VODENJE KRONIČNIH BOLEZNI V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

MATEJA BULC

Katedra za družinsko medicino

Diagnoza: kronična bolezen

•  zdravnikovo razumevanje bolezni je različno od bolnikovega – bolniki mislijo, da je večino bolezni moč

pozdraviti – naenkrat ima bolezen, s katero bo treba živeti vse življenje!

•  vloga zdravnika družinske medicine: bolniku pomagati razumeti, sprejeti in

obvladovati KB

Značilnosti KB

•  veliko različnih vzrokov •  številne skupne lastnosti:

– v razvoju KB sodelujejo isti dejavniki tveganja –  jih znamo diagnosticirati (čim bolj zgodaj!) – znamo jih zdraviti – so preprečljive

Najpomembnejše KB

•  bolezni srca in žilja •  raki •  kronične pljučne bolezni •  sladkorna bolezen •  bolezni gibal •  duševne bolezni •  itd.

Število prezgodnjih smrti zaradi vzrokov iz poglavij MKB-10 po spolu, Slovenija 2005

Število prezgodnjih smrti v RS po MKB, 2005 Vir: Zdravstveni statistični letopis, IVZ, 2005

Naloge družinskega zdravnika

primarna preventiva + promocija zdravja

sekundarna preventiva

terciarna preventiva

kvartarna preventiva

Vodenje kronične bolezni

1. Presejanje •  POGOJI

1.  specifično: število lažno pozitivnih rezultatov obvladljivo

2.  dovolj občutljivo: odkrijemo večino zbolelih 3.  bolezen preprečljiva, uspešno vodljiva ali

ozdravljiva

•  OBLIKE 1.  populacijsko presejanje (PAP) 2.  oportunistično presejanje (holesterol, KT)

PROTOKOL

1. Prepoznava in diagnoza –  Družinska in osebna anamneza –  Simptomi in znaki bolezni –  Dejavniki tveganja –  Klinični pregled –  Meritve, laboratorij, preiskave

2. Ovrednotenje resnosti bolezni 3. Načrt zdravljenja 4. Vodenje in kontrole

Pogoji za uspeh

•  pacientovo poznavanje bolezni •  pacientov pristanek na zdravljenje •  pritegnitev bolnika •  adherenca •  izbor pravilne medikacije •  nadzor bolnikovega stanja •  ugotavljanje odgovorov na

(samo)zdravljenje

• Medicinski •  Socialni •  Čustveni •  Telesni

•  Šok •  Jeza in zanikanje •  Barantanje •  Depresija •  Sprejemanje

- pretresenost - sram - občutki krivde - socialna izolacija - pasivno sledenje zdravnikovim besedam

- spraševanje - iskanje informacij

»  pri zdravstvenem osebju »  pri svojcih »  pri znancih

- iskanje čudežnega zdravila - preizkušanje različnih terapij

•  zapleti bolezni (akutni, pozni) •  težave pri zdravljenju

»  diete, režim jemanja zdravil

•  posledice poznih zapletov –  izguba neodvisnosti, breme svojcem

- lahko dolgotrajen proces

•  izboljševanje počutja in laboratorijskih parametrov

•  z dieto, jemanjem zdravil, drugimi ukrepi

bolnik bolezen

•  ukroti,

•  osvoji,

•  nadzoruje.

Zdrav način spopadanja z boleznijo •  Zdrava prehrana

•  Telesna dejavnost

•  Kontroliranje parametrov

•  Jemanje zdravil

•  Reševanje problemov, zapletov

•  Zmanjševanje tveganj

Zdravstvena vzgoja bolnikov

Bolnik bo poznal bolezen in zdravljenje:

–  pravilno jemati zdravila – se izogibati sprožilnim dejavnikom – nadzirati svoje zdravstveno stanje – dovolj zgodaj prepoznati prve znake

poslabšanja bolezni – ob pravem času poiskati medicinsko

pomoč

Uspeh •  Čim manj simptomov bolezni •  Čim manj recidivov in akutnih poslabšanj •  Čim manj nujnih napotitev •  Čim manj nujne medicinske pomoči •  Čim manj omejitev pri telesnih dejavnostih •  Čim popolnejša funkcija obolelega organa •  Čim manj neželjenih učinkov zdravil •  Čim nižja cena zdravljenja

  Obvladovanje bolezni s kar najmanj zdravili

Vzroki slabega sodelovanja bolnika

– Neprimeren režim odmerjanja zdravila – Stranski učinki – Strah pred stranskimi učinki, navajenostjo – Stroški zdravljenja – Zdravilo mu ne ugaja – Slabo razumevanje načrta zdravljenja – Bolnik ni sposoben samomedikacije – Nezadovoljstvo z zdravstvenimi delavci – Strahovi in bojazni – Nepravilna pričakovanja – Slab nadzor, zdravstvena vzgoja, vodenje

Rp.

Dajmo bolniku priložnost, da: –  razkrije svoje skrbi, zadržke, pričakovanja,

strahove – se pogovori

Kontrole

Kontrole

1. faza: POGOSTE ko zdravljenje šele uvajamo, ko se bolnik šele uči obvladovati svojo bolezen: –  ugotavljamo njegovo sodelovanje, zadržke in

pomisleke – se drži načrta zdravljenja? – spreminja nezdrave življenjske vzorce in način življenja?

2.faza: Že vzpostavljen nadzor nad kronično boleznijo

Kontrole na nekaj ( 1 - 3) mesecev: – doseganje ciljev – stanje KB – pregled bolnika – morebitni bolezenski znaki – vse potrebne preiskave

Nujna stanja in napotitve

ogroženo bolnikovo življenje (NMP) sam ni sposoben urejati svoje bolezni znaki bolezni neznačilni potrebujemo diferencialno diagnostično

pomoč ostale bolezni in stanja slabšajo

kronično bolezen dodatni diagnostični postopki odgovor na zdravljenje ni zadovoljiv

Kdo je profesionalec?

•  Tisti, ki je plačan za svoje delo?

•  Tisti, ki je dober? •  Je boljši od amaterjev?

Osnove medicinskega profesionalizma

•  Medicinska in družbena etika

•  Pacientov interes kot najvišja vrednota

•  Zaveza delati pravilno in se izogibati napakam

•  Obvezno znanje

•  Humanizem, kolegialnost, odličnost v praksi in poučevanju

•  Pravilne odločitve ne glede na okoliščine

Odkod izraz profesionalizem? •  1990 v ZDA

•  Odgovor na probleme zdravstvenega sistema (profit, učinkovitost.....)

•  V medicino vrnil humanizem, altruizem ...

•  Dokument ameriškega odbora interne medicine in ameriške zveze medicinskih univerz (American Board of Internal Medicine and American Association of Medical Colleges)

Zametki profesionalizma

1100 - 1500 cehi: medicinske in druge skupine “ strokovnjakov “, zlasti v mestih

•  Kontrola in zagotavljanje kakovosti

•  Pravila stroke, izobraževanje mladih

•  Boljši delovni pogoji, plačilo

Etika •  Razvoj medicinske etike potekal v dveh

smereh:

–  Nemedicinska etika (filozofija, teologija, pravo- današnja bioetika)

–  Tradicionalna medicinska etika – profesionalna etika, zdravnikova integriteta, nil nisi bene (deontologija)

Najstarejši dokumenti medicinske etike

•  Zakoni stroke- Hamurabijev zakonik, 2000 pr.n.št.)

•  Hipokratova prisega (5. stol. pr.n.št.)

•  Aristotel (384–322 pr.n.št.)

–  Moralni zdravnik = center –  Potrebne vrline: sočutje, inteligenca,

zaupanjavrednost, poštenost, doslednost

Kasneje

•  Učenjaki v Indiji, Kitajski

•  Sanskrt: »Zdravnik je starejši brat Jame (Bog mrtvuh), Jama vzame le življenje, zdravnik tudi denar”.

•  Platon opisuje 2 tipa odnosa med bolnikom in zdravnikom: suženjski (ne posluša bolnika, ga ne sprašuje, deluje empirično, vselej v naglici)

in svoboden (zdravljenje temelji na znanosti, obojestranskem zaupanju, sodelovanju)

18. stoletje

John Gregory (1724–1773) in Thomas Percival (1740–1804)

•  Izraz »profesija« uporabita za ločevanje zdravnikov od kirurgov, farmacevtov, zdravilcev

•  »pacient« namesto »bolni«

•  Gregoryjev zakon – znanstvene in klinične kompetence, javno zdravje, medicinska in profesionalna etika

Dandanašnji •  Etični kodeks še vedno osnova profesionalnega obnašanja in prakse (idealni

zdravnik), na začetku 20. stol. profesionalizem sestavljala znanje in samodisciplina

•  Demistifikacija medicine 1970 - 1980, ko je iz visoko spoštovane stroke postala javno obtoževana (mediji) in so zdravniki izgubili svoj velik ugled

•  Profesionalizem izginja v marketinški bitki med »industrijo zdravja« in neučinkovito regulativo različnih vlad.

•  Tehnološki napredek, prosti trg, zdravstveni problemi, bioterorizem, globalizacija..

•  Preveč odgovornosti za paciente in družbo –  Bioetika- temelji na bolnikovih pravicah in avtonomiji, končna odločitev je

bolnikova (“Kako naj to naredim?” ali “Kaj bi moral storiti?”) –  Profesionalna etika, ki temelji na zdravniku (“Kakšen človek bi moral biti, da

bi lahko izpolnil vse zahteve?”)

Medicinski profesionalizem v novem tisočletju

•  European Federation of Internal Medicine + fundacije ACP-ASIM (American Society of Physicians – American Society of Internal Medicine) ter ABIM (American Board of Internal Medicine)

•  Vzpodbudili nov projekt »medical professionalism«, 1999 •  Zdravniški kodeks (Charter on Medical Professionalism)

–  Principi dobre prakse –  Zdravstveni sistemi in zdravnikovo delovanje –  Dobrobit bolnikov –  Socialna pravičnost

Pogodba med medicino in družbo- osnova profesionalizma, bolnikov

interes, standardi, dolžnosti zaupanje javnosti v strokovnjake

Definicija bolnika

“Pred tremi desetletji o tem ni bilo potrebno govoriti. Nismo govorili o pisni privolitvi bolnika, nismo uporabljali številnih papirnih obrazcev. Vladalo je neizmerno zaupanje v zdravnika in njegovo delo. Če je šlo kaj narobe, smo rekli, da je bolezen pač tako potekala. Mogoče se je del zdravnikov res počutil, da so bogovi v belem, večinoma pa je vladal pozitiven odnos med zdravnikom in bolnikom. Danes skušamo vse normirati. Imamo naročanje, privolitvene obrazce, pritožne poti. Nekateri samo čakajo, kdaj bo delo v ambulanti teklo drugače, kot predpisujejo pravilniki in zakoni. Takoj se pritožijo. Prežijo na zdravnikovo napako. Po drugi strani pa posamezniki zapravijo celo premoženje za npr. zdravljenje raka na daljavo. Danes moramo govoriti o profesionalizmu, ker povsod vlada nezaupanje.”

definicija profesorja na MF

•  “Obleci belo haljo in deluj kot zdravnik, dokler to ne bo postalo del tvoje narave, tvojega značaja”

•  pri poučevanju na MF se profesionalizem povezuje s pravom, etiko in človečnostjo

•  delati pravo stvar na pravi način

odličnost •  zdravnik vse življenje uresničuje in vzdržuje medicinsko znanje in

kompetentnost tako na kognitivni kot na izvedbeni ravni

•  na nek način gre za perfekcionizem

•  v medicini ne vladajo načela minimalnih standardov, pač pa odličnost z najvišjimi standardi

•  potreba po stalnem izobraževanju in izboljševanju kakovosti,

•  izogibati se čezmerni ali premajhni rabi zdravstvenih storitev

humanizem

•  človekoljubnost in človečnost •  občutek za pravice posameznika •  spoštovanje osebnosti •  upoštevanje svobodne izbire •  izražanje sočutja do bolnika in svojcev

–  ni več “moderen”??

odgovornost

•  proces odločanja •  izvedba dejanj •  upoštevanje moralnih in etičnih načel •  priznanje konflikta interesov

•  pogodbeni temelj •  deliktni temelj

altruizem

•  koristi nekomu drugemu (bolniku, njegovi družini) •  ne koristi zdravniku, včasih je lahko celo v breme

•  priznanja? •  (denarna) nagrada?

Profesionalizem v medicini

Zdravnik naj bi: –  podredil svoje interese interesom drugih –  imel visoke etične in moralne standarde –  odgovarjal na potrebe družbe –  demonstriral temeljne humanistične vrednote: poštenost,

sočutje, resnicoljubnost, spoštovanje –  bil zaneslijv do sebe in drugih –  stremel k odličnosti –  izkazoval željo po napredku stroke –  shajal z visoko ravnijo kompleksnosti in negotovosti –  bil zmožen refleksije o svojih odločitvah in dejanjih

Ravnotežje? med:

Bio-znanost Humanistika

Tehnična preračunljivost Razmišljujoča praksa

Odtujenost Empatija

Na dokazih temelječa medicina Usmerjenost v odnos

Specializiranost Generalizem

Hierarhija Kolegialnost

Inter-profesionalizem Intra-profesionalizem

in:

Hvala za pozornost!