vitamina d 17 de junio
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Uso de vitamina D en la práctica
clínica
Dra. Beatriz MendozaProfesora Agregada de Endocrinología y Metabolismo
UDELAR
Jornadas de Actualización en Medicina Ambulatoria
17 de junio 2013
PUNTOS CLAVE
Hipovitaminosis D en todas las edades y latitudes
Receptores VD varios tejidos-acciones biológicas
Medir 25OHD es importante en la practica clínica (conociendo las limitaciones)
Valor deseado de 25OHD > 30 ng/ml
Vía administración y dosis adecuada al paciente y preparaciones disponibles en cada región o centro de salud
Importancia del Tema
Holick, M. F. J. Clin. Invest. 2006;116:2062-2072
BIOSÍNTESIS y ACCIONES “CLÁSICAS” de la VD
4
Expresión de CYP27B1 extrarrenal y mecanismo de acción parácrinos e
intrácrinos
Hewison M. Clin Endocrinol 76:315-325, 2012
ESTRUTURA QUÍMICA DE LAS PRINCIPALES FORMAS DE VITAMINA D
D2 D3
25OH-D 1,25 (OH)2-D
ErgocalciferolMW 396
ColecalciferolMW 384
calcidiol calcitriol6
Fuentes de vitamina D
Fuente importante VD exposición solar
Que modifica la exposición solarQue modifica la exposición solar
Época del año Latitud Polución Hora del día Edad Pigmentación de la piel Protectores solares Obesidad
Holick MF, Matsuoka LY, Wortsman J. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet1989;II:1104 –5. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 2000;72:690–3
La sociedad humana mantiene genomas no adaptados a nuevas
condiciones ambientales, migración, cambios en estilos de
vida, comportamientos, alimentación
El ambiente cambia mas rápido que nuestro El ambiente cambia mas rápido que nuestro genomagenoma
Esto contribuye a la emergencia, propagación y mantenimiento de
enfermedades en individuos, familias y poblaciones
Obesidad, diabetes osteoporosis, y cáncer incrementan su prevalencia
Dr. Mario Stoll - Medico Dr. Mario Stoll - Medico genetistagenetista
Alimentos y VD La dieta no cubre requerimientos (por 100
gramos)
Salmón 600 – 1000 IU VD Sardinas 300 IU VD Atún 230 IU VD
Alimentos fortificados con VD tienen escasas cantidades
- leche vitaminizada CONAPROLE® 1mcg (40UI) - leche vitaminizada PARMALAT ® 0.75 mcg
Aporte dietario de VD en 35 jóvenes en Montevideo
La ingesta media de VD fue de 45 UI
Coinciden con datos la literatura < 100 UI
No hubo relación entre la ingesta de vitamina D y los valores de 25OHD
Mendoza B, Ronco A. Tendencias en Medicina 2001Adaptado de Holick MF; Allain TJ, Dhesi J; Webb AR y cols.; Reid IR y cols.; Matsuoka LY y cols.; Holick
MF; Lips P; Macleod CC y cols.; Omdahl JL y cols.; Chen TC y cols.; Holick MF y cols.; Heaney RP; Segal E y cols
Fuentes de vitamina DReflexiones
La exposición solar puede ser insuficiente
Alimentos suplementados tienen bajas cantidades
de VD
Suplementos vitamínicos (400 UI)
Pueden ser necesarios suplementos farmacológicos
NHANES III 1994 - 2004
Este estudio medio la 25OHD en 1994 y luego en 2004 (10 años)
Se mostró que en todas las edades y los sexos hubo una disminución de los valores
La medida de 25OHD se hizo con el mismo ensayo
Medida de Vitamina Medida de Vitamina DD
Presenta algunas dificultades
• Diferentes métodos que no son comparables
• Problemas de estandarización
• En Uruguay laboratorios informan < 20 ng/ml !!!!
La medida de 25OHD es el método apropiado Para conocer la reserva de vitamina D
Binkley, N. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1804-1808
25OHD en 15 INDIVIDUOS medidos en 4 laboratorios
HPLC-UV, B/C: LC-MSMS, D: RIE Diasorin
Como valoramos la vitamina D y que nivel es adecuado?
Deficiencia < 20 ng/ml Insuficiencia 20-30 ng/ml
Valor deseable > 30 ng/ml (>absorción Ca y < nivel de PTH)
Bischoff-Ferrari sugieren valor 36 - 40 ng/ml
Nivel de toxicidad 150 ng/ml
Roux C, Bischoff-Ferrari HA, Papapoulos SE, de PappAE, West JA, Bouillon R. New insights into the role of
vitamin D and calcium in osteoporosis management:an expert roundtable discussion. Curr Med Res Opin
2008;24:1363-70.
La Vitamina D esencial para La Vitamina D esencial para la la
Salud ÓseaSalud ÓseaHIPOVITAMINOSIS D:
- disminución de la absorción de calcio (intestinal)
- hipocalcemia transitoria,
- PTH e hiperparatiroidismo 2rio
- resorción ósea - osteoporosis osteomalacia
- ↓ fuerza muscular caídas > riesgo de fractura
Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; LeBoff MS y cols. JAMA 1999;281:1505–1511; Bettica P y cols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips P y cols. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:1212–1221; van der Wielen RPJ y cols. Lancet 1995;346:207–210.
25OHD y Función Neuromuscular
Existe relación entre sarcopenia y deficiencia de VD
Estudios intervencionales muestran: que suplemento de VD mejora rendimiento muscular en ancianos, mejora estabilidad Reduce RR de fracturas periféricas Efecto sobre el músculos sobre las fibras De tipo 2
ES IMPORTANTE POR ESTE MOTIVO EN ANCIANOS ADMINISTRAR 1000 UI DE VITAMINA D O SU EQUIVALENTE
EN SOLUCION BIMESTRAL O TRIMESTRAL
BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b
Vitamina D mas allá del hueso
Acciones en el Acciones en el hueso y hueso y musculomusculo
Otras funciones de Otras funciones de gran importanciagran importancia
Presente
Futuro cercano
Vitamina D en la prevención de cáncer
En 1980 fue observado que la mortalidad por cáncer de colon era mayor en zonas frías que en zonas templadas
Garland C, Shekelle RB, Barrett-Connor E, Criqui MH, Rossof AH,Oglesby P. Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: A 19-year
prospective study in men. Lancet. 1985;9:307–9.
Hoy sabemos que la evolución de varios tipos de cáncer depende de los niveles de 25OHD
mama, esófago, próstata, ovario, linfomas
,Garland FC, Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving Garland FC, Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving exposure to solar radiation. Preventive Med. 1990;19:614–22. Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic exposure to solar radiation. Preventive Med. 1990;19:614–22. Hanchette CL, Schwartz GG. Geographic
patterns of prostate cancerpatterns of prostate cancermortality. Cancer. 1992;70:2861–9. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due tomortality. Cancer. 1992;70:2861–9. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due to
inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer. 2002;94:1867–75.inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer. 2002;94:1867–75.
Bajos niveles de VD Bajos niveles de VD 4 VECES 4 VECES el riesgo de cáncer de el riesgo de cáncer de
mama.mama.
25OHD de 50 ng/ml tienen efecto protector (2000 UI). 25OHD de 50 ng/ml tienen efecto protector (2000 UI).
Suplementos VD tienen un efecto preventivo.Suplementos VD tienen un efecto preventivo. La vitamina D cambia el comportamiento celular. La vitamina D cambia el comportamiento celular.
Insuficiencia VD está asociada a una progresión mas Insuficiencia VD está asociada a una progresión mas
rápida.rápida.
Vitamina D y Vitamina D y
Cáncer de MamaCáncer de Mama
Mendoza B., Ronco A. Vitamin D and breast cancer: a short review.Mendoza B., Ronco A. Vitamin D and breast cancer: a short review.BIOMEDICINA, 2007;3 (2) 139-148BIOMEDICINA, 2007;3 (2) 139-148
Deficiencia de vitamina D
25OHD en 234 niñas saludables 7 y 18 años en el sur de Brasil
0
20
40
60
<20 20-29 >3025OHD ng/mL
%
Santos BR et al. BMC Pediatr 2012
Prevalencia de Niveles Insuficientes de Prevalencia de Niveles Insuficientes de Vitamina D Vitamina D
(<30 ng/ml) por región en Mujeres (<30 ng/ml) por región en Mujeres Posmenopáusicas con Osteoporosis, USAPosmenopáusicas con Osteoporosis, USA
Adaptado de Lim S-K y cols. Póster presentado en ISCD, del 16 al 19 de Febrero de 2005, Nueva Orleans, LA, USA.
En un estudio internacional observacional de corte seccional
Niveles inadecuados de vitamina D en todas las regiones geográficas
Pre
vale
nci
a (%
)
0
10
30
40
60
80
90
Latinoamérica
50.8%
63.1%
AsiaTodos
59.3%
Australia
58.6%
Europa
51.9%
Regiones
n=1,285 80.6%
MedioOriente
50
70
20
27,70%
47,40%
24,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
< de 15 15 -30 > 3025 OH D ng/ ml
Deficiencia Insuficiencia Suficiencia
Niveles de Vitamina D en 137 Niveles de Vitamina D en 137 Mujeres Uruguayas Mujeres Uruguayas Posmenopáusicas Posmenopáusicas
Hospital de Clínicas UDELARHospital de Clínicas UDELAR
Densitometría ósea en mujeres y su relación con
vitamina D
Mintegui G Mendoza B Gutiérrez M Vignolo M Belzarena C
Densitometría ósea en mujeres y su relación con
vitamina D
Mintegui G Mendoza B Gutiérrez M Vignolo M Belzarena C
Deficiencia de VD en 1536 americanas mayores de 55 años en tratamientoen tratamiento para osteoporosis
Holick M F et al. JCEM 2005;90:3215-3224
INFLUENCIA DE LOS NIVELES BASALES DE VD Y SU SUPLEMENTACIÓN SOBRE LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO CON ALENDRONATO
Olmos JM et al. J Clin Endorinol Metab 97: oct 2012
Vitamina D en sexo Vitamina D en sexo masculinomasculino
72% de hombres > 65 a USA insuficiente de vitamina D72% de hombres > 65 a USA insuficiente de vitamina D Hay una v ariación estacionalHay una v ariación estacional Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Osteoporotic Fractures in Men (MrOS)
desmostrothat desmostrothat Recomendación de Institute of Medicine (IOM) 400 Recomendación de Institute of Medicine (IOM) 400
para hombres de 50 70 años es inadecuado.para hombres de 50 70 años es inadecuado.
Se recomienda 2000 UI para mantener 30 ng/ml de Se recomienda 2000 UI para mantener 30 ng/ml de vitamina Dvitamina D
Orwoll E et al Osteoporotic Fractures
in Men (MrOS) Study Group 2009 Vitamin D deficiency in older men.
J Clin Endocrinol Metab 94:1214–1222Heaney et al 2003 Calcium absorption varieswithin the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 22:142–146
Chapuy MC et al 1996 Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism
and high bone turnover in winter. EPIDOS Study Group. J Clin Endocrinol Metab 81:1129–1133
Tratamiento con suplementos de
colecalciferol
Vida media prolongada y estable Amplio margen terapéutico y de seguridad Efectos pleitropico Es posible su seguimiento Escasas interacciones con medicamentos Bajo costo Inconveniente respuesta diferente
Características de la vitamina D como fármaco
Características farmacocinéticas de la
VD
20 a 1000 UI
1000 UI
40.000
Recomendaciones de dosis a administrar
Como administramos la Como administramos la VD ??VD ??
- Soluciones conteniendo D3 o D2
50.000 UI 100.000 UI - Semanal, mensual o trimestral - Comprimidos de 1000 UI -2000 UI/d
Por cada 100 IU de vitamina D3 que es ingerida los
niveles de 25(OH)D aumentan 1 ng/ml
Cada 1000 UI de suplemento se aumenta 10 ng/ml vitamina D
Holick M F Engl J Med 2007;357:266-81
Pensar que 400 UI tienen una modesta acción sobre los niveles de colecalciferol solo aumentan entre 2 a 4 ng/l
Administrar 2000 UI diarias en adultos suele aumentar los niveles de 25OHD entre 20 a 32 ng/ml para mantener niveles entre 50 a 60 ng/ ml
Am J Clin Nutr Am J Clin Nutr 2007;85:649 –50. 2007;85:649 –50. AmericanAmerican Society Society for Nutritionfor Nutrition
Evaluación y tratamiento y prevención de la deficiencia de
Vitamina D
25OHD de 30 ng/mL en adultos mayores requieren 800 – 1000 UI
800 UI/ día para las fracturas y 1.000 UI/día para las caídas
Dosis de reposición varía entre los individuos según valor inicial de VD, IMC, exposición efectiva al sol y otros factores
Ajustar a 2000 UI/día en obesos, OSTEPOROSIS y aquellos con escasa exposición solar
Adultos deficientes de vitamina D, dosis de ataque
- 50.000 IU vitamina D3 semanal - o su equivalente 6000UI/d - por 8 a 12 semanas (2 a 3 meses)
Alcanzado niveles de 25OHD de 30 ng/ml
Régimen de mantenimiento de 1500–2000 IU/d
Obesos, portadores de malabsorción o uso de medicación que afecte el metabolismo de la VD se deben aumentar las dosis
Suplementos de VD reducen riesgo de fracturas
Estudio clínico: Controlado, con
distribución al azar, doble ciego, de cinco años de duración
n=2,686 Edad: de 65 a 85 años Vitamina D = 100,000
UI una vez c/ 4 meses Hombres y mujeres que
vivían en la comunidad
Trivedi D BMJ 2003;326:469.
Rie
sg
o r
ela
tivo d
e f
ractu
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cad
era
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uñ
eca,
an
teb
razo
, vért
eb
ras) –33%
Sin tratamiento(n=1,341)
Con tratamiento(n=1,345)
p=0.02
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Respuesta individual a la administración de VD
La absorción intestinal no es igual en todos
No todos parten de igual valor de 25OHD
Habría una relación con niveles de DBP
Se ve en estudios clínicos y en la practica
A igual valor 25OHD algunos individuos requieren dosis
>
para alcanzar el objetivo.
Límite Máximo de Ingesta de Vitamina D
No se observaron efectos tóxicos en individuos que recibieron 4,000 UI/día.
La toxicidad de la VD con hipercalcemia se acompaña de niveles de 25OHD > 150 ng/ml.
Ingesta diaria de VD > 40,000 UI para lograr este valor.
Vieth R y cols. Am J Clin Nutr 2001;73:288–294; Vieth R y cols. Am J Clin Nutr 2001;73:288–294; Vieth R Am J Clin Nutr 1999;69:842–856.Vieth R Am J Clin Nutr 1999;69:842–856.
Seguimiento del tratamiento
Si se dispone de medida de 25OHD realizarla a los 3 meses con dosis diarias y 6 meses con dosis espaciadas
Si no es posible calcemia y calciuria de 24 horas cada 3 a 6 meses
Formas de vitamina D en Formas de vitamina D en UruguayUruguay
COLECALCIFEROL (D3)COLECALCIFEROL (D3)
Soluciones: shock 600.000 UI (frasco de 10 cc) gotas con diferentes concentraciones/ml
Comprimidos de colecalciferol: 800 UI
1000 UI
2000 UI 5000 UI
Conclusiones
La deficiencia de 25OHD ha sido demostrada a todas las edades y a diferentes latitudes
El escaso aporte nutricional y la limitación a la exposición solar es un factor a considerar
Uso de suplementos pueden ser necesarios para mejorar la absorción de calcio y prevenir fracturas
Mejora la inmunidad y efecto protector proliferación celular de patologías malignas
Tiene bajo costo y buen margen de seguridad