vitamin d: geriatrisk perspektiv - legeforeningen · 2018-08-16 · vitamin d status in the...
TRANSCRIPT
VOLDA SJUKEHUS
VITAMIN D: geriatrisk perspektiv
Konstantin Shcherbak, konstituert overlege i geriatri
12. november 2013
VOLDA SJUKEHUS
Bakgrunn
• Stor oppmerksomhet rettet mot D-vitamin – Epidemiologiske studier knytter vitamin D-mangel til
en rekke forskjellige tilstander• Beinskjørhet, fall, hypertensjon, kreft, aterosklerose, MS, astma,
overvekt, depresjon og til mortalitet.
• Vitamin D-mangel er et relevant geriatrisk problem: – Høy forekomst av beinskjørhet, fall, brudd,
ernæringsproblemer, inadekvat soleksponering
– Fall og brudd hos eldre har store økonomiske konsekvenser, er knyttet til dårligere livskvalitet, og gir økt dødelighet
VOLDA SJUKEHUS
Å bo på høye breddegrader
Kaldt vær (mye klær på)
Bruk av solbeskyttelse ved soling
Å bo på institusjon/være immobil
The Color Illustrated Atlas
of Vitamin D Deficiency in
a Geriatric Population
Naturlige kilder: Supplementer
Dårlig matlyst /
Ernæringsstatus
(polyfarmasi? demens?)
Matvalg: produkter uten
Vitamin D:
matombringing?
Liker ikke tran
Glemmer å ta D
Ikke informert om
anbefalte doser
X
X
X
VOLDA SJUKEHUS
Naturlige kilder til vitamin D
Vitamin D Deficiency, Holick, M, NEJM. 2007
3,5oz = 100g
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-inntak hos eldre i Europa
Geographical differences in vitamin D status…, Ovesen, L, Proc Nutr Soc. 2003
Minimal anbefalt dose for voksne er 10µg (=400E)
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-serumnivå varierer med årstid
Seasonal and age-related differences … in patients from Western Norway, Christensen, M, Scand J Clin Lab Invest. 2010
p<0,001
VOLDA SJUKEHUS
Hva er normalt serumnivå av 25-OH vitamin D?
Factors associated with … PTH response in vitamin D insufficient adults, Gunnarsson Ö, J Intern Med. 2009
Metabolisk effekt av vitamin D
VOLDA SJUKEHUS
Definisjoner (basert på PTH-nivå og beinresorpsjonsmarkører)
• Vitamin D-mangel (deficiency)
– 25(OH)D < 25 nmol/L
• Suboptimal vitamin D-status (insufficiency)
– 25(OH)D <75 (50) nmol/L
• Tilfredsstillende vitamin D-status
– 25(OH)D > 75 (50-100) nmol/L
• St. Olavs Hospital
– referanseområde 2011: 36-115 nmol/L;
– 2012: 43-161 (ikke i samsvar med anbefalinger)
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-mangel hos eldreEpidemiologi
Geographical differences in vitamin D status…, Ovesen, L, Proc Nutr Soc. 2003
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-mangel i Norge(s-25-OH-D < 25nmol/L)
• 0% hos friske hjemmeboende kvinner og menn >70 år (mai-januar)– Meyer 2004
• 16% hos friske eldre hjemmeboende menn og kvinner 70-90 år– Aksnes 1989
• 21% hos kvinner på sykehjem – Meyer 2002
• 59% hos pakistanske kvinner og menn – Meyer 2004
Vitamin D status in the Norwegian population, Holvik, K, The Norwegian Academy of Science and Letters, 2008
VOLDA SJUKEHUS
Suboptimal vitamin D-status hos eldre i Norge (<50 nmol/L)
Vitamin D status in the Norwegian population, Holvik, K, The Norwegian Academy of Science and Letters, 2008Factors … vitamin D deficiency in a Norwegian population: the HUNT Study. Larose TL. J Epidemiol Community H. 2013
HUNT-studie fant suboptimal vitamin D-status hos 40% yngre voksne (19-55 år)
VOLDA SJUKEHUS
Det er sammenheng mellom serum vitamin D-konsentrasjon og
beintetthet hos eldre
Vitamin D-mangel hypofosfatemi / hypocalcemi høyt PTH beindemineralisering
Positive association between 25-hydroxy vitamin d levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults; Bischoff-Ferrari et al., Am J Med. 2004
Kaukasiere, n=3513; > 50 år
Patogeneiske mekanismer for tap av beinmasse:
VOLDA SJUKEHUS
Høyere vitamin D-konsentrasjon er protektivt mot beintap
• Reduksjon i beintetthet over tid (menn):
– 0,3% pr år når 25(OH)D er > 50 nmol/L
– 0,5% pr år når 25(OH)D er < 50 nmol/L
• Multivariable adjusted model, p<0,05
Serum 25-hydroxyvitamin D levels and rate of hip bone loss in older men. Ensrud KE et al., J Clin Endocrinol Metab. 2009
VOLDA SJUKEHUS
D-vitamin og kalsiumtilskudd kan stabilisere/øke beintetthet
Vitamin D3 and Calcium to Prevent Hip Fractures in Elderly Women. Chapuy et al., NEJM. 1992
VOLDA SJUKEHUS
Lavt vitamin D-nivå er risikofaktor for lårhalsbrudd
Serum 25 HydroxyVitamin D Concentrations and the Risk of Hip Fractures…; Cauley et al., Ann Intern Med. 2008Low serum levels of 25-hydroxyvitamin D predict hip fracture in the elderly….Holvik K. J Clin Endocrinol Metab. 2013
(400 kvinner vs. 400 kontrolls, 33% > 70 År; 95% hvite)
Norsk studie (n=1175) fant 38% økt risiko for hoftebrudd hos men og kvinner 65-79 år med 25(OH)D < 42,2 nmol/L sammenlignet med gruppe med 25(OH)D > 67,9 nmol/L. Assosiasjon var sterkere hos menn enn kvinner, hazard ratio 1,65 (95% CI 1,04-2,61) vs hazard ratio 1.25 (95% CI 0,95-1,65).
VOLDA SJUKEHUS
D-vitamin til forebygging av brudd
• Vitamin D 800 E/dag reduserer lårhalsbrudd på 26% (RR, 0,74; 0,61-0,88) og kompresjonsfraktur i rygg på 23% (RR, 0,77; 0,68-0,87)
• Ingen effekt av 400E/dag– Meta-analyse av 7 RCT, 9820 pasienter, gjennomsnittalder 79 år, vitamin D-tilskudd ± kalsium vs.
kalsiumtilskudd eller placebo
• 12% reduksjon i brudd: – kalsium+D-vitamin: RR 0,87 (0,77-0,99), n = 46 108– kalsiumtilskudd uten D-vitamin: RR 0,9 (CI 0,8-1,0), n = 6 517
• Eldre med lav vitamin D hadde mer uttalt behandlingseffekt: RR 0,86 vs. 0,94, p=0,06
• Statistisk bedre behandlingseffekt med doser av kalsium >1200mg/d og vitamin D > 800E
– Meta-analyse av beinskjørhetstudier (52 625 pasienter, >50 år)
Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis …. Bischoff-Ferrari et al., JAMA. 2005Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation … . Tang et al., Lancet. 2007
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D og muskelstyrke
• Vevsprøver av muskulatur fra ”vitamin D receptor null mice”– Utviklingsabnormiteter– Mindre tverrstripete muskelfibre
• Barn med arvelig vitamin D-mangel– Uttalt muskelsvakhet som bedres ved vitamin D-
tilskudd
• Hos eldre– lav vitamin D-konsentrasjon er sterkt assosiert med
dårligere muskelfunksjon og fysisk svekkelse over tid• OR for fysisk fallering = 2.21; 95% CI = 1.00-4.87 ved s-
25(OH)D < 25 nmol/L
Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. Wicherts et al., J Clin Endocr Metab. 2007
VOLDA SJUKEHUS
A Randomized Controlled Trial of the Effects of Vitamin D…; Zhu, K et al., J Am Geriatr Soc. 2010
“In those with baseline values in the lowest tertile, vitamin D improved muscle strength more than calcium alone: hip extensors 22.6%; hip adductors 13.5%”
Har vitamin D-tilskudd muskulær effekt?
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-tilskudd som forebygging av fall
• 2009-2010: 4 meta-analyser av RCT:
– RRfall 0,86 (95% CI 0,79-0,93) ved vitamin D-tilskudd, baseline s-25(OH)D < 75 nmol/L
• Bedre effekt med doser >800E
– RRfall 0,96 (95% CI 0,92-1,01) for øvrig
• RRfall 0,57 (95% CI 0,37-0,89) ved lav s-25(OH)D
– Signifikant reduksjon av fall på 17-19%, med gjennomsnittlig dose 800E
J Am Geriatr Soc. 2010; Ann Intern Med. 2010; Cochrane Database Syst Rev. 2009; BMJ. 2009
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D
og noen systemiske tilstander
VOLDA SJUKEHUS
Vitamin D-mangel og noen systemiske tilstander
• Ved statin-behandling kan vitamin D-mangel aksentuere myalgi
– The relationship of vitamin D deficiency to statin myopathy (Review). Gupta A. Atherosclerosis. 2011
• Behandling med vitamin D kan hjelpe å tolerere statin – Vitamin D deficiency, myositis-myalgia, and reversible statin intolerance. Glueck et al, Curr Med Res Opin. 2011
• Vitamin D er ikke kontraindisert ved primær hyperparatyroidisme (400E/d kan brukes)
– UpToDate
• Vitamin D3 kan brukes ved nyresvikt; 1,25-D bør brukes bare ved klasse V nyresvikt (GFR<15ml/min) eller D3behandlingssvikt
• KOLS pasienter med uttalt vitamin D-mangel har færre eksaserbasjoner ved supplering med 3300E/dag i 1 år
– Ann Intern Med. 2012
VOLDA SJUKEHUS
Diagnostisering av vitamin D-mangel
• Symptomer ved åpenbar mangel:– Beinsmerter, polyartralgi, muskelsvakhet,
gangvansker, symptomer på hypokalsemi
• Serumnivå av 25(OH)D er adekvat som prøve på vitamin D status (unntatt pasienter med klass V nyresvikt)
• PTH kan brukes for estimering av effektivitet– Eldre trenger mer vitamin D for PTH-reduksjon– Andre faktorer (f.eks. magnesium) kan påvirke PTH
VOLDA SJUKEHUS
Behandlingsregimer I
• Hos friske eldre er behovet 10-15µg (400-600E)/dag – Vanlig inntak med mat er kun 150-200E– De fleste med lav soleksponering og/eller vitamin D-fattig diett
burde ta 400-800E/d
• Behandling av beinskjørhet: minst 20µg (800E)/dag;– Hos 1 av 4 eldre pasienter er 800-1000E/d ikke tilstrekkelig; noen
trenger 1200-3000E/d– S-25(OH)D > 50-75 nmol/L bør tilstrebes
• Farmakologisk er det ingen forskjell mellom 30.000E én gang per måned og 1000E daglig
• Behandlingsforslag ved uttalt mangel: Afi-D2-Forte 30000E x 1 i 2-3 dager (under oppholdet!), deretter vedlikeholdsdose 800-2000E/dag
VOLDA SJUKEHUS
Behandlingsregimer II
• Ingen tilgjengelig data som støtter ”Loading dose” over daglig dose
– A randomized controlled trial of vitamin D dosing strategies after acute hip fracture: No advantage of loading doses over daily supplementation. Papaioannou A. BMC Musculoskeletal Disorders 2011
• Høydose behandling (6500E/d) resulteres ikke i bedre beintetthet enn standard behandling (800E/d)
– The effect of high-dose vitamin D on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal women with low bone mass-a randomized controlled 1-year trial. Grimnes G. Osteoporos Int. 2011
VOLDA SJUKEHUS
Supplementer og preparater
• Afi-D2-Forte 30000E (kun på sykehuset) (0,11 NOK/1000E)
• Nycoplus D-vitamin 10 µg=400E (2,0 NOK/1000E)
• Tran 5ml=400E (2,3 NOK/1000E)
• Divisun 20µg=800E (Rx) (2,4 NOK/1000E)
• Detremin 20000E/ml (Rx) (2,7 NOK/1000E)
• Calcigran Forte 500mg/400E (Rx) (3,6 NOK/1000E)
• Calcigran Forte 1g/800E (Rx) (4,2 NOK/1000E)
• Vitamineral 5µg=200E (4,2 NOK/1000E)
• Nycoplus Calcigran 500mg/D3 200E (6,0 NOK/1000E)
• Omega-3 5µg=200E (9,7 NOK/1000E)
Pris i november 2011-2013, gjennomsnitt fra Felleskatalogen, Coop prix og to forskjellige apotek i Trondheim
VOLDA SJUKEHUS
Komplikasjoner
• Toksisitet er veldig sjelden ved doser < 4000E/dag
– Nye data fra 2012-2013 kan tyde på dårligere prognose hvis serumnivå stiger høyt over referanseområde
– Doser < 2000E/dag anses trygge mtp toksisitet
• Nyrestein (HR=1.17)
– Særlig hos pasienter med kalsium inntak >> vitamin D-inntak)
• Ingen kjent medikamentell interaksjon
• Økte fall ved singeldose 500.000E en gang i året
Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. Sanders et al.,JAMA. 2010
VOLDA SJUKEHUS
Konklusjoner I
• Vitamin D-mangel forekommer hos 0-16% av selvhjulpne eldre personer; oftere hos syke
• Vitamin D mangel er alvorlig problem hos innvandrere
• Suboptimal vitamin D-status hos 50-80% av eldre innfødte nordmenn
• Lav serumkonsentrasjon av vitamin D korrelerer med lav beintetthet, økt fall- og bruddrisiko, redusert muskelstyrke og fysisk svekkelse
VOLDA SJUKEHUS
Konklusjoner II
• Vitamin D (minst 800E) i tillegg til kalsium anbefales for forebygging og behandling av beinskjørhet
• Vitamin D (minst 800E) i tillegg til kalsium har klar positiv effekt for forebygging av brudd hos eldre med lav s-25(OH)D
• D-vitamin kan ha forebyggende effekt på fall, særlig hos pasienter med redusert fysisk funksjon – Betydelig risikoreduksjon hos eldre med lav s-25(OH)D
VOLDA SJUKEHUS
Økonomisk- og fagligbasert forslag til supplementering*:
• Anbefale til friske eldre (og yngre) minst 400E/d (for eksempel tran), mer ved lav soleksponering og/eller vitamin-D fattig diett
• Supplere alltid, minst 800E/d, gjerne 1200-1600E/d (konsentrasjonsmåling er ikke absolutt nødvendig):– etablert vitamin D-mangel fra tidligere, eller suboptimalt s-25(OH)D
(<50-75 nmol/L) – alle pasienter med risiko for, eller med etablert beinskjørhet, bl.a. alle
gamle med brudd;– fleste pasienter med gangvansker, falltendens og underernæring– fleste pasienter på institusjon (eller på vei til institusjon)
• Måle serumkonsentrasjon:– Mistanke om D-vitamin mangel hos ellers friske eldre– For å motivere pasienten til vitamin D inntak– Høyrisiko pasient med lang forventet gjenstående levetid (måle etter ca.
3md)– Skrøpelige pasienter og polyfarmasi
*-personlig oppfatning
VOLDA SJUKEHUS
Rekommendasjoner fra AGS/BGS
• Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be provided to older persons with proven vitamin D deficiency. [A]
• Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be considered for people with suspected vitamin D deficiency or who are otherwise at increased risk for falls. [B]
• Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be provided to older persons residing in long-term care settings with proven or suspected vitamin D insufficiency. [A]
• Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be considered in older persons residing in long-term care settings who have abnormal gait or balance or who are otherwise at increased risk for falls. [B]
AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons 2010
VOLDA SJUKEHUS
Figure 1. Seasonal Variation in Serum 25-Hydroxyvitamin D by Supplemental Vitamin D Intake Data are presented as mean (SD).
Steingrimsdottir, L. et al. JAMA 2005;294:2336-2341
Copyright restrictions may apply.
VOLDA SJUKEHUS
Figure 2. Adjusted Mean Serum Parathyroid Hormone Values According to Serum 25-Hydroxyvitamin D Values and Calcium Intake Data are presented as mean (SD).
Steingrimsdottir, L. et al. JAMA 2005;294:2336-2341
Copyright restrictions may apply.
VOLDA SJUKEHUS
Kalsium vs. D-vitamin mot beinskjørhet
• Det er vanlig at pasienter i beinskjørhetstudier får 1-2g kalsium i tillegg til D-vitamin –vanskelig å avgrense effekt
– Noen studier påviser at kalsiumtilskudd har effekt uten vitamin D tilskudd, (hos pasienter med normal eller nærnormal 25(OH)D serumnivå)
• Logisk at ekstra vitamin D gjør ingen forskjell hos pasienten uten suboptimal vitamin D-status
• Store doser av kalsium uten vitamin D-tilskudd kan være farlige
VOLDA SJUKEHUS
Kardiovaskulær risiko av kalsiumtilskudd uten vitamin D
Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. Bolland et al., BMJ 2010