciónmacroscópica del CG (Figura 1). El tipo 0corresponde al CGP, tumores con mínimaelevación o depresión, superficiales o planas.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

La endoscopia se considera como el métodoestándar de oro para la detección de CGP. Lacromoendoscopia o uso de colorantes tales comoíndigo-carmín 0,2 % (método de contraste), elazul de metileno 0,2 %-1 % (método de tinción),mediante rociamiento directo durante laendoscopia digestiva, es de gran utilidad para lavisualización de los cambios patológicos de lamucosa gástrica y facilita la toma de la biopsia.El número de biopsias entre 4 a 7 depende de laforma macroscópica de la lesión. El marcajecon tinta negra mediante la inyección submu-cosal a 2 cm del borde macroscópico oral delesiones proximales en CGP y 5 cm en CGavanzado, con toma de biopsia, es de gran ayudapara determinar el margen apropiado libre deneoplasia para la c irugía. Los avancesendoscópicos tales como la endoscopia demagnificación asociada a la cromoendoscopia,han permitido la clasificación del patrón super-ficial mucosal de acuerdo a un patrón fino,“ gastric pits”. Se describen los patrones: Apunteado, B líneas cortas, C rayado, D circulary patrón mixto. El cáncer diferenciado muestraun patrón C y el indiferenciado un patrón D(14-

18). La endoscopia de magnificación “narrowband image” , combina la endoscopia electrónica



y fuente de luz con diferentes filtros bandacorta: roja, verde y azul. Ello permite laobservación nítida del patrón mucosal capilar.No necesita de la cromoscopia. El cáncerdiferenciado muestra un patrón fino y delgado.El cáncer indiferenciado, muestra un patróncapilar de tirabuzón o sacacorchos (19).

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICASDEL CGP (Figura 1)

TIPO 0-I:

Se define como una protrusión con un grosormayor a dos veces el de la mucosa normal,según la Asociación Japonesa del cáncer gástricoen 2001(20). Puede ser pediculado sub-pediculado o sésil. La estructura de la superficiees irregular, con patrón desigual. El margenbien demarcado. La invasión de la submucosadebe pensarse cuando ex is te fuer te

enrojecimiento de la mucosa o ulceración.

TIPO 0-II

O-IIa:

Pato lóg icamente se def ine como unaprotrusión con un grosor menor a dos veces elde la mucosa normal (2). El margen es irregulary bien demarcado. La estructura de la superficiees un patrón granular irregular. La coloracióngeneralmente es pálida, aunque en ocasioneshay enrojecimiento. La mayoría menores de 2cm son mucosales. La invasión a la submucosadebe sospecharse cuando existan erosiones enel centro de la lesión.

0-IIb

Son lesiones planas poco frecuentes, cuyadetección se basa en cambios de coloración dela superficie mucosal: pálidas o rojizas. Áreamucosal gástrica con patrón finamente regular.Desaparición del patrón vascular. Las lesiones

Figura 1. Clasificación macroscópica del cáncer gástrico.

Incipiente o temprano

Carcinoma avanzado. Clasificación de Borman

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rojizas tienen un margen pobremente definido ylas pál idas t ienen contornos c laramentedemarcados. En ocasiones hay imagen petequial.

0-IIC

Es el tipo más frecuente conjuntamente consus formas mixtas: pe IIc + III, III + IIc. El áreadeprimida muestra un patrón mucosal irregular,cambios de color rojizos o pálidos, revestimientoblanquecino, sangrado, gránulos o “islas”. Elmargen irregular puede ser demarcado o difuso,elevado o plano. El área mucosal circunvecinapuede mostrar convergencia de pliegues consignos de malignidad. Hay amputación de lospliegues al llegar al borde de la lesión. Lospl iegues en e l borde pueden presentarestrechamientos repentinos, fusión, forma engarrote o en punta de palillo de tambor, comosignos de malignidad. El margen elevado conacentuada fusión o forma de garrote de plieguesen el contorno de la lesión deprimida, esindicativo de invasión a la submucosa, y a vecesa capas más profundas.

Para diferenciar la erosión benigna de lamaligna, la depresión en la erosión benignat iene forma var iada con revest imientoblanquecino en su estado activo y una superficieplana, lisa y uniformemente rojiza en su estadode cicatrización.

En la erosión benigna el margen es maldefinido. Macroscópicamente pueden serprotruidas con depresión central generalmentemúltiples o planas.

Tipo 0-III

Es una úlcera con aparición macroscópica debenignidad, oval o circular, margen regular ofinamente irregular. La biopsia del borde resultapositiva para malignidad. Es un tipo infrecuente.

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO

El ultrasonido endoscópico aporta infor-mación valiosa sobre la invasión a capasprofundas y flujo sanguíneo, en otras palabras,contribuye eficazmente en el estadio tumoral

basado en el número de capas de la pared gástricaque están comprometidas por el tumor y laconservación o destrucción de la interfaseendosonográfica entre adyacentes órganos yvasos. El estadio ganglionar se fundamenta enla presencia y localización de ganglios linfáticosperiviscerales que llenan ciertos criterios(diámetro mayor de 10 mm, redondeado,est ructura un i formemente h ipoecoicas,márgenes circunscritos) o que la punciónaspiradora transvisceral con aguja fina (PAF)guiada por EUS, reporta células malignas. A suvez, permite en la misma forma, obtener mate-rial de la submucosa, bien con PAF o con TRUCUT para diagnóstico tisular, lo cual es deimponderable ayuda en casos de linitis plásticacon mucosa normal o cuando se planifica unadisección submucosa endoscópica (DSE) encasos seleccionados de CGP.

La invasión en profundidad es evaluada enbase a los hallazgos característicos en la paredgástrica. La profundidad “M”: signif icaausencia de cambios en la tercera capa. “SM”:indica defecto hipoecoico en la tercera capa.“PM”: interrupción marcada de la tercera capasin cambios en la quinta capa. “SS”: despla-zamiento de la quinta capa. “SE”: interrupciónde la quinta capa por área hipoecoica.

El grado de seguridad de la invasión enprofundidad ha sido reportado de 85,3 % en CG.Para CGP 89,3 % de seguridad para los casos“M” y 67,3 % para casos “SM”. Sin embargo,en la actualidad es difícil diferenciar el tejidocanceroso del tejido fibroso.

Sin la menor duda su mayor utilidad está enel CGP, donde la identificación de la enfermedadlimitada a la mucosa con la presencia de ciertoscriterios, puede ser susceptible de resecciónendoscópica más que una gastrectomía.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TAC es únicamente el medio no invasivoen detectar enfermedad metastásica. El



conocimiento del compromiso tumoral intra-mural o su extensión más allá de la paredgástrica, su información es importante en laplanificación terapéutica. Aun cuando laprofundidad de penetración del tumor en lapared gástrica se relaciona directamente con elpronóstico, la TAC tiene limitaciones paraevaluar esta infiltración.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Sus resultados son comparables, en relacióncon la evaluación de la penetración tumoralintramural gástrica y el compromiso ganglionara los obtenidos con la TAC. Su indicaciónformal es cuando el medio de contrastecombinado con yodo, está contraindicado porreacción anafiláctica o falla renal; también tienesu aplicación para confirmar la presencia demasas hepáticas no precisas apreciadas en laTAC.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DEPOSITRONES (PET)

La utilidad de su empleo se apoya en elaporte al estadio, detección de recidivas, señalarpronóstico y medir respuesta terapéutica. Tienemayor resolución de contraste, lo cual le permitedetectar metástasis linfáticas antes que suaumentado tamaño las determine la TAC. Lacombinación TC y PET en una misma sesión yfusión de imágenes aumenta la resoluciónespacial de la TC con la resolución de contrastedel PET. Numerosos estudios han mostradomayor acuciosidad de la CT-PET, cuandocomparada con PET solamente. El grado decaptación de la fluorodesoxiglucosa (FDG) enun CG conocido, tiene función pronóstica; unagran retención de FDG está relacionado conmayor profundidad de infiltración, tamaño tu-moral y presencia de MT ganglionares y bajasobrevida, sin embargo, tumores con pobrepronóstico (mucinosos y en anillo de sello)acusan pobre captación de FDG. Se ha observado

mayor sensibilidad del PET para localizar MTen hígado y pulmones, pero no en hueso,peritoneo y pleura. Su valor ha sido comprobadoen detectar enfermedad recidivante después detratamiento con fines curativos.

LAPAROSCOPIA

En CG elegible para resección quirúrgica, lalaparoscopia entra como exploración importanteen su manejo. Autores han informado que suuso de rut ina ha repor tado enfermedadmetastásica en hígado o peritoneo evitando lalaparotomía en un 29 % de pac ientes,posteriormente estudios confirmaron que del12 % a 52 % de pacientes consideradosapropiados para resección gástrica les fuerondiagnosticadas metástasis por laparoscopiaevitando ser laparatomizados. Burke y col. enel Memorial Sloan Kattering Cancer Center(MSKCC) demostraron que la laparoscopia tieneun 100 % de sensibilidad y 84 % de espe-cificidad. 24 de 110 pacientes quienes fueron alaparoscopia en el estudio del MSKCC, teníanenfermedad metastásica oculta. La importanciaconfirmada de la estadificación laparoscópica ylas directrices prácticas proporcionadas por elNat ional comprhens ive cancer ne twork ,recomiendan que pac ientes con CG yenfermedad locorregional (MO) deben ir a lalaparoscopia para orientar un mejor manejo,igualmente no debe ser restringida en pacientesconsiderados resecables. Un preciso estadiajeen pacientes con afectación irresecable, laexploración laparoscópica ayudará a determinarsi la combinación quimiorradiante podrá ofreceralgún beneficio. También puede ser usada paraevaluar la extensión de la afección antes deentrar en ensayos de neoadyuvancia.

La laparoscopia permite visualización directade la superficie del hígado, peritoneo y ganglioslinfáticos antes de iniciar una laparotomía, deevidenciar enfermedad, se evitaría un potenciallargo período de recuperación que podríaresultar de una laparotomía exploradora.

Rev Venez Oncol


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

En Japón gracias a los centros de pesquisa,logran detectar en más de la mitad de lospacientes con CG, estadio T1 o CGP. Laincidencia de metástasis a GL aumenta y está enrelación, a la invasión del tumor en profundidad.

La incidencia de metástasis a GL es de 2 %–3 % en TI cáncer mucosal y 15 %– 20 % en TIcáncer submucosal.

Aunado al desarrollo de instrumentos ytécnicas para RME, muchos de los CGPmucosales sin invasión a GL son tratadosendoscópicamente.

Sin embargo, la gastrectomía radical estándarcon linfadenectomía permanece como el métodode tratamiento patrón de oro, para el CG, aun enT1 donde el 10 % de ellos tienen GL positivos.

En el grupo de CGP con GL negativos, casosescogidos pueden ser t ratados endoscó-picamente, evitando la gastrectomía y resultadoen menor morbilidad.

Si la lesión es un CGP mucosal, t ipodiferenciado sin relación al tamaño sin cambiosulcerativos la probabilidad de invasión a GL esmenor a 0,3 %. Si hay cambios ulcerativossolamente los menores a 3 cm de tamaño puedenser considerados GL negativos. En CGP coninvasión mínima a la submucosa, menos de 500um en profundidad, sm l, menores de 3 cm detamaño y sin invasión vascular. La probabilidadde GL positivos es de 2,5 %.

La Asociación Japonesa de CG en 2001,emitió la primera versión de sus normas para eltratamiento del CG y establecía que la resecciónendoscópica estaba indicada en CG mucosaltipo intestinal sin cambios ulcerativos, menoresde 2 cm de tamaño y sin relación a su formamacroscópica. Este criterio fue establecidoconsiderando 2 aspectos: GL negativos yresección en bloque. La indicación para laresección endoscópica se ha venido expandiendoen general, a todos los CG con GL negativos,

preservando de este modo el estómago. Eldesarrollo de métodos novedosos de resecciónmucosal endoscópica (RME) y aparición denuevos casorios de corte para la disección sub-mucosal endoscópica (DSE) han tenido impactosobre las ind icac iones de la resecc iónendoscópica del CGP.

TÉCNICAS DE RESECCIÓNENDOSCÓPICA DE CGP (Figura 2)

a. RME: polipectomía” cortar o levantar +cortar. Especialmente indicada en lesionesprotruidas de base estrecha.

b. RME: inyección submucosal levantar +cortar. Requiere un endoscopio de doblecanal. Indicada en pequeñas lesiones sincambios ulcerativos, sin relación a lamorfología.

c. RME: inyección submucosal succionar ycor tar . Usa un capuchón especia ltransparente que se adapta a la punta delendoscopio, luego inyección submucosalincisión de la mucosa y disección de la sub-mucosa. Amer i ta e l uso de b is tur ísendoscópicos especiales: aguja, punta conaislamiento de corriente, gancho y punta tri-angular. Permite la resección “en bloque” detoda la lesión y puede ser practicado enles iones se lecc ionadas, con cambiosulcerativos. Este método requiere mayordestreza, realizado por expertos, consumetiempo y tiene mayor morbilidad (sangradoy perforación).

La incidencia de GL positivo en CG submu-cosal es del 20 % lo cual significa que, 80 % deellos pudieran ser curados con tratamiento lo-cal. Las complicaciones de la resecciónendoscópica son dolor, sangrado, perforación yformación de estrecheces. El sangrado es lacomplicación más frecuente del 1 % al 15 % ytratable endoscópicamente. La perforación es



infrecuente en la RME, aunque en la DSE puedeocurrir entre 1,5 % a 15, 6 %(21-26).

La resección endoscópica es una modalidadde t ra tamiento de l CGP, razonable yconveniente, porque además de lograr lainformación histológica de toda la lesión,permite la curación de los casos de CGP con GLnegativos, preservando el estómago, evitándosegastrectomías innecesarias.

La recurrencia luego de la resecciónendoscópica está en relación con la distanciaentre el margen de la lesión y el borde deresección. Si es mayor a 2 mm lo que equivalea 10 glándulas, la recurrencia es de 0 %considerándose como resección completa ycurativa. Si la distancia es menor de 2 mm, larecurrencia es de 17 % resección incompleta ysi es de 0 mm la recurrencia es de 40 %, es decir,

Figura 2.

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resección no curativa(27).

En el futuro se evitarán gastrectomíasinnecesarias usando novedosos predictores demetástasis a GL, con marcadores, usandoanálisis genéticos de las biopsias(25).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DEFINICIÓN

CG: neoplasia maligna epitelial originada enla mucosa gástrica (adenocarcinoma).

Clasificación Macroscópica del CG:

1. Carc inoma inc ip iente o temprano:Clasificación de la Sociedad Japonesa deEndoscopia Gastroenterológica (S.J.E.G.).

2. Carcinoma avanzado: Clasif icación deBorman.

3. Clas i f icac iones h is to lóg icas: A)Clasificación de la OMS. B) Clasificaciónde Lauren.

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA

CGP (incipiente o temprano): es aquellimitado a la mucosa o mucosa y submucosa cono sin compromiso de metástasis a gangliolinfáticos e independientemente de su extensión.

TIPOS MACROSCÓPICOS

Tipo I: protruido.

Tipo II a: superficialmente elevado

Tipo II b: plano

Tipo II c: superficialmente deprimido

Tipo III: excavado.

Las combinaciones de estos tipos se colocanen primer lugar la forma predominante.Ejemplo:

11 a + 11 c

Según Borrmann (1926)

CG que compromete más allá de la mucosa.

I Polipoide

II Ulcerado bien determinado

III Ulcerado de límites imprecisos infiltrantes

IV Linitis plástica (infiltrante no ulcerado)

V CG que simula precoz o no clasificable.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL A-DENOCARCINOMA GÁSTRICO

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Papilar

Tubular

Mucoso

De células en anillo de sello

Adenoescamoso

Escamocelular

Células pequeñas

Indiferenciado

Otros

CLASIFICACIÓN DE LAUREN

Tipo intestinal

Tipo difuso

Tipo mixto

Tipo indeterminado

La clasificación de Padua, Viena (versión2003) y la japonesa (excepto CG P) no lasdescribiremos por su uso inusual en nuestromedio.

CITOLOGÍA GÁSTRICA

Está indicada en aquellas lesiones difusas(cáncer gástrico difuso) con biopsias negativas.Para la identificación de células en anillo desello.

CITOLOGÍA DE ASCITIS

Categoría 1: benigna/células indeterminadas o



sospechosas de malignidad

Categoría 2: células malignas

Categoría 3: no adecuada

BIOPSIAS ENDOSCÓPICAS

Nº de fragmentos: (5 muestras ante lasospecha de cáncer).

En sospecha clínica con biopsias anterioresnegativas se debe realizar biopsia dirigida porcromoscopia y biopsia sobre el mismo sitio antela sospecha, especialmente en pliegues gruesos.El diagnóstico de CG aumenta en relación conel número de muestras obtenidas. Este aspectoes realmente relevante, para las lesionesulceradas se recomienda de 7 a 8 fragmentos.El sitio del cual se toman las biopsias dependede las características macroscópicas (endos-cópicas) y del patrón de crecimiento de la lesión.

Lesiones sospechosas de carcinoma.

Formas elevadas (Borrmann 1 e incipientesI, IIa) y planas (IIa, IIb y IIc) de la superficie dela lesión.

En lesiones ulceradas (Borrmann 2 y 3 eincipientes III) se toman biopsias de los bordesde la úlcera en cada cuadrante.

En linitis plástica (si se identifica un áreadeprimida), se deben tomar biopsias de losbordes y de la superficie, si no se identifica, setoman biopsias en el mismo sitio en los plieguesengrosados.

El material para estudio debe ser enviado enrecipientes de boca ancha, de vidrio transparenteo plástico de color claro, con cierre hermético ydebidamente rotulado.

EXAMEN MACROSCÓPICO

Resección endoscópica (mucosectomía)

Descripción macroscópica: se utiliza lanomenclatura del cáncer incipiente. Se consignalas medidas.

Se marca con tinta china los bordes de

resección. Se procesa toda la lesión por separadoy los bordes laterales de acuerdo a referencias(tatuaje).

ESPÉCIMEN DE GASTRECTOMÍA

Inspección macroscópica (evaluar si haycompromiso seroso). Medidas (curvatura menory mayor).

Se debe abrir el estómago a lo largo de lacurvatura mayor, excepto que el tumor estélocalizado en esta zona.

Inspección de la superficie mucosa.

Aspecto macroscópico.

Medidas de la lesión.

Ubicación de la lesión y distancia entreésta y bordes de resección.

Describir lesiones adicionales.

Examen de los ganglios linfáticos.

Los grupos ganglionares deben ser disecadospor el cirujano y desde el punto de vista prácticoenviados por separado de la siguiente manera:

Paracardiales derechos

Paracardiales izquierdos

Curvatura menor

Curvatura mayor (con sus diferentessubgrupos)

Suprapilóricos

Infrapilóricos

Se evaluarán y procesarán los gruposganglionares del nivel II

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

Diagnóst ico de l CG según las t resclasificaciones antes mencionadas. Especificarel nivel de infiltración con sus respectivasdenominaciones (ejemplo submucosa 1, 2 ó 3).

Especificar los siguientes parámetros:

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Grado de diferenciación

Nivel de infiltración

Infiltración vásculolinfática

Reacción estromal

Distancia de los bordes de resecciónproximal y distal y su estado

Estado ganglionar

Patologías asociadas

Estado de otros órganos enviados

BIOPSIA INTRAOPERATORIA

Todo paciente sometido a gastrectomía debetener diagnóstico anatomopatológico previo. Labiopsia peroperatoria se realiza para obtenerinformación de los bordes de resección.

RECOMENDACIONES GENERALES

• En las inst i tuciones que cuentan conlaboratorios de patologías, los especímenesdeben enviarse en fresco.

• En aquellas que no cuentan con estos, elespécimen debe abrirse por la curvaturamayor previa identificación y disección delos ganglios. El estómago debe fijarse enuna lámina de corcho con la superficie se-rosa sobre dicho material y la mucosa su-mergida en formol neutro taponado al 10 %.

• En casos de carcinomas tempranos o pre-coces se debe incluir la totalidad de la lesiónen cortes paralelos de aproximadamente 3mm de espesor por 3 cm de longitud.

• En carcinomas avanzados se seleccionan lasáreas que macroscópicamente muestren unmayor compromiso de infiltración.

• En los especímenes de mucosectomías esimportante resaltar, que el endoscopistadebería tatuar la zona antes de su resecciónpara identificar los bordes proximales ydistales. La pieza debe ser extendida en unalámina de corcho con las mismas previsionesque para la gastrectomía.

• Todas las sol ici tudes deben consignarinformación clínica pertinente y los hallazgosendoscópicos y/o radiológicos.

Se debe tener presente que en el futuro lac las i f icac ión probablemente sea tantohis to lóg ica como inmunohis toquímica,dependiendo de la determinación de los tipos demucina.

GENERALIDADES EN EL TRATAMIENTOQUIRÚRGICO DEL CÁNCER GÁSTRICO

Dr. Jesús Felipe Parra

Consideraciones generales y conceptos quese deben tener claros en el momento de planificarel tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico:

1. La cirugía con intenciones curativas es lapiedra angular o el tratamiento de elecciónpor constituir la única modalidad terapéuticacon posibilidades curativas.

2. En pr incipio se programa tratamientoquirúrgico a todo paciente en ausencia deMT, ascitis, repisa rectal y/o ganglio deVirchow y todo aquel que con estos signospresente sangrado u obstrucción.

3. Enfermedad residual:

R0: Ausencia de enfermedad residual

R1: Presencia de enfermedad residualmicroscópica.

R2: Persistencia de enfermedad residualmacroscópica.

4. Diagnóstico positivo de cáncer gástrico consu precisa extensión (estadio).

5. Tratamiento óptimo (adecuada radicalidad)de acuerdo a cada estadio.

6. El concepto de curabilidad se define en baseal grado de curación obtenida con el tipo decirugía realizada de acuerdo a los hallazgosintraoperatorios. Aun cuando no siempre esfactible lograr la curación por lo avanzado



de la enfermedad, se mantiene el ánimo deofrecer la mejor y mayor oportunidad desobrevida y calidad de vida.

7. Curabilidad tipo “A”, cuando la cirugía serealiza en un paciente con un tumor (T) igualo menor a T2 (precoces o invasión a la mus-cu lar propia o subserosa) , donde e lcompromiso ganglionar sea igual o menor alnivel 1 (ganglios perigástricos) para ese tu-mor, que no hayan MT hepáticas ni implantesperitoneales (HO y PO), márgenes deresección libres de tumor y se practique unaradicalidad D2.

Curabilidad tipo “B”: en caso de no cumplirserigurosamente los requisitos anteriores.

Curabilidad tipo “C”: siempre que “P” y “H”sean mayores a l, la radicalidad menor a “N” ylos márgenes de recepción positivos. En estascondiciones se considera cirugía paliativa.

8. Concepto de radicalidad

El conocimiento del compromiso ganglionaren CG, se ha relacionado directamente con elgrado de penetración del tumor dentro de lapared del órgano. A mayor compromisoint ramural , más posib i l idades de MTganglionares, lo cual conlleva la necesidadde adecuar la radicalidad al tipo de invasióntumoral. Por consiguiente la radicalidad sefundamente en la extensión de la disecciónlinfática, independientemente de la amplitudde resección del órgano (estómago). Se utilizala letra “D” para definir el grupo ganglionardisecado: D1, D2, D3 y D4. Siempre se ledebe asignar a la gastrectomía realizada elnivel ganglionar disecado.

9. Tipos de gastrectomías según la radicalidad:

a. Gastrectomía estándar : es la que seacompañada de una radicalidad D2, larecomendada por la JSRGC como mínima entoda cirugía por CG, incluyendo algunasformas precoces con invasión submucosa.

b. Gastrectomía extensa: cuando se le anexa

una radicalidad D3 o D4.

c. Gastrectomía con radicalidad intermedia: D2+ a (alfa). Comprende una radicalidad D2más un grupo ganglionar de otro nivel 3 ó 4.

10.Gastrectomía según la amplitud del órgano:

a. Gastrectomías totales

b. Gastrectomías subtotales.

c. Gastrectomía extendida o ampl iada(infiltración esófago- torácico, páncreas, co-lon, diafragma, hígado, bazo, intestinodelgado u otros órganos).

d. Compromiso ganglionar fuera del grupoLinfát ico Nº 11 (arteria esplénica) seconsideran como MT a d is tanc ia(clasificación TNM de 2002).

La precis ión en e l d iagnóst ico de laprofundidad de invasión es el factor de mayorimportancia para practicar una cirugía conlimitada disección ganglionar.

Cuadro 1. Tipos de gastrectomías

Gastrectomía Área de Disección Opcionalresección ganglionar

Modificada A <2/3 D1+Nº 7 Preservacióndel vago

Modificada B <2/3 D1+Nº 7, 8a, 9 Preservacióndel píloro

LaparoscópicaEstándar >2/3 D2Extensa >2/3 D2 D3

Reseccióncombinada

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La gastrectomía proximal en cáncer precoztiene un mayor beneficio que una gastrectomíatotal. Así para EGC en el tercio proximal delestómago, la gastrectomía proximal se pruebaen algunas instituciones con o sin preservacióndel nervio vago; la cual se realiza cuando almenos se pueda conservar la mitad del estómagopara mantener la radicalidad de la operación yuna capacidad del estómago remanente. Un

procedimiento antirreflujo, como la inter-posición de un asa yeyunal (esfínter fisiológico)y la formación de un nuevo fundus se agrega derutina. La literatura reporta que mejora laabsorción posoperatoria y se recobra el pesocorporal. La función del píloro se preserva coneste método por la conservación del nerviovago incluyendo las ramas pilóricas y hepáticas.

Cuadro 2. Métodos de tratamiento para el estadio Ia.

Profundidad de invasión Histología Tamaño Métodos

Mucosa (M) Diferenciado < 2 cm RMEMucosa (M) Otras condiciones GMASubmucosa (SM) Diferenciado < 1,5 cm GMASubmucosa (SM) Otras condiciones ~ GMB

Cuadro 3. Pautas del tratamiento en Japón (28)

T N NO N1 N2 N3TI (M) IA IB II IV

RME (bien o GMA D2 D3moderado, <_2cm ( <_2cm)ul (-). D2 (>2 cm)GMA (otrascondiciones)

TI (SM) IA IB II IVMGA MGB D2 D3(bien o moderado, (<2cm)<_ 1,5 cm) D2 (>2cm)GMB (otrascondiciones)

T2 IB II IIIA I VD2 D2 D2 D3

T3 II IIIA IIIB I VD2 D2 D2 (D3) D3

T4 IIIA IIIB IV IVD2 extendida D2 extendida D2 extendida D3 extendida



La gastrectomía con preservación del píloro(PPG) se aplicó inicialmente para la enfermedadulceropéptica y también se practica para EGC.Los dos tercios distales del estómago se resecancon conservac ión de un segmento deaproximadamente 2 cm. Todos los gangliosregionales, excepto los suprapilóricos (Nº 5)pueden ser disecados como en la operaciónestándar D2. La PPG está indicada para EGC enestómago medio en el cual las metástasis algrupo Nº 5 son extremadamente raras.

La gast rectomía segmentar ia : es unagastrectomía con una más limitada reseccióndel cuerpo del estómago, está indicado paratumores mucosos en el cuerpo gástrico. Unsegmento del estómago conteniendo el tumor esresecado con o sin preservación de las ramas deLatarjet del nervio vago. Las ramas hepática ypilórica se preservan. La linfadenectomía selimita a la región perigástrica cerca del segmentoresecado, pero en la curvatura menor losganglios de la arteria gástrica izquierda (Nº 7)se disecan; los resultados funcionales songeneralmente satisfactorios.

Resección en cuña o local: se reportó, unintento de resección local en cuña conlinfadenectomía regional.

Varios trabajos demuestran la posibilidad dedesarrollar la cirugía del ganglio centinela paraCG.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía con intención curativa es eltratamiento de elección para el CG, sin em-bargo, es impor tante rea l izar a lgunasacotaciones. El fin último de los estudiosdiagnósticos y de extensión es el de llevar a lospacientes a cirugía adecuadamente estudiadospara ofrecerles una terapéutica óptima deacuerdo a la etapa de su enfermedad, pronósticoy condiciones fisiológicas generales.

Se define como cirugía con intencióncurativa, la resección de la pieza de gastrectomía

incluyendo el tumor primario con márgenessuficientes y negativos, tanto macroscópicoscomo microscópicos (resección RO) tanto ensentido proximal como distal, en conjunto conlos ganglios que conforman el territorio dedrenaje del estómago. La magnitud de ladisección ganglionar dependerá del estadio dela enfermedad, y una vez culminada la cirugía,no debe quedar ningún foco de enfermedad.Está indicada en pacientes con enfermedad lo-cal o locorregional, en ausencia de enfermedadmetastásica a distancia.

La cirugía con intención paliativa es aquellaque tiene como objetivo principal la extirpaciónen lo posible de todo el tumor macros-cópicamente visible, así sea con márgenesestrechos, con el fin de aliviar obstrucciones ohemorragias no susceptibles de tratamientoendoscópico, en conjunto con una disecciónganglionar subóptima limitada a los gangliosperigástricos. Es posible que en algunos casosqueden márgenes microscópicos positivos(resecc ión R1) o enfermedad res idualmacroscópica irresecable (resección R2);cuando e l lo es así , la resecc ión esdefinitivamente paliativa pues la recurrencialocal o la persistencia de enfermedad es lanorma. Los by pass o puentes gastroenterales,están indicados en lesiones distales irresecablesque obstruyen el tracto de salida gástrico, o enpacientes con elevado riesgo quirúrgico que nopuedan tolerar una ablación mayor del estómago.

Definir que pacientes deben ir a cirugía conintención curativa o paliativa requiere de unaadecuada estratif icación preoperatoria delenfermo basada en los estudios preoperatoriosde extensión. Sin embargo, existe un pequeñogrupo de pacientes que aún con estudios deextensión negativos pueden tener enfermedadmetastásica no detectada a hígado o peritoneo,al momento de la cirugía. Debido a ello, seimpone el uso de la laparoscopia diagnósticaprevia en aquellos enfermos a quienes se lesplanifica una resección con intención curativa,

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sobre todo si el procedimiento planificado esuna gastrectomía total

LAPAROSCOPIA

Las limitaciones del USE y la TAC en laevaluación de la enfermedad peritoneal aconducido a muchos grupos a uti l izar lalaparoscopia diagnóstica con el fin de evitarlaparotomías innecesarias en pacientes conenfermedad metastásica no sospechada. El usode la laparoscopia en combinación con la TACy el US mejoran la tasas de resecciones conintenciones curativas a un 93 %(29-35).

DISECCIÓN GANGLIONAR

La magnitud de la disección ganglionar sedefine en base al grupo de ganglios disecadosde acuerdo a la clasificación japonesa de laRJACG. Se define como:

• Disección DI: la extirpación de los gruposgangl ionares paracardiales derechos eizquierdos, de la curvatura menor, de lacurvatura mayor, los suprapilóricos y losinfrapilóricos (grupos 1 a1 6).

• Disección D2: incluye además de los gruposanteriores (1-6), los de la segunda estaciónnodal: arteria gástrica izquierda, arteriahepática, tronco celíaco, arteria esplénica(grupos 7-11).

• Disección D3: inc luye la ext i rpaciónadicional a los niveles D1 y D2, los gangliosdel grupo hepato-duodenal, de la regiónretropancreática, y de la raíz de la venamesentérica superior (grupos 12 al 13).

• Disección D4: resección de todos losanteriores, más los de la arteria cólica mediay paraaórtica (grupos 15 y 16).

CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ

La gastrectomía radical con disecciónganglionar D1, ya sea subtotal o total, es eltratamiento quirúrgico estándar para el CGP.

La magnitud de la ablación gástrica dependeráde la localización, del tipo histológico, y deltamaño de la lesión. Un margen de 2 cm para laslesiones bien diferenciadas y del tipo intestinalde la clasificación de Lauren se estima comoadecuado, mientras que un margen mayor de 5cm será el requerido para las lesiones difusas.Las recurrencias por CGP después de unaresección adecuada son raras, la incidenciapromedio mundial se estima en 3 %. La mayoríaocurren durante los 5 primeros años posterioresal tratamiento.

El grado de linfadenectomía necesaria en elCGP es motivo de discusión intensa entreOccidente y Japón. La disección D1, la cualincluye los nodos perigástricos, según loscriterios de clasificación japonesa, ha producidotasas de sobrevida similares en pacientesoccidentales con y sin compromiso linfáticoganglionar(29). Los estudios japoneses nomuestran diferencias significativas entre lostipos de disección linfática (DI o D2) y las tasasde sobrevida de los pacientes libres de metástasisganglionar en CGP, sin embargo, han notado unbeneficio en la sobrevida en los pacientesganglios positivos en quienes se les realiza unadisección ganglionar D2. Como el 90 % de lospacientes t ienen enfermedad gangl ionarnegativa, la gastrectomía con disección D1 seríatratamiento suficiente para la mayoría de lospacientes, y sólo se requeriría una linfade-nectomía más radical (D2) cuando se detectanmetástasis ganglionares intraoperatorias. Elerror humano en la estimación de las metástasisganglionares esta alrededor de un 30 %.

Se ha recomendado recientemente el uso deprocedimientos más l imi tados como lasgast rectomías parc ia les, ab ier tas o porlaparoscopia, en los casos especiales de lesionesprecoces sin invasión linfática, diagnosticadospreoperatoriamente con USE, acompañando elprocedimiento quirúrgico de la determinaciónintraoperatoria del ganglio centinela, para laadecuada estadificación patológica ganglionar,



sin embargo, estos procedimientos no han idovalidados en estudios fase III y el nivel deevidencia hasta la fecha es de reportespreliminares de series individuales. Esteenfoque sólo ha sido aceptado en pacientes conlesiones mucosas de 2 a 3 cm de diámetro, puesel riesgo de enfermedad ganglionar en estesubgrupo es de sólo 4 %. También se hanefectuado en pacientes con elevado riesgoquirúrgico, o mayores de 75 años, que por suscondiciones comórbidas asociadas pudieran notolerar el tratamiento quirúrgico estándar(36-40).Las ventajas teóricas residen en la menoragresividad del tratamiento y la preservaciónde la función y del reservorio gástrico enpacientes muy seleccionados.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Como ya lo mencionamos la cirugía radicales el tratamiento estándar para el CGP, sinembargo, el tratamiento del CGP ha cambiadorecientemente, y algunos carcinomas sontratados ahora con cirugía limitada: reseccionesen cuña, irradiación con láser, resección mu-cosal endoscópica y resección laparoscópica encuña, porque muchos carcinomas intramucososestán libres de enfermedad ganglionar (90 %).Las resecc iones l imi tadas t ienen comoprerrequisito una adecuada estadif icaciónpreoperatoria antes de ser ofrecidas comoalternativa terapéutica a los pacientes. Antesde mencionar los criterios para cirugía limitadadebemos considerar lo siguiente: e1 cáncerdiagnosticado endoscópicamente puede mostrarvariaciones en su tamaño microscópico, laprofundidad de invasión es erróneamentejuzgada hasta en un 20 % de los casos; lapresencia o ausencia de metástasis ganglionaresno puede ser determinada precisamente en elpre o en el intraoperatorio; la diseccióninapropiada de los ganglios podría incidir en larecurrencia y en la sobrevida de los pacientes; yla disección ganglionar no aumenta la mortalidadposoperatoria.

Teniendo en cuenta lo anterior podemosenunciar que los GP que satisfagan los siguientescriterios pueden ser sometidos a reseccioneslimitadas: 1) el carcinoma debe estar limitado ala mucosa, 2) e1 tumor debe ser elevado desdeel punto de vista macroscópico, 3) debe serhistológicamente bien diferenciado, 4) debemedir menos de 10 mm de diámetro, 5) no debeestar acompañado de úlceras o cicatrices(41). Elcriterio en cuanto al tamaño de las lesionessusceptibles de ser sometidas a resecciónendoscópica varía entre los diferentes autoresentre 10 a 30 mm; como la probabilidad deenfermedad ganglionar es mayor a medida queaumenta el tamaño de la lesión, creemos que enaquellos centros donde la experiencia con laresección endoscópica sea limitada, debenseleccionar sus primeros casos a lesiones de 10mm, pues la probabilidad de diagnosticar otratar erróneamente a un CGP será menor.Utilizando criterios estrictos de selección,algunos autores han reportado tasas de sobrevidaque se acercan al 100 %(6). Los tumores que nocumplan con los cri terios anteriores sonpotencialmente ganglios positivos y deben sertratados apropiadamente con cirugía radical.

CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

El CG avanzado, se tratará con intencióncurativa en aquellas lesiones estadios II y III, ylas lesiones estadio IV serán tratadas conintención paliativa. El tratamiento estándarconsiste en una gastrectomía total o subtotaldependiendo de su localización siempre conuna linfadenectomía D2 como mínimo. Ladecisión sobre el tipo de resección la definirá lalocalización de la lesión relación al ángulogástrico (proximal o distal), el tipo histológico(intestinal o difuso) para decidir la distanciamínima del margen de resección, y lascondiciones fisiológicas y comórbidas delpaciente. Aunque aún existe controversia encuanto al nivel de la linfadenectomía, se aceptaen general que una linfadenectomía D2, con

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preservación pancreatoesplénica, es el nivel dedisección estándar para los casos avanzados.La linfadenectomía D2 incluye la disección delos grupos ganglionares del 1 al 11(35).

La aparición en 1999 de la quinta edición dela clasificación TNM estableció un mínimo de15 gangl ios anal izados para cons iderarclasificable a un paciente como N negativo,aparte de cambiar la filosofía general de laestadificación ganglionar. Esto mejora lahomogeneidad dentro de cada estadio TNM encuanto al pronóstico de supervivencia y resuelvec ier tas d i ferenc ias a l respecto con laclasificación japonesa. A partir de la 6ta ediciónde 2002, del TNM, se elimina la localizaciónpor regiones de la linfadenectomía y se adoptacomo patrón el número de ganglios disecados(38). A partir de este consenso se acepta comodeseable una disección D2 para clasificaradecuadamente a los enfermos.

La l infadenectomía D2 incrementa lasobrevida global sobre todo en aquel lospacientes ganglios positivos hasta en un 10 %según reportes japoneses y alemanes, peroimplica un aumento en la morbimortalidadoperator ia s i se acompaña de pancrea-toesplenectomía, por lo que pareciera existirconsenso en no rea l izar la resecc iónpancreatoesplénica de manera rutinaria sinosolamente en aquellos casos seleccionados conafectación de la cola del páncreas o el bazo porlesiones T4(31-38).

Las resecciones lapároscópicas con un nivelde disección radical D1 y D2 son aparentementeprocedimientos técnicamente factibles segúnreportes preliminares de series individuales,pero son procedimientos demandantes ycostosos, por e l empleo de tecnologíalaparoscópica avanzada. Fuera de grupos deestudio estos procedimientos no pueden serrecomendados para su uso generalizado por elmomento, pues falta la prueba de validación deltiempo en cuanto a resultados de sobrevida yrecurrencia local en comparación a los

procedimientos con cirugía convencional.Quizás su rol actual se limite a las reseccionesparciales en los casos de CGP, asociada adeterminación del GC intraoperatorio.

La cirugía con intención paliativa tiene supapel en las lesiones obstructivas o sangrantes,no resecables o con enfermedad metastásica adistancia (hígado, pulmón, carcinomatosis peri-toneal). Siempre que sea posible, la resecciónes el tratamiento deseable, sin embargo, en lamayor ía de los casos só lo los by-passgastroentéricos pueden aliviar a estos enfermos.No se recomienda el uso rutinario de estomas(gastrostomías o yeyunostomías) de alimen-tación como medida paliativa, pues su uso nosuele paliar en el largo plazo y sólo prolonga laagonía de estos pacientes en etapa terminal.

SEGUIMIENTO

Una vez que el CG ha sido manejadoadecuadamente, el seguimiento posoperatorioserá cada tres meses por los primeros dos años,y después anualmente. El examen físicocompleto, pruebas de laboratorio, enzimashepáticas, ultrasonido abdominal, radiología detórax y EDS con toma de biopsias al azar si nohay lesión visible, debe ser parte de la rutinaanual de seguimiento.

RADIOTERAPIA

JUSTIFICACIÓN

El tratamiento quirúrgico del cáncer gástricocon fines curativos presenta un alto número derecaídas locorregionales, evidenciadas enreintervenciones y autopsias apremiando terapiaadyuvante.

1. En pacientes resecables, los trabajos de Min-nesota y de series de autopsias presentan unimportante fallo de evidencia de la necesidadde tratamiento adyuvante a las cirugías, dadaslas altas cifras de recaídas locorregionalesdemostradas en las series de reintervencionesy autopsias(43).



2. La evaluación de las series del grupoBritánico de Bijing, Clínica Mayo y elintergrupo gastrointestinal presentan lasevidencias de mejoría de las cifras de recidivalocal cuando se asocia la radioterapia y mejoraún la combinación de radio-quimioterapia.Haciendo notar que el grupo de Bijing obtuvoestos resultados con radioterapia y quimio-terapia “preoperatoria” (44-45).

MODALIDADES DE LA RADIOTERAPIA

• Preoperatoria

• Posoperatoria

• Intraoperatoria.

La comparación entre el uso de la radioterapiapreoperator io y la posoperator ia estánrepresentadas en el Cuadro 4.

INTRAOPERATORIA

Mayor dosis de radioterapia en áreas demayor riesgo de recidiva.

Su importancia en el cáncer gástr icoavanzado es superior demostrado por los trabajosde Kyoto (45).

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Estadio. IIA

Que no haya podido ser resecabletécnicamente o por contraindicación médica

Combinación de RT - QT recomendable paratodos los pacientes en estadios IB, II, IIIA o IVcon MO.

En conclusión la combinación de RT-QTdebe considerarse para todos los pacientes dealto riesgo.

RADIOTERAPIA PALIATIVA

Para tratar síntomas como sangrado, dolor yobstrucción de vías biliares

TÉCNICAS

Cuadro 4. Pre operatoria Vs Posoperatoria

↑ Tejidos oxigenados= Reducción tamaño tumoral → Mayores márgenes Sub- clasificación de MT intraperitoneales(Microscópicamente negativos) o hepáticas y se lleva a cirugía siendo sobre== Mejor tolerado por el paciente 88 % Vs tratados. E1 65 % en posoperatorio= Pueden detectarse MT y superior cirugía radial

Cuadro 5. Técnicas de tratamiento

Campos Individualizados atendiendo a lalocalización tumoral y extensión de la enfermedad

Regiones a incluir Lecho tumoral, ganglios linfáticosregionales, curvatura mayor, área celíaca,pancreático, duodenales, esplénicos,suprapancreáticos, porta hepáticos, preesofágica (Figura 3)

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Cuadro 6. Tipos de campos

Campos AP- PA Sigue siendo la mejor opción de tratamiento cuando se conforma el campo yse protege la médula espinal, a la dosis de tolerancia.La ponderación por el campo AP (radiación con carga) permite la mejorprotección de la médula espinal en la técnica AP- PA

Técnica de múltiples Han demostrado utilidad en RT pre operatoria cuando se puede reconstruircampos por imágenes bien delimitadas el volumen blanco a tratar

Técnicas de cuatro campos Los campos AP - PA y lateral (cuatro campos) de serfactible protegen más la médula espinal y dan mejorhomogeneidad a la dosis. Si la o las lesiones están localizadas enfundus gástrico posterior, deben realizarse los campos lateralestomando en cuenta la dosis límite de hígado y riñón y nopasar de 10 a 20 Gy

Cuadro 7. Otras técnicas de tratamiento.

RT Tridimensional e intensidad modulada A1 compararse 3D con 2D se observamenos irradiación a médula y riñón ymayor a hígado.Princes Margaret comparó 3D (5 campos)vs. intergrupo 0l 16 (2D).Toxicidad 3-4 = en ambos grupos y unmínimo impacto de sobrevida.

Intensidad modulada Genera menor dosis al riñón y a médula,pero por el movimiento de los órganosabdominales existe el peligro de excluiráreas críticas. Hoy todavía es experimental

Dosis 45 Gy en 25 fracciones de 1.8 cGy/día

Cuidados en la planificación del Localización por clip de lecho tumoral.tratamiento Localización de volumen renal a incluir.

Verificar posición de la unióngastrointestinal del estómago residual,posición de anastomosis especial cuandoestá por encima del diafragma.



QUIMIOTERAPIA

INTRODUCCIÓN

En general la clasificación TNM y por estadioes la aprobada por la AJCC y sólo se le agregael concepto de enfermedad residual (R).

Definiciones TNM

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede evaluarse

• TO No hay indicación de tumor primario

• Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelialsin penetración de la lámina propia

• T1: El tumor invade la lámina propia o lasubmucosa

• T2: El tumor invade la muscularis propia ola subserosa*

T2a: El tumor invade la muscularis propia

T2b: El tumor invade la subserosa

• T3: El Tumor penetra la serosa (peritoneoviscera l ) s in invadi r las est ructurasadyacentes** ***

• T4: El tumor invade las est ructurasadyacentes** ***.

* Nota: Un tumor puede penetrar la muscularispropia con extens ión a los l igamentosgastrocólicos o gastrohepáticos o al epiplónmayor o menor sin perforar el peritoneo vis-ceral que cubre estas estructuras. En este caso,el tumor se clasifica T2. Si hay perforación delperitoneo visceral que cubre los ligamentosgástricos o los epiplones, el tumor debe serclasificado como T3.

** Nota: Las estructuras adyacentes delestómago incluyen el bazo, el colon transver-

Figura 3. Campo de Gunderson.

Cuadro 8. Cuidados a tener con el paciente.

Cuidados a tener con el paciente

Nutrición Pérdida de peso, deshidrataciónMielosupresión Náuseas

Protectores gástricos que evitanproducción de jugos

Soporte Orientación al pacienteemocional

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sal, el hígado, el diafragma, el páncreas, lapared abdominal, la glándula suprarrenal, elriñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.

*** Nota: La extensión intramural al duodeno oal esófago se clasifica por la profundidad de lamayor invasión en cualquiera de estos sitios,incluso el estómago.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Los gangl ios l in fá t icos reg ionalescomprenden los ganglios perigástricos, loscuales se encuentran alrededor de la curvaturamayor y menor, y los ganglios localizadosalrededor al lado izquierdo de las arteriasgástrica, hepática común, esplénica y celíaca.Para la pN, un espécimen de linfadenectomíaregional ordinariamente constaría de al menos15 ganglios linfáticos. El compromiso de otrosganglios linfáticos intraabdominales, como elhepatoduodenal, retropancreático, mesentérico,y paraaórtico, se clasifica como metástasis adistancia.

• NX: Los ganglios linfáticos regionales nopueden evaluarse

• N0: No hay metástasis a los ganglioslinfáticos regionales*

• N1: Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticosregionales

• N2: Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticosregionales

• N3: Metástasis en más de 15 ganglioslinfáticos regionales

* [Nota: Se debe utilizar una designación depN0 si todos los ganglios linfáticos que seexaminaron resultaron negativos, a pesar delnúmero total que se extirpó y examinó].

Metástasis a distancia (M)

• MX: La metástasis a distancia no puedeevaluarse

• M0: No hay metástasis a distancia

• MI: Metástasis a distancia

Enfermedad residual (R)

RO: Sin enfermedad residual

R1: Enfermedad residual microscópica

R2: Enfermedad residual macroscópica

Agrupación por estadios del AJCC

Estadio 0

Tis, N0, MO

Estadio IA

TI, N0, MO

Estadio IB

TI, N1, MO

T2a/b, N0, MO

T3, N0, MO

Estadio II

TI, N2, MO

T2a/b, N1, MO

T3, N0, MO

Estadio IIIA

T2a, N2, MO

T2b, N2, MO

T3, N1, MO

T4, N0, MO

Estadio IIIB

T3, N2, MO

Estadio IV

T4, NI, MO

T4, N2, MO

T4, N3, MO

T1, N3, MO



T2, N3, MO

T3, N3, MO

Cualquier T, cualquier N, M1

Terapéutica adyuvante

Sólo en aquellos casos de T1NOM0 y R0: nose considera tratamiento adyuvante.

Todo paciente intervenido con R1 sepreconiza de ser posible, proceder a reinter-veni r lo ; de lo cont rar io se recomiendatratamiento concurrente: RT/QT (5-FU 375425mg/m2) de acuerdo al estudio INT-0116 SWOG9008(45).

Todo paciente intervenido con R2 seaconseja:

RT/QT con igual esquema anterior

QT con esquema: 5-FU/LV(5 Fluouracilo,leucovorina)

QT basados en 5-FU

5-FU/Cis-platino

ECF (Epirrubicina, cisplatino, fluouracilo)

QT basado en Taxanos

Tratamiento sintomático y de apoyo si elpaciente no está en buenas condiciones.

En aquel los pac ientes T2NOM0 R0:Observación vs QT/RT. Debe considerarsetratar al paciente en caso de:

• Tumor poco diferenciado

• Invasión vascular o linfática

• Menores de 40 años

Todo paciente con T3-4, con cualquier N yR0: debe considerarse RT/QT según esquemaanterior. En caso de ser R1, si es posibleproceder a re-intervenirlo; de lo contrarioconsiderar QT/RT.

TERAPÉUTICA EN CÁNCER GÁSTRICOAVANZADO

Se recomienda tratamiento con quimioterapiaen las siguientes situaciones:

1. Todo paciente con buen estado funcionalsintomático o asintomático debe ser tratadoporque hay evidencia de que se prolonga lasobrevida.

2. Todo paciente con mal estado funcionalpuede ser tratado a criterio del médicotratante en conjunto con el paciente.

3. La evidencia sugiere que dos drogas sonmejores que una y a su vez tres que dos.

3. Paciente mayores de 65 años pueden sertratados de acuerdo a su estado funcional y laco-morbilidad. Si la enfermedad progresaen este grupo y el paciente mantiene un buenestado funcional, debe dársele oportunidadcon esquema de segunda línea.

QUIMIOTERAPIA PROPUESTA

Actualmente no hay un régimen uniforme

1. Esquema del estudio TAX325 pero a lasiguiente dosis: docetaxel: 60 mg/m2 dL;CDDP (cisplatino): d1; 5-FU (5-fluouracilo)750mg-m2 d1-5 (infusión continua) c/21 días.

2. TAX 325 modificado (para aquellos pacientesque no se pueden colocar 5-FU en infusióncontinua) utilizar capecitabine: 1000mg/m2

BID x 14d (2 000 mg/m2 día), docetaxel: 60mg/m2 dL; CDDP: 60 mgm2 dL c/21 d (hacerajustes de acuerdo a la toxicidad).

3. Se puede además utilizar esquemas mono-droga o la combinación de dos o tres drogas(la evidencia indica que dos drogas sonmejores que una y a su vez tres que dos).

ECF:

(Epirubicina: 50mg/m2 dL; CDCP: 60 mg1m2

día 1; 5-FU: 200 mg/m2 (infusión continua).día l-21 c/21 d).

5-FU/PLAT (5 fluouracilo, platino)

CAMP/PLAT (irinotecan, Platino)

Rev Venez Oncol


CAMP/5FU (iirinotecan, 5 fluouracilo)

FAM/FAMTX/ XELOX ( f luourac i lo ,doxorrubic ina, mi tomic ina, metotrexate,capecitabine, oxaliplatino)

DOCETAXEL/UFT (Tegafur)

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

Todo paciente con cáncer gástrico T2 enadelante y no metastático (estadio II y III),resecable debe considerarse el tratamiento peri-operatorio basado en:

Disminuir el tamaño tumoral parapermitir mejor cirugía.

Eliminar las micrometástasis con mejor

control sistémico.

Mejoría de la sintomatología atribuidaal tumor.

Demostración de sensibilidad yefectividad del tratamiento sistémico.

Mejora la sobrevida.

Basándonos en lo anterior, se recomienda elesquema del estudio MAGIC: (ECF x 3) seguido3 a - 6 semanas de cirugía 6 a 12 semanasdespués/ECF x 3).

Se puede considerar este esquema peri-operatorio en pacientes donde el gastro-enterólogo o el cirujano consideren que laenfermedad es irresecable.

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